| |||||
МЕНЮ
| Судебно-психиатрическая экспертиза больных шизофрениейp> В других случаях параноидная шизофрения начинается с неврозоподобных или психатоподобных расстройств, к которым позже присоединяется систематизация бреда различного содержания, а также явления бредовой защиты. Начальный этап продолжается самые различные сроки: от 2-3 лет до 10-20 лет. Следующий этап болезни характеризуется присоединением к бреду симптомов
психического автоматизма – синдрома Кандинского - Клерамбо. Усложнение
болезни протекает с выраженной тревогой, страхом, чувством грозящей
опасности, отчетливой растерянностью, периодами возбуждения, отдельными
кататоническими симптомами. В дальнейшем симптомы обострения сглаживаются и
на первый план выступают или разнообразные проявления психического
автоматизма, в первую очередь псевдогаллюцинации, или же различные по
содержанию бредовые идеи, а психический автоматизм остается неразвернутым. В дальнейшем может произойти усложнение клинической картины появлением бреда величия. При этом содержание бредовых и галлюцинаторных расстройств становится фантастическим (парафренный этап болезни). Прежняя бредовая система начинает распадаться, психические автоматизмы усиливаются в своей интенсимвности и становятся более разнообразными. В прошлом у таких больных со временем возникала шизофазия – речевая разорванность при которой бессвязный набор слов высказывался в отдельных как будто грамматически верно построенных фразах. В настоящее время благодаря лечению подобный исход встречается редко. Общественно опасные действия могут совершатся и на этих отдаленных этапах болезни. Болезнь может стабилизироваться на любом из этапов. Исходные состояния параноидной шизофрении менее тяжелы чем при злокачественной. Многие из больных параноидной шизофренией после лечения могут проживать дома, если им постоянно проводится терапия. Нередко у них частично сохраняется трудоспособность. Вялопротекающая шизофрения. По особенностям симптомов многие случаи
этого заболевания напоминают неврозы и психопатии. Развитие начала болезни
медленное и незаметное, падает обычно на пубертатный возраст и по своим
проявлениям может напоминать то, что часто встречается в этом периоде:
неустойчивое настроение, повышенная ранимость, сочетающаяся с
заносчивостью, стремление отстаивать свои права, оппозиция по отношению к
окружающему, самоанализ. При шизофрении все это резко усилено,
продолжительно и нарушает адаптацию. Одновременно возникают и такие
несвойственные нормальному пубертатному периоду симптомы, как расстройства
мышления в форме его обрывов, наплывов мыслей, параллельно текущих мыслей. Больные с неврозоподобными расстройствами (навязчивостями, астенией, истерическими проявлениями) редко совершают противоправные действия. Иначе обстоит дело, когда вялопротекающая шизофрения сопровождается
отчетливыми психопатоподобными симптомами. Наличие таких свойств, как
возбудимость, раздражительность, злобность, неустойчивость к влиянию среды,
внушаемость, склонность к расстройствам настроения по типу дисфорсий,
сочетающихся с эмоциональным снижением, является благоприятной почвой для
совершения самых различных, в первую очередь направленных против
общественного порядка, в основном хулиганских, антисоциальных действий. Особое место среди больных с вялопротекающей шизофренией с
психопатоподобными симптомами занимают так называемые гебоиды. Среди них
преобладают мужчины. У этих больных всегда резко нарушена эмоциональность,
в связи с чем раньше их относили в группу «нравственно помешанных». Паранойяльная шизофрения. Исчерпывается на всем своем протяжении моно- или политематическим бредом (ревности, изобретательства, преследования, ущерба, сензитивным бредом отношения, ипохондрического, религиозного, сутяжного или эротического характера). Как правило, бредовые расстройства, начина со второй половины жизни с легкими гипоманиакальными и субдепрессивными изменениями настроения, которые всегда влекут за собой усиление бредовых идей, появление или усиление бредовой активности, в том числе и расстройств типа «преследуемого - преследователя». Болезнь развивается очень медленно, в связи с чем профессиональные и иные возможности больных вначале страдают мало, а в тех случаях, когда преобладают стойкие и легкие гипоманиакальные расстройства, их деятельность оказывается даже высокой. Правда, со временем, при постепенно нарастающих изменениях личности, повышенная работоспособность начинает касаться в основном не профессии, а дел, имеющих непосредственное отношение к бреду: изыскание способов разоблачения «измен» жены и жалобы на ее мнимых поклонников; многочисленная переписка и обращения с ходатайствами уже не о внедрении своего изобретения, а о наказании тех, кто этому помешал; разработка мер защиты собственного имущества и постоянные тяжбы со своими мнимыми обидчиками и т.д. При паранойяльной шизофрении, особенно в группе изобретателей и сутяг, встречаются больные с такими изменениями личности, которые окружающими могут воспринимать как проявление чувства оригинальности. В других, более многочисленных случаях на первый план выступают психопатоподобные изменения (упрямство, раздражительность, утрированный педантизм, склонность к возбудимости, злопамятность, придирчивость). В далеко зашедших случаях бред начинает постепенно распадаться. По своей высокой криминогенности больные паранойяльной шизофренией стоят близко к группе лиц, у которых имеется вялопротекающая шизофрения с психопатоподобными расстройствами. Периодическая (реккурентная) шизофрения. Протекает в форме приступов, сменяющихся ремиссиями т.е. состояниями с достаточно полным исчезновением всех позитивных расстройств вплоть до абсолютной их редукции, с незначительными изменениями личности. Эти изменения в первые годы болезни могут совсем отсутствовать. Среди больных преобладают женщины. Приступы могут определяться самыми различными синдромами: аффективными (депрессивным и маниакальным), в форме образного бреда различной структуры, в форме онеройдной катонии. Обычно первые приступы развиваются в определенной последовательности и в ряде случаев при повторном возврате болезни сохраняют прежнюю структуру. Однако часто повторные приступы возникают с изменением симтоматологии как в сторону ее усложнения, так и в сторону ее упрошения. В развитии приступов руккурентной шизофрении можно выявить определенную
последовательность появления нарушений. Первыми возникают аффективные. Приступ реккурентной шизофрении может остановить в своем развитии на любом этапе. Если все ограничивается только появлением аффективных расстройств, то говорят о циркулярной шизофрении; в случаях преобладания депрессивных расстройств и депрессивных форм бреда, а также острого бреда – о депрессивно-паранойяльной шизофрении: при развитии ступора с онеройдом – об онеройдной катонии. Частота приступов различна – от одного на протяжении всей жизни до многих десятков, захватывающих большую часть жизни больного. В последнем случае. В последнем случае болезнь может протекать с непрерывной сменой приступов, с противоположенным по структуре аффектом. Иногда болезнь протекает в форме серии приступов, иногда приуроченных к определенным возрастным периодам, например к пубертатному и юношескому; возрасту обратного развития. Особенности ремиссий зависят от многих факторов, в первую очередь от
частоты и струтуры приступов.. Чем приступы чаще и сложнее, рем ремиссии
хуже, и наоборот. Обычно изменения личности при реккурентной шизофрении
возникают лишь после ряда приступов. Они проявляются снижением активности и
сужением круга интересов, которые все больше начинают ограничиваться домом
и семьей, появляется замкнутость, повышенная ранимость и подчиняемость
близким. Как правило, сохраняется чувство своей болезненной изменчивости. Приступообразно-прогредиентная шизофрения. Эта форма определяетсявозникновением приступов самой различной структуры с наличием в доманифестном периоде и с сохранением в межприступных промежутках всех тех расстройств, которые встречаются при вялопротекающей шизофрении. В доманифестном периоде могут отмечаться неврозоподобные расстройства. Течение болезни может проходить с усложнением клинической картины, и по
своим особенностям она тогда приближается к непрерывно текущей шизофрении. В ремиссиях, в том числе и в случая с упрощением клинической картины, сохраняется тенденция к нарастанию удельного веса психопатоподобных и бредовых расстройств. Изменения личности при этом типе течения болезни могут отличаться очень большим диапазоном: они могут быть близки к тем, которые встречаются при реккурнтной шизофрении, а могут быть сходны с теми которые проявляются при ее непрерывном течении. Криминогенность больных страдающих реккурентной и приступообразно- прогредиентной шизофренией в период манифестного психоза сравнительно невысока, так как они в подавляющем числе случаев своевременно направляются в психиатрические больницы. Совершение общественно опасного действия такими больными возможно в самом начальном периоде заболевания при наличии таких расстройств как растерянность, острый чувственный бред, психические автоматизмы, двигательное возбуждение с импульсивными действиями на фоне тревоги или страха. Подавляющее число противоправных действий совершается больными реккурентной и особенно приступообразно-прогредиентной шизофренией в периоды ремиссий. Наряду с приведенными выше формами течения шизофрении психиатры пользуются следующей классификацией форм. Простая форма шизофрении определяется преобладание негативных расстройств, в то время как позитивные симптомы рудиментары и кратковременны; гебефреническая шизофрения – длительно существующей дурашливостью, длительными кататоническими и галлюцинаторно-бредовыми расстройствами. Кататоническая форма шизофрении включает в себя случаи злокачественной шизофрении с преобладанием кататоничесих симптомов; параноидная шизофрения – бредовый и галюцинаторный варианты умеренно прогредиентной шизофрении. Циркулярная шизофрения определяется преобладанием маниакальных или депрессивных расстройств. Все эти формы шизофрении выделены на основании доминирующего на момент исследования расстройства и не учитывают особенностей развития болезни. Шизофрения, для которой медленное начало и постепенное развитие типичны
и во многом определяют интимное развитие личности в оформлении проявлений
болезни, связана с пограничными состояниями сложными и многосторонними
отношениями. Они находят выражение в существовании тесной связи болезненных
проявлений с преморбидными особенностями больных. Они выражаются также в
существовании широкого «шизофренического спектра» патологических состояний
и изменений нормальных параметров развития личности, которые проявляются в
различных эпизодах, динамике шизоидии. Очерченное начало, часто совпадающее
с определенными возрастными периодами, как в условиях возникновения, так и
в формах проявления не всегда содержит опорные пункты для отграничения от
астенических реакций, невротических состояний, искаженного проявления
свойственных этим периодам кризисов и от формирующихся психопатий. Наряду с приведенными выше формами течения шизофрении психиатры пользуются следующей классификацией форм. Простая форма шизофрении определяется преобладание негативных расстройств, в то время как позитивные симптомы рудиментары и кратковременны; гебефреническая шизофрения – длительно существующей дурашливостью, длительными кататоническими и галлюцинаторно-бредовыми расстройствами. Кататоническая форма шизофрении включает в себя случаи злокачественной шизофрении с преобладанием кататоничесих симптомов; параноидная шизофрения – бредовый и галюцинаторный варианты умеренно прогредиентной шизофрении. Циркулярная шизофрения определяется преобладанием маниакальных или депрессивных расстройств. Все эти формы шизофрении выделены на основании доминирующего на момент исследования расстройства и не учитывают особенностей развития болезни. В тех случаях, когда клиническая картина психоза и отчетливые изменения
личности в период ремиссии не вызывают сомнения в отношении диагноза
шизофрении, затруднений в судебно-психиатрической оценке не возникает. На этот счет существует следующая точка зрения. Если глубока ремиссия без заметных личностных изменений продолжительна, больные хорошо социально адаптированы, если у них в условиях психотравмирующих ситуаций, в том числе связанных с правонарушением, не возникает ухудшения состояния, то они признаются вменяемыми. Однако практика показывает, что именно такие лица реже всего совершают преступления. Обычно же эксперты-психиатры обнаруживают те или иные изменения личности и легкие позитивные расстройства. Поэтому подавляющее число больных шизофренией, совершившие правонарушение в период ремиссии, признаются невменяемыми. Больные шизофренией могут прибегать к симуляции и диссимуляции психических симптомов. Последнее чаще может наблюдать у больных с бредовыми и депрессивными состояниями. Такие лица всячески пытаются доказать свое психическое здоровье, предпочитая нести ответственность за совершенное деяние, чем быть признанными больным. Изредка психически здоровые лица пытаются симулировать шизофрению. Трудности при распознавании шизофрении возникают на инициальных ее этапах, а также при вялом ее течении, когда преобладают неврозо- и психопатоподобные расстройства или же паранойяльный бред. В этих случаях недооценивается степень изменения личности и часто переоценивается значение бредовых и психотравмирующих факторов. Признанные вменяемыми такие лица могут долгое время находиться в местах лишения свободы, отбыть наказание, а затем, вследствие боле повторно совершить общественно опасное деяние. Нередко больные шизофренией проходят судебно-психиатрическую экспертизу
в связи с гражданскими делами, когда решаются вопросы об их дееспособности
и соответственно опеки. Необходимость охраны прав душевнобольных и задачи
профилактики опасных действий с их стороны определяют значение этих
экспертиз. Обычно судебно-психиатрическую экспертизу в связи с гражданскими
делами проходят больные, страдающие вялотекущей шизофренией, либо
находящиеся в состоянии ремиссии. Между экспертными показателями
вменяемости и дееспособности в некоторых случаях возможно расхождение. Исключительно важным при судебно-психиатрической экспертизе больных шизофренией является вопрос о разграничении психической патологии и психического здоровья, определение степени выраженности отклонений психики от нормы. Как следствие патоморфоза (изменение клиники и течения ) психических болезней многие психозы, и в том числе такое распространенное психическое заболевание как шизофрения протекают теперь во многих случая в регистратах пограничных расстройств, в частности неврозоподобных и психопатотоподобных, с достаточно хорошей социальной адаптацией больных что усугубляет их диагностику и оценку в плане разграничения нормального и патологического и степени выраженности нарушений. Новые задачи теории и практики социально-трудовой реабилитации больных шизофренией, внимание российской юстиции к личности преступника и его правовым гарантиям, достижения в области генетики, эволюционной теории – все это стимулировало выдвижение новых современных актуальных проблем российской судебной психиатрии имеющих междисциплинарный характер и связанных в контекстах с проблемой разграничения нормы и патологии у больных шизофренией. Страдающие шизофренией выделяются наибольшей частотой и тяжестью совершаемых ими противоправных деяний. Как следствие патоморфоза и других факторов сохранность у многих больных психических функций и способностей к социальной адаптации к моменту экспертизы при наличии в прошлом официально установленного диагноза шизофрении усугубляет трудности экспертной оценки данных случаев. При этом в первую очередь возникает необходимость тщательной дифференциальной диагностики в плане отграничения вялотекущих форм шизофрении от сходных психопатических состояний. Наличие текущего процесса неизменно влечет за собой, несмотря на внешне сохранное поведение больных, в той или иной степени выраженные присущие шизофрении расстройства мышления и эмоционально-волевой сферы, которые могут затруднять способность таких лиц руководить своими действиями и отдавать отчет в них. В то же время возникающие под влиянием медикаментозной терапии стойкие длительные ремиссии с мало выраженными признаками дефекта без какой-либо патологии мотивации с адекватной оценкой содеянного могут трактоваться как практическое выздоровление. Сложны в плане разграничения нормального и патологического и
декомпенсации у психопатических личностей, психопатические реакции. При анализе обширной литературы обращает внимание, что разграничение нормального и патологического в поведении больных шизофренией основывается скорее на эмпирическом описании, чем на теоретической основе. Нередко по внешней сходству или различию проводится аналогия между патологией и нормой, допускается так называемое психологизирование, истолкование психического состояния обследуемых исходя из собственного житейского опыта и здравого смысла. Многое при этом определяется также индивидуальным складом ума. В судебной психиатрии к одной их ведущих относится проблема общественной опасности больных. Достаточно полное раскрытие ее содержания является краеугольным камнем в построении эффективной работы по профилактике опасных действий страдающих шизофренией. В этом плане психиатра интересует главным образом опасность установок личности заболевшего и критерии их своевременного обнаружения для осуществления целенаправленных лечебно- восстановительных мероприятий. В юридических науках общественно опасное поведение противопоставляется
социально приемлемому как синониму нормального. Понятие общественной
опасности имеет относительных характер, так как это связано с конкретным
обществом, его политической, экономической и культурной структурой. Современный патоморфоз шизофрении открывает дополнительные возможности для широкого круга медикаментозных и социальных воздействий в целях восстановления психического функционирования на адаптивном уровне и ставит актуальные задачи изучения различных защитно-приспособительных механизмов. Полученные в реабилитационном отделении института им. Сербского данные показывают, что на психологическом уровне истоки антисоциальных проявлений обнаруживаются в деформации системы ценностных ориентаций, складывающейся в основном в детском возрасте под влиянием микросоциальной среды, главным образом в семье. Частые у таких больных экзогенно-органические вредности предрасполагают к формированию личностных аномалий, препятствую социальному наследованию привычных норм поведения. Следует подчеркнуть, что чрезвычайная сложность проблемы нормы и патологии в отношении больных шизофренией при их судебно-психиатрической экспертизе не допускает однозначных определений и подходов к ее рассмотрению. Из изложенного выше очевидна многоаспектность данной проблемы, динамичность ее интерпретации, связанная с поступательным развитием комплекса наук о человеке. Понятия нормы и патологии по отношению к медицине и особенно к судебной психиатрии выступают как категории оценочные, динамичные. Вопросы дифференциальной диагностики, определения степени выраженности патологических изменений личности, адаптивных форм поведения применительно к экспертизе страдающих шизофренией могут продуктивно решаться на основе комплексных подходов при обязательном изучении объективного анамнеза с учетом динамики жизни и болезни обследуемого, а также роли внешних условий. При этом оценка состояния индивидуума будет наиболее оптимальной с нескольких точек зрения: клинической, психологической, социальной, юридической. Комплексное изучение объекта не имеет в виду получение мозаики фактов. Больные шизофренией могут прибегать к симуляции и диссимуляции психических симптомов. Последнее чаще может наблюдать у больных с бредовыми и депрессивными состояниями. Такие лица всячески пытаются доказать свое психическое здоровье, предпочитая нести ответственность за совершенное деяние, чем быть признанными больным. Изредка психически здоровые лица пытаются симулировать шизофрению. Трудности при распознавании шизофрении возникают на инициальных ее
этапах, а также при вялом ее течении, когда преобладают неврозо- и
психопатоподобные расстройства или же паранойяльный бред. В этих случаях
недооценивается степень изменения личности и часто переоценивается значение
бредовых и психотравмирующих факторов. Признанные вменяемыми такие лица
могут долгое время находиться в местах лишения свободы, отбыть наказание, а
затем, вследствие боле повторно совершить общественно опасное деяние. Библиография. 1.Абрамова Л. И., Цуцульковская М. Я., Элиава В. Н. К вопросу о типологии
конечных состояний юношеской злокачественной шизофрении (клинико-
катамнестическое исследование).— Журн. невропатол. и психиатр., 1982, т.
Страницы: 1, 2 |
ИНТЕРЕСНОЕ | |||
|