Грыжи живота

увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное

расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при

надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду,

что варикоцеле может возникнуть при (давлении яичковой вены опухолью

нижнего полюса почки.

Лечение. Основным методом является хирургическое лечение. Главная цель

операции — пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый

этап — формирование доступа к паховому каналу: в паховой области производят

косой разрез параллельно и выше паховой связки от передневерхней ости

подвздошной кости до симфиза; рассекают апоневроз наружной косой мышцы

живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц,

нижний — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до

лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим

этапом — ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр

0,6—0,8 см); четвертый этап — собственно пластика пахового канала. При

выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что основной

причиной образования паховых грыж является слабость его задней стенки. При

прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косые с выпрямленным каналом,

скользящие, рецидивные) должна быть выполнена пластика задней стенки

пахового канала. Укрепление передней его стенки с обязательным ушиванием

глубокого кольца до нормальных размеров может быть применено у детей и

молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах.

Способ Боброва — Жирара обеспечивает укрепление передней стенки

пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала

края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами —

верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут

апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким

образом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Боброва — Жирара и

отличается от него лишь тем, что к паховой связке одновременно (одним швом)

подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом

апоневроза наружной косой мышцы живота.

Шов Кимбаровского обеспечивает соединение одноименных тканей. С помощью

этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота

окутывают края внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы

проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной

косой мышцы живота, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять

апоневроз наружной косой мышцы у самого края. Этой же нитью прошивают

паховую связку. В результате обеспечивается сопоставление одноименных

тканей (рис. 66).

Способ Бассини обеспечивает укрепление задней стенки пахового канала

(рис. 67). После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в

сторону и под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с

поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на

образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует

восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза

наружной косой мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком.

Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж.

Суть метода состоит в наложении швов между влагалищем прямой мышцы живота и

верхней лобковой связкой (ку-перова связка) от лонного бугорка до

фасциального футляра подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие

внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями

рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию

заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового канала,

пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым

направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединенным

сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верхней лобковой

связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и

поперечной мышцами живота подшивают к лобково-подвздошному тяжу и к паховой

связке. Эти швы должны до предела отодвинуть семенной канатик в латеральную

сторону. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный

под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута апоневроза. Вновь

образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через

мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри

кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказывались

напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним

сшивают подкожную жировую клетчатку и кожу.

Бедренные грыжи

Бедренные грыжи располагаются на бедре в области бедренного

треугольника и составляют 5—8% всех грыж живота. Особенно часто бедренные

грыжи возникают у женщин, что объясняют большей выраженностью мышечной и

сосудистой лакун и меньшей прочностью паховой связки.

Между паховой связкой и костями таза расположено пространство, которое

разделяется подвздошно-гребешковой фасцией на две лакуны — мышечную и

сосудистую. В мышечной лакуне находятся подвздошно-поясничная мышца и

бедренный нерв. В сосудистой лакуне расположены бедренная артерия с

бедренной веной. Между бедренной веной и лакунарной связкой имеется

промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью и лимфатическим

узлом Пирогова — Розенмюллера. Этот промежуток называют бедренным кольцом,

через которое выходит бедренная грыжа. Границы бедренного кольца: сверху —

паховая связка; снизу — гребешок лобковой кости; снаружи — бедренная вена;

к середине — лакунарная (жимбернатова) связка. В нормальных условиях

бедренного канала не существует. Он образуется при формировании бедренной

грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра является наружным отверстием

бедренного канала.

Наиболее часто образуется грыжа, выходящая из брюшной полости через

бедренное кольцо. Грыжевой мешок продвигает впереди себя предбрюшинную

клетчатку и лимфатический узел Пирогова — Розенмюллера. Выйдя из-под

паховой связки, грыжа располагается в овальной ямке кнутри от бедренной

вены. Реже бедренная грыжа выходит между бедренной артерией и веной.

Бедренные грыжи редко бывают большими, склонны к ущемлению.

Клиническая картина и диагностика. Характерным признаком бедренной

грыжи является выпячивание в области бедрен-но-пахового сгиба в виде

полусферического образования небольшого размера, расположенного под паховой

связкой кнутри от бедренных сосудов. Редко грыжевое выпячивание поднимается

кверху и располагается над паховой связкой.

Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу дифференцируют от паховой

грыжи. За бедренную невправимую грыжу могут быть приняты липомы,

располагающиеся в верхнем отделе бедренного треугольника. Липома имеет

дольчатое строение, не связана с наружным отверстием бедренного канала.

Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области

бедренного треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли в

лимфатические узлы).

Сходство с бедренной грыжей имеет варикозный узел большой подкожной

вены у места впадения ее в бедренную вену, для которого характерны

варикозное расширение подкожных вен бедра и голени, легкая сжимаемость и

быстрое заполнение кровью после устранения (давления. При аускультации

варикозного узла можно прослушать сосудистый шум.

Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении

больного может быть обусловлено распространением натечного абсцесса по ходу

поясничной мышцы на бедро при туберкулезе поясничного отдела позвоночника.

Натечный абсцесс при надавливании уменьшается в размерах, как и грыжа. В

отличие от грыжи при натечном абсцессе можно определить симптом

флюктуации, выявить при исследовании позвоночника болезненные точки при

надавливании на остистые отростки позвонков, а при нагрузке по оси

позвоночника — болезненность в области поясничного отдела позвоночника. Для

подтверждения диагноза туберкулеза позвоночника необходимо произвести

рентгенографию позвоночника.

Лечение. Применяют несколько способов хирургического лечения.

Способ Бассини (рис. 68): разрез делают параллельно паховой связке и

ниже ее над грыжевым выпячиванием. Грыжевые ворота закрывают путем сшивания

паховой и верхней лобковой связок. Накладывают 3—4 шва. Вторым рядом швов

между серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией ушивают

бедренный канал.

Способ Руджи — Парлавеччио: разрез делают, как при паховой грыже.

Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота. Обнажают паховый

промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая

предбрюшинную клетчатку, выделяют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок

выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают и удаляют. Грыжевые

ворота закрывают путем сшивания внутренней косой, поперечной мышцы,

верхнего края поперечной фасции с верхней лобковой и паховой связками.

Пластику передней стенки пахового канала производят путем дубли-катуры

апоневроза наружной косой мышцы живота.

Пупочные грыжи

Пупочной грыжей называют выхождение органов брюшной полости через

дефект брюшной стенки в области пупка. Наибольшая заболеваемость

наблюдается среди детей раннего возраста и лиц в возрасте около 40 лет. У

женщин пупочная грыжа встречается вдвое чаще, чем у мужчин, что связано с

растяжением пупочного кольца во время беременности.

Эмбриональные грыжи (омфалоцеле или грыжи пупочного канатика) —

аномалия развития с задержкой формирования брюшной стенки и выпадением

внутренностей в пупочный канатик. Распространенность заболевания составляет

1:3000—4000 новорожденных, 10% из них — недоношенные. Заболевание связано с

неполным заращением физиологической грыжи пупочного канатика. Ретракция ее

обычно начинается вместе со вторым поворотом кишки на 10-й неделе

эмбрионального развития. Если ретракция отсутствует, то возникает большая

грыжа пупочного канатика (омфалоцеле) с прола-бированием печени и пороками

развития других органов. Практически это грыжа брюшной стенки. Грыжевыми

ворогами служит пупочное кольцо, грыжевой мешок образован оболочками

пупочного канатика, растянутыми в тонкую прозрачную мембрану, покрытую

амниотической оболочкой и брюшиной. В грыжевом мешке содержатся тонкая и

толстая кишки, части печени и другие органы. Выпадение печени является

неблагоприятным признаком, так как означает раннее нарушение эмбрионального

развития, сопровождающееся другими, часто множественными, пороками развития

органов у 40—50% новорожденных. Пороки развития затрагивают как органы

брюшной полости, так и сердце, мозг, мочеполовую систему, диафрагму,

скелет.

Омфалоцеле можно распознать в пренатальном периоде при ультразвуковом

исследовании. Одновременно с этим возможно выявление других пороков

развития плода и своевременное решение вопроса о прерывании беременности.

Лечение. Производят оперативное закрытие дефекта в возможно ранние

сроки. Перед операцией проводят следующие мероприятия: для предотвращения

переохлаждения ребенка (и связанного с этим шока) накрывают грыжу

стерильной простыней и алюминиевой фольгой; укладывают ребенка на бок для

предупреждения перегиба нижней полой вены в связи с пролапсом печени;

вводят зонд в желудок для удаления содержимого; выявляют пороки развития

других органов; проводят интенсивную инфузионную терапию для корригирования

метаболических нарушений, антибиотикотерапию. При небольшом омфалоцеле

путем скручивания пупочного канатика можно репетировать внутренности и

наложить лигатуру у основания. При больших омфалоцеле требуется

пластическая операция для расширения объема брюшной полости путем

образования кармана из лиофилизированных твердой мозговой оболочки или

перикарда, которые куполообразно подшивают к брюшной стенке и брюшине.

Имплантат покрывают мобилизованной кожей ребенка. Прогноз ухудшается при

наличии пороков развития других органов. Летальность составляет 15—20%.

Пупочные грыжи у детей возникают в первые 6 мес после рождения, когда

еще не сформировалось пупочное кольцо. Расширению пупочного кольца и

образованию грыжи способствуют различные заболевания, связанные с

повышением внутрибрюшного давления (коклюш, фимоз, дизентерия). Грыжи у

детей чаще бывают небольших размеров.

Симптомы. Характерны боль в животе, выпячивание в области пупка,

исчезающее при надавливании, расширение пупочного кольца. Пупочные грыжи у

детей обычно не ущемляются, однако это осложнение возможно. Родителей

ребенка следует информировать о признаках ущемления грыжи и объяснить

необходимость немедленной госпитализации ребенка при развитии этого

осложнения.

Лечение. У маленьких детей возможно самоизлечение в период до 3—6 лет.

Консервативное лечение применяют в том случае, если грыжа не причиняет

ребенку беспокойство. Назначают массаж, лечебную гимнастику, способствующую

развитию и укреплению брюшной стенки. На область пупка накладывают

лейкопластырную чере-пицеобразную повязку, препятствующую выхождению

внутренностей в грыжевой мешок. Если к 3—5 годам самоизлечение не

наступило, то в дальнейшем самостоятельного заращения пупочного кольца не

произойдет. В этом случае показано хирургическое лечение. Показанием к

операции в более раннем возрасте являются частые частичные ущемления грыжи,

быстрое увеличение ее размеров. При операции ушивают пупочное кольцо

кисетным швом (метод Лексера) или отдельными узловыми швами. При больших

пупочных грыжах используют методы Сапежко и Мейо. Во время операции у детей

следует сохранить пупок, поскольку отсутствие его может нанести психическую

травму ребенку.

Пупочные грыхи у взрослых составляют 5% всех наружных грыж живота.

Причинами развития их являются врожденные дефекты пупочной области,

повторные беременности, протекавшие без соблюдения необходимого режима,

пренебрежение физическими упражнениями и гимнастикой.

Симптомы. Характерны появление постепенно увеличивающегося в размерах

выпячивания в области пупка, боли в животе при физической нагрузке и кашле.

Диагностика пупочных грыж несложна, так как симптомы ее типичны для грыж.

Однако следует иметь в виду, что уплотнение (узел) в области пупка может

оказаться метастазом рака желудка в пупок. Всем больным с пупочными грыжами

необходимо проводить рентгенологическое исследование желудка и

двенадцатиперстной кишки или гастродуоденоскопию с целью выявления

заболеваний, сопутствующих грыже и вызывающих боль в верхней половине

живота.

Лечение только хирургическое — аутопластика брюшной стенки по методу

Сапежко или Мейо.

Метод Сапежко: отдельными швами, захватывая с одной стороны край

апоневроза белой линии живота, а с другой стороны — задне-медиальную часть

влагалища прямой мышцы живота, создают дубли-катуру из мышечно-

апоневротических лоскутов в продольном направлении. При этом лоскут,

расположенный поверхностно, подшивают к нижнему в виде дубликатуры.

Метод Мейо: двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком.

После выделения и иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в

поперечном направлении двумя разрезами через белую линию живота и переднюю

стенку влагалища прямых мышц живота до их внутренних краев. Нижний лоскут

апоневроза П-образ-ными швами подшивают под верхний, который в виде

дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему лоскуту.

Грыжи белой линии живота

Грыжи белой линии живота могут быть надпупочными, околопупочными и

подпупочными. Последние встречаются крайне редко. Околопупочные грыжи

располагаются чаще сбоку от пупка.

Симптомы. Характерно наличие боли в эпигастральной области,

усиливающейся после приема пищи, при повышении внутрибрюшного давления. При

обследовании больного обнаруживают типичные для грыж симптомы. Необходимо

провести исследования для выявления заболеваний, сопровождающихся болями в

эпигастральной области.

Лечение. Операция заключается в закрытии отверстия в апоневрозе

кисетным швом или отдельными узловыми швами. При сопутствующем грыже

расхождении прямых мышцу живота применяют метод Напалкова — рассекают

влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают сначала

внутренние, а затем наружные края листков рассеченных влагалищ. Таким

образом создают удвоение белой линии живота.

Травматические и послеоперационные грыжи

Травматические грыхи возникают в результате травмы живота,

сопровождающейся подкожным разрывом мышц, фасций, апоневроза. Под влиянием

внутрибрюшного давления париетальная брюшина вместе с внутренними органами

выпячивается в месте разрыва и образуется грыжа с типичными для нее

симптомами.

Лечение. Оперативным путем закрывают грыжевые ворота. При этом

применяют способ, создающий наиболее благоприятные условия для укрепления

брюшной стенки.

Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационного рубца.

Причинами их образования являются расхождение краев сшитого апоневроза или

оставление дефекта в нем (тампон), нагноение раны, большая физическая

нагрузка в послеоперационном периоде.

Лечение. Применяют хирургическое лечение. При небольших грыжах возможно

закрытие дефекта за счет местных тканей. При больших грыжах операция

представляет трудности из-за сращения содержимого грыжи с грыжевым мешком и

наличия значительных дефектов брюшной стенки.

В этих случаях применяют методы аутопластики, аллопластики и

комбинированной пластики (если закрыть дефект местными тканями не

представляется возможным).

Редкие виды грыж живота

Грыжи мечевидного отростка образуются при наличии дефекта в нем. Через

отверстия в мечевидном отростке могут выпячиваться как предбрюшинная

липома, так и истинные грыжи. Диагноз ставят на основании обнаруженного

уплотнения в области мечевидного отростка, наличия дефекта в нем и данных

рентгенографии мечевидного отростка.

Лечение. Резецируют мечевидный отросток, сшивают края влагалища прямых

мышц живота.

Боковая грыжа (грыжа полулунной линии) выходит через дефект в той части

апоневроза брюшной стенки, которая располагается между полулунной

(спигелиевой) линией (граница между мышечной и сухожильной частью

поперечной мышцы живота) и наружным краем прямой мышцы. Грыжа проходит

через апоневрозы поперечной и внутренней косой мышц живота и располагается

под апоневрозом наружной косой мышцы живота в виде интерстициальной грыжи

(между мышцами брюшной стенки). Часто осложняется ущемлением. Диагностика

трудна, следует дифференцировать от опухолей и заболеваний внутренних

органов.

Лечение. Хирургическое.

Поясничные грыжи встречаются редко. Местами их выхода являются верхний

и нижний поясничные треугольники между XII ребром и гребешком подвздошной

кости по латеральному краю широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi).

Грыжи могут быть врожденными и приобретенными; склонны к ущемлению. Их

следует дифференцировать от абсцессов и опухолей.

Лечение. Грыжевые ворота при операции закрывают поясничной фасцией

сверху или ягодичной фасцией снизу.

Запирательная грыжа (грыжа запирательного отверстия) выходит вместе с

сосудисто-нервным пучком (vasa obturatoria, n. obturatorius) через

запирательное отверстие под гребенчатой мышцей (m. pectineus) и появляется

на внутренней поверхности верхней части бедра. Чаще наблюдается у старых

женщин вследствие ослабления мышц дна малого таза. Грыжа обычно небольших

размеров, легко может быть принята за бедренную грыжу.

Симптомы. Появляются незначительное выпячивание, сильные боли,

парестезии в верхней части бедра, усиливающиеся при отведении или ротации

Страницы: 1, 2, 3