История болезни по хирургии - рак пищевода

История болезни по хирургии - рак пищевода

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Смирнов Борис Константинович

Пол: мужской

Возраст: 68 лет

Место жительства: г. Гатчина, ул. Кузнечная, д. 17

Профессия: слесарь

Место работы: завод "Прометей"

Дата госпитализации: 16 января 1997 года, 12:00

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы: на тянущие, интенсивные боли в эпигастральной

области, возникающие сразу после приема пищи, купирующиеся либо

самопроизвольно через 30 минут после возникновения, либо после

рвоты, на непроходимость плотной пищи, на резкое похудание

(приблизи-тельно на 20 килограммов за 4 месяца), на резкую

слабость.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с сентября 1996 года, когда появилось

незначительное затруднение прохождения плотной пищи и больной стал

чувствовать слабость. В последующие четыре месяца стали наростать

затруднение прохождения плотной пищи и слабость, присоединились

тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие

сразу после приема пищи и купирующиеся либо самопроизвольно, либо

после рвоты, у больного прогрессивно снижалась масса тела. По

поводу этого больной обследовался и лечился с 19.12.96 по 16.01.97

в Гатчинской ЦРБ. За время пребывания в больнице больному были

проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования:

клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, УЗИ органов

брюшной полости, рентгенография грудной клетки,

фиброэзофагогастроскопию с биопсией. При этом были выявлены

снижение гемоглобина, лимфоцитоз, ускорение СОЭ (до 60 мм/ч),

пиелоэктазия справа, конкремент правой почки, атеросклероз дуги

аорты, фиброз в нижних отделах легких, дефект наполнения в нижней

трети пищевода на рентгенограмме, на ФГС - инфильтрат нижней трети

пищевода, при гистологическом исследовании биопсионного материала

из инфильтрата выявлен эпидермоидный рак. Больному был поставлен

диагноз "Эпидер-моидный рак нижней трети пищевода". 16.01.96

больной был переведен в хирургическую клинику СПбГМА для

оперативного лечения. В клинике в связи с тяжелым состоянием

больного и выявленой анемией проводилась предоперационная

подготовка: инфузионная терапия кровозаменяющими растворами.

ANAMNESIS VITAE

Родился в 1928 году в городе Ржеве в семье рабочих 5-м

ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от

сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо.

По окончании 5-ти классов начал трудовую деятельность (сначало

работал кузнецом, затем слесарем). Материально обеспечен, проживает

в собственном доме с семьей из 3-х человек. Питание регулярное-4

раза в день, преобладает жидкая пища.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Женат, имеет 2-х взрослых сыновей.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Два сына и сестра здоровы. Причина смерти отца-рак печени,

матери-старость. Причина смерти 2-х братьев - сердечнососудистые

заболевания.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

Начал трудовую деятельность с 13 лет. Около двадцати лет

проработал кузнецом. Затем до выхода на пенсию работал слесарем.

После выхода на пенсию в 1972 году продолжил работу слесарем на

заводе "Прометей". Работа связана с тяжелым физическим трудом,

ритмичной вибрацией на верхние конечности, повышенным шумом. Режим

труда и отдыха не нарушал.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию,

тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не

переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за

пре- делы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не

имел.

ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергался.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Перенес все детские инфекции. Перенес пневмонию в 1984 году.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Курит с 1935 года 1 пачку в день, алкоголь и наркотики не

употребляет.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ

Группа крови: О((); Rh(-)-отрицательный. Гемотрансфузии

раньше не производились.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые

продукты не отмечает.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ

Последний больничный лист с 19 декабря 1996 года.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение

активное. Нормостенического типа телосложения, пониженного питания.

Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы серо-пепельного

цвета, сухие. Эластичность кожи и тургор тканей снижен.

Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена

слабо, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров

равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной

формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не

изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки

глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не

выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без

изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом,

сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной

формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с

подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной

конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме,

безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус

мышц сохранен. Рост 180 см, вес 60 кг.

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической

консистенции, безболезненная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля,

Штельвага отрицательны.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный,

удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация

височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой,

лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая.

Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье по левой

среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы,

резистентный.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis

sinistrae

Левая-в 5-м межреберье по среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м

межреберьях.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, звучные. Систолический

шум на верхушке.

Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип

дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма

грудной клетки эмфизематозная, симметричная, обе половины грудной

клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки

симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной

клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены

хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание

симметричное, не изменено.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного

позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. parasternalis- -------

по l. medioclavicularis- -------

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 9 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного

позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого

по средней аксилярной линии:

на вдохе 2 см

на выдохе 2 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого

по средней аксилярной линии:

на вдохе 2 см

на выдохе 2 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется

коробочный звук.

Аускультация

Над всеми аускультативными точками выслушивается

везикулярное дыхание. Хрипов нет.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не

изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный,

обложен белым налетом, сосочки выражены.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте

дыхания, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-

Блюмберга отрицательный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной

области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью

шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка

пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической

консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не

урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный,

безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность

печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи,

Ортнера, френикус - отрицательные. Поджелудочная железа не

пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии

10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7

см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9

ребре, нижняя на 11 ребре.

Прямая кишка

Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Отмечается

небольшая болезненность при прохождении пальца; тонус сфинктора

сохранен. Стенки кишки нависают умеренно, безболезненны.

Предстательная железа округлой формы, 3 см в диаметре, эластической

консистенции, безболезненна.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не

пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области

отрицательный. Наружные половые органы без изменений.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не

нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-

периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы

отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые

рефлексы в норме.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Ведущими симптомами у больного являются симптомы дисфагии -

непроходимость плотной пищи и тянущие, интенсивные боли в

эпигастральной области, возникающие сразу после еды, проходящие

либо самопроизвольно через 30 минут, либо после рвоты. На их

основании мы можем предположить поражение пищевода. Характер болей

(тянущие, в эпигастральной области, купирующиеся рвотой) наиболее

типичен для поражения нижней трети пищевода. Другие жалобы (на

резкую слабость, большую потерю массы тела за короткий промежуток

времени) и выявленные симптомы при объективном обследовании (средне-

тяжелое состояние больного, сухость, серо-пепельный цвет кожи,

бледность слизистых оболочек, снижение эластичности кожи и тургора

тканей, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки)

свидетельствуют, что у больного имеется длительно существующая

интоксикация, причем характерная для опухолевого процесса. Снижение

массы тела связано как с интоксикацией, так и с ограничением

поступления пищи: проходит только жидкая пища, что также характерно

для ракового поражения пищевода. Анамнез заболевания: болеет около

4-х месяцев. симптомы появились внезапно (первые симптомы -

дисфагия и слабость), дальнейшее прогрессирование непроходимости и

присоединение болей, свидетельствует о дальнейшем сужении просвета

пищевода, что дает еще один плюс в пользу ракового процесса. Из

анамнеза жизни следует отметить предраспологающие факторы, которые

могли привести к опухолевому процессу - это длительное курение и

вибрационное воздействие на работе. На оснавании проанализированных

данных у больного можно заподзрить рак нижней трети пищевода.

Предварительный диагноз: Рак нижней трети пищевода.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления изменений в

перефирической крови, обусловленных как самим патологическим

процессом в стенки пищевода, так и раковой интоксикацией

(анемии, лимфоцитоза, ускоренной СОЭ). Также нас интересует нет

ли заболеваний крови-это может ухудшить прогноз лечения.

2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели

количества общего белка, белковых фракций, показатели белковых

осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара,

электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний и

предупреждения осложнений при общем обезболивании и в

послеоперационном периоде.

3. Анализ мочи. Назначаем для выявления сопутствующих заболеваний

мочевыделительной системы и выявления симптомов длительной

интоксикации.

Инструментальные исследования:

1. ЭКГ. Назначаем с целью выявления патологии в работе сердца, так

как больной предстоит большая нагрузка на сердечно-сосудистую

систему во время операции.

2. Рентгенологическое исследование грудной клетки с

контрастированием пищевода. Один из самых информативных методов

инструментального исследования. Рентгенография позволит выявить

наличие опухолевой инфильтрации стенки пищевода, его

проходимость, состояние слизистой оболочки, распространенность

процесса, отдифференцировать сдавление пищевода из вне,

состояние лимфоузлов.

3. Фиброэзофагоскопия с обязательной биопсией измененных тканей.

Также информативна: узнаем распространенность поражения,

состояние слизистой, форму рака. Биопсионный материал посылается

для гистологического исследования.

Консультации специалистов.

Учитывая возраст больного, среднетяжелое состояние,

предстоящее оперативное лечение необходима консультация терапевта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

1. Клинический анализ крови.

Эритроциты- 3,2х10^12/л

Hb- 98 г/л

Цвет. показатель- 0,98

Лейкоциты- 5,2х10^9/л

палочкоядерные- 5%

сегментоядерные- 40%

Эозинофилов- 1%

Лимфоцитов- 46%

Моноцитов- 9%

CОЭ- 46 мм/ч

2. Биохимический анализ крови.

Общ. белок 76 г/л

АСТ 0,26 ммоль/л

АЛТ 0,52 ммоль/л

( амилаза 37 г/л/ч

Билирубин общ. 10 мкмоль/л

Сахар 5,0 ммоль/л

Мочевина 3,3 ммоль/л

К+ 4,9 ммоль/л

Са++ 2,35 ммоль/л

Хлориды 100 ммоль/л

3. Анализ мочи.

Цвет светло-желтый Белок 0 г/л

Прозрачная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1,016 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 0-2 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Результаты инструментальных исследований:

1. ЭКГ. Заключение: Синусовая тахикардия, частая

RR- 0,62' предсердная экстросистолия. Неполная

RQ- 0,18” блокада левой ножки пучка Гисса. Гипер-

QRS- 0,09” трофия левого желудочка. Нарушение пита-

QT- 0,34” ния миокарда нижне-боковых отделов.

Частота 96 в мин. Электролитные изменения.

2. Рентгенологическое исследование.

В нижней трети грудного отдела пищевода на уровне Th7-Th9 на протяжении

10 см дефект наполнения с обрыввом складок слизистой. Тени

мягкотканного компонента отчетливо не выявляются. Фиброз в нижних

отделах легких. Атеросклероз дуги аорты.

Заключение: опухоль нижней трети пищевода, атеросклероз дуги аорты.

3. Фиброэзофагоскопия.

При осмотре пищевода отмечается в нижней трети на протяжении 10 см

бугристая масса покрытая сероватым налетом. Стенки пищевода регидные.

Имеется коцентрическое сужение просвета пищевода.

Заключение: опухоль нижней трети пищевода.

4. Гистологическое исследование биопсионного материала.

Заключение: эпидермоидный рак.

Консультация терапевта.

Заключение: ИБС аритмическая форма, атеросклероз аорты и коранарных

артерий сердца. Эмфизема легких. Гипохромная анемия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При проведении дифференциального диагноза рака пищевода

следует исключить другиие заболевания, сопровождающиеся дисфагией:

Страницы: 1, 2, 3