История болезни по хирургии - рак пищевода

ахалазию кардии, рубцовые сужения после химических ожогов,

доброкачественные стенозы у больных с пептическим эзофагитом и

язвами пищевода, доброкачественные опухоли.

Ахалазия кардии (кардиоспазм) - нервномышечное заболевание

пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищевых масс в

желудок вследствии стойкого нарушения рефлекторного открытия кардии

при глотании, изменения перистальтики и ослабления тонуса

пищеводной стенки. Для ахалазии кардии характерна триада симптомов:

дисфагия, регургитация, боли. Это заболевание взято для

дифференцировки, так как возникают большие трудности в их

распознавании. Так при ахалазии кардии, как и при раке пищевода

имеются явления дисфагии - затруднение прохождения плотной пищи, и

имеются боли за грудиной или в эпигастральной области. Но есть ряд

симптомов и данных обследования по которым можно исключить то или

иное заболевание. Во-первых следует учитывать возраст больных:

более молодой при ахалазии и пожилой (60 лет и старше) при раке

(возраст больного 68 лет). Ахалазией болеют чаще женщины, раком

пищевода - мужчины. Длительный анамнез заболевания более характерен

для ахалазии, чем для рака (у больного дилтельность заболевания

окло 4 месяцев). При раке первым симптомом обычно является

дисфагия, боль присоединяется позднее при прорастании опухолью

стенки пищевода и нервных стволов, как и было у больного. При

ахалазии кардии первым симптомом нередко является боль, дисфагия

возникает позже. Причем дисфагия при эзофагеальном раке в отличие

от ахалазии всегда носит неуклонно погрессирующий характер - у

больного постепенно нарастала все более и более непроходимость

плотной пищи. При ахалазии дисфагия имеет ряд особенностей, что не

наблюдается при раке: усиление дисфагии может быть при нервном

возбуждении, во время поспешной еды, часто наблюдается

парадоксальная дисфагия - плотная пища проходит в желудок лучше,

чем жидкая и полужидкая, у ряда больных дисфагия зависит от

температуры пищи. Боли при ахалазии могут иметь разнообразный

характер, но их особенность - ото загрудинные боли и купируются они

приемом нитроглицерина, амилнитрита и атропина, так как обусловлены

спазмом кардии. При раке пищевода боли имеют различную локализацию

в зависимости от уровня паражения пищевода (у больного боли в

эпигастрии - поражение нижних отделов пищевода). Для рака в отличие

от ахалазии не свойствена обильная и ночная регургитация. А для

ахалазии не характерны симптомы интоксикации, которые мы видим у

больного: резкая слабость, сухость, серо-пепельный цвет кожи,

бледность слизистых оболочек, снижение эластичности кожи и тургора

тканей, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки. Выраженное

похудание (на которое жалуется больной) при ахалазии кардии

наблюдают редко. При ахалазии изменения в перифирической крови

могут носить воспалительный характер из-за развития эзофагита. При

раке пищевода изменения связаны с интоксикацией, и восновном

выявляется анемия, лимфоцитоз и значительное ускорение СОЭ. Эти

изменения и были выявлены у больного. При рентгенологическом

исследовании пищевода при раке отмечают ассимитричность сужения,

неровность его контуров, нарушение рельефа слизистой оболочки,

регидность стенки его (что мы получили у больного), и отсутствуют

признаки характерные для ахалазии: значительное расширение и S-

образное искривление пищевода, нет выраженных нарушений

перистальтики. И наконец решающее значение имеет эзофагоскопия с

прицельной биопсией для гистологического исследования. При ахалазии

выявляется значительное расширение пищевода с явлениями воспаления

стенок (утолщение складок, расширение артерий и вен, учаски

эрозий), конец эзофагоскопа можно провести за место сужения, что

подтверждает функциональный характер изменений. Раковое поражение

пищевода характеризуеся сужением просвета на большом протяжении,

изменением стенок пищевода (появляется бугристость, изъязвления,

серый налет, кровоточивость), как у данного больного. Последнюю

точку ставит гистологическое исследование биоптата. У больного

выявлен эпидермоидный рак. На основании проведенной дифференциации

ахалазию кардии можно исключить.

Рубцовые сужения пищевода чаще возникаю после химических

ожогов. Послеожоговые стриктуры имеют значительную протяженность и

чаще расположеы в местах физиологических сужений пищевода: глоточно-

пищеводного, аортального, диафрагмального. В клинике заболевания

выделяют симптомы дисфагии, боли во время приема пищи, отрыжку,

изжогу. Опять же это заболевание требует проведение

дифференциального диагноза с раком пищевода по наличию дисфагии и

болей. Но первое и основное отличие - наличие в анамнезе ожога

пищевода. Больной этого не отмечает. Да и дисфагия при ожоговой

стриктуре появляется с 3-4-й недели от начала заболевания, затем

она быстро прогрессирует, так как идет дальнейшее рубцевание,

появляется непроходимость любой пищи. При раке дисфагия

прогрессирует медленнее и сопровождается вначале непроходимостью

плотной пищи. Боли при стриктуре возникают во время еды, в то время

как при раке - после еды или носят постоянный характер. Не

характерны для стриктур и симптомы интоксикации, и выраженное

похудание, которые мы видим у больного. Различия выявляются и на

рентгенограммах. При послеожоговых стриктурах сужения пищевода

имеют трубкообразную форму, рельеф слизистой оболочки в области

сужения отсутствует, перистальтика не определяется, просвет

пищевода имеет в области сужения неправильную форму, над стриктурой

часто имеется супрастенотическое расширение, что резко отлично от

рентгенологической картины рака пищевода и не выявляется у

больного. При эзофагоскопии выявляют наличие эзофагита, карманов,

рубцов, что также отлично от рака пищевода. Приведенный

дифференциальный диагноз позволяет исключить и послеожоговые

стриктуры пищевода.

Пептические язвы пищевода часто сочетаются с язвенной

болезнью желудка и двенадцатиперсной кишки, с грыжей пищеводного

отверстия диафрагмы. Ведущими симптомами являются боли за грудиной

или в эпигастральной области, возникающие во время еды, а также в

положении лежа, и дисфагия, которая обусловлена воспалительным

отеком стенки пищевода в области язвы, формированием стеноза

пищевода, присоединением эзофагоспазма, которые наблюдаются и при

раке пищевода, но при пептической язве нет также симтомов

интоксикации, выраженного истощения, кроме этого больных беспокоят

изжога, срыгивание пищеводным содержимым. Течение заболевания

медленное, волнообразное, обострения чаще возникают в весенний и

осенний периоды, в то время как при раке пищевода течение

прогрессирующее, постоянное. Главные отличия при инструментальных

исследованиях. Основным рентгенологическим симптомам язвы пищевода

является наличие ниши с воспалительным валом вокруг. Можно также

наблюдать конвергенцию складок слизистой к основанию ниши, что

никогда не наблюдается при раке пищевода и нет у данного больного.

При эзофагоскопии выявляется язва пищевода. Все эти симптомы

позволяют также исключить пептические язвы пищевода.

При доброкачественных интрамуральных опухолях пищевода

дисфагия нарастает очень медленно на протяжении многих лет (что не

соответствует развитию процесса у больного). Общее состояние

больных не нарушено. Рентгенологическая и эндоскопическое

исследования указывают на отсутствие изменений слизистой оболочки

пищевода. Болей и интоксикаций при доброкачественных

новообразованиях практически не наблюдается. У больного же кроме

дисфагии есть и боли, и интоксикация, и изменения слизистой и

стенки пищевода, что позволяет отвергнуть доброкачественность

процесса. Следует исключить также оттеснение пищевода извне

опухолями заднего средостения, внутригрудным зобом, аневризмой

аорты, увеличенными лимфотическими узлами, заполненным

дивертикулом. Важным рентгенологическим признаком сдавления

пищевода является его смещение. Даже значительное увеличениу

соседних органов длительное время не вызывает дисфагии, так как

смещаемость пищевода в рыхлой соединительной клетчатке достаточно

велика. У больного не наблюдается смещение пищевода и другой тени в

легких, поэтому и сдавление пищевода можно исключить.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на явления дисфагии -

непроходимость плотной пищи, на тянущие, интенсивные боли в

эпигастральной области, возникающие сразу после еды и купирующиеся

либо самопроизвольно через 30 минут, либо после рвоты, на резкое

похудание и резкую слабость; анамнеза заболевания - симптомы

дисфагии развились внезапно, сопровождаясь слабостью, в последующие

4 месяца явления дисфагии неуклонно прогрессировали, присоединились

боли в эпигастрии, нарастала слабость, похудел примерно на 20 кг;

анамнеза жизни - в частности длительное курение бльного и

вибрационное воздействие на работе; данных объективного

обследования: выявление в основном симптомов интоксикации: средне-

тяжелое состояние больного, сухость, серо-пепельный цвет кожи,

бледность слизистых оболочек, снижение эластичности кожи и тургора

тканей, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки; данных

лабораторно-инструментальных методов исследования - выявление в

периферической крови анемии, лимфоцитоза, ускоренной СОЭ, выявлении

на рентгенограмме в нижней трети грудного отдела пищевода на уровне

Th7-Th9 на протяжении 10 см дефекта наполнения с обрывом складок

слизистой, обнаружение при фиброэзофагоскопии в нижней трети на

протяжении 10 см бугристой массы покрытой сероватым налетом, при

этом стенки пищевода регидные, имеется коцентрическое сужение

просвета пищевода, и определение при гистологическом исследовании

биопсионного материала эпидермоидного рака; и проведенного

дифференциального диагноза мы можем уже с точностью говорить о

эпидермоидном раке нижней трети пищевода.

ИБС аритмическую форму, атеросклероз аорты и коронарных

артерий сердца, эмфизему легких и гипохромную анемию, выявленных

при консультации терапевта выносим в сопутствующий диагноз.

Клинический диагноз:

Основной: Эпидермоидный рак нижней трети пищевода.

Сопутствующий: ИБС аритмическая форма. Атеросклероз аотры и

коранарных артерий сердца. Эмфизема легких. Гипохромная анемия.

ИЗЛОЖЕНИЕ ДАННЫХ О СУЩНОСТИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Рак составляет 60-80% заболеваний пищевода. Среди всех

злокачественных заболеваний рак пищевода находится на шестом-

седьмом месте. Заболевание чаще всего развивается в возрасте 50-60

лет. Болеют чаще мужчины. Смертность от рака пищевода занимает

третье место после рака желудка и рака легкого.

Анатомия и физиология пищевода.

Пищевод представляет собой мышечную трубку длиной около 25

см, выстланную внутри слизистой оболочкой и окруженную

соединительной тканью. Он соединяет глотку с кардиальной частью

желудка. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и

простирается до уровня XI грудного позвонка. Вход в пищевод

расположен на уровне перстневидного хряща и отстоит от переднего

края верхних резцов на 14-16 см ("рот пищевода"). В этом месте

имеется первое физиологическое сужение (рис. 1). Анатомически

пищевод делят на три отдела: шейный, грудной и абдоминальный.

Второе физиологическое сужение пищевода находится примерно в 25 см

от края верхних резцов на уровне бифуркации трахеи и пересечения

пищевода с левым главным бронхом, третье соответствует уровню

пищеводного отверстия диафрагмы и расположено на расстоянии 37-40

см.

Рис. 1. Топографическая анатомия пищевода. Уровни

физиологических сужений. а - глоточно-пищеводный сфинктер; б -

сфинктер на уровне бифуркации трахеи; в - физиологическая кардия.

В шейной части и в начале грудного отдела до дуги аорты

пищевод расположен влево от средней линии. В средней части грудного

отдела он отклоняется вправо от средней линии и лежит справа от

аорты, а в нижней трети грудного отдела вновь отклоняется влево от

средней линии и над диафрагмой расположен спереди от аорты. Такое

анатомическое расположение пищевода диктует соответствующий

операционный доступ к различным его отделам: к шейному -

левосторонний, к среднегрудному - правосторонний трансплевральный,

к нижнегрудному - левосторонний трансплевральный. Место перехода

пищевода в желудок называется кардией. Левая стенка пищевода и дно

желудка образуют угол Гиса.

Стенку пищевода образуют четыре слоя: слизистая,

подслизистая, мышечная и наружная соединительнотканная оболочка.

Слизистая оболочка образована многослойным плоским эпителием,

который переходит в цилиндрический желудочный на уровне зубчатой

линии, расположенной несколько выше анатомической кардии.

Подслизистый слой представлен соединительнотканными и эластическими

волокнами. Мышечная оболочка состоит из внутренних круговых и

наружных продольных волокон, между которыми расположены крупные

сосуды и нервы. В верхних 2/3 пищевода мышцы поперечнополосатые, в

нижней трети мышечная оболочка состоит из гладких мышц. Снаружи

пищевод окружен рыхлой соединительной тканью, в которой проходят

лимфатические, кровеносные сосуды и нервы. Серозную оболочку имеет

только абдоминальный отдел пищевода.

Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется из

нижних щитовидных артерий, в грудном отделе - за счет собственно

пищеводных артерий, отходящих от аорты, ветвей бронхиальных и

межреберных артерий. Кровоснабжение абдоминального отдела пищевода

происходит из восходящей ветви левой желудочной артерии и ветви

нижней диафрагмальной артерии. Отток венозной крови из нижнего

отдела пищевода идет из подслизистого и интрамурального венозных

сплетений в селезеночную и далее в воротную вену. Из верхних

отделов пищевода венозная кровь оттекает через нижнюю щитовидную,

непарную и полунепарную вены в систему верхней полой вены. Таким

образом в области пищевода имеются анастамозы между системой

воротной и верхней полой вен.

Лимфатические сосуды шейного отдела пищевода отводят лимфу к

околотрахеальным и глубоким шейным лимфатическим узлам. От грудного

отдела пищевода отток лимфы происходит в трахеобронхиальные,

бифуркационные, паравертебральные лимфатические узлы. Для нижней

трети пищевода регионарными лимфатическими узлами являются

паракардиальные лимфатические узлы; узлы в области левой желудочной

и чревной артерий. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается

непосредственно в грудной лимфатический проток.

Иннервация пищевода. Ветви блуждающих нервов образуют на

поверхности нищевода переднее и заднее сплетения. От них в стенку

пищевода отходят волокна, образующие интрамуральное нервное

сплетение - межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейсснерово).

Шейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы, грудную - ветви

блуждающих нервов и волокна симпатического нерва, нижнюю - ветви

чревного нерва. Парасимпатический отдел нервной системы

осуществляет регуляцию моторной функции пищевода и физиологической

кардии. Роль симпатической нервной системы в физиологии пищевода

окончательно не выяснена.

Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи

из полости глотки в желудок, осуществляемом глотательным рефлексом.

При этом важная роль в нормальной деятельности пищевода принадлежит

рефлексу своевременного раскрытия кардии, натупающему в норме через

1-21/2 с после глотка. Расслабление физиологической кардии

обеспечивает свободное поступление пищи в желудок под действием

перистальтической волны. После прохождения пищевого комка в желудок

наступает восстановление тонуса нижнего пищеводного сфинктера и

закрытие кардии.

Этиология и патогенез: в развитии рака пищевода большую роль

играет хроническое воспаление слизистой оболочки на почве

механического, термического или химического раздражения.

Травматизация слизистой оболочки пищевода плохо пережеванными

пищевыми массами, пищей, содержащей мелкие косточки, очень горячей

жирной пищей, а также чрезмерное употребление острых приправ и

алкоголя, курение могут способствовать возникновению хронического

неспецифического эзофагита, являющегося предраковым заболеванием.

Отмечено развитие рака пищевода у больных ахалазией кардии (у 4-

7%), особенно при значительно расширении пищевода и длительном

застое в нем пищи, а также у больных с дивертикулами пищевода,

грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и с врожденным коротким

пищеводом вследствии наличия у них хронического пептического

эзофагита. Всегда подозрительны на возможность малигнизации

длительно не заживающие пептические язвы пищевода (особенно язва

Баррета). Одним из факторов, ведущих к возникновению рака пищевода

являются рубцовые стриктуры после химических ожогов. Послеожоговые

стриктуры пищевода рассматриваются как предрак. При наличии полипов

пищевода всегда существует реальная опасность их перерождения,

поэтому полип необходимо удалить. Предраковым заболеванием считают

сидеропенический синдром (синдром Пламмера-Винсона), который

проявляется гипохромной анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистых

оболочек, а позднее гиперкератозом слизистой оболочки полости рта,

глотки и пищевода. Считают, что это заболевание может возникать при

недостаточном содержании в пище железа и витаминов, особенно

витаминов В2 и С. В группу облигатного предрака относят папилломы

пищевода. Больные с данным заболеванием подлежат наблюдению с

проведением повторных биопсий для микроскопической диагностики.

Патологическая анатомия: рак пищевода развивается чаще в

местах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне

бифуркации трахеи, над физиологической кардией. По частоте

поражения раком на первом месте находится среднегрудной отдел (у

60%) - на уровне дуги аорты и левого главного бронха, на втором

месте - нижнегрудной и абдоминальнный отдел пищевода (у 30%), на

третьем - шейный и верхнегрудной (у 10%).

По макроскопической картине различают три основные формы

рака пищевода: узловой рак (грибовидный, папилломатозный),

язвенный, инфильтрирующий (рис. 2). Бывают смешанные формы роста.

Узловые формы составляют окло 60% раков пищевода. Эти

опухоли имеют экзофитный рост, представлены разрастаниями, похожими

на цветную капусту, имеют более темную окраску, чем нормальная

слизистая оболочка. Опухоль легко травмируется, подвержена распаду

и постоянно кровоточит. Опухолевая инфильтрация распространяется на

Страницы: 1, 2, 3