Грыжи живота

Грыжи живота

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РФ

НОВГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМ. ЯРОСЛАВА МУДРОГО

ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Реферат на тему:

«ГРЫЖИ ЖИВОТА»

Великий Новгород

2002

Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых

брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия

брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в

другую полость. Обязательными компонентами истинной грыжи являются: 1)

грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной брюшины; 3) грыжевое

содержимое мешка — органы брюшной полости.

Выхождеиие внутренних органов наружу через дефекты в париетальной

брюшине (т. е. не покрытых брюшиной) называют выпадением (пролапсом), или

эвентрацией.

Грыжевые ворота — естественное или патологическое отверстие в мышечно-

апоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном футляре, через которое

выходит грыжевое выпячивание.

Грыжевой мешок представляет собой часть париетальной брюшины,

выпячивающейся через грыжевые ворота. В нем различают устье — начальную

часть мешка, шейку — узкий отдел мешка, находящийся в канале (в толще

брюшной стенки), тело — самую большую часть, находящуюся за пределами

грыжевых ворот, и дно — дистальную часть мешка. Грыжевой мешок может быть

одно- и многополостным.

Грыжевое содержимое — внутренние органы, находящиеся в полости

грыжевого мешка. Любой орган брюшной полости может быть в грыжевом мешке.

Наиболее часто в нем находятся хорошо подвижные органы: большой сальник,

тонкая кишка, сигмовидная кишка, аппендикс. Грыжевое содержимое может легко

вправляться в брюшную полость (вправимые грыжи), вправляться лишь частично,

не вправляться (невправимые грыжи) или оказаться ущемленным в грыжевых

воротах (ущемленные грыжи). Особенно важно отличать ущемленные грыжи от

невправимых, так как ущемление угрожает развитием острой непроходимости

кишечника, некроза и гангрены кишки, перитонита. Если большая часть

внутренних органов в течение длительного времени находится в грыжевом

мешке, то такие грыжи называют гигантскими (hernia pennagna). Они с трудом

вправляются во время операции вследствие уменьшения объема брюшной полости

и потери пространства, ранее занимаемого ими.

Наружные грыжи живота

Наружные грыжи живота встречаются у 3—4% всего населения. По

происхождению различают врожденные и приобретенные грыжи. Последние делят

на грыжи от усилия (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления),

грыжи от слабости вследствие атрофии мышц, уменьшения тонуса и эластичности

брюшной стенки (у пожилых и ослабленных лиц). Кроме того, различают

послеоперационные и травматические грыжи. В зависимости от анатомического

расположения различают грыжи паховые, бедренные, пупочные, поясничные,

седалищные, запирательные, промежностные.

Этиология и патогенез. Наиболее часто грыжи встречаются у детей в

возрасте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего

возраста, после этого снова увеличивается и к 30—40 годам достигает

максимума. В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа

больных с грыжами.

Наиболее часто образуются паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пупочные

(4%), а также послеоперационные (12%). Все прочие формы грыжи составляют

около 1%. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у женщин — бедренные и

пупочные.

Факторы, способствующие образованию грыж, можно разделить на

предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относят наследственность, возраст

(например, слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей

брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие

размеры бедренного кольца у женщин, слабость паховой области и образование

пахового канала у мужчин), степень упитанности (быстрое похудание), травма

брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих

брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки.

Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления; к ним

относят тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания,

запоры, длительный кашель. Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного

давления, может быть единственным и внезапным (подъем тяжести) или часто

повторяющимся (кашель).

Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной

стенки во внутриутробном периоде: эмбриональные пупочные грыжи,

эмбриональная грыжа (грыжа пупочного кана-тика), незаращение влагалищного

отростка брюшины. Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок,

позже в результате физического усилия внутренние органы проникают в

грыжевой мешок.

При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят

через внутреннее отверстие канала, затем через наружное (бедренный канал,

паховый канал).

Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами заболевания

являются выпячивание и болевые ощущения в области грыжи при натуживании,

кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении больного.

Выпячивание исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после

ручного вправления.

Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или округлую

форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения

внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области

фомирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и в

редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани.

Больного осматривают в вертикальном и в горизонтальном положении.

Осмотр в вертикальном положении позволяет определить при натуживании и

кашле выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавливают

наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выявляют

тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газы,

и притупление перкутор-ного звука, если в мешке находятся большой сальник

или орган, не содержащий газа.

При пальпации определяют консистенцию грыжевого содержимого

(упругоэластичную консистенцию имеет кишечная петля, дольчатое строение

мягкой консистенции — большой сальник).

В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимого

грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно услышать

характерное урчание кишечника.

После вправления грыжевого содержимого пальцем, введенным в грыжевые

ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот. При

покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся

брюшины и прилежащих органов — симптом кашлевого толчка; он характерен для

наружной грыжи живота.

При больших грыжах для определения характера грыжевого содержимого

проводят рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мочевого

пузыря.

Лечение. Консервативное лечение проводят при пупочных грыжах у детей.

Оно заключается в применении повязок с пелотом, что препятствует выхождению

внутренних органов. У взрослых применяют различного вида бандажи. Ношение

бандажа назначают больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия

у них серьезных противопоказаний к операции (хронические заболевания

сердца, легких, почек в стадии декомпенсации, цирроз печени, дерматит,

экзема, злокачественные новообразования). Ношение бандажа препятствует

выхождению внутренних органов в грыжевой мешок и способствует временному

закрытию грыжевых ворот. Использование бандажа возможно только при

вправимых грыжах. Длительное его ношение может привести к атрофии тканей

брюшной стенки, образованию сращений между внутренними органами и грыжевым

мешком, т. е. к развитию невправимой грыжи.

Хирургическое лечение является основным методом предотвращения таких

тяжелых осложнений грыжи, как ее ущемление, воспаление и др.

При неосложненных грыжах рассекают ткани над грыжевым выпячиванием,

грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок и вскрывают его. Вправляют

содержимое мешка в брюшную полость, прошивают и перевязывают шейку

грыжевого мешка. Мешок отсекают и укрепляют брюшную стенку в области

грыжевых ворот путем пластики местными тканями, реже аллопластическими

материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием.

Профилактика. Предупреждение развития грыж у детей заключается в

соблюдении гигиены грудных детей: правильном уходе за пупком, рациональном

кормлении, регуляции функции кишечника. Взрослым необходимы регулярные

занятия физической культурой и спортом для укрепления как мускулатуры, так

и организма в целом.

Большое значение имеет раннее выявление лиц, страдающих грыжами живота,

и проведение операции до развития осложнений. Для этого необходимы

профилактические осмотры населения, в частности школьников и людей пожилого

возраста.

Паховые грыжи

Паховые грыжи составляют 75% всех грыж. Среди больных с паховыми

грыжами на долю мужчин приходится 90—97%. Паховые грыжи бывают врожденными

и приобретенными.

Эмбриологические сведения. С III месяца внутриутробного развития

зародыша мужского пола начинается процесс опускания яичек. В области

внутреннего пахового кольца образуется выпячивание пристеночной брюшины —

влагалищный отросток брюшины. В последующие месяцы внутриутробного развития

происходит дальнейшее выпячивание дивертикула брюшины в паховый канал. К

концу VII месяца яички начинают опускаться в мошонку. К моменту рождения

ребенка яички находятся в мошонке, влагалищный отросток брюшины зарастает.

При незаращении его образуется врожденная паховая грыжа. В случае неполного

заращения влагалищного отростка брюшины на отдельных участках его возникают

водянки семенного канатика (фунико-лоцеле).

Анатомия паховой области. При осмотре передней брюшной стенки изнутри

со стороны брюшной полости (рис. 64) можно увидеть пять складок брюшины и

углубления (ямки), являющиеся местами выхождения грыж. Наружная паховая

ямка является внутренним отверстим пахового канала, она проецируется

примерно над серединой паховой (пупартовой) связки на 1,0— 1,5 см выше нее.

В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у

мужчин семенным канатиком, у женщин — круглой связкой матки. Паховый канал

проходит наискось под углом к паховой связке и у мужчин имеет длину 4,0—4,5

см. Стенки пахового канала образованы:

Передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя — паховой

связкой, задняя — поперечной фасцией живота, верхняя — свободными краями

внутренней косой и поперечной мышц живота.

Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками

апоневроза наружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному

бугорку, другая — к лонному сращению. Величина наружного отверстия пахового

канала различна. Поперечный диаметр его составляет 1,2—3,0см, продольный —

2,3—3,0см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько меньше,

чем у мужчин.

Внутренняя косая и поперечные мышцы живота, располагаясь в желобке

паховой связки, подходят к семенному канатику и перебрасываются через него,

образуя разной формы и величины паховый промежуток. Границы пахового

промежутка: снизу — паховая связка, сверху — края внутренней косой и

поперечной мышц живота, с медиальной стороны — наружный край прямой мышцы

живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или

треугольную форму. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о

слабости паховой области.

На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция

воронкообразно загибается и переходит на семенной канатик, образуя общую

влагалищную оболочку семенного канатика и яичка.

Круглая связка матки на уровне наружного отверстия пахового канала

разделяется на волокна, часть которых оканчивается на лобковой кости,

другая теряется в подкожной жировой клетчатке лобковой области.

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается

полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью

брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой

влагалищный отросток является грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи

составляют основную массу грыж у детей (90%). Однако и у взрослых бывают

врожденные паховые грыжи (около 10—12%).

Приобретенные паховые грыжи. Различают косую паховую грыжу и прямую.

Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку, прямая — через

медиальную. При канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного

отверстия пахового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через

наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоте

семенного канатика. При пахово-мошо-ночной форме грыжа спускается в

мошонку, растягивая ее.

Косая паховая грыжа имеет косое направление только в начальных стадиях

заболевания. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала

расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды кнутри.

Чем медиальное расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя

стенка пахового канала. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах

паховой канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его

находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с

выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в

размерах, половой член скрывается под кожей, содержимое грыжи

самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении

прослушивается урчание в кишечнике.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку,

выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через

наружное отверстие пахового канала, она располагается у корня мошонки над

паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция

препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая

грыжа бывает двусторонней.

Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок

грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например,

мочевой пузырь, слепая кишка. Редко грыжевой мешок отсутствует, а все

выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа,

который не покрыт брюшиной.

Скользящие грыжи составляют 1,0—1,5% всех паховых грыж. Они возникают

вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к

ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова.

Необходимо знать анатомические особенности скользящей грыжи, чтобы во

время операции не вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку

мочевого пузыря.

Клиническая картина и диагностика. Распознать сформировавшуюся паховую

грыжу нетрудно. Типичным является анамнез: внезапное возникновение грыжи в

момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого

выпячивания, появление выпячивания при натуживании, в вертикальном

положении тела больного и вправление — в горизонтальном. Больных беспокоят

боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе.

Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об

асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно

определить его размеры и форму. Пальцевое исследование наружного отверстия

пахового канала производят в горизонтальном положении больного после

вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем,

инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового

канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного бугорка. В норме

поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца.

При ослаблении задней стенки паховго канала можно свободно завести кончик

пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при

хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота.

Определяют симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала.

Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация семенных

канатиков, яичек и придатков яичек).

Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации,

так как введение пальца в наружное отверстие пахового канала практически

невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты круглой связки

матки, расположенной в паховом канале. В отличие от грыжи она не изменяет

свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней

всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит.

Косая паховая грыжа в отличие от прямой чаще встречается в детском и

среднем возрасте; она обычно опускается в мошонку и бывает односторонней.

При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хорошо выражена,

направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия

пахового канала. Грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика,

поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного

канатика на стороне грыжи.

Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание

округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа

редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней. При объективном

обследовании задняя стенка пахового канала при прямых паховых грыжах всегда

ослаблена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия

пахового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика.

Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных признаков. Обычно это

большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встречается в основном у лиц

пожилого или старческого возраста. Диагностику скользящих грыж толстой

кишки дополняют ирриго-скопией.

При скользящих грыжах мочевого пузыря больных могут беспокоить

расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала

опорожняется мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое

выпячивание появляется новый позыв на мочеиспускание, и больной начинает

мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря

необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя может

выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней.

Дифференциальная диагностика. Паховую грыжу следует дифференцировать от

гидроцеле, варикоцеле, а также бедренной грыжи.

Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобретает

сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между листками

собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате

увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-

мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а

не грушевидную форму, плот-ноэластичную консистенцию, гладкую поверхность.

Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка.

Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала,

может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над

гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпанический. Важным методом

дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Ее

производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к

поверхности мошонки. Если пальпируемое образование содержит прозрачную

жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет.

Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые

лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен

семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного

появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое

Страницы: 1, 2, 3