| |||||
МЕНЮ
| Гипертоническая болезньГипертоническая болезньКлассификация. Под артериальной гипертонией понимают повышение артериального давления (систолическое 140 мм рт. ст. и / или диастолическое 90 мм рт. ст.), зарегистрированное не менее чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется, по крайней мере, дважды / Н. Каплан, 1996 Стадии артериальной гипертензии (Рекомендации экспертов ВОЗ и Международного общества по гипертензии,1993 и 1996 гг.) Стадия I. Отсутствие объективных признаков поражения органов-мишеней. Стадия II. Наличие по крайней мере одного из следующих признаков поражения органов-мишеней: - Гипертрофия левого желудочка(по данным ЭКГ и ЭхоКГ); - Генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки; -Протеинурия(20-200 мкг/мин или 30-300мг/л), креатинин более 130 ммоль/л(1,5-2 мг/% или 1,2-2,0 мг/дл); - Ультразвуковые или ангиографические признаки атеросклеротического поражения аорты, коронарных, сонных, подвздошных или бедренных артерий. Стадия III. Наличие симптомов и признаков повреждения органов-мишеней: -Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность; -Головной мозг: преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия; -Глазное дно: кровоизлияния и экссудаты с отеком соска зрительного нерва или без него; -Почки: признаки ХПН(креатинин более 2,0 мг/дл); -Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, симптомы окклюзирующего поражения периферических артерий. Формы артериальной гипертензии. |Формы гипертензии |Систолическое АД, мм рт. |Диастолическое АД, мм рт. | | |ст. |ст. | |Мягкая | 140-180 | 90-105 | |Умеренная | 180-210 | 105-120| |Тяжелая | >210 | >120 | Классификация гипертонической болезни в зависимости от стадии заболевания и ее формы(ВОЗ, 1996). |Формы гипертензии(т.е. степени повышения|Стадии гипертензии | |АД) | | | |I |II |III | |Мягкая |IA |IIA |IIIA | |Умеренная |IB |IIB |IIIB | |Тяжелая |IC |IIC |IIIC | Виды артериальной гипертензии. 1. Систолическая (диастолическое АД менее 90 мм рт. ст.) 2. Диастолическая(систолическое АД менее 140 мм рт. ст.) 3. Систоло-диастолическая. Симптоматические артериальные гипертензии ( Арабидзе Г.Г., 1982). 1.Почечные: 1.1. Врожденные аномалии почек и их сосудов; 1.2. Приобретенные заболевания почек; 1.3. Вазоренальная гипертензия; 1.4. Вторичные поражения почек . 2.Гемодинамические: 2.1. Атеросклероз аорты; 2.2. Коарктация аорты; 2.3. Недостаточность аортальных клапанов; 2.4. Стенозирующие поражения сонных, позвоночных артерий; 2.5. АВ-блокады IIIстепени; 2.6. Ишемические или застойные при недостаточности кровообращения, ХНЗЛ; 2.7. Реологические гипертензии при эритремии; 2.8. Гипертензии на почве гиперкинетического циркуляторного синдрома. 3.Эндокринные: 3.1. Феохромоцитома; 3.2. Первичный гиперальдостеронизм; 3.3. Синдром Иценко-Кушинга; 3.4. Токсический зоб; 3.5. Акромегалия; 3.6. Климактерические; 3.7. Кортикостерома. 4.Центрогенные: 4.1. Сосудистые заболевания и опухоли мозга; 4.2. Воспалительные заболевания ЦНС; 4.3. Травмы мозга; 4.4. Полиневриты. 5.Особые формы: 5.1. Солевая и пищевая гипертензия; 5.2. Медикаментозные гипертензии. Критерии диагноза по жалобам: -Повышение артериального давления до 160/95 мм рт. ст.; -давление меняется в течении суток , повышается во время психоэмоциональной нагрузки и нормализуется во время отдыха; -повышение давления сопровождается диффузной головной болью, ощущением пульсации в голове, иногда сердцебиением, покраснением лица, шеи, потемнением в глазах. Кроме того могут быть: -боли и перебои в области сердце; -головокружение; -мелькание мушек, пятен, кругов перед глазами; -потливость; -ознобоподобный тремор; -связь повышения АД с приемом соли, избыточного количества воды. Анамнез заболевания. Считает себя больным с 1996 года, когда впервые было зарегестрировано повышение АД до 170/90 мм рт. ст. Состоит на диспансерном учете с 1996 года. Анамнез жизни. Больной работает начальником отдела и постоянно испытывает психические перегрузки. Наследственность отягощена по материнской линии. Факторы риска. У данного больного: -наследственность; -стресс; -ожирение I степени; -гиперхолестеринемия; -курение и алкаголь. Кроме того могут быть: -нарушения функции нервной и эндокринной систем, заболеванием гипоталамуса; -гиподинамия; -перенесенные болезни почек; -ЧМТ; -гипоксия мозга любого генеза; -злоупотребления солью; -климактерический возраст у женщин; -шум и вибрация. Объективный статус. Лицо гиперемировано. Перкуторные границы относительной тупости сердца: верхняя- IIIребро, левая- на 0.5см к наружи от левой среднеключичной линии, правая- правому краю грудины. Аускультативно тоны сердца ясные , ритм правильный, систолический шум на верхушке. Артериальное давление на обеих руках 160/95 мм рт. ст., на обеих ногах 175/100 мм рт.ст. Дифференциальный диагноз. 1. Хронический пиелонефрит. В 50% случаев сопровождается АГ, иногда злокачественного течения.При постановкедиагноза учитывают: - наличие в анамнезе почечнокаменной болезни, цистита ,пиелита, аномалий развития почек; - не характерные для гипертонической болезни симптомы: дизурические явления,жажда, полиурия; - боль или неприятные ощущения в пояснице; - постояный субфебрилитет или периодическая лихорадка; - пиурия, протеинурия, гипостенурия, бактериурия(диагностический титр 105 бактерий в 1 мл мочи), полиурия, наличие клеток Штернгеймера-Мальбина; - УЗИ: асимметрия размеров и функционального состояния почек; - изотопная рентгенография: уплощение , асимметричность кривых; - экскреторная урография: раширение чашечек и лоханок; - компьютерная томография почек ; - биопсия почек : очаговый характер поражения; - ангиография: вид “обгорелого дерева”; - из общих симптомов: преимущественное повышение диастолического давления, редкость гипертонических кризов, отсутствие коронарных, церебральных осложнений и относительно молодой возраст. 2. Хронический гломерулонефрит. - задолго до появления артериальной гипертензии появляется мочевой синдром; - в анамнезе указание на перенесенный нефрит или нефропатию; - рано возникающие гипо- и изостенурия, протеинурия более 1г/сут, гематурия, цилиндрурия, азотемия, почечная недостаточность; - гипертрофия левого желудочка выражена слабее; - нейроретинопатия развивается сравнительно поздно, при этом артерии лишь слегка сужены, вены нормальные, кровоизлияния редки; - часто развивается анемия; - УЗ-сканирование, динамическая синтиграфия (симметричность размеров и функционального состояния почек); - биопсия почек: фибропластические, пролиферативные, мембранозные и склеротические изменения в клубочках, канальцах и сосудах почек, а также отложение иммуноглобулинов в клубочках. 3.Вазоренальная гипретензия. Это вторичный гипертензивный синдром, причиной которого является стеноз магистральных почечных артерий. Характерно: - артериальная гипертензия устойчиво держится на высоких цифрах, без особой зависимости от внешних влияний; - относительная резистентность к гипотензивной терапии; - аускультативно может выслушиваться систолический шум в околопупочной области, лучше при задержке дыхания после глубокого выдоха, без сильного нажатия стетоскопом; - у больных атеросклерозом и аортоартериитом наблюдается сочетание двух клинических симптомов- систолического шума над почечными артериями и асиммитирии АД на руках( разница более 20 мм рт.ст.); - на глазном дне резкий распространенный артериолоспазм и нейроретинопатия встречаются в 3 раза чаще, чем при гипертонической болезни; - экскреторная урография: снижении функции почки и уменщение ее размеров на стороне стеноза ; - секторальная и динамическая сцинтигрфия : асимметрия размеров и функций почек при гомогенности внутриорганного функционального состояния; - в 60% повышена активность ренина плазмы (положительная проба с каптоприлом- при введении 25-50мг активность ренина повышается более чем на 150% от исходной величины); - 2 пика суточной активности ренина плазмы (в 10 и 22 ч), а при гипертонической болезни 1 пик (в 10 ч); - ангиография почечных артерий с катетеризацией аорты через бедренную артерию по Сельдингеру: сужение артерии. 4.Коарктация аорты. Врожденная аномалия, характеризующаяся сужением перешейка аорты , что создает различные условия кровообращения для верхней и нижней половины тела . В отличии от гипертонической болезни характерно : - слабость и боли в ногах, зябкость стоп, судороги в мышцах ног; - полнокровие лица и шеи, иногда гипертрофия плечевого пояса, а нижние конечности могут быть гипотрофичны, бледны и холдны на ощупь; - в боковых отделах грудной клетки видна пульсация подкожных сосудистых коллатералей, осбенно когда больной сидит, наклонившись вперед с вытянутыми руками; - пульс на лучевых артериях высокий и напряженный , а на нижних конечностях малого наполнения и напряжения или не пальпируется; - АД на руках резко повышено, на ногах -понижено (в норме на ногах АД на 15- 20 мм рт.ст. выше чем на руках); - аускультативно грубый систолический шум с максимумом во II-III межреберье слева у грудины, хорошо проводится в межлопаточное пространство; акцент II тона на аорте ; - рентгенологически определяется выраженная пульсация слегка расширенной аорты выше места коарктации и отчетливая постстенотическая дилататция аорты, отмечается узурация нижних краев IV-VIII ребер. 5.Атеросклеротическая гипертензия. Связана с понижением эластичности аорты и ее крупных ветвей вследствие атероматоза, склероза и кальциноза стенок. - преобладает пожилой возраст ; - повышение систолического АД при нормальном или сниженном диастолическом, пульсовое давление всегда повышено ( 60-100мм рт.ст.); - при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное систолическое АД понижается на 10-25 мм.рт.ст., а для гипертонической болезни характерно повышение диастолического давления; - свойственны постуральные циркуляторные реакции; - другие проявления атеросклероза: скорый, высокий пульс, загрудинная пульсация, неодинаковое наполнеие пульса на сонных артериях, расширение и интенсивная пульсация правой подключичной артерии, смещение влево перкуторной границы сосудистого пучка; - аускультативно на аорте акцент II тона с тимпаническим оттенком и систолический шум, усиливающийся при поднятых руках ( симптом Сиротинина- Куковерова); - рентгенологические и эхокардиографические признаки уплотнения и расширения аорты . 6.Феохромоцитома. Гормонально-активная опухоль хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников, параганглиев, симпатических узлов и продуцирующая значительное количество катехоламинов. - при адреносимпатической форме на фоне нормального или повышенного АД развиваются гипертонические кризы, после падения АД отмечаются профузное потоотделение и полиурия; характерным признаком является увеличение экскреции ванилил-миндальной кислоты с мочой; - при форме с постоянной гипертензией клиника напоминает злокачественный вариант гипертонической болезни , но могут быть значительное похудание и развитие явного или скрытого сахарного диабета; - положительные пробы: а) с гистамином ( введенный внутривенно гистамин 0.05мг вызывает повышение АД на 60-40 мм рт.ст. в течении первых 4 мин), б) пальпация области почек провоцирует гипертонический криз; 7.Первичный альдостеронизм (синдром Конна). Связан с увеличением синтеза альдостерона в клубочковом слое коры надпочечников, в большинстве обусловлен солитарной аденомой коры надпочечников. Характерно сочетание гипертонии с: - полиурией; - никтурией; - жаждой ; - мышечной слабостью; -нервно-мышечными расстройствами ( парестезиями, повышенной судорожной готовностью, преходящими пара- и тетраплигиями); В лабораторных анализах: - гипокалиемия, гипернатриемия; - гипоренинемия, гиперальдостеронемия; - уменьшение толерантности к глюкозе; - щелочная реакция мочи, полиурия ( до 3 л/сут и более), изостенурия ( 1005- 1015); - не поддается терапии антагонистами альдостерона. Положительные пробы на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему: - стимулирующее воздействие двухчасовой ходьбы и диуретика ( 40 мг фуросемида внутривенно); - при введении ДОКА ( 10 мг в день в течении 3 дней) уровень альдостерона остается высоким, тогда как во всех других случаях гиперальдостеронизма его уровень снижаеся. Для топической диагностики опухоли: - ретропневмоперитонеум с томографией; - УЗИ; - сцинтиграфия надпочечников; - аортография; - компьютерная томография. 8.Синдром Иценко-Кушинга. - АГ, выраженное ожирение и гипергликемия развиваются одновременно; - особенности отложения жира: лунообразное лицо, мощный торс, шея, живот; руки и ноги остаются тонкими; - расстройства половых функций; -багрово-фиолетовые стрии на коже живота, бедер, грудных желез, в области подмышечных впадин; - кожа сухая, угреватая, гипертрихоз; - снижение толерантности к глюкозе или явный сахарный диабет; - острые язвы желудочно-кишечного тракта; -полицитемия ( эритроцитов более 6(1012/л), тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз с лимфо- и эозинопенией; - повышенная экскреция 17-оксикортикостероидов, кетостероидов, альдостерона. 9.Центрогенные гипертензии. -отсутствие наследственной предрасположености к гипертонической болезни; - хронологическая свазь между травмой черепа или заболеванием головного мозга и возникновением гипертензии; - признаки внутричерепной гипертензии (сильные, не соответствующие уровню АД головные боли, брадикардия, застойные соски зрительных нервов). План обследования. 1. Измерение АД в спокойном состоянии, в положении сидя не менее двух раз с интервалом 2-3 минуты, на обеих руках. Перед измерением на протяжении не менее одного часа избегать больших физических нагрузок, не курить, не пить кофе и крепкие напитки, а также не принимать гипотензивные препараты. Если больной обследуется впервые, то для того чтобы избежать”случайных повышений”, целесообразно провести повторное измерение в течении суток. У больных моложе 20 лет и старше 50 лет с впервые выявленной гипертонией рекомендуется измерение АД и на обеих ногах. Нормальное АД ниже 140/90 мм рт. ст. 2. Общий анализ крови: утром натощак. При длительном течении гипертонической болезни возможны увеличения содержания эритроцитов, гемоглобина и показателей гематокрита(“гипертоническая полицитемия”). Нормальные значения: |Показатели |мужчины |женщины | |Гемоглобин |130-160 г/л |115-145 г/л | |Эритроциты |4,0-5,5 х 1012/л |3,7-4,7 х 1012/л | |Гематокрит |40-48% |36-42% | 3. Общий анализ мочи(утренняя порция): при развитии нефроангиосклероза и ХПН- протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия. Микроальбуминурия (40- 300мг/сутки) и клубочковая гиперфильтрация (в норме 80-130 мл/мин х 1,73 м2) свидетельствуют о второй стадии заболевания. 4. Проба Зимницкого(суточная моча собирается в 8 баночек с интервалом в 3 часа): при развитии гипертонической нефропатии - гипо-и изостенурия. 5. Биохимический анализ крови: утром натощак. Присоединение атеросклероза приводит чаще всего к гиперлипопротеинемии II и IV типов: IIА: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности; IIB: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов; IV: нормальное или увеличенное количество холестерина, увеличение триглицеридов. При развитии ХПН- повышения уровня креатенина, мочевины. Норма- Креатинин: 44-100 мкмоль/л(М); 44-97 мкмоль/л(Ж) -Мочевина: 2,50-8,32 мкмоль/л. 6. ЭКГ признаки поражения левого желудочка ( гипертонического сердца ) I. -Признак Соколова-Лайона: S(V1)+R(V5V6)>35 мм; -Корнельский признак: R(aVL)+S(V3)>28 мм для мужчин и >20 мм для женщин; -Признак Губнера- Унгерлейдера: R1+SIII>25 мм; -Амплитуда зубца R(V5-V6)>27 мм. II. Гипертрофия и/или перегрузка левого предсердия: -Ширина зубца РII > 0,11 с; -Преобладание отрицательной фазы зубца Р(V1) с глубиной > 1 мм и длительностью > 0,04 с. III. Балльная система Ромхильта- Эстеса(сумма в 5 баллов указывает на определеную гипертрофию левого желудочка, 4 балла- на возможную гипертрофию) -амплитуда з. R или S в отведениях от конечностей > 20 мм или амплитуда з. S(V1-V2)>30 мм или амплитуда з. R(V5-V6)-3 балла; -гипертрофия левого предсердия: отрицательная фаза Р(V1)>0,04 с - 3 балла; -дискордантное смещение сегмента ST и з. Т в отведении V6 без применеия сердечных гликозидов - 3 балла на фоне лечения сердечными гликозидами - 1 балл; -отклонение ЭОС влево < 30о - 2 балл ширина комплекса QRS>0,09 с - 1 балл; -время внутреннего отклонения>0,05 с в отведении V5-V6 - 1 балл. 7. ЭхоКГ признаки гипертонического сердца. I. Гипертрофия стенок левого желудочка: -толщина ЗСЛЖ > 1,2 см; -толщина МЖП > 1,2 см. II. Увеличение массы миокарда левого желудочка: 150-200 г - умеренная гипертрофия; >200 г - высокая гипертрофия. 8. Классификация изменений глазного дна (Scheie). |Степень |Гипертонические Изменения|Степень |Склеротические изменения | |Степень 0 |Норма |Степень 0|Норма | |1-я степень |Сужение артериол (+) |1-я |Признаки артериовенозного| | |и/или непостоянство |степень |перекреста (+) и\или | | |калибра (+) | |артериолярный рефлекс (+)| |2-я степень |Сужение артериол(++) |2-я | Перекрест артериол (++) | | |и\или непостоянство |степень |или симптом “медной | | |калибра (++) | |проволоки” | |3-степень |Круглые или неправильной |3-я |То же, что во второй и | | |формы кровоизлияния, за |степень |признаки перекреста | | |исключением тромбоза | |типа”белой линии” (+++) | | |центральной вены сетчатки| |или симптом “серебряной | | | | |проволоки” | |3-я степень+ |Изменения 3-й степени + |4-я |Признаки артериовенозного| |ретинопатия |ватообразные пятна или |степень |перекреста (++) и симптом| | |отек сетчатки | |“серебряной проволоки” | |4-я степень |Изменения 3-й степени + | | | | |ретинопатия + отек соска | | | Страницы: 1, 2 |
ИНТЕРЕСНОЕ | |||
|