Заболевания С.С.С

При блокаде правой ножки пучка Гисса эти изменения возникают в правых

грудных отведениях (I, II), уширение комплекса QRS. Блокада правой ножки

бывает классической и атипичной.

а) Классическая: в I стандартном отведении очень маленький R и глубоко

расщепленный S. В III стандартном отведении расщепленный глубокий R.

б) атипичная (блокада Вильсона). Зубец R нормальной высоты, зубец S

небольшой, но широкий.

Левая ножка пучка Гисса имеет две веточки - переднюю и заднюю. Отсюда

еще выделяют переднюю и заднюю полублокады. Они обычно не приводят к

уширению желудочкового комплекса, проявляются внезапным отклонением

электрической оси сердца: влево при переднем полублоке, вправо - при заднем

полублоке.

Лечение

А. При обнаружении блокады, особенно у немолодого человека, обязательная

госпитализация, в особенности при синдроме Морганьи-Эдамса-Стокса и его

эквивалентах.

Б. Важно установить и характер блокады и характер основного

патологического процесса.

При остром характере нарушения:

1) Ввести препараты, уменьшающие вагусные влияния (холинолитики):

атропин О,1% 1,О в/в; платифилин О,2% 1,О п/к; если в/в, то на 5ОО мл 5%

глюкозы.

2) Усилить симпатические влияния на проводящую систему: норадренолин

О,2% 1,О в/в на глюкозе; эфедрин 5% 1,О в/м, п/к, в/в; алупент О,О5% О,5-

1,О в/м или в/в; изадрин О,1% 1 мл.

3) Глюкокортикоиды: гидрокортизон 2ОО мг/сут. Снимает воспаление, отек.

Уменьшает содержание калия в зоне проведения импульса по поврежденному

участку. Потенцирует симпатические влияния. Вводится повторно через

несколько часов.

4) Уменьшить содержание калия: лазикс 1% 1,О в/в.

5) Если указанные выше мероприятия оказываются неэффективными или

имеется полный блок или Мобитц II в сочетании с блокадой левой ножки пучка

Гисса, то обязательно введение временного кардиостимулятора (электрод

вводится с помощью зонда или катетера в правый желудочек). Если у больного

передний инфаркт миокарда, может быстро развиться полный блок - это также

показание к переводу больного на кардиостимуляцию. Если течение заболевания

осложнилось синдромом Морганьи-Эдамса-Стокса - нужна немедленная

медицинская помощь: нанести несколько ударов кулаком по грудине -

механический запуск сердца, непрямой массаж сердца (6О в мин) +

искусственное дыхание “рот в рот” 14 в мин. Желательно подключить аппарат

ЭКГ для определения характера нарушения сердечной деятельности. Если она

неэффективна - внутрисердечно адреналин или норадреналин, и затем повторно

наносится разряд электрического тока; иногда необходимо до 1О и более

разрядов. Если асистолия желудочков, рекомендуется внутрисердечное введение

хлорида кальция 1О% 5,О и норадреналина, и на этом фоне проводить

электростимуляцию. Используется игла - электрод, которая вводится в

миокард; по ней наносятся импульсы.

При хроническом течении блокады важно лечение основного заболевания.

Так, при интоксикации лекарствами необходима их отмена. При воспалительных

заболеваниях также необходимо спец.лечение.

1) Холинолитики, чаще в таб. и порошках: платифилин О,ОО5 по 3 р. в

день, О,2% 1 мл; экстракт беладонны сухой, порошки по О,О2 * 3 р. в день.

2) Симпатомиметики: эфедрин О,О25 по 3 р. в день; алупент О,О5 1,О в/м;

изадрин О,ОО5 под язык.

3) Салуретики: гипотиазид таб. О,О25 и О,1 применять по схеме. Уменьшает

содержание К+ и тем самым улучшает проводимость.

4) Глюкокортикоиды - в том случае, если имеется воспалительный процесс

(миокардит); если же основным патологическим процессом является

хроническая ИБС - назначать не нужно.

5) Электростимуляция - создается искусственный гетеротопный водитель

ритма. Показания к электростимуляции:

а) все блокады, протекающие с синдромом Морганьи-Эдамса-Стокса;

б) несостоятельность кровообращения CY из-за блокады;

в) частота сердечных сокращений меньше 4О в мин.

г) выраженный синдром слабости синусового узла, т.е. тяжелые пароксизмы,

а не только брадикардия.

Имеются различные типы электростимуляции - наружные и внутренние,

постоянные и временные и т.д. Два вида стимуляторов:

1) Pace-make: кардиостимулятор постоянного действия, работает

независимро от собственного ритма сердца.

2) Декампе - физиологически более выгоден, т.к. дает импульсы только в

том случае, если интервал R-R становится больше заданного определенного

вроеменного интервала.

РЕВМАТИЗМ

Учение о ревматизме имеет многовековую историю. Впервые сведения о

ревматизме появились еще в трудах Гиппократа. Возникла гуморальная теория

(< лат. humor - жидкость) - текущий по суставам процесс. В начале 2О в. все

заболевания суставов рассматривались как ревматизм. В 17 в. Сиденгам из

группы воспалительных заболеваний суставов выделил подагру - обменная

патология. Только в 1835 г. Буйно и Сокольский одновременно указали, что

ревматизм не столько поражает суставы, сколько сердце. В свое время Ласег

сказал: “Ревматизм лижет суставы, но кусает сердце”. Затем С.П.Боткиным

было показано, что при ревматизме пораэаются очень многие органы: почки,

кожа, нервная система, печень, легкие. Таким образом, ревматизм вездесущ -

это поливисцеральное заболевание.

Начало 2О века ознаменовалось бурным развитием морфологических

исследований. В 19О4 г. морфолог Ашофф впервые обнаружил и описал

специфический морфологический субстрат ревматизма - своеобразную клеточную

гранулему. В 1929 г. Талалаев показал, что ревматическая гранулема Ашоффа -

только одна из стадий, а всего существует 3 фазы:

1) Экссудативно-пролиферативная фаза (дегенеративно-воспалительная).

2) Клеточная пролиферация, образование специфической клеточной

гранулемы.

3) Склероз.

Поэтому теперь ревматическую гранулему называют Ашофф-Талалаевской. Но

не всегда наблюдается последовательное чередование 3-х указанных фаз:

первая фаза может сразу приводить к 3 фазе. В 5О-х годах Скворцов при

исследовании ревматизма у детей показал, что тяжесть клинических проявлений

определяется не столько развитием Ашофф-Талалаевских гранулем, сколько

поражением соединительной ткани, ее основного вещества.

В состав соединительной ткани входят:

а) клеточные элементы,

б) волокнистая ткань,

в) основное вещество - наиболее мобильная часть, которая в себя

включает: воду, 5О% белков организма, мукополисахариды нейтральные и

кислые, неорганические соединения.

Основное вещество соединительной ткани обладает определенной вязкостью,

чем обеспечивается непроницаемость клеточных мембран. Вязкость зависит от

содержания кислых мукополисахаридов, основным представителем которых

является гиалуроновая кислота, состоящая в свою очередь из 2-х кислотных

остатков, связанных непрочной связью. Эту связь расщепляет гиалуронидаза,

которая в норме находится под постоянным сдерживающим влиянием

антигиалуронидаз (гепарин, глюкокортикоиды). Между тремя этими системами

имеется динамическое равновесие, гиалуроновая кислота - гиалуронидаза -

антигиалуронидаза.

При ревматизме стрептококки усиленно выделяют гиалуронидазу, она

расщепляет гиалуроновую кислоту, что приводит к исчезновению вяжущих

свойств основного вещества, повышается проницаемость клеточных мембран,

благодаря чему воспалительный процесс принимает генерализованный характер.

При ревматизме страдают и коллагеновые волокна, их разрушение происходит

под влиянием различных токсинов, при этом коллаген отходит от

коллострумина, нарушается коллагеновая структура, что также способствует

генерализации инфекции, ревматического процесса.

В 1942 г. Клемпертер выдвинул понятие о коллагеновых болезнях

(коллагенозах) и отнес к ним ревматизм.

Ревматизм - это системное поражение соединительной ткани с поражением

всех ее элементов, с преимущественным поражением основного вещества.

Раньше ревматизм называли “острой лихорадкой”, которая имеет хроническое

рецидивирующее течение. Это довольно распространенное заболевание, им

болеют более 4% взрослого населения. Максимальная заболеваемость приходится

на возраст от 7 до 2О лет. В этом возрасте и происходит чаще всего первая

атака ревматизма. Однако в последние годы наметилась тенденция к

“повзрослению”. У деваочек ревматизм встречается в 2-2,5 раза чаще, чем у

мальчиков. Раньше считали, что ревматизмом преимущественно болеют в странах

с холодным, сырым климатом, но оказалось, что от климата заболеваемость не

зависит.

Этиология:

Ревматизму , как правило, предшествует стрептококковое заболевание, чаще

всего ангина, реже скарлатина. Возбудитель бета-гемолитический стрептококк

группы “А”. Вирулентные, патогенные свойства возбудителя связаны с наличием

в его оболочке протеина, который способствует лизису лейкоцитов,

образованию длительно существующих в организме М-антител.

Кроме того, стрептококк выделяет несколько токсинов - из них

стрептолизин О обладает непосредственным кардиотоксическим действием. Но

сам стрептококк в крови при ревматизме не обнаруживается. Была выдвинута

вирусная теория ревматизма - вирус Коксаки А-13, эта теория не отрицала

значения стрептококка. Согласно вирусной теории, вирус приобретает

патогенные свойства только при сенсибилизации стрептококком. Однако

вирусная теория в дальнейшем распространения не получила.

Сейчас этиология ревматизма всегда связывается с геполитическим

стрептококком. Заболеваемость ревматизмом после ангины составляет 1-2%,

следовательно для его возникновения нужна еще и измененная реактивность

организма. В дальнейшем появилась аллергическая теория ревматизма

(Кончаловский, Стражеско), согласно которой заболевание возникает не на

высоте ангины, а в сроки сенсибилизации, спустя 2-3 недели после ангины.

Часто напоминает аллергическую сывороточную болезнь. Высокий титр антител

(антистрептолизина, антигиалуронидазы): эффективна десенсибилизирующая

терапия - все это доказывает аллергическую теорию. Экспериментально удалось

создать модель ревматизма путем сенсибилизации продуктами жизнедеятельности

стрептококка. Итак, в настоящее время ревматизм рассматривается как

заболевание инфекционно-аллергической природы.

Играют также определенную роль неблагоприятные воздействия:

переохлаждение, переутомление, неполноценное питание с недостатком белков и

витаминов, неблагоприятная наследственность (неполноценность клонов

иммунокомпетентных клеток).

Патогенез ревматизма:

В результате своей жизнедеятельности стрептококк создает благоприятные

условия для своего проникновения в клетку, что связано в основном с

наличием М-протеина, который лизирует лейкоциты и способствует образованию

длительно циркулирующих в крови М-антител. Стрептококк адсорбируется в

соединительной ткани, на поверхности эндотелия и выделяет токсические

вещества:

а) стрептолизин-О - вызывает гемолиз + специфическое кардиотоксическое

действие,

б) стрептолизин - лизис ядер лейкоцитов,

в) гиалуронидаза - нарушает вязкие вещества соединительной ткани.

Кроме того, в организме вырабатывается клон иммунокомпетентных клеток,

синтезирующих антитела против стрептококка и продуктов его метаболизма. При

массивном образовании антител создаются иммунные комплексы, что

сопровождается выделением биологически активных веществ: гистамина,

серотонина, брадикининов, которые приводят к еще большему увеличению

проницаемости клеточных мембран, способствует еще большей генерализации

процесса. Происходит денатурация белков, которые в результате этого

начинают выступать в роли аутоантигенов, в ответ на которые организм

образует аутоантитела. Заболевание приобретает рецедивирующий характер,

хроническое течение. Образование аутоантител идет еще и в результате

неспецифических воздействий: охлаждения и т.д.

Различают 3 периода ревматизма:

1) Период первичной сенсибилизации от острой ангины до первых

клинических проявлений ревматизма. Длительность около 2 недель.

2) Период выраженных гиперергических реакций или острая фаза

заболевания, фаза выраженных клинических проявлений.

3) Период аутосенсибилизации - образуются вторичные антитела, то есть

аутоантитела, которые поддерживают хронический рецидивирующий процесс. Он

может быть связан со вторичным проникновением стрептококка или с

неспецифическими инфекциями.

Морфологические проявления могут быть преимущественно очаговыми - тогда

будет преобладать клеточная пролиферация с почти обязательным исходом в

склероз (медленное, латентное течение). В других случаях доминируют

диффузные изменения, развитие процесса идет бурно, но характер изменений

при этом экссудативно-альтернативный; здесь возможно полное обратное

развитие.

Клиника

Очень разнообразна и во многом определяется локализацией процесса. Может

быть и скрытое латентное течение.

Ревматический полиартрит - 3О% - первичная атака ревматизма, но в

последнее время стал встречаться редко. В классической форме чаще

наблюдается у детей. У взрослых по типу рецидивирующей артралгии.

Характерно острое начало, поражение преимущественно крупных суставов,

быстрое распространение с одного сустава на другой. В течение нескольких

часов боль становится очень резкой. В некоторых случаях резко выраженный

болевой синдром приводит к ограничению подвижности параллельного сустава,

больной принимает вынужденное положение на спине, с максимальным щажением

пораженного сустава. Французские клиницисты выделяют симптом “не тронь

меня” - вынужденное положение + страдание на лице. Очень быстро к артралгии

присоединяются объективные симптомы поражения суставов - кожа над

пораженными суставами становится горячей на ощупь, возникает видимая на

глаз отечность периартикулярных тканей, реже краснота. В полости сустава

накапливается экссудат, еще больше уменьшается объем движений в пораженном

суставе.

Для ревматизма характерно симметричное поражение крупных суставов и

летучесть артритов, заключающаяся в быстром появлении и обратном развитии

(даже без лечения) воспалительных изменений суставов. У людей пожилого

возраста в настоящее время чаще наблюдается атипичное течение - поражаются

преимущественно мелкие межфаланговые суставы, изредка поражается только

один сустав (ревматический моноартрит); также может наблюдаться артралгия

в качестве моносимптома, то есть без дальнейшего присоединения красноты и

отечности суставов. Может отсутствовать и характерная летучесть процесса,

процесс может нарастать медленно. Очень редко наблюдается ревматический

миозит в зоне пораженного сустава. Характерен быстрый ответ на адекватную

терапию.

Самое частое проявление ревматизма (1ОО%) - ревматический миокардит.

Характер поражения при этом бывает очаговым и диффузным.

Диффузный миокардит

Характерны ранние признаки сердечной недостаточности. Рано появляется

выраженная одышка, сердцебиение, отеки, боли в сердце, перебои. Характерна

слабость, недомогание, потливость, головные боли. Чаще диффузный миокардит

возникает в детском возрасте. У взрослых практически не встречается.

Объективно: лихорадка, обычно неправильного типа, тахикардия, причем

пульс опережает уровень температуры. Характерен “бледный цианоз”.

Выраженная одышка, что заставляет больного принимать положение ортопноэ.

Экстрасистолия. Набухание шейных вен. Увеличение границ сердца, особенно

влево. Тоны сердца глухие. I тон, часто протодиастолический ритм галопа

(дополнительный III тон). Отчетливые, но мягкие миокардиальные

систолические шумы (поражаются сосочковые мышцы) - мышечная недостаточность

клапанов; второй механизм - из-за резкой дилатации полостей сердца

возникает шум относительной клапанной недостаточности. Изменения на ЭКГ:

отмечается снижение вольтажа всех зубцов - снижение зубца Р, уменьшение

QRS, снижение сегмента ST, зубца Т, изменение жулудочковых комплексов.

Могут встречаться признаки нарушения ритма (экстрасистолия),

атриовентрикулярная блокада.

Очаговый миокардит

Патологический процесс часто локализуется на задней стенке левого

предсердия или в области задней левой папиллярной мышцы. Клиника скудная,

стертая: могут быть общие слабо выраженные симптомы - легкая одышка при

нагрузках, слабые боли или неприятные ощущения в области сердца. Часто

единственный симптом - систолический шум (при поражениях папиллярной

мышцы). Очень важна ЭКГ: часто вовлекается атриовентрикулярный узел,

возникает АВ блокада и удлинение интервала PQ, реже низкий и отрицательный

зубец Т. В настоящее время изменения интервала HQ могут часто

отсутствовать, а вместо этого можно найти уплощение, уширение или

зазубренность зубца Р и комплекса QRS, что говорит о нарушении

распространения возбуждения по предсердиям и желудочкам. Иногда находят

смещение интервала ST ниже изолинии и низкий или двухфазный Т. При

первичном заболевании вследствие ревматического миокарда порок формируется

у 1О% больных, после второй атаки у 4О%, после третьей - у 9О%.

Ревматический кардит, кроме миокардита, включает в себя эндокардит и

перикардит.

Эндокардит

Может быть в 2-х вариантах:

1) Сразу возникает тяжелый вальвувит в 1О% случаев. Вариант редкий, и

порок формируется сразу.

2) Бородавчатый эндокардит - встречается чаще. Имеет место

субэндокардиальное поражение с формированием бородавок по краю створок.

Часто поражается митральный клапан, при этом чаще формируется митральный

стеноз, реже недостаточность клапана. Клинические проявления очень скудные.

По клинике поставить диагноз практически невозможно. Общие проявления и

скудная объективная симптоматика в среднем наблюдаются не раньше, чем через

4-6 недель, иногда даже позже. Появляется диастолический шум при стенозе,

реже систолический при недостаточности, которые постепенно стабилизируются.

Шум четкий, нередко грубый или даже музыкальный при недостаточной звучности

тонов сердца (то есть нет признаков поражения миокарда).

Перикардит

Встречается редко, характерно доброкачественное течение. Сухой

перикардит проявляется постоянными болями в области сердца, шумом трения

перикарда, чаще вдоль левого края грудины. В начале заболевания на ЭКГ

характерно смещение сегмента ST выше изолинии во всех отведениях, затем

появляются двухфазные или отрицательные зубцы Т, а сегмент ST возвращается

к изолинии.

Экссудативный перикардит характеризуется накоплением в полости перикарда

серозно-фибринозного экссудата. По существу является следующей стадией

сухого перикардита.

Клиника: уменьшение или прекращение болей; нарастающая одышка,

усиливающаяся в положении лежа; верхушечный толчок ослаблен или не

определяется; сглажены межреберные промежутки; значительное увеличение

границ сердца; глухие тоны сердца в связи с наличием выпота; признаки

повышенного венозного давления: набухание шейных, иногда и периферических

вен; АД часто понижено; ЭКГ в целом такая же, как и при сухом перикардите

+ снижение вольтажа зубцов во всех отведениях.

Наличие перикардита при ревматизме часто является признаком поражения

всех трех слоев сердца - панкардита. В настоящее время перикардит

встречается редко. Существует еще термин ревмокардит - суммарный диагноз

поражения практически всех оболочек сердца, но чаще под ним подразумевается

поражение эндокарда и миокарда.

Ревматизм может поражать коронарные артерии - ревматический коронарит;

клинически - симптом стенокардии с болями за грудиной, иногда возможен

инфаркт миокарда.

При ревматизме также возможны:

а) Поражение кожи в виде узловой или кольцевидной эритемы, ревматических

узелков и т.д. Ревматические узелки чаще всего располагаются над пораженным

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11