| |||||
МЕНЮ
| Литература - Патофизиология (заболевания печени)коллагена, имеющих структурные различия между собой: колла- ген типа I, III, IV, V, VI. В нормальной печени человека коллаген типа I и типа III составляют примерно треть всего коллагена печени, который составляет, в общем, 2-8 мг/1г сы- рого веса печени. Содержание коллагена повышается при цирро- зе до 30 мг/1мг сырового веса печени, так что в конечной стадии цирроза печени печень может содержать примерно 15 г коллагена. Коллаген типа IV, V и VI в нормальной печени че- ловека количественно представляют собой менее значимые ком- поненты. Все типы коллагена находятся, в том или ином коли- чественном выражении, в области портального факта, в прост- ранстве Дисса и в фибротических фактах печени, причем гепа- тоциты, купферовские клетки, клетки Ито, эндотелиальные клетки синусоида, а также клетки портального тракта и воспа- лительные клетки способны к синтезу коллагена.Фибриногенез: под фибриногенезом понимают образование соединительной тка- ни, например, в печени.При всех формах цирроза печени до сих пор наблюдалось повышенное содержание коллагена.При биосин- тезе коллагена внутриклеточно в качестве предстадий сначала образуется препроколлаген и после отщепления аминокислот по- лучается преколлаген, гидроксилированием остатков лизина или пролина, например, посредством внутриклеточной пролингидрок- силазой.Определение активности печеночной пролингидроксилазы в пунктатах печени применяется для характеристики коллаген- синтетазы, поскольку может быть обнаружена корреляция между синтезом коллагена и активностью этого фермента в легочной ткани.Проколлаген подвергается при секреции из клеток, а также внеклеточно,дальнейшим ферментативным превращениям посредством проколлагенпептидаз,до того, как он внеклеточно образует соответствующие структуры коллагеновых фибрилл.На поверхности новообразованных коллагеновых фибрилл, а также и в плазме могут быть образованы проколлагеновые фибриллы.По этой причине производится радиоиммунологическое определение проколлагеновых пептидов, в особенности, проколлагеновых пептидов типа 3, в плазме, для охарактеризации метаболизма коллагена при заболеваниях печени. Не менее существеена для организма и многостронная роль печени в катаболизме белка. В печени осуществляются все этапы ращепления белковых веществ до образования аммиака, мочевины,глютамина и креатина. Если мочевина и креатин евля- ютсяпутями обезвреживания аммиака, то глютамин - транспорт- ная форма а ммиака в крови. Печеночная паренхема осуществляет и катаболизм нукле- оопротеидов с ращеплением их до аминокислот, пуриновых и пи- римидиновых оснований. Причем последние превращаются в моче- вую кислоту. Гепатоциты содержат ряд ферментов, обеспечивающих спе- цифический обменотдельных аминокислот. Так, около 90% фени- лаланина превращается в печени в тирозин. Из триптофана об- разуется триптамин, серотанин, никотиновая кислота. Регуля- ция белкового обмена достаточно устойчевая функция печени. УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН Участие печени в углеводном обмене включает в себя следующие функции : 1.Включение галактозы и фруктозы в метобализм. 2.Глюконеогенез. 3.Окисление глюкозы . 4.Синтез ираспад гликогена. 5.Образование глюкороновой кислоты. Печень занимает ключевые позиции в углеводном обмене: ей пренадлежит главная роль в поддержании стабильной кон- центрации глюкозы в сывортке крови. Это достигается за счет: 1)синтеза и расходованея глюкозы; 2)активациии торможения глюконеогенеза. В пострезорбтивной фазе, примерно черер 4 часа после приема пищи, потребность организма в глюкозе составляет при- мерно 7,5 г в час, причем мозг потребляет 6 г в час и эрит- роциты 1,5 г в час.Эта потребность в глюкозе покрывается пе- ченью, где 4,5 г в час поставляется за счет распада гликоге- на и 3 г в час - глюконеогенезом из лактата, аминокислот и глицерина (43). При обычном питании с потреблением углеводов, равном примерно 100 г эквивалента глюкозы во время еды в ходе фазы резорбции только в первые оба часа после приема пищи всасы- вается примерно 40-60 г глюкозы в час.Мозг и эритроциты пот- ребляют только примерно 7,5 г в час.Избыточная глюкоза преж- де всего воспринимается печенью, превращается в гликоген, жир или в СО2.Инсулин, который при всасывании глюкозы однов- ременно выделяется в кровь воротной вены, стимулирует это поглощение глюкозы и превращение. Фруктоза превращается в печени при помощи фермента фрук- токиназы во фруктозо-1-фосфат и, наконец,альдолазой печени переводится в триозы глицеринальдегид и дигидроксиаце- тон-фосфат, которые могут метаболизироваться в лактат.Таким способом в нормальной печени в лактат превращается около 70% поглощенной фруктозы.При инфузии фруктозы происходит повыше- ние уровня лактата в сыворотке в 2-5 раз с развитием лакта- тацидоза, в то время как при инфузии глюкозы в крови наблю- дается лишь двукратный подъем концентрации лактата.Причиной развития лактатацидоза при инфузии фруктозы, в отличие от инфузии глюкозы можно усматривать в том, что вследствие очень высокой активности фруктокиназы в печени, с полувреме- нем, равным 18 минутам, фруктоза очень быстро переводится в печени в лактат. Галактоза в тонком кишечнике освобождается из лактозы, при пассаже крови воротной вены через печень почти полностью удаляется посредством фосфорелирования специфической галак- токиназой из крови.Элиминация галактозы через рот или после внутривенной инъекции галактозы применяется для характериза- ции функции печени (86). Нарушения метаболизма углеводов при заболеваниях печени. Поскольку печень работает как глюкостат для целей глюко- зогомеостаза организма человека, то заболевания печени ведут к гипогликемии, но чаще к гипергликемии ("гепатогенный диа- бет").Генетически обусловленные дефекты в метаболизме угле- водов в печени ведут к тяжелым врожденным заболеваниям с функциональными ограничениями печени. Гипергликемия и "гепатогенный диабет". При хронических заболеваниях печени, особенно при цирро- зах, часто наблюдается нарушение гомеостаза глюкозы.Наруше- ние гомеостаза глюкозы у больных с циррозом печени выявляет- ся часто при проведении тестов на толерантность к инсулину (18).Примерно половина всех больных с циррозом печени обна- руживают патологическую толерантность печени и в 10% мягкий корригируемый диетой и сульфанилмочевины сахарный диа- бет(18). Наблюдаемый при циррозе печени гиперинсулинизм является следствием уменьшенного распада инсулина в печени.С другой стороны, несмотря на повышение периферического уровня инсу- лина, в крови у больных с циррозом печени наблюдается умень- шение толерантности к глюкозе, у больных с циррозом печени наблюдается резистентность к инсулину.Резистентность к инсу- лину является следствием уменьшения сродства или числа ре- цепторов инсулина, поскольку у больных с циррозом печени наблюдается уменьшение числа рецепторов инсулина в моноци- тах, эритроцитах и жировых клетках (60,85).В некоторых слу- чаях резистентность к инсулину дополнительно может быть обусловлена дефектом рецепторов, а также нарушением реакций, которые ведут к активированию рецепторов пострецепторными дефектами.Резистентность к инсулину, с другой стороны, снова приводит к уменьшению толерантности глюкозы.Таким образом, патогенез гепатогенного сахарного диабета попадает в пороч- ный круг, в котором заболевание печени ведет к уменьшению степени превращения глюкозы и, следовательно, к гиперглике- мии.Гипергликемия ведет к гиперинсулинемии, поскольку распад инсулина в печени замедляется при повреждениях печени.Гипе- ринсулинемия характеризуется ?"Догоп"-регуляцией рецепторов инсулина, и понижением числа рецепторов инсулина, следствием чего является резистентность инсулина.Резистентность инсули- на ведет к гипергликемии через понижение превращения глюко- зы. ЛИПИДНЫЙ ОБМЕН Роль печени в метаболизме липидов и липопротеинов состо- ит в синтезе липидов (триглицериды, холестерин и фосфолипи- ды), липопротеинов (ЛГОНП и ЛПВП), апопротеинов, липопротеи- нов и ферментов метаболизма липопротеинов и жиров (леци- тин-холестерин-ацилтрансферазы (ЛХАТ), а также в катаболизме хиломикрон, остатков ЛПОНП, ЛПНП и ЛПВП. В липидном и липопротеиновом обмене жирные кислоты с ко- роткими и средними цепями транспортируются из пищи через во- ротную вену прямо в печень, в то время как жирные кислоты с длинными цепями должны расщепляться в слизистой оболочке тонкого кишечника на триглицериды, они, как и холестерин пи- щи, транспортируются в виде хиломикрон.Хиломикроны, которые через грудной проток попадают в кровь, посредством липопро- теилипазы превращаются в остатки хиломикрон, которые воспри- нимаются Е-рецепторами аполипопротеинов печени.Экзогенный холестерин здесь смешивается с эндогенным холестерином и вы- деляется печенью с желчью, метаболизируется в желчные кисло- ты или с синтезируемыми в печени триглицеридами выводится в кровь в виде ЛПОНП. ЛПОНП в качестве важнейшего богатого триглицеридами ли- попротеина синтезируется печенью, в крови подвергается мета- болическому каскаду при взаимодействии с липопротеинлипазой и, вероятно, также при участии печеночной триглицеридлипазы в ЛПНП (рис.34.6).ЛПНП представляют собой для переферических клеток главный источник холестерина.С другой стороны, части- чы ЛПНП воспринимаются рецепторами ЛПНП гепатоцитов в клетки печени и лизосомальными ферментами разрушаются на компонен- ты.В гепатоцитах повышение содержания свободного холестерина вызывает торможение HMG-СоА-редуктазы, ключевого фермента синтеза холестерина, активацию ацил-КоА-холестерин-ацилт- рансферазы и следовательно, накопление свободного холестери- на в форме эфиров холестерина и, наконец, торможение образо- вания рецепторов ЛПНП в клетках, следствием чего является поглощения холестерина.Зависимое от рецепторов поглощение ЛПНП представляет собой существенный элемент регуляции син- теза холестерина в теле и гомеостаза холестерина (10). Наряду с ЛПОНП в печени также происходит первый этап синтеза ЛПВП, образования ЛПВП и передача их в кровь.При воздействии лецитин-холестерин-ацилтрансферазы (ЛХАТ), ново- образованные ЛПВП превращаются в ЛПВП, причем освобождается эфир холестерина, который переносится на ЛППП и ЛПВП.ЛПВП транспортируют холестерин из переферических клеток в печень обратно и разрушаются в печени (рис.34.6).Таким образом, ЛПВП представляет собой резервуар для избыточного холестери- на переферических клеток, который транспортируется к печени и там образует запас холестерина, который используется для желчной секреции холестерина, распада желчных кислот или для повторной утилизации.Вследствие этой центральной роли печени в метаболизме липопротеинов при заболеваниях печени имеют место качественные и количественные изменения липидов плаз- мы. Нарушения метаболизма липопротеинов при заболеваниях печени. При заболеваниях печени с желтухой нередко наблюдается повышение неэстерифицированного холестерина в сыворотке, в то время как уровень холестерина оказывается очень часто ?.Пониженный уровень эфиров холестерина в плазме при заболе- ваниях печени может рассматриваться во взаимосвязи с пони- женной активностью лецитин-холестерин-ацилтрансферазы (ЛХАТ) в пораженной печени, что находит отражение также в перефери- ческой крови и, таким образом, в уменьшенной этерификации холестерина жирными кислотами.При хронической застойной жел- тухе вследствие регургитации желчи, богатой холестерином и лецитином, в плазме наблюдается повышение свободного холес- терина и лецитина в крови. Гипертриглицеридемия, которая может наблюдаться при ост- ром и хроническом гепатитах, а также при холестазе, и сильно связана с частицами ЛПВП, обогащенными триглицеридами, объ- ясняется понижением активности печеночной липазы, которая в норме отщепляет триглицериды.С другой стороны, появление бо- гатых триглицеридами ЛПВП при застойной желтухе может объяс- няться понижением содержания эфиров холестерина в частицах ЛПВП вследствие уменьшения активности ЛХАТ при уменьшении образования эфиров холестерина. У больных с холестазом в плазме в 99% наблюдается особый липопротеин, так называемый липопротеин Х (ЛП-Х), в то время как при отсутствии холестаза ЛП-Х в 97% не может быть обна- ружен в плазме (80).Для дифференциального диагноза желтухи, тем не менее, определение липопротеина Х бесполезно, пос- кольку он повышается при внутрипеченочном и внепеченочном холестазе. Клинически липопротеинемия при хронической застойной желтухе приводит к образованию ксантом в коже, в которых об- наруживаются ошеломляющие количества прежде всего эстерифи- цированного холестерина, наряду со свободным холестерином. ОБМЕН ВИТАМИНОВ Печень участвует в обмене почти всех витаминов.Она заключается в выполнении следующих функций: 1.Участие во всасывании и, прежде всего, жирораствори- мых витаминов. 2.Синтез витаминов. 3.Образование биологически активных форм витаминов. 4.Депонировании и выделении избытка витаминов из орга- низма. ВОДНЫЙ И МИНЕРАЛЬНЫЙ ОБМЕН Роль печени в поддержании минерального обмена заключа- ется главным образом в ее участии обмена и депонирования ме- ди, железаи и цинка. Участие печени в водно-солевом обмене связано: 1) с поддержанием онкотического давления плазмы; 2) с регуляцией уровня натрия и калия плазмы крови путем влияния на уровень альдостерона в плазме крови. ОБМЕН ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ И ЖЕЛЧЕОБРАЗОВАНИЕ Желчные кислоты подвергаются кишечно-печеночной циркуля- ции.Ежедневно в печени синтезируется 200-600 мг желчных кис- лот из холестерина.Этот синтез выравнивается дневной потерей желчных кислот в кале (200-600 мг) и в моче (0,5 мг), так что запас желчных кислот в организме человека остается пос- тоянным и равным 3 г. В печени также происходит конъюгация желчных кислот с аминокислотами глицином и таурином, сульфа- тирование, глюкуронирование и глюкозирование.Выделяемые в желчь желчные кислоты при голодании преимущественно попадают в желчный пузырь.Во время пищеварения после сокращения желч- ного пузыря запас желчных кислот 2-3 раза проходит кишеч- но-печеночный цикл, причем основная часть желчных кислот ре- зорбируется в терминальной части тонкого кишечника, так что ежедневно, в случае 3-4-кратного приема пищи 12-36 г желчных кислот поступает в тонкий кишечник.Только незначительная часть желчных кислот поступает в толстый кишечник и метабо- лизируется ферментами микробов.Часть этих желчных кислот ре- зорбируется в толстом кишечнике.Резорбируемые в кишке желч- ные кислоты кровью воротной вены доставляются к печени и большей частью воспринимаются гепатоцитами.Небольшая часть желчных кислот экстрагируется гепатоцитами из крови воротной вены и поступает в переферическую циркуляцию, так что при физиологических условиях концентрация желчных кислот в пере- ферической крови составляет 120-200 мкг/дл (3-5 мкмоль/л), что очень низко.Циркулирующие в переферической крови желчные кислоты лишь незначительно выделяются с мочой (0,5 мг/сут=1,3 мкМ/сут), поскольку печень эти желчные кислоты экстрагирует с высокой эффективностью и выделяет с желчью.Таким способом запас желчных кислот сохраняется пос- редством кишечной экстракции и секреции в желчь (рис.34.7)(14). Синтез желчных кислот. В печени происходит синтез первичных желчных кислот (хо- левая и хенодезоксихолевая кислоты) из неэстерифицированного холестерина.Первый шаг синтеза желчных кислот состоит в 7а-гидроксилировании холестерина при воздействии расположен- ной в микросомах холестерин-7а-гидроксилазы.Это ферментатив- ное 7а-гидроксилирование холестерина является шагом, опреде- ляющим скорость биосинтеза желчных кислот, активность фер- мента холестерин-7а-гидроксилазы регулируется количеством желчных кислот, воспринимаемых гепатоцитами из воротной ве- ны, посредством торможения по принципу обратной связи.После- дующие шаги биосинтеза состоят в перемещении двойной связи от 7а-гидроксихолестерина к 7а-гидроксихолес- тен-4-еn-3-ону.Этот промежуточный продукт представляет собой пункт разветвления для синтеза в направлении холевой кислоты или хенодезоксихолевой кислоты.При помощи 12а-гидроксилиро- вания посредством расположенной в эндоплазматическом ретику- луме 12а-гидроксилазы происходит синтез холевой кислоты.Пос- ле прохождения этого места разветвления в цитозоле происхо- дит насыщение двойной связи и восстановление 3-оксо-группы в 3а-гидроксигруппу.Когда эти ферментативные реакции на стеро- идном ядре заканчиваются, причем две гидроксигруппы являются предступенями для хенодезоксихолевой кислоты или три гидрок- сигруппы являются предступенями холевой кислоты в стероидном ядре, то происходит укорочение боковой цепи в митохондриях после гидроксилирования у С-24 и образуются С-24 желчные кислоты, т.е. хенодезоксихолевая или холевая кислоты (детали биосинтеза см. Matern и Gerok)|52|(рис.34.8). Конъюгация желчных кислот в печени. В печени желчные кислоты перед выделением в желчь конъ- югируют с аминокислотами глицином и таурином в соотношении 3:1.Возможно также сульфатирование (65), глюкуронирование (2) и глюкозирование желчных кислот (55) в печени человека (рис.34.9).При помощи этих конъюгаций повышается раствори- мость желчных кислот.Выделяемые с желчью желчные кислоты в кишечнике подвергаются, если они всасываются неизмененными, дальнейшему метаболизму при помощи бактериальных ферментов. Интерстициальное всасывание и бактериальный метаболизм желчных кислот. Неконъюгированные желчные кислоты и глицин-конъюгирован- ные дигидроксилированные желчные кислоты могут всасываться пассивной диффузией в верхней тонкой кишке, поскольку эти желчные кислоты не диссоциируют.Поскольку в просвете верхней тонкой кишки значение рН составляет от 5,5 до 6,5 и значения рК для свободных неконъюгированных желчных кислот составляют от 5,0 до 6,5 и для глицин-конъюгированных желчных кислот составляют между 3,5 и 5,2, то резорбция этих желчных кислот возможна в верхней тонкой кишке. Основное количество конъ- югированных желчных кислот, в особенности, полярных тау- рин-конъюгированных желчных кислот и тригидроксилированных желчных кислот, резорбируется вследствие диссоциации и пос- редством активного транспорта в терминальном отделе подв- здошной кишки. Желчные кислоты, которые поступают в слепую кишку, под- вергаются воздействию бактериальных ферментов.Под действием этих ферментов происходит деконъюгация глицин- и тауринкоа- гулированных желчных кислот, к 7а-дегидроксилированию и к 7а-дегидрогенизированию желчных кислот.Вследствие бактери- ального 7а-дегидроксилирования из первичных желчных кислот, холевых и хенодезоксихолевых кислот приводит к 7-кетолитохо- левой кислоте, которая в печени превращается в третичную желчную кислоту, уродезоксихолевую кислоту (рис.34.8) Транспорт желчных кислот в воротную вену. Резорбируемые в кишечнике желчные кислоты вскоре исклю- чительно кровью воротной вены переводятся в печень. В крови желчные кислоты транспортируются главным образом с альбуми- ном, а также будучи связанным с ЛПВП. Концентрация желчных кислот в крови воротной вены составляет 800 мкг/л (20 мкМ/л), т.е. примерно в 6 раз выше, чем в периферической крови. После еды концентрация желчных кислот в крови ворот- ной вены повышается от 2 до 6 раз. Поглощение желчных кислот или секреция печенью Гепатоцеллюлярное поглощение желчных кислот из синусои- дальной крови исключительно эффективно, поскольку при одно- разовом пассаже крови более чем 80% желчных кислот экстраги- руется из портальной крови гепатоцитами. Поглощение желчных кислот представляет собой осуществляемый переносчиком, зави- |
ИНТЕРЕСНОЕ | |||
|