Дифференциальный диагноз при ожирении

и выявить осложнения и сопутствующие заболевания. Объем исследований

определяется в каждом конкретном случае в зависимости от предъявляемых

жалоб, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

В первые два дня обследования проводятся общее клиническое исследование,

ЭКГ, определение содержания в крови натрия, калия, липидов и их фракций, а

также тест толерантности к глюкозе. Последний особенно важен в связи с тем,

что ожирение является основным фактором риска развития инсулинонезависимого

сахарного диабета.

На третий-четвертый день следует произвести рентгенографию черепа,

назначить консультацию невропатолога, окулиста (глазное дно, поле зрения).

В дальнейшем по показаниям с учетом клиники заболевания производится

исследование суточной экскреции с мочой 17-оксикортикостероидов, 17-

кетостероидов, йодопоглощающей способности щитовидной железы, содержания в

крови СБЙ, Т4, Т3, исследование легочной вентиляции (спирография).

Дифференциальная диагностика:

а) между алиментарно-конституциональным и гипоталамическим формами

ожирения.

Для этого необходимо изучение динамики секреции пролактина на фоне введения

люлиберина. Характер секреции пролактина зависит от формы ожирения. Проба

проводится у больных с сохраненным менструальным циклом на 5—7-й день

цикла, с аменореей — в любой день. У больных с алиментарно-

конституциональным ожирением введение люлиберина приводит к увеличению

секреции пролактина с максимальным подъемом на 30-й минуте не менее чем на

200—300 мЕ/л по сравнению с исходным уровнем. При гипоталамическом ожирении

введение препарата практически не изменяет секрецию пролактина.

б) с адипозогенитальной дистрофией.

Общие признаки: избыточная масса тела.

Отличия: отставание костного возраста от паспортного, отставание в развитии

вторичных половых признаков, низкий уровень в крови гонадотропинов,

тестостерона, эстрогенов.

в) с гипоталамическим пубертатным синдромом.

Общие признаки: повышенный аппетит, избыточная масса тела, артериальная

гипертензия.

Отличия: ожирение пубертатного периода имеет диспластический тип

распределения жира, на коже отмечаются полосы растяжения розового цвета,

высыпания и участки пигментации; имеются нарушения менструального цикла и

гипертрихоз у девочек. В течение 2—3 лет указанные симптомы подвергаются

обратному развитию.

г) с патологическим гиперкортицизмом.

Общие признаки: изменение кожи, перераспределение подкожножировой

клетчатки, артериальная гипертензия, превышающая норму экскреция с мочой 17-

ОКС.

Отличия: диспластический тип ожирения, гиперемия и округлость лица, багрово-

синюшные полосы растяжения в области живота, бедер, гипотрофия мышц с

истончением нижних и верхних конечностей, артериальная гипертензия

характеризуется резистентностью к гипотензивным препаратам, имеет место

диффузный остеопороз. Признаки сахарного диабета, высокий уровень кортизола

сыворотки крови. Для точной диагностики проводится малая проба с

дексаметазоном. Дексаметазон назначается по 0,5 мг (1 таблетка) каждые 6

часов в течение двух дней. Для определения содержания в моче 17-ОКС ее

суточное количество собирается перед проведением пробы и на 2-й день

исследования. У больных с гипоталамическим ожирением экскреция 17-ОКС на

фоне дексаметазона уменьшается не менее чем на 50 % от исходного значения.

При патологическом гиперкортицизме этот показатель обычно не меняется

Алгоритм дифференциальной диагностики представлен на схемах 3 и 4.

Лечение

Основные принципы включают применение:

1) низкокалорийной диеты;

2) дозированных физических нагрузок;

3) изменения образа жизни;

4) физиотерапии и иглорефлексотерапии;

5) лекарственной терапии (аноректигенных препаратов и средств,

стимулирующих липолиз);

6) хирургического лечения;

7) патогенетической и симптоматической терапии.

Специфическое, этиопатогенетическое лечение ожирения показано в случае

достоверного установления его причины.

Например, при гипоталамическом уровне поражения используют или

противовоспалительную, или рассасывающую терапию

Диета

Диета при ожирении должна быть сбалансированной по составу белков, жиров и

углеводов и по калорийности суточного рациона. Суточная потребность в

витаминах для взрослых людей составляет: для витамина А—1,5 мг; В1— 2 мг;

В2— 3 мг; Вб— 2 мг; С— 100—200 мг; РР—20 мг; Д — 500 МЕ. Микроэлементы

рекомендуется употреблять в таком количестве: кальций — 1 мг; калий — более

1 мг; натрий — до 2 мг; фосфор — 1 мг; магний — 0,01 мг; железо — 0,0005

мг; медь — 0,0005 мг; марганец — 0,0002 мг на 1 кг массы тела. Кроме того,

принципиальное значение при составлении диеты имеет количество принимаемой

пищи. В настоящее время принято использовать низкокалорийные разгрузочные

диеты - 300—600 ккал 1—2 раза в нед. Применение разгрузочных дней особенно

эффективно в период прекращения падения веса. Больным могут быть

рекомендованы следующие разгрузочные дни:

1. Мясной (250—300 г отварного постного мяса, огурцы свежие).

2. Творожный (500 г нежирного творога, 250 г кефира или 2 стакана чаю без

сахара).

Алгоритм дифференциальной диагностики формы ожирения

1. Повышение аппетита, периодическая жажда, нарушение сна,

симпатоадреналовые или вагоинсулярные кризы, завершающиеся полиурией,

нарушение терморегуляции (периодическое повышение температуры тела)

| | | | |

| |Есть |Нет | |

| | | |

|Гипоталамическое ожирение |Алиментарно-конституциональное, |

| |эндокринно-обменное ожирение |

| | | |

|2. Диффузный цианоэ, симптомы | |2. Наличие симптомов гипотиреоза |

|дыхательной недостаточности, сонливость| | |

|в дневное время, выраженная потливость,| | |

|дыхательная аритмия | | |

| | | | |

| |Есть |Нет | |Есть |Нет | |

| | | | | | |

| | | | | | | |

| | | |

|3. Багрово-красные полосы, локальная | |3. Частые гипогликемические состояния |

|гиперпигментация кожи, гирсутизм (±), | |(особенно после голодания) |

|артериальная гипертензия | | |

| |Есть |Нет | |Есть |Нет | |

| | | | | | |

| | | | | | | | | |

| | | |

|4. Диспластическое ожирение - отложение | |4. Сине-багровые полосы, артериальная |

|жировой клетчатки в нижней части туловища,| |гипертензия |

|в области нижних конечностей (при | | |

|нормальной полноте лица), пояса верхних | | |

|конечностей, грудной клетки | | |

| |Есть |Нет | |Есть | |Нет | |

| | | | | | | |

| | |) | |в; дексаметазоновая | | |

| | | | | | | | |

| | | | |

|5. Наличие признаков первичного поражения половых желез |

| |Есть |Нет | |

| | | |

|Гипогенитальное ожирение. |Алиментарно-конституциональное ожирение |

|Дополнительные исследования для оценки |(уточнить анамнез, наличие |

|функционального состояния половых желез и |наследственного, алиментарного факторов, |

|причины их поражения |состояние физической активности) |

3. Молочный (кефирный, простоквашный, 1,5 л).

4. Сметанный (300—400 г сметаны).

5. Фруктово-ягодный, яблочный, 1,5 кг в день.

Полное голодание не имеет никаких преимуществ перед редукционной

субкалорийной диетой. Оно противопоказано детям, людям, страдающим сахарным

диабетом, заболеваниями печени, почек, сердечно-сосудистыми заболеваниями и

хронической дыхательной недостаточностью. В случае полного голода потеря

массы тела идет за счет распада белков и жиров, вследствие чего развивается

ряд серьезных осложнений: снижения защитных сил организма и частого

присоединения интеркуррентных инфекций, значительной потери белка

преимущественно мышечной тканью, выраженных вегетососудистых изменений,

анемии, нервных и эмоциональных расстройств, нарушения функции печени и

почек. Опасным осложнением полного голодания является кетоацидоз и

молочнокислый ацидоз. В амбулаторных условиях рекомендуемая расчетная

потеря массы тела должна составлять 800—1000 г в неделю.

Начальная потеря массы тела при соблюдении низкокалорийной диеты происходит

за счет усиления метаболизма углеводов и потери жидкости. При дальнейшем

снижении массы тела большая часть энергетических затрат организма

покрывается за счет ускорения метаболизма жира. Поэтому имеется как бы две

фазы ее потери: 1 фаза — быстрой потери, обусловленной катаболизмом

гликогена, белка и экскрецией воды, II фаза – медленная - за счет

катаболизма жира.

Редукционная диета должна содержать не менее 200 г углеводов (в сут) за

счет полисахаридных углеводов, содержащихся в овощах, фруктах, крупах.

Перечисленные продукты содержат сравнительно большое количество

грубоволокнистой клетчатки и тем самым создают чувство наполнения желудка,

сопровождающееся ощущением сытости, замедляют всасывание углеводов в

кишечнике, оказывают энтеросорбирующий эффект. Жиры, рекомендуемые при

ожирении, должны быть растительного происхождения (из-за содержания в них

полинасыщенных жирных кислот).

Обязательным требованием, необходимым для снижения массы тела, является

умеренное ограничение в рационе жидкости (1,5 л в сут) и поваренной соли

(до 5 г/сут). При приготовлении блюда рекомендуется ограничение приправ,

исключаются экстрактивные вещества. Эти мероприятия направлены на снижение

аппетита. Принципиальное значение имеет суточное распределение приемов

пищи: рекомендуется частое и дробное питание. Алкоголь должен быть исключен

из употребления (1 г спирта содержит 0,029 кДж).

Физические нагрузки

Представлены:

1. лечебной гимнастикой (назначается с учетом возраста, пола, наличия

осложнений и сопутствующих заболеваний);

2. активным двигательным режимом (включает занятия спортом);

3. массажем и самомассажем (активирует интенсивность обмена веществ,

улучшает микроциркуляцию, лимфатический и венозный отток).

В каждом случае должен быть использован режим достаточной физической

активности. Однако устранение гиподинамии и применение субкалорийной диеты

не гарантируют полного успеха в лечении ожирения. Необходимо убедить

пациента в принципиальном изменении образа жизни в отношении традиций

питания и подвижности. Как правило, ожирелые пациенты сталкиваются в этой

ситуации с трудностями эмоционального характера, т. к. изменение стереотипа

поведения, сопровождающегося чувством голода, трудно переносится. Если

эмоциональные нарушения ограничивают больного в его социальной жизни, может

быть использована психотерапия.

Физиотерапевтические воздействия.

Любые разновидности водных процедур, душ Шарко, циркулярный душ,

кислородные, минеральные или контрастные ванны, бани. Имеет значение

иглорефлексотерапия.

Фармакотерапия

Предназначенная для патогенетического лечения ожирения, в основном включает

использование средств, активирующих липолиз, и препаратов, обладающих

аноректигенным действием.

В качестве стимуляторов липолиза могут быть использованы:

1. Тиреоидные гормоны. Они показаны преимущественно больным, имеющим

признаки гипотиреоза. Обычно применяются большие дозы (тиреоидин 0,3 г,

трийодтиронин 60—80 мкг, тиреотом 2—3 таблетки в сутки), но только в

стационаре, осуществляя наблюдение за пульсом и исследования ЭКГ.

Необходимо помнить, что снижение массы тела при введении больших доз

тиреоидных гормонов может происходить за счет их катаболического действия.

2. Для некоторых больных с выраженными признаками гиперфункции гипоталамо-

гипофизарно-надпочечниковой системы с повышенным артериальным давлением и

отчетливой гиперпигментацией шеи, мест трения эффективен дифенин по 0,1 г 2-

3 раза в день. В качестве жиромобилизующего средства назначается адипозин

(препарат, получаемый из передней доли гипофиза) по 50 ЕД 1-2 раза в день,

курсами по 20-30 дней. Одновременно применяются мочегонные, так как

адипозин способствует задержке жидкости в организме. Возможны аллергические

реакции, повышение артериального давления.

3. Изолипан (в капсулах по 15 мг - 2 раза в день в течение 3 мес). Препарат

первого выбора для лечения всех типов избыточной массы тела. Это

диетический регулятор, позволяющий больным быстрее достигнуть оптимального

веса и сформировать здоровые вкусовые привычки. Он избирательно тормозит

потребление углеводов, не влияя на потребление белков, снижает гиперфагию

при тревожном состоянии и спровоцированную инсулином. Изолипан обладает

серотонинэргическим механизмом действия, тормозит обратный захват

серотонина и повышает его освобождение. Изолипан принициально отличается от

амфетаминовых анорексигенных препаратов:

- отсутствием психостимулирующего действия,

- отсутствием гипертензивного действия.

Длительность лечения - 3 месяца. Противопоказания: Глаукома, психическая

анорексия в анамнезе, депрессивные состояния в анамнезе, психические

нарушения, склонность к злоупотреблению лекарствами, хронический

алкоголизм. Противопоказан одновременный прием препаратов ИМАО (должен

соблюдаться перерыв не менее 15 дней). Меры предосторожности: органические

причины ожирения олжны быть исключены до назначения этого препарата.

Препарат следует назначать с осторожностью лицам с нарушениями сердечного

ритма, не рекомендуется назначать Изолипан больным с печеночной и почечной

недостаточностью.

4. Сахаропонижающие препараты группы бигуанидов оказывают слабое

аноректигенное и липостатическое действие (адебит, по 50 мг/сут).

При невозможности самостоятельного соблюдения редукционной диеты и

сохранении постоянного чувства голода используются аноректигенные

препараты:

1) производные амфетамина (фепранон, мефолин, дезопимон, регенон,

мирапронт, пондерал).

Фенфлюрамин (пондерал) оказывает активизирующее влияние на

серотонинергические структуры. Мазиндол (теронак) вызывает анорексигенное

действие за счет влияния на допаминергическую и серотонинергическую системы

мозга. Производные амфетамина тормозят чувство голода, фенфлюрамин ускоряет

насыщение, мазиндол уменьшает потребность в пище. Препараты амфетамина чаще

могут вызывать пристрастие, эйфорию, возбуждение; фенфлюрамин имеет

седативный эффект.

В связи со стимулирующим действием на ЦНС препаратов амфетаминового ряда их

назначают в первой половине дня во избежание излишнего возбуждения вечером

и нарушения сна. Из-за возможности развития пристрастия к анорексигенным

препаратам, особенно амфетаминового ряда, и их возбуждающего действия курс

лечения не должен превышать 1-1,5 мес, а повторные курсы проводятся только

при необходимости, с перерывами в 3-4 мес. Их следует применять с

осторожностью при гипертонии, заболеваниях сердечнососудистой системы.

Побочные действия: раздражительность, бессонница, сухость во рту, тошнота,

кожные аллергические реакции, повышение артериального давления. Появление

побочных эффектов требует уменьшения дозы препаратов или полной их отмены.

При беременности применение анорексигенных препаратов противопоказано. За

рубежом последние годы препараты группы амфетамина и метамфетамина из-за

выраженного стимулирующего действия на центральную нервную систему,

возможности привыкания к ним используются редко. Предпочтение отдают

фенфлюрамину, мазиндолу, фентермину. При наличии у больного депрессии,

сниженного настроения фенфлюрамин не применяется из-за оказываемого

препаратом седативного действия и возможного усугубления депрессии. При

наличии высокого артериального давления целесообразно назначать мазиндол.

В некоторых случаях рекомендуется сиднокарб, обладающий психостимулирующим

и нерезко выраженным анорексигенным эффектом. Его назначают 1-2 раза в

Страницы: 1, 2, 3, 4

МЕНЮ

Дифференциальный диагноз при ожирении

ИНТЕРЕСНОЕ