| |||||
МЕНЮ
| Литература - Патофизиология (заболевания печени)элементов печени, более того, в нормальных условиях ее вне- печеночный компонент немного превосходит печеночный. Однако при многих заболеваниях печени резко возрастает роль пече- ночного компонента. Наряду с "традиционными" участниками (купферовскими клетками и пр) антигенного ответа активная роль в его возникновении принадлежит лимфоцитрано-плазмати- ческим и макрофагальными элементами, входящих в инфильтраты, прежде всего, портальных трактов. В результате реакции мезенхимальных элементов, а также компонентов мощных инфильтратов, локализованных в портальных трактах и самих дольках, возникают различные нарушения гумо- рального и клеточного иммунитета. Мезенхимально воспалительный синдром является выжением процессов сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и актива- ции ретикуло-эндотелиальной системы в ответ на антигенную стимуляцию. ММезенхимально-воспалительный синдром определяет активность патологического процесса, его эволюцию и предс- тавляет собой сложную биологическую реакцию приспособитель- ного характера, направленную на устранение соответствующих паогенных воздействий. Следствием антигенной стимуляции иммунокомплектных клеток является иммунный ответ, который представляет собой результат кооперативного взаимодействия Т, В-лимфоцитов и макрофагов. иммунноый ответ обеспечивает локализацию, разру- шение и элиминацию агента, несущего чужеродные для организма антигены. ИНДИКАТОРЫ мезенхимально-воспалительного синдрома: осадочные реакции (тимоловая и сулемовая пробы), иммуногло- булины, антитела к тканевым и клеточным элементам (нуклеар- ные, гладкомышечные, митохондриальные), бета-2-микроглобу- лин, оксипролин-пролин, проколлаген-111-пептид. ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Холестатический синдром характеризуется либо первич- ным, либо вторичным нарушением секркции желчи. Под первичным - 44 - нарушением секркции желчи подразумевают повреждение собс- твенно желчесекретирующих механизмов гепатоцитов. Вторичное нарушение секреции желчи развивается в случаях желчной ги- пертензии, которая в свою очередь связана с препятствиями нормальному току желчи в желчевыводящих путях. В клиническом плане следует различать два вида холестаза: 1. Желтушный (более 95% всех случаев холестаза); 2. безжелтушный (несколько менее - 5% случаев). Пока не общепризнано существование безжелтушной формы холестаза. Безжелтушный холестаз - предстадия желтушного хо- лестаза, например, при первичном билиарном циррозе безжул- ташная стадия может длиться много месяцев и даже лет. Изучение патогенеза холестатического синдрома показы- вает, что секреция желчи требует от гепатоцита большой зат- раты энергии и содружественной четкой работы пластинчатого комплекса, лизосом, эндоплазматической сети и мембраны били- арного полюса клетки. Нормальная желчь включает: 0.15% хо- лестерина, 1% желчно-кислых солей, 0.05% фосфолипидов и 0.2% билирубина. Нарушение нормальных соотношений компонентов желчи де- лает невозможным образование желчной мицеллы, а только ми- целла обеспечивает оптимальное выведение из гепатоцитов всех составляющих, так как большинство этих компонентов плохо растворимы в воде. Ряд причин способствует нарушению нор- мальных соотношений компонентов желчи. Чаще в их основе ле- жат патологические сдвиги в обмене холестерина. Гиперпродук- ция холестерина возникает по разным причинам: 1. Гормональные нарушения: - гиперпродукция плацентарных (гормонов); - гиперпродукция тестостерона; - гипер- или гипопродукция эстрогенов. Например, 3 триместр беременности, при приеме оральных контрацептивов, лечение андрогенами. 2. Нарушение нормальной печеночно-кишечной циркуляции холес- терина, желчных кислот и других липидов. Например, наиболее частой причиной бывает подпеченочная желтуха. По тем же причинам в тесной связи с гиперхолестерине- - 45 - мией происходит гиперпродукция желчных кислот. Естественно, это касается первичных, то есть вырабатываемы печенью желч- ных кислот - холевой и хенодезоксихолевой. В этой ситуации наиболее интенсивно продуцируется хенодезоксихолевая кисло- та, избыток которой сам по себе способствует холестазу. Ряд факторов (вирусный гепатит, алкоголь, ряд ле- карств) вызывает развитие холестатического синдрома, но точ- ный механизм его возникновения ясен не во всех деталях. Желтушный холестатический синдром представлен тремя разновидностями: первые два касаются внутрипеченочного хо- лестаза, третья - внепеченочного, традиционно именуемого об- турационной желтухой. При обеих разновидностях внутрипеченочного холестаза нарушается секреция холестерина, желчных кислот и билирубина в желчных капиллярах. Происзодит это в результате либо пря- мого нарушения секреции желчи гепатоцитом (1-й тип), либо нарушении реабсорбции воды и других преобразований желчи в мельчайших желчных ходах (2-й тип). Основными факторами патогенеза внутрипеченончного хо- лестаза на уровне гепатоцитов являются: а) снижение проницаемости мембран, в частности, при нараста- нии в них соотношения холестерин/фосфолипиды и замедление скорости метаболических процессов; б) подавление активности мембраносвязанных ферментов (АТФ-азы и других, принимающих участие в процессах транс- порта через мембрану); в) перераспределенеие или снижение энергетических ресурсов клетки со снижением энергетического обеспечения экскре- торной функции; г) снижение метаболизма желчных кислот и холестерина. Характерными примера холестаза 1-го типа являются гор- мональные, лекарственные (тестостероновые) жнлтухи. первичным патогенетическим звеном внутрипеченочного холестаза на уровне желчных ходов является, по видимому, на- рушение экскреции протоковой фракции желчи. Это может быть связано с токсическим действием компонентов желчи, в част- ности, литохолевой кислоты, которая разобщает окислительное фосфорилирование и ингибирует АТФ-азу и тем самым блокирует - 46 - транспорт электролитов. Блокировка может нарушать формирова- ние и экскрецию желчи на уровне желчных ходов, так как про- токовая фракция желчи формируется в основном из жидкости, обогощенной электролитами. Это может привести к сгущению желчи и образованию так называемых желчных тромбов. Примером холестаза 2-го типа является аминозиновая, медикаментозная желтуха. 3-ий тип представлен так называемой внепеченочной, а точнее, подпеченочным холестазо и связан с непеченочной об- турацией желчных путей: он возникает в результате механичес- кого препядствия в области печеночного или общего желчного протоков. Классическим примером такой разновидности является сдавление опухолью паралатеральной зоны или закупорка камнем общего желчного протока. особенно выраженный и длительный холестаз приводит к комплексу метаболических нарушений - хо- лемии. ИНДИКАТОРЫ холестатического синдрома: щелочная фосфо- таза, кислая фосфотаза, 5-нуклеотидаза, повышение желчных кислот и холестерина в крови, билирубинемия. СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Портальная гипертензия - повышение давления в бассейне второй вены, связанной с наличием препятствия оттоку крови (блок). В зависимости от локализации блока выделяют следую- щие формы поратльной гипертензии: 1. Постгепатическую (надпеченочную) - связана с препятствием во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночной вены. 2Примеры: 0 синдром Бада-Киари, врожденное мембранозное за- ращение нижней полой вены, первичные сосудистые опухоли (лейомиома и другие), повышение давление в нижней полой вене при сердечной правожелудочковой недостаточности. 2. Внутрипеченочную - связана с блоком в самой печени. 2Пример: 0 циррозы печени, хронический алкогольный гепатит, веноокклюзионная болезнь и т.д. Внутрипеченочный блок в свою очередь подразделяется на: а) постсинусоидальный (пример выше); - 47 - б) парасинусоидальный (хронический гепатит, массивная жиро- вая печень); в) пресинусоидальный (гепатоцеребральная дистрофия, первич- ный билиарный цирроз, метостазы а печени и другие); 3. Прегепатическую (подпеченочную) - связана с препятствием в стволе воротной вены или ее крупных ветвей. 2Примеры: 0 тромбоз воротной вены, сдавление воротной вены опухолью и т.д. Основным патогенетическим фактором синдрома портальной гипертензии является механическое препятствие оттоку крови. Наиболее характерное следствие портальной гипертензии - образование колатералей между бассейном вортной вены и сис- темным кровотоком. При прегепатической портальной гипертензии развиваются портальные аанастомозы, восстанавливающие ток крови из отде- лов портальной системы, расположенных ниже блока, во внутри- печеночные ветви портальной системы. При внутри- и надпеченочной портальной гипертензии анастомозы обеспечивают отток крови из системы воротной вены в обход печени в бассейн верхней или нижней полой вены. Шунтирование крови в обход печеночной паренхимы по су- ти означает частичное функциональное отключение печени, пос- ледствия которого для организма весьма многообразны. К важ- нейшим из них относятся: 1. Бактериемия (результат выключения РЭС печени), обусловли- вающая повышенный риск "метастатической" инфекции. 2. Эндотоксемия. 3. Гиперантигенемия - перегрузка антигенным материалом ки- шечного происхождения иммунной системы организма. С повышением давления в воротной вене связана и обра- зование асцита. Чаще он встречается при постгепатической и внутригепатической портальной гипертензии. Какие же факторы способствуют образованию асцита? 1. Повышение лимфопродукции в печени, связанное с блокадой оттока венозной крови из печени. - 48 - 2. Падение коллидно-осмотического давления плазмы, связан- ное, в первую очередь, со снижением синтеза альбуминов печенью. 3. Изменение гормонального обмена - вторичный альдостеронизм. 4. Нарушение функции почек, связанное с нарушением оттока крови из почек. СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Понятие "недостаточность" до настоящего времени не имеет удовлетворительного определния. Применительно к печени этим термином обычно обозначают различные степени поврежде- ния органа с выпадением его функции, приводящих к ухудшению общего состояния организма. "Недостаточность" в общем виде можно определить как состояние при котором имеется несоответствие между потреб- ностями организма и возможностями органа. термин "печеночноая недостаточность" в настоящее время служит для обозначения разных состояний, порой несопостови- мых. Так, Х.Х.Мансуров (1972) под печеночной недостаточ- ностью понимает нарушение какой-то одной или нескольких функций печени. Другие авторы (Шерлок и др.) с печеночной недостаточностью обязательно связывают появление мозговой симптоматики или неврологических симптомов, третьи - только развитие прекоматозного или коматозного состояния. А.Ф.Блю- гер (1975) под печеночной недостаточностью понимает как собственно печеночные, так и вторичные церебральные расс- тройства. ПРИЧИНЫ, вызывающие развитие печеночной недостаточнос- ти, можно объединить в пять групп: 1. Заболевание печени - острые и хронические гепатиты, пор- тальный, постнекротический и билиарный циррозы печени, альвикоккоз, злокачественные новообразования печени и другие. Печеночная недостаточность является основным про- явлением перечисленных страданий, определяет их клиничес- кую картину и изменения биохимических показателей. 2. Обструкция желчных протоков - желчекаменная болезнь, опу- холь печеночного или общего желчного протоков, опухоль - 49 - или стеноз фатерова соска, опухоль головки поджелудочной железы и другие. Повышение давления в желчных протоках приводит к развитию желчной гипертензии и нарушению секреции гепатоцитами. Это в свою очередь приводит к нарушению крово- и лимфооб- ращения в печени, изменениям органной микроциркуляции. Вся совокупность указанных факторов ведет к развитию дистрофических изменений в гепатоцитах и билиарному цир- розу печени. 3. Заболевания других органов и систем - сосудов и сердца, системные заболевания соединительной ткани, эндокринные и инфекционные болезни. В большинстве случаев печеночная недостаточность возника- ет при хроническом течение таких заболеваний. 4. Отравление гепатотопным токсическими веществами четырехх- лористый углерод, бензол, фторотан, яды грибов и другие. нередко токсическими веществами являются относительно ин- дифферентные лекарственные препараты (антибиотики, амина- зин и др.). 5. Экстремальные воздействия на организм - обширные травмы, ожоги, шок, обширные кровопотери, массивное переливание крови, тяжелые гнойные осложнения и другие. При развитии печеночной недостаточности в клинической практике наибольший удельный вес имеют 1, 2 и 3 группы при- чин. Многообразие функций печени и их раздельное поврежде- ние делает необходитмиым при определении "печеночная недос- таточность" уточнять комплекс пораженных функций. На основа- нии этого синдромом печеночной недостаточности можно разде- лить на несколько форм: 1. Печеночно-клеточная желтуха. В основе изменений лежит возвращение билирубина в кровь после его кньюгации и нарушение захвата свободного били- рубина гепатоцитами. Такие изменения происходят из-за на- рушений самих гепатоцитов. В отличии от холестаза при пе- ченочно-клеточной желтухе нет изменения в обмене липидов. 2. Преимущественное нарушение белковосинтетической функции. - 50 - В основе поражения лежит нарушение образования белков (в частности, альбуминов) и нуклеиновых соединений, играющих роль коферментов и обеспечивающих нормальный обмен ве- ществ в организме происходят резкие изменения: снижается содержание альбуминов в плазме и, следовательно, снижает- ся онкотическое давление плазмы; повышается уровень сво- бодных аминокислот, аминного азота, развивается аминоаци- дурия. 3. Геморрагический диатез. В основе геморрагических расстройств лежит нарушение син- теза прокоагулянтов. Определенную роль играет также не- достаточная инактивация фибринолиза. В крови снижается количество фибриногена, протромбина, проакцилирина, про- конвертина, плазминогена; повышается уровень свободных аминокислот, аминного азота, развивается аминоацидурия. Печеночная недостаточность может сопровождаться нару- шением подавляющего большинства функций, такое состояние обозначают термином "субтотальная печеночная недостаточ- ность". З.И.Гальперин отдельно выделяет ГЕПАТОЦЕРЕБРАЛЬНУЮ или ПЕЧЕНОЧНО-МОЗГОВУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Прогрессирование патологического процесса в печени приводит к развитию новой клинической симптоматики, выражаю- щейся в появлении комплекса психических и неврологических расстройств, потери сознания с развитием коматозного состоя- ния. Большинство авторов (Хазанов А.М., Мансуров Х.Х.) вы- деляют две основные формы гепатоцеребральной недостаточнос- ти, называя ее печеночной: 1. Эндогенная, при которой роль принадлежит нарушениям в са- мой печени при поражении ее паренхимы (печеночно-клеточ- ная недостаточность). 2. Экзогенная (порто-кавальная), обусловленная в основном сбросом богатой аммиаком крови в общий круг кровообраще- ния. Развивается при выраженной портальной гипертензии, когда большая часть портальной крови сбрасывается через порто-кавальные шунты в общий кровоток. - 51 - Подавляющее число гепатологов разделяют гепатоцереб- ральную недостаточность на три стадии, выделяя в каждой из них главные признаки: 1 стадия - стадия эмоционально-психических расстройств. 2 стадия - стадия неврологических расстройств с нарушением сознания. 3 стадия - стадия отсутствия сознания (комы). Механизмы развития печеночнной комы носят сложный ха- рактер и изучены далеко не полностью. Современное представ- ление о печеночной коме возникло на основании представления о той важной роли, которую печень играет в обезвреживании различных веществ, поступающих из кишечника в кровь. Общепризнано, что клиническая картина комы определяет- ся токсическим повреждением головного мозга. Однако, какие именно химические вещества обусловливают это повреждение и образуются ли они вне головного мозга и проникают в спино- мозговую жидкость или образуются в самом мозгу, остается не сным. Большинство гипотез обсуждают нарушения метаболизма аммиака в патогенезе комы. Аммиак образуется во всех тканях, где происходит обмен белков и аминокислот. Однако наибольшее его количество поступает в кровеносное русло из желудоч- но-кишечного тракта. Помимо этого, при печеночной коме наблюдается увеличе- ние содержание в крови других веществ, возникающих в процес- се белкового обмена: аминокислот и продуктов их обмена - фе- нолов, индолов, амино; производных пировиноградной и молоч- ной кислот - ацетоина и 2,3-бутиленгликоля. У больных печеночной комой отмечается значительное по- вышение содержания в крови низкомолекулярных жирных кислот - масляной, капроновой, валериановой, которрые также рассмат- риваются как церебротоксические субстанции. При печеночной коме наблюдается повышение содержания в крови прямого и непрямого билирубина, конъюгированных и не- конъюгированных желчных кислот, особенно,хенодезоксихолевой. Обсуждается значение нарушения электролитного обмена и кислотно-основного равновесия в патогенезе печеночной комы. - 52 - При экзогенной коме отмечают гипокалиемию и снижение внут- риклеточного уровня калия, гипокалиемический внеклеточный алкалоз в сочетании с внутриклеточным ацидозом. Считают, что это способствует усилению токсического действия аммиака. Таким образом, при гепатоцеребральной недостаточности имеет место накопление в крови различных церебротоксических веществ. Для экзогенной комы характерно нарастание уровня аммиака, для эндогенной - других промежуточных продуктов об- мена веществ. Для экзогенной характерно нарастание уровня аммиака, для эндогенной - других промежуточных продуктов об- мена веществ: ароматических и серусодержащих аминокислот, пировиноградной, молочной, кетоглутаровой и лимонной кислот, ацетона, 2,3-бутиленгликоля, низкомолекулярных жирных кислот. В последнее время накопилось достаточно данных, раск- рывающих взаимоотношения печени и головного мозга. Результа- ты этих исследований в основном могут быть сведены к трем наиболее распространенным в настоящее время концепциям, ко- торые пытаются объяснить механизмы церебральных нарушений при печеночной коме: 1. теория ложных мозговых переносчиков. 2. Теория сниженного энергометаболизма. 3. Теория прямого мембранного нейроэффекта. Согласно ПЕРВОЙ теории, в качестве ложных мозговых пе- реносчиков выделяют: биогенные амины - октопамин, бета-фени- лэтиамин; некоторые низкомолеклярные жирные кислоты - масля- ная, валериановая, капроновая; аминокислоты - фенилаланин, триптофан. Указанные соединения при печеночной коме могут аккумулироваться в центральной нервной системе, вытесняя нормальные нейромедиаторы, и блокировать генерацию и прове- дение нервных импульсов. Согласно ВТОРОЙ теории - теории сниженного энергомета- болизма, при печеночной коме происходит снижение потребления кислорода клетками головного мозга, что приводит к снижению образования энергии в форме АТФ. Кроме того, отмечается по- вышение активности ферментов класса АТФ-аз. А также, имеет |
ИНТЕРЕСНОЕ | |||
|