Дифференциальная диагностика анемий

вероятность этого возрастает, если до начала терапии уровень ферритина ниже

100 мкг%. В таких случаях рекомендуется прием сульфата железа, 325 мг 3

раза в сутки во время еды. Для поддержания или восстановления запасов

железа прибегают также к в/в введению декстрана железа. 6. Артериальная

гипертония может возникнуть или прогрессировать по мере роста Н1, особенно

если исходный Н1 < 20%. Около 25% больных нуждаются в назначении или

коррекции гипотен-зивной терапии. Описаны судорожные припадки на фоне

лечения эритропоэтином: часто они вызваны подъемом Н1 и АД. V. Талассемии

относятся к наследственным заболеваниям и характеризуются снижением синтеза

либо а-, либо Р-цепей молекулы гемоглобина. Заболевание чаще всего

встречается у выходцев из Средиземноморья, Индии, Ближнего Востока, Китая и

Юго-Восточной Азии. При (3-талас-семии снижается продукция (3-цепей

глобина, тогда как синтез а-цепей остается нормальным. Избыток а-цепей

формирует нерастворимые тетра-меры в эритроцитах, что вызывает повреждение

их клеточной мембраны, неэффективный эритропоэз и гемолитическую анемию.

При 01-талас-семии образующиеся из (3-цепей тетрамеры более растворимы, что

объясняет и более легкое течение этой формы заболевания. А. Классификация

талассемий проводится по выраженности анемии, включая ее клинические

проявления, и аномалий генов глобина (в нормальной клетке содержится четыре

гена, контролирующих синтез сс-цепи, и два гена, контролирующих синтез (3-

цепи).

1. Малая талаооемия обусловлена снижением функции одного-двух а- или

одного Р-глобинового гена. Заболевание протекает бес-симптомно с умеренной

гипохромией эритроцитов и микросфе-роцитарной анемией (НЬ > 100 г/л).

2. Промежуточная талаосемия обусловлена умеренной дисфункцией трех.С(-

глобиновых генов (гемоглобинопатия Н) или обоих Р-гло-биновых генов.

Клинические проявления выражены нерезко (НЬ 50—80 г/л) и обычно не требуют

трансфузионной терапии.

3. Большая таласоемия обусловлена тяжелой дисфункцией обоих Р-глобиновых

генов. Анемия протекает тяжело, для поддержания жизни требуются

переливания крови. Делеция всех четырех а-глобиновых генов вызывает

водянку плода.

Б. Анамнез и физикальное исследование. Главное в анамнезе — случаи анемии в

семье больного. При большой талассемий часто наблюдаются спленомегалия и

аномалии скелета, связанные с очагами экстра-медулярного кроветворения.

В. Лабораторные данные. СЭО снижен, но эритроцитометрическая кривая не

изменена. В мазке периферической крови можно видеть микро-циты,

гипохромные эритроциты разной формы (пойкилоцитоз), а также мишеневидные

эритроциты и клетки эритроидного ряда, содержащие ядро (нормоциты).

Диагностике помогает электрофоретичес-кий анализ гемоглобина. При малой

талассемий важно избежать ошибочного диагноза железодефицитной анемии.

Г. Основу терапии составляют гемотрансфузии в количествах, необходимых для

поддержания жизни, повышения физической активности и предупреждения

деформаций скелета. При тяжелой талассемий большой объем трансфузий ведет

к перенасыщению тканей железом, что может оказаться причиной застойной

сердечной недостаточности, нарушения функции печени, снижения

толерантности к глюкозе и вторичного гипогонадизма вследствие отложения

железа в гипоталамусе. Хелатные соединения, способные выводить железо из

организма, в частности дефероксамина мезилат, служат средствами

профилактики этих осложнений (см. п. У.Г.З).

1. Трансфузии. При НЬ >. 80 г/л деформации скелета не развиваются. Такого

уровня можно достичь переливанием эритроцитарной массы (1 доза каждые

2—3 нед или 2 дозы 1 раз в месяц). При частых гемотрансфузиях

эритроцитарную массу вводят через лейкоцитарный фильтр (см. разд.

«Трансфузионная терапия»).

2. Спленэктомия — способ устранить основной источник экстравас-кулярного

гемолиза. Из-за повышенного риска сепсиса спленэкто-мия не показана в

возрасте до 5—6 лет. За 1 мес до операции вводят пневмококковую вакцину;

больных следует предупредить, что в случае лихорадки нужно быстро

обратиться за медицинской помощью, а если эта помощь задерживается,

начать прием ампициллина в таблетках по 250 мг. При появлении лихорадки

после спленэктомии назначают антибиотики широкого спектра действия в/в,

пока не будут получены результаты посева.

3. Терапия копирующими средствами направлена на выведение избытка

железа. Используют дефероксамина мезилат, который вводят п/к в виде

длительных (по несколько часов) ежедневных инфу-зий. Своевременно (в

возрасте до 5 лет) начатая терапия позволяет предупредить гемосидероз

органов. Остается неясным, можно ли с помощью дефероксамина предупредить

смерть от гемосидероза сердца в том случае, если лечение начато в зрелом

возрасте. Терапия может осложниться локальным раздражением в месте

инъекции, а в случае слишком быстрой инфузии — зудом и снижением АД. К

отсроченным побочным эффектам, возникающим при длительной терапии, особенно

— высокими дозами препарата, относятся неврит зрительного нерва и

нейросенсорная тугоухость. Больные, получающие дефероксамин, должны

наблюдаться в специализированных центрах.

4. Прием витамина С увеличивает экскрецию железа во время лечения

кодирующими средствами. Высоких доз следует избегать из-за опасности

массивного выведения железа, что угрожает застойной сердечной

недостаточностью. Витамин С назначают в дозе 100 мг внутрь через 30 мин

после начала введения дефероксамина. Рекомендуется фолиевая кислота, 1

мг/сут, и витамин Е, 200 МЕ/сут. VI. Рефракторная анемия обычно связана с

миелодиспластическими синдромами или миелофиброзом. Проявления болезни

варьируют от умеренных изменений в периферической крови, протекающих

бессимптомно, до тяжелой панцитопении. Анемия может характеризоваться

нарастающим угнетением кроветворения; возможна трансформация в острый

лейкоз. Миелодиспластические синдромы классифицируют на основе данных

пункции и трепанобиопсии костного мозга: (1) рефракторная анемия, (2)

рефракторная анемия с «кольцевыми» сидеробластами (см. п. VII), (3)

рефракторная анемия с избытком бластов, (4) рефракторная анемия с избытком

бластов в стадии трансформации и (5) хронический миеломоноцитарный лейкоз.

Различают Миелодиспластические синдромы первичные и вторичные, возникшие

вследствие радиационного либо токсического воздействия или химиотерапии.

Миелофиброз тоже может быть идиопатическим или возникать вторично на фоне

эритремии, эс-сенциальной тромбоцитемии, хронического миелолейкоза, а также

при метастазе опухоли в костный мозг. Проводят в основном поддерживающую

терапию, однако больным с благоприятным прогнозом показано лечение

дефероксамином после переливания 50—100 доз эритроцитарной массы.

VII. Сидеробластная анемия — гетерогенная группа заболеваний,

характеризующихся нарушенным метаболизмом железа в клетках зритроидного

ряда. Сидеробластная анемия бывает приобретенной или наследственной.

Приобретенная форма может быть вызвана лекарственными средствами

(изониазид, хлорамфеникол, химиотерапевтические средства, алкоголь),

интоксикацией свинцом, эндокринными или воспалительными заболеваниями.

Приобретенная идиопатическая форма (рефракторная Сидеробластная анемия)

— один из миелодиспластических синдромов. А. Лабораторные данные. При

врожденных и идиопатических формах наблюдается выраженный анизоцитоз и

пойкилоцитоз. При исследовании мазков крови можно обнаружить две

популяции эритроцитов (нормоцитарную и микроцитарную), тем не менее СЭО

остается обычно на уровне нормы или слегка повышен (СЭО может быть

низким при врожденных формах). Как правило, наблюдается базофильная

пунктация эритроцитов. Уровень железа и трансферрина в сыворотке

нормальный или повышенный. Диагноз устанавливается по наличию в пунктате

костного мозга увеличенных в размерах или аномальных по структуре

сидеробластов, выявляемых при окраске на железо. Б. Лечение

поддерживающее. Необходимо прекратить прием препаратов, оказывающих

миелосупрессорное воздействие, и скорректировать диету. Больным,

длительно получающим трансфузионную терапию, иногда нужно назначить

хелирующие средства для выведения избытка железа.

1. Пиридоксин назначают по 50—200 мг внутрь 1 раз в сутки, хотя

помогает он редко.

2. Андрогены иногда стимулируют продукцию эритроцитов. VIII.

Апластическая-анемия возникает вследствие нарушения процессов пролиферации

и дифференцировки стволовых клеток костного мозга и сопровождается

лейкопенией и тромбоцитопенией. Обычно это идиопа-тическое заболевание,

хотя в 10% случаев удается установить предшествовавшее токсическое

воздействие (производных бутазона, препаратов, золота, противосудорожных

средств, хлорпромазина, хлорамфеникола). Еще 10% случаев апластической

анемии вызваны вирусами (гепатита, Эпштейна—Барр, цитомегаловирусами).

Апластическая анемия развивается у каждого пятого больного пароксизмальной

ночной гемоглобин-урией. Симптомы обычно вызваны анемией или

тромбоцитопенией, но иногда на первый план выступают лихорадка и

лейкопения.

А. Лабораторные данные. Размеры эритроцитов нормальные. Для

диагностики апластической анемии и исключения миелодисплазии, лейкоза,

инфильтрации костного мозга опухолью или гранулематозной тканью необходима

трепанобиопсия или пункция костного мозга. Полезно проведение

цитогенетического исследования. Б. Лечение поддерживающее. Необходимо

прекратить прием потенциально токсичных препаратов и проводить

заместительную терапию компонентами крови.

1. Рекомендуется ранняя госпитализация в специализированные клиники. У

лиц моложе 30-35 лет в 80% случаев успешна трансплантация костного

мозга.

2. Трансфузии эритроцитарной массы и тромбоцитарной массы проводятся с

целью поддержания НЬ на уровне 70-80 г/л и тромбоцитов - выше 10-20

тыс в 1 мкл. Перед трансплантацией костного мозга не следует вводить

препараты крови от доноров-родственников. Переливание эритроцитов

должно производиться с использованием лейкоцитарных фильтров для

предупреждения сенсибилизации к антигенам гистосовместимости системы

НЬА.

3. Инфекционные осложнения. Больные должны знать, что при лихорадке

свыше 38 "С они должны немедленно обратиться к врачу. По мнению

некоторых авторов, при уровне нейтрофилов ниже 500 в 1 мкл следует

профилактически назначать антибиотики.

Анемии, вызванные повышенным разрушением эритроцитов

При адекватной реакции костного мозга на анемию (о чем можно судить по

РИ), ее возникновение обусловлено либо кровопотерей, либо разрушением

эритроцитов (гемолизом), масштабы которых превосходят ком-пенсаторные

возможности миелоидной ткани. Кровопотеря — намного более распространенная

причина анемии, чем гемолиз. Количество ретикулоцитов бывает повышенным

при обоих этих состояниях, но у больных с кровотечением содержание

билирубина и лактатдегидроге-назы обычно остается нормальным, а при

гемолизе эти показатели повышены. При наличии скрытого кровотечения (в

забрюшинное пространство, при переломе бедра) изменения лабораторных

показателей могут быть такими же, как при гемолизе. При лечении анемий,

обусловленных снижением продукции эритроцитов (например железодефицит-

ной), число ретикулоцитов обычно возрастает еще до коррекции НЬ, что

создает картину, напоминающую гемолитическую анемию. Всем больным с

подозрением на гемолиз необходимо поставить прямую пробу Кумбса,

позволяющую выявить иммуноглобулин О (1ц0) и третий компонент комплемента

(СЗ) на поверхности эритроцитов. I. Классификация. Гемолитические анемии

классифицируют по преимущественной локализации гемолиза.

А. Внутрисосудистый гемолиз может протекать с лихорадкой, ознобом,

тахикардией и болью в спине. Уровень гаптоглобина сыворотки понижен,

так как этот белок связывается со свободным гемоглобином. При тяжелом

гемолизе свободный гемоглобин определяется в плазме и моче.

Гемоглобинурия может стать причиной почечной недостаточности. Начиная

с 7 сут от гемолитического криза в моче выявляется гемосидерин.

Б. Внесосудистый гемолиз — это разрушение эритроцитов в ретикуло-

эндотелиальной системе, преимущественно в селезенке. При этом часто

наблюдается желтуха и спленомегалия. Уровень гаптоглобина остается

нормальным или слегка понижен, нередко возрастает сывороточная

активность лактатдегидрогеназы, отмечается непрямая гипер-

билирубинемия.

II. Аутоиммунная гемолитическая анемия обусловлена появлением анти-

эритроцитарных антител. При тепловой форме анемии антитела (агглютинины)

активнее связываются с эритроцитами при 37°С, в то время как при

холодовой форме активность связывания возрастает при понижении

температуры. При обеих формах анемии прямая проба Кумбса, как правило,

положительна.

А. Аутоиммунную гемолитическую анемию с неполными тепловыми агглютининами

вызывают аутоантитела, относящиеся к 1е0. Эта форма бывает идиопатической,

лекарственной либо наблюдается при гемобластозах (лимфоме, хроническом

лимфолейкозе), коллагенозах, СПИДе.

1. Клинические проявления: слабость, желтуха, умеренная спленомегалия.

Тяжелый гемолиз обычно сопровождается лихорадкой, болью в грудной клетке,

обмороками и гемоглобинурией.

2. Лабораторные данные характерны для внесосудистого гемолиза;

прямая проба Кумбса положительна; снижен уровень гаптоглобина. В мазке

периферической крови выявляются сфероциты. 3. Лечение направлено на причину

гемолиза. В некоторых случаях необходимы меры против самого гемолиза:

назначение глюко-кортикоидов и спленэктомия.

а. Глюкокортикоиды — средства первого ряда. Преднизон, 1,0— 1,5

мг/кг/сут внутрь, назначают до стабилизации Н1 и затем на протяжении 3—4

мес постепенно отменяют. Частота благоприятных результатов достигает 80%,

но рецидивы возникают часто. В тяжелых случаях лечение начинают с

гидрокортизона. по 100 мг в/в каждые 8 ч.

6. Спленэктомия показана при неэффективности глюкокортикои-дов либо

при необходимости их длительного приема в больших дозах. Спленэктомия дает

положительный эффект у 60% больных, не поддающихся лечению преднизоном.

Даже если после удаления селезенки не произошло нормализации Н1,

потребность в глюкокортикоидах обычно снижается.

в. Цитостатики. Азатиоприн (125 мг/сут) или циклофосфамид (100 мг/сут)

в сочетании преднизоном или без него эффективны в 40—50% случаев, когда

другая терапия не помогает. Иногда применяют винкристин или андрогенный

препарат даназол. г.

Иммуиоглобулин О, 0,5-1,0 г/кг/сут в/в в течение 5 сут, в некоторых

случаях длительно оказывает благоприятное действие.

д. Гемотрансфузии иногда необходимы при тяжелом гемолизе. Обычная

процедура индивидуального подбора совместимой крови неприменима, поскольку

тепловые антитела являются панаг-глютининами. В такой ситуации велик риск

трансфузионных реакций из-за невозможности определения аллоантител к

эритроцитам (см. разд. «Трансфузионная терапия»).

Б. Аутоиммунная гемолитическая анемия в полными холодовыми

агглютининами периодически сопровождается внутри- или внесосудис-тым

гемолизом и окклюзией сосудов микроциркуляторного русла, что проявляется

цианозом ушей, носа и пальцев. Описаны следующие два основных типа болезни.

1. Болезнь холодовых агглютининов возникает при наличии идио-

патического парапротеина или как следствие микоплазменной инфекции,

инфекционного мононуклеоза или лимфомы. На поверхности мембраны эритроцитов

находят 1еМ и СЗ (прямая проба Кумбса обычно выявляет лишь СЗ).

2. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия - редкое заболевание; оно

бывает как идиопатическим, так и вызванным вирусными инфекциями (паротит,

корь) или третичным сифилисом. Главное в лечении — исключить возможность

переохлаждения. Поэтому при переливании крови ее следует подогревать до

37'С, чтобы избежать усиления гемолиза.

III. Гемолитическая анемия, вызванная лекарственными средствами, может

иметь в основе разнообразные патогенетические механизмы. Лечение состоит в

прекращении приема препарата, обусловившего гемолиз. А. Аутоиммунная

лекарственная гемолитическая анемия имеет те же клинические признаки, что и

аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами. В

большинстве случаев причиной заболевания оказывается метилдофа. При приеме

этого препарата до 20% больных имеют положительную прямую пробу Кумбса, и у

1% наблюдается гемолитическая анемия. Положительная проба Кумбса при

отсутствии признаков гемолиза не является противопоказанием к метилдофе.

Обычно анемия проходит через несколько недель после прекращения приема

препарата. Б. Гаптены. Пенициллин и другие близкие по структуре антибиотики

сорбируются на поверхности эритроцита. Если в крови присутствуют антитела к

пенициллину, то после назначения этого препарата, особенно в высоких дозах

(10—30 млн МЕ/сут), может возникнуть Кумбс-положительная гемолитическая

анемия.

В. Иммунные комплексы. Такие лекарственные препараты, как хинин,

изониазид и фенацетин, способны индуцировать образование специфических

антител класса Т^М (иногда 1е0): при взаимодействии препарата с

антителами образуются иммунные комплексы, которые оседают на

поверхности эритроцитов. Поскольку эти антитела обычно относятся к

1вМ, проба Кумбса будет положительной только по отношению к СЗ.

IV. Серповидноклеточная анемия и сходные синдромы вызваны структурной

аномалией молекулы гемоглобина, в результате которой последний

полимеризуется при снижении парциального давления кислорода. Это ведет к

деформации эритроцитов, повышению вязкости крови и окклюзии мелких сосудов.

Примерно 8% черных американцев гетерозиготны по серповидноклеточному

гемоглобину (НЬА8) и 2—3% — по НЬС (НЬАС). Серповидноклеточный синдром

связан с гомозиготностью по НЬ8 (НЬ88) или двойной гетерозиготностью (НЬ8-Р-

талассемия, НЬ8С, НЬ80). А. Клинические проявления разнообразны.

Заболевание обычно проявляется в младенческом или детском возрасте.

Наблюдается задержка роста, повышенная чувствительность к инфекциям. У

носителей гена серповидноклеточной анемии (гетерозиготность по НЬ8)

клинические признаки заболевания отсутствуют, но повышен риск внезапной

смерти во время тяжелой физической нагрузки. Серповидноклеточная анемия

(гомозиготы НЬ88) характеризуется широким спектром проявлений от редких

нетяжелых до частых угрожающих жизни приступов (см. п. 1У.В.2).

Б. Лабораторные данные. При серповидноклеточной анемии НЬ в пределах

50—100 г/л, при гетерозиготности по НЬ8 его уровень нормальный. Из-за

высокого содержания ретикулоцитов СЭО часто несколько увеличен. Нередко

наблюдается непрямая гипербилирубине-мия и хронический нейтрофильный

лейкоцитоз (10 000—20 000 ней-трофилов в 1 мкл с возрастанием до 30

000—40 000 в 1 мкл во время болевых приступов). Количество тромбоцитов

тоже может быть повышенным. При исследовании мазков периферической

крови выявляется классическая картина искривленных серповидных

эритроцитов; могут наблюдаться также тельца Говелла—Жолли, появление

которых обусловлено функциональным аспленизмом, возникающим обычно к 10-

му году жизни; присутствуют мишеневидные эритроциты, особенно у больных

с генотипом НЬ8С. С помощью электрофореза гемоглобина можно отличить

гомозиготную серповидноклеточ-ную анемию от гетерозиготного состояния

или от других аномалий строения гемоглобина.

В. Лечение направлено на предупреждение острых и хронических осложнений

заболевания. Показано, что гидроксимочевина повышает уровень фетального

Страницы: 1, 2, 3