Доброкачественные опухоли и эхинококкоз легких

расстройства, обусловленные сдавлением и смещением органов средостения.

Многое определяется при этом локализацией паразита в том или ином участке

легкого.

4. Стадия возникновения осложнений. Возникновение различных осложнений,

к которым почти неотвратимо приводят прогрессирующее развитие эхинококковой

кисты в легком, характеризуется тяжелым течением заболевания и наиболее

выраженными его клиническими проявлениями.

Наиболее частыми из этих осложнений являются прорыв и опорожнение

эхинококковой кисты в бронх. Как правило, в бронх прорываются центрально

расположенные кисты и значительно реже — из периферических отделов легкого.

Прорыв эхинококковой кисты сопровождается отхождением с кашлем

значительного количества прозрачной жидкости, В ней могут содержаться

элементы хитиновой оболочки паразита, иногда — дочерние кисты. Если прорыву

предшествовало нагноение кисты, то отделяемая жидкость может быть гнойной,

зловонной. Нарушение фиброзной капсулы приводит к появлению в жидкости

небольшого количества крови.

Опорожнение большой эхинококковой кисты, значительные размеры соустья

ее с просветом бронхиального дерева могут вызвать быстрое и одномоментное

поступление большого количества жидкости с явлениями тяжелой асфиксии.

Возможно и постепенное опорожнение в бронх содержимого эхинококковой кисты

через небольшое отверстие. Тогда это происходит почти незаметно для

больного, лишь увеличивается количество отделяемой мокроты.

У части больных всасывание эхинококковой жидкости из просвета

дыхательных путей сопровождается появлением аллергических реакций —

крапивницы.

С момента сообщения эхинококковой кисты с просветом дыхательных путей

данные, получаемые при физикальном обследовании больных, становятся более

многочисленными и многообразными. Это объясняется тем, что прорыв

эхинококкового пузыря в бронх сопровождается периодом воспаления легкого

вокруг кисты, формированием участков гиповентиляции, иногда — ателектазом

сегмента или доли в результате закрытия дренирующего бронха кусочком

хитиновой оболочки. Кровохарканье может достигать интенсивности легочного

кровотечения.

Самостоятельное заживление полости в легком после вскрытия

эхинококковой кисты в бронх и самоизлечение наступают редко. По данным В.

С. Гамова (1960), подобный исход отмечен не более чем у 1/5 части больных.

Обычно в сформировавшейся полости развивается нагноительный процесс. Тогда

последующие течение заболевания, клиническая и рентгенологическая

симптоматика приобретают черты абсцесса легкого.

При нарушении целостности эхинококкового паразита всегда следует иметь

в виду возможность бронхогенной диссеминации сколексов с развитием

множественных эхинококковых пузырей в других отделах легких, а при их

проникновении в кровеносное русло — выход процесса за пределы грудной

полости.

Прорыв в плевральную полость относится к более редким осложнениям

течения эхинококкоза легких. Однако клинические проявления при этом

характеризуются значительной тяжестью. Это обусловлено коллабированием

легкого, нарастающей дыхательной недостаточностью, которая при

одновременном сообщении кисты с просветом дыхательных путей нарастает.

Тогда появляется симптоматика, характерная для пневмоторакса, часто —

напряженного. Быстрая резорбция эхинококковой жидкости плевральными

листками может привести к тяжелому анафилактическому шоку. Опорожнение в

плевральную полость нагноившейся эхинококковой кисты усугубляет течение

болезни клиническими проявлениями, характерными для тяжелого

пиопневмоторакса.

В числе нередких осложнений эхинококкоза легких отмечают гибель

паразита, его разложение и нагноение. Процесс нагноения является следствием

попадания гноеродной инфекции гематогенным или бронхогенным путями внутрь

хитиновой оболочки и вокруг нее. Клиническая картина нагноения отличается

относительной “доброкачественностью”, но может протекать по типу

блокированного абсцесса легкого,

Множественное поражение одного или обоих легких эхинококковыми кистами

наблюдается в 8—22 % случаев. Большое количество кист является результатом

одновременного инвазирования в легкое значительного количества онкосфер —

первично-множественный эхинококкоз.

При развитии в одном или обоих легких большого количества эхинококковых

кист клинические проявления заболевания выражены ярче, а состояние больных

бывает тяжелее. Это объясняется в первую очередь уменьшением дыхательной

поверхности легкого, явлениями легочной гипертензии. Ведущими жалобами

таких больных являются одышка, кашель, различные проявления гипоксии.

Как показали исследования, до 50 % больных легочным эхинококкозом имеют

одновременное поражение печени. Естественно, патология этого органа вносит

дополнительные черты в клиническое течение заболевания, что следует

учитывать при решении вопросов диагностики распространенности болезни,

выборе лечебной тактики.

диагностика.

Основным методом диагностики эхинококкоза легких является

рентгенологическое исследование: рентгенография в прямой и боковой

проекциях, томография и по специальным показаниям — бронхография. В

выявлении эхинококкоза легких очень большую роль играет массовое

флюорографическое обследование населения, которое с каждым годом

применяется все шире. Именно профилактическое обследование позволяет в

настоящее время распознать заболевание до появления каких-либо клинических

симптомов. Необходимо отметить, что и такие случайно обнаруженные кисты

могут достигать 5-10 см в диаметре.

Форма одиночной эхинококковой кисты легкого в рентгенологическом

изображении, как правило, округлая или овальная, но может иметь выпуклости

и выемки. Контуры эхинококковой кисты обычно четкие, однако, при

возникновении перифокального воспаления становятся неровными. Большие кисты

могут сдавливать прилежащие бронхи и сосуды, в связи с чем наблюдаются

сегментарные и долевые ателектазы, изменения легочного рисунка. Томография

позволяет обнаружить небольшие кисты, которые не видны на обычных

рентгенограммах. Типичным для эхинококковой кисты бронхографическим

симптомом является феномен субкапсулярного контрастирования, в основе

которого лежит проникновение вводимого под некоторым давлением контрастного

вещества под фиброзную капсулу. При гибели паразита объем жидкости в

эхинококковой кисте уменьшается, напряжение кисты падает и

рентгенологически может быть отмечено отслоение кутикулярной оболочки от

фиброзной капсулы, между которыми появляется полоска воздуха (“симптом

отслоения”, “симптом воздушной шапки”, “симптом расщепления контура”).

Дифференциальную диагностику эхинококкоза легких необходимо проводить с

непаразитарными кистами, злокачественными и доброкачественными опухолями

легких, плевры и средостения, туберкуломами, артериовенозными аневризмами,

релаксацией диафрагмы в области кардиодиафрагмального угла.

Из специальных методов диагностики эхинококкоза легких широкую

известность получила кожная аллергическая проба — реакция Каццони,

предложенная автором еще в 1912 году. Она сводится к внутрикожному введению

на предплечье 0,1-0,2 мл эхинококковой жидкости, полученной из паразита,

выращенного во внутренних органах экспериментального животного. Для

контроля в кожу другого предплечья вводится такое же количество

изотонического раствора натрия хлорида. Появление красноты на месте

введения антигена в период до 6 ч может свидетельствовать о наличии в

организме больного паразита. Считают, что с помощью этой пробы правильный

диагноз может быть установлен в 80,5 % наблюдений. Определенное значение

имеет постановка этой реакции в эозинофильно-аллергическом варианте: с

подсчетом числа эозинофилов в крови больного до и спустя 24 часа после

введения антигена. Увеличение их процентного содержания патогномонично для

эхинококкоза.

Следует иметь в виду, что проба Каццони может сопровождаться тяжелыми

аллергическими реакциями, а также активизацией процесса с прорывом

эхинококкового пузыря в бронх, поэтому в настоящее время отдавать

предпочтение методам иммунологической диагностики эхинококкоза – постановке

реакции непрямой микрогемагглютинации и реакции агглютинации с латексом.

Реакция проводится между эритроцитарным эхинококковым диагностикумом

(очищенным антигеном из эхинококковой жидкости от овцы) и сывороткой

больного. Она исключает неблагоприятные ответные реакции в организме

больного и при положительном результате позволяет поставить точный диагноз

эхинококкоза.

ЛЕЧЕНИЕ

В последние годы проводятся интенсивные работы в области изыскания

препаратов, действующих на личиночную форму Echinococcus granulosus.

Появились отдельные сообщения о возможности консервативного лечения

эхинококкоза с помощью препарата вермокса.

Однако, по общему признанию, в настоящее время единственным методом,

решающим проблему лечения больных эхинококкозом легких в социальном

аспекте, остается хирургический.

Оперативный метод лечения легочного эхинококкоза должен применяться,

возможно раньше, как только установлен диагноз. Лишь абсолютные

противопоказания, обусловленные тяжестью общего состояния больного при

наличии сопутствующих заболеваний, могут быть причиной отказа от операции.

Оптимальной операцией, к выполнению которой следует стремиться во всех

случаях, является “идеальной эхинококкэктомией” - это удаление ,

вылущивание из фиброзной капсулы паразита в хитиновой оболочке, не нарушая

ее целостности (без вскрытия пузыря).

Легочная ткань надсекается в месте наиболее поверхностного залегания

кисты, и пузырь тупо вылущивается. Как правило, он легко отслаивается от

фиброзной капсулы, для чего удобно использовать тупую ложку (чайную или

столовую — в зависимости от размеров паразита), а также периодически

создавать повышенное давление газовой смеси в дыхательном аппарате. После

удаления пузыря полость дважды обрабатывается 5 % раствором формалина в

глицерине, дважды 96 % этанолом и промывается антисептическим раствором.

Это делается для того, чтобы уничтожить сколексы, которые могут находиться

в фиброзной капсуле или попасть в нее из небольших надрывов пузыря,

оставшихся незамеченными при его выделении.

Нередко при крупных эхинококковых пузырях удалить их без опорожнения не

представляется возможным, так как имеется реальная опасность разрыва

капсулы при выделении. Тогда осуществляется пункция пузыря толстой иглой с

переходником и аспирация содержимого в замкнутую систему. При этом следует

всячески предупредить попадание жидкости из пузыря в плевральную полость,

что может привести к развитию тяжелого анафилактического шока вплоть до

смертельного исхода и, вследствие попадания сколексов, к возникновению

эхинококка плевры. Для предупреждения попадания жидкости из пузыря в рану

перед пункцией следует дополнительно ограничить этот участок легкого

салфетками (сухими или смоченными гипертоническим раствором или раствором

какого-либо антисептика). После завершения максимально возможного

освобождения кисты паразита от содержимого в нее вводят 5 % раствор

формалина в глицерине на срок не менее 5 минут — достаточный для

уничтожения оставшихся сколексов. После этого рассекается фиброзная капсула

и предпринимается попытка удалить опорожненный эхинококковый пузырь. В

случае невозможности это сделать — рассекается хитиновая оболочка, полость

паразита осушается, он отделяется от фиброзной капсулы и удаляется,

фиброзная капсула дополнительно обрабатывается формалином и спиртом.

При невозможности отделить хитиновую оболочку от фиброзной капсулы

паразит удаляется вместе с ней, т. е. выполняется так называемая

“радикальная эхинококкэктомия”. При этом необходимо тщательно обрабатывать

все мелкие сосуды и бронхи, идущие в капсулу. Особенно тщательно следует

выделить и обработать бронх, находящийся в наиболее глубоко расположенной

части капсулы — в области ее “дна”.

Полость, оставшаяся после удаления пузыря, может ликвидироваться

самостоятельно, если она небольших размеров. Однако лучше произвести ее

облитерацию путем наложения кисетных швов в несколько этажей. начиная с

наиболее глубоких отделов. После завязывания они обеспечивают тесное

соприкосновение стенок полости.

При значительных по размеру полостях, остающихся после удаления

гигантских эхинококковых кист, возможно использование приема, предложенного

А. А. Вишневским (1956), Производится частичное иссечение фиброзной

капсулы, а затем ее края обшиваются непрерывным швом. После расправления

легкого стенка полости, составляющая ее “дно”, несколько растягивается,

выпрямляется, как бы превращаясь в поверхность легкого, соприкасается с

париетальной плеврой, а в дальнейшем — припаивается к ней.

Эти методы оперативных вмешательств обычно применяются либо при

закрытых кистах, либо после вскрытия их в бронх, до развития гнойных

осложнений.

В последнее время, с появлением новых антибактериальных средств,

эхинококкэктомия с ушиванием полости используется и в случаях, осложненных

нагноением.

Если органосохраняющая операция невозможна, то выполняются клиновидные

резекции, удаление доли или всего легкого.

Хирургические вмешательства по поводу множественного эхинококкоза имеют

существенные особенности, но наибольшие трудности возникают при оказании

помощи больным с двусторонним поражением.

При двусторонних эхинококковых кистах приняты последовательные

операции: сначала удаляют кисты из одного, а затем из другого легкого.

Обычный интервал между операциями 2—3 мес. Одномоментное удаление кист из

обоих легких не рекомендуется вследствие большого операционного риска.

Определяя очередность оперативного лечения при двустороннем эхинококкозе,

учитывают распространенность поражения. Вначале следует оперировать со

стороны наиболее измененного легкого. Тогда больные легче переносят

послеоперационный период. Затем предпринимается второй этап операции.

Летальность после операций по поводу эхинококкоза легких составляет

0,5—1%. Рецидивы наблюдаются примерно у 1% больных.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ.

Доброкачественные опухоли легких, представляющие собой обширную группу

новообразований, различных по происхождению, относятся к числу редко

встречающихся заболеваний, составляя от 7 до 10% всех опухолей этой

локализации [Перельман М. И. и др., 1981].

К доброкачественным относят несколько типов опухолей легких, что

обусловлено особенностями их гистогенеза. Однако, несмотря на различия

гистологического строения, все они характеризуются медленным, на протяжении

многих лет, ростом, отсутствием или минимальными клиническими проявлениями

заболевания в течение длительного времени, до возникновения осложнений,

максимальным морфологическим сходством с тканями, из которых они произошли,

отсутствием или большой редкостью озлокачествления.

В настоящее время в клинической практике применяется классификация

доброкачественных опухолей легких, основанная на принципах анатомического,

гистологического и клинического подходов, одобренная в 1973 г. на заседании

пульмонологической секции Хирургического общества Москвы и Московской

области [Ефимов Б. И., Бирюков Ю. В., 1973]. По этой классификации

доброкачественные опухоли легких группируются следующим образом.

I. Анатомические особенности:

а) центральные опухоли (эндобронхиальные и экстрабронхиальные) ;

б) периферические опухоли (субплевральные и глубокие).

II. Гистологическое строение:

а) эпителиальные опухоли (аденомы, папилломы);

б) нейроэктодермальные опухоли (невриномы, нейрофибромы);

в) мезодермальные опухоли (фибромы, липомы, миомы, сосудистые,

гистиоцитомы, ксантомы);

г) дизэмбриогенетические опухоли (гамартомы, тератомы).

III. Особенности клинического течения:

а) центральные опухоли: бронхостеноз I—II степени, клапанный

бронхостеноз, окклюзия бронха;

б) периферические опухоли: бессимптомное течение, начальные клинические

проявления, выраженные клинические проявления;

в) осложнения (для опухолей всех локализаций); пневмофиброз, ателектаз,

бронхоэктазии, абсцедирующая пневмония, компрессионный синдром,

кровотечение, малигнизация, метастазирование.

Достоинством приведенной классификации является то, что формулируемый в

соответствии с ней развернутый диагноз доброкачественной бронхолегочной

опухоли обязательно предполагает четкое определение центральных и

периферических форм, гистологической структуры, а также ведущих клинических

проявлений (включая осложнения).

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА.

Своеобразие развития доброкачественных опухолей легких составляет

большие трудности для диагностики и дифференциальной диагностики, в первую

очередь со злокачественными опухолями.

Доброкачественные опухоли наблюдаются одинаково часто у мужчин и

женщин. Чаще всего их распознают у лиц молодого возраста — до 30-35 лет.

Наиболее важным, но не всегда доступным для оценки признаком является

значительный срок с момента появления первых признаков заболевания,

особенно если диагноз был поставлен рентгенологически.

Симптомы доброкачественных опухолей легких многообразны. Они зависят от

расположения опухоли, направленности ее роста, степени нарушения

бронхиальной проходимости, а иногда — своеобразным воздействием продуктов

метаболизма на течение общих обменных процессов в организме больных.

Кашель при развитии опухоли в долевых или главных бронхах встречается у

80-82% больных. Обычно он существует длительное время, часто мало

беспокоит. Его обычно долго объясняют явлениями “хронического бронхита”,

повторными “респираторными заболеваниями”.

Если опухоль не нарушает проходимости бронхиального дерева, то мокрота

с кашлем почти не отделяется или бывает скудной, слизистой. По мере роста

опухоли, нарушения проходимости бронха, наряду с усилением кашля,

увеличивается и количество мокроты, изменяется ее характер, она становится

гнойной.

Повышение температуры тела при доброкачественных опухолях является

следствием воспалительной реакции в легком из-за нарушений дренажной

функции бронхов, присоединения инфекции. Если при этом сохраняется

частичная проходимость бронха, дренирующего пораженный участок легкого, то

такие эпизоды или периоды лихорадочных реакций могут самостоятельно или под

воздействием противовоспалительного лечения проходить. Повторную лихорадку

на протяжении ряда лет диагностируют как “хроническую пневмонию”.

Одышка обычно сопутствует полному нарушению бронхиальной проходимости

вследствие увеличения опухоли до значительных размеров. Степень дыхательных

расстройств может быть различной, что определяется объемом “выключенной” из

участия в вентиляции части легкого. Одышка является одним из поздних

признаков болезни, когда и другие симптомы становятся более отчетливыми.

Боли в груди при доброкачественных опухолях легких могут беспокоить

“без видимых причин” на протяжении длительного времени. Чаще всего, однажды

появившись, они носят постоянный характер, становятся “привычными”,

возникающими в ответ на придание определенного положения телу, некоторые

виды физической нагрузки. Локализация таких болей неопределенна. Зачастую

их расценивают как проявление “коронарной недостаточности”, “остеохондроза

позвоночника”, “межреберной невралгии”, “спаечного процесса в плевральной

полости” и т. п.

Кровохарканье — не частый, но всегда вызывающий большое беспокойство у

больных признак опухолевого роста. При доброкачественных опухолях первое

кровохарканье может возникнуть в виде легочного кровотечения, подчас

неожиданного, на фоне полного благополучия. Это настойчиво побуждает к

проведению специального обследования.

Страницы: 1, 2, 3