Механические и хирургические методы контрацепции

Механические и хирургические методы контрацепции

I. Введение

20-й век ознаменовался появлением химических, механических и

хирургических методов контрацепции , обладающих большой

эффективностью. Выбор метода предохранения менялся с появлением все

более эффективных и безопасных для здоровья женщины методик , среди

которых сегодня одной из наиболее совершенных является оральная

гормональная контрацепция .

Факт , что Россия занимает 2-е место по частоте искусственных

абортов , говорит об отсутствии системы сексуального образования ,

достаточной информации о контрацепции и службе планирования семьи .

Аборт являлся для женщины наиболее доступным методом регулирования

рождаемости .Поэтому более половины случаев гибели женщин в связи с

беременностью и родами составляют осложнения , связанные с абортами

.Наблюдается значительная частота гинекологических заболеваний,

развитие которых имеет прямую связь с перенесенными абортами .

Опыт ряда ближневосточных и европейских стран показывает , что

наличие сильной правительственной власти может серьезно влиять на

распространение контрацепции . Особенно это выражено при наличии

отрицательного отношения к этому доминирующей в стране религии .

Другим важным фактором отношения к контрацепции служит экономическая

политика правительства в условиях перенаселения или же в условиях

экономического спада .

II. Критерии выбора методa контрацепции

Спектр современных методов контрацепции включает различные гормональные

контрацептивы (комбинированные эстроген-гестагенные и только прогестагенные

средства), внутриматочную, хирургическую, барьерную контрацепцию,

спермициды и естественные методы планирования семьи.

В состав комбинированных оральных контрацептивов (КОК) входят синтетические

аналоги женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона. Современные

КОК — это низкодозированные препараты, содержащие не более 35 мкг

этинилэстрадиола. Применявшиеся ранее средства с высоким содержанием

этинилэстрадиола, значительно повышавшие риск тромбоэмболических

осложнений, в настоящее время с целью предохранения от беременности не

используются. К только прогестагенным контрацептивам относятся: оральные

прогестагенные контрацептивы (мини-пили), инъекционные препараты и капсулы

для подкожного введения Норплант. Все эти средства не содержат эстрогенного

компонента.

Для внутриматочной контрацепции в настоящее время преимущественно

применяются медьсодержащие внутриматочные средства (ВМС). Также существуют

гормоновыделяющие внутриматочные контрацептивы с левоноргестрелом.

Стерилизация относится к необратимым методам хирургической контрацепции.

Добровольная стерилизация, при соответствующих условиях, разрешена в нашей

стране с 1993г. Средствами барьерной контрацепции, предохраняющими не

только от нежелательной беременности, но и от заболеваний, передающихся

половым путем (ЗППП), являются мужские и женские презервативы, влагалищные

диафрагмы. Некоторую защиту от ЗППП обеспечивают также спермициды, в состав

которых входят вещества, инактивирующие сперматозоиды. Естественные методы

планирования семьи (ЕМПС) включают календарный, симптотермальный, метод

лактационной аменореи и некоторые другие.

При подборе способа контрацепции учитываются многие критерии:

эффективность, безопасность для конкретной пациентки, побочные действия,

неконтрацептивныс эффекты, обратимость метода, доступность, стоимость и

другие критерии, в том числе, социального и личного характера.

Ведущим критерием выбора метода контрацепции является эффективность. Для

характеристики эффективности метода принято использовать индекс Перля,

показывающий процент контрацептивных неудач при использовании метода в

течение одного года. На рисунке представлены индексы Перля для различных

методов контрацепции.

Для некоторых методов ожидаемая и реальная эффективность существенно

различается, что связано с соблюдением правил использования метода.

Наибольшие различия между ожидаемой и реальной эффективностью имеют

барьерные средства, спермициды и ЕМПС.

[pic]

Ожидамый и реальный индекс Перля при применении разных методов

контрацепции

Высокую надежность обеспечивают гормональная, внутриматочная контрацепция,

стерилизация. Реальная и ожидаемая эффективность полностью совпадают при

использовании Депо-Провера и Норпланта .

При выборе метода контрацепции следует учитывать, что в зависимости от

механизма действия надежность предохранения от внематочной беременности

может не совпадать с эффективностью предупреждения маточной беременности.

Из обратимых методов контрацепции защиту от внематочной беременности

наиболее надежно обеспечивают средства, которые подавляют овуляцию, а

именно — КОК или инъекционный контрацептив Депо-Провера. Напротив,

негормональные ВМС и некоторые чисто прогестагенные препараты, (мини-пили и

Норплант) в меньшей степени защищают от внематочной беременности.

Безопасность контрацептива является следующим важным критерием выбора. Для

ее оценки необходимо выяснить наличие абсолютных противопоказаний для

использования определенного метода, а также состояний, требующих

дополнительных исследований перед назначением или в процессе применения

контрацептивного средства.

При отсутствии каких-либо специфических проблем, современные

контрацептивные методы, за исключением ВМС и добровольной стерилизации, не

требуют дополнительного обследования пациентки перед началом их

использования. Это связано с тем, что современные низкодозированные КОК и

прогестагенные контрацептивы не вызывают серьезных осложнений и могут

применяться здоровыми женщинами вплоть до наступления менопаузы.

За последние годы детально изучено влияние низкодозированных КОК на

тромботический и атеросклеротический механизмы развития сердечно-сосудистой

патологии. Установлено, что эти препараты не приводят к серьезным

нарушениям в системе гемостаза, так как возникающее повышение некоторых

факторов свертывания (фибриногена, тромбина, факторов 7 и 10) полностью

компенсируется ускоренным фибринолизом .

Современные гормональные контрацептивы в большинстве случаев не оказывают

выраженного влияния на липидный профиль, а низкодозированные КОК с

прогестагенами третьего поколения могут даже снижать его атерогенность, что

объясняется низкой андрогенной активностью прогестагенов и частичным

преобладанием эстрогенных эффектов этих препаратов.

Не следует забывать, что женщины с соматическими проблемами особо нуждаются

в контрацепции. И хотя при этом могут быть ограничения в выборе методов

контрацепции, необходимо помнить, что риск, связанный с использованием

определенного контрацептива, должен быть соотнесен с риском беременности.

Для пациентки с экстрагенитальной патологией наступление незапланированной

беременности может явиться более опасным для здоровья и жизни.

Для пациентки с экстрагенитальной патологией наступление незапланированной

беременности может явиться более опасным для здоровья и жизни.Побочные

действия контрацептивов, как правило, не представляют опасности для

здоровья женщины. При применении современных низкодозированных КОК побочные

действия (тошнота, нагрубание молочных желез, изменение настроения,

нарушение менструального цикла) встречаются нечасто и, как правило,

проходят в течение первых трех циклов приема препарата. Однако они могут

существенно влиять на отношение пациентки к методу.

Применение прогестагенных средств сопровождается более значительной

частотой побочных эффектов в виде нарушений менструального цикла

(продолжительные или обильные кровянистые выделения, аменорея). Все они

связаны с механизмом действия прогестагенных препаратов, являются

обратимыми и не опасны для здоровья женщины.

При подборе метода контрацепции важно учитывать положительные

нсконтрацептивные эффекты. Наиболее широким спектром нсконтрацсптивных

эффектов обладают средства гормональной контрацепции. При длительном приеме

препаратов снижается относительный риск рака эндометрия, доброкачественных

и злокачественных новообразований яичников, доброкачественных заболеваний

молочных желез, миомы матки, эндометриоза. Использование гормональных

контрацептивов предохраняет женщину от возникновения острых воспалительных

заболеваний органов малого таза. Кроме профилактического эффекта, эти

препараты имеют лечебное действие при анемии, предменструальном синдроме,

дисфункциональных маточных кровотечениях.

Важным неконтрацептивным эффектом барьерных методов является защита от

ЗППП, в том числе, от гонореи, хламидиоза, микоплазмоза, трихомониаза,

герпетичсской и цитомегаловирусной инфекции, гепатита В, СПИДа. Барьерные

методы контрацепции обеспечивают профилактику заболеваний шейки матки, в

том числе, злокачественных новообразований, в развитии которых важное

значение имеет вирусная инъекция.

Обратимость метода учитывается в связи с репродуктивными планами

супружеской пары. Необратимыми методами контрацепции являются

хирургические. Все остальные методы обратимы, причем фертильность после

отмены препарата восстанавливается, как правило, быстро. Исключение

составляет инъекционный препарат Депо-Провера, после применения которого

обычно наблюдается задержка восстановления фертильности сроком от 6 месяцев

до 1,5 лет.

Наряду с медицинскими, определенное значение имеют критерии, влияющие на

личное отношение пациентки к методу контрацепции, такие, как

конфиденциальность, цена, отношение полового партнера, удобство

использования. Их также необходимо учитывать при индивидуальном подборе

метода контрацепции.

III. Комбинированная оральная контрацепция

С целью гормональной контрацепции используются синтетические аналоги

женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона, структура которых

близка к натуральным, а активность значительно выше. Это позволяет получить

контрацептивный эффект при применении их в очень низких дозах. В

зависимости от состава и метода применения различают следующие гормональные

средства:

комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и препараты, содержащие только

прогестагены (оральные прогестагенные контрацептивы, пролонгированный

инъекционный контрацептив Депо-Провера, подкожный имплант Норплант).

Гормональные препараты входят также в состав гормоновыдеяяющих

внутриматочных контрацептивов и некоторых средств барьерной контрацепции.

Благодаря своей эффективности и удобству использования гормональная

контрацепция широко распространена во всем мире. По данным ВОЗ, ее ежегодно

применяют от 100 до 120 млн. женщин. Комбинированные оральные контрацептивы

являются высокоэффективными и обратимыми средствами предохранения от

беременности. Индекс Перля современных КОК составляет 0,05—1,0 на 100

женщин/лет и зависит, главным образом, от соблюдения правил приема

препарата.

1. Преимущества метода

Достоинствами КОК являются высокая эффективность, простота применения,

обратимость, наличие благоприятных неконтрацептивных эффектов. По данным

многолетних эпидемиологических исследований отмечено, что прием КОК ведет к

значительному снижению числа гинекологических и некоторых других

заболеваний. В частности, уменьшается относительный риск развития рака

эндометрия (в среднем на 60%), рака яичников (в среднем на 40%),

доброкачественных новообразований яичников, эктопической беременности, миом

матки, эндомстриоза, альгодисменореи, предменстру-ального синдрома,

воспалительных заболеваний органов малого таза, мастопатий,

железодефицитной анемии. Имеются данные о снижении риска ревматоидного

артрита, пептической язвы желудка и постменопаузального остеопороза .

Одной из предполагаемых причин развития рака яичников является так

называемая "непрерывная овуляция", т.е. состояние, отражающее высокую

функциональную активность яичников. Постоянные изменения в эпителии, рост

фолликулов, происходящие в активно "работающих" яичниках, могут привести к

неконтролируемому росту эпителия и, в конечном итоге, к развитию рака. КОК

подавляют активность яичников, предотвращая развитие злокачественных

новообразований в течение 10 и более лет после окончания приема препарата.

Условием для длительной защиты от рака яичников является прием препарата в

течение одного-двух лет. В ряде случаев защитный эффект КОК наблюдается у

женщин, принимавших препарат всего в течение 6 месяцев . Рак яичников

является ведущей причиной смертности у женщин от злокачественных

новообразований гениталий, в связи с чем использование КОК у женщин с

высоким риском этого заболевания открывает широкие перспективы для снижения

частоты рака яичников.

При применении низкодозированных КОК эндометрий находится в относительно

неактивном состоянии, поэтому у женщин, принимающих контрацептивные

препараты, риск рака эндометрия значительно снижен. Прием КОК даже в

течение одного года защищает от рака эндометрия на протяжении 15 лет после

окончания использования метода.

Большинство доброкачественных образований яичников у женщин молодого

возраста являются функциональными (фолликулярные кисты или кисты желтого

тела). Применение КОК ведет к снижению активности яичников, а

следовательно, и к уменьшению числа функциональных овариальных образований.

Ранее существовала точка зрения, что КОК за счет эстрогенного компонента

могут стимулировать рост миоматозных узлов. Однако, достаточно высокий

уровень эндогенных эстрогенов, продуцируемых яичниками в течение обычного

менструального цикла, более существенно влияет на рост миомы матки, чем

низкие дозы гормона, входящего в состав КОК. По рекомендациям ВОЗ (1996),

миома матки не является фактором, ограничивающим применение

низкодозированных КОК.

Симптомы альгодисменореи в значительной степени обусловлены сокращением

маточной мускулатуры в ответ на увеличивающийся уровень простагландинов,

вырабатываемых в эндометрии перед началом менструации. При применении КОК

уровень простагландинов повышается незначительно и поэтому у 40—50%

пользователей КОК наступает облегчение симптомов альгодисменореи .

В развитии предменструального синдрома имеют значение иземенеаие уровней

эндогенных эстрогенов и прогестерона, реакция на маточные сокращения и,

возможно, увеличение уровня простагландинов, поступающих из эндометрия в

кровяное русло. Применение КОК облегчает течение предменструального

синдрома за счет снижения выработки эндогенных половых стероидов и

уменьшения местной продукции простагландинов в эндометрии.

До настоящего времени не выявлено отрицательного или положительного

воздействия КОК на риск развития рака молочных желез.

Уплотнение цервикальной слизи, связанное с влиянием прогестагенного

компонента КОК, снижает риск развития острых бактериальных заболеваний

органов малого таза на 50% .Этот эффект менее выражен в отношении

хламидийной инфекции. Однако, воздействие на цервикальную слизь держится

недолго, поэтому защитное действие в отношении воспалительных заболеваний

органов малого таза заканчивается вместе с прекращением приема КОК.

Внематочная беременность до сих пор остается одной из причин материнской

смертности. Использование КОК ведет к снижению риска развития этого

состояния на 90% по сравнению с женщинами, не использующими контрацептивных

средств .

КОК с прогестагенами третьего поколения могут использоваться для лечения

акне. Активность сальных желез стимулируется андрогенами и подавляется

эстрогенами. Появление акне совпадает с увеличением уровня андрогенов в

крови у подростков. Однако, исчезновение акне в постпубсртатном возрасте не

соответствует противоположным изменениям в гормональном статусе.

Большинство больных с акне имеют нормальный уровень циркулирующих

андрогенов. У женщин с тяжелым течением акне отмечается низкий уровень

циркулирующего ГСПС (глобулина, связывающего половые стероиды). Так как

акне наблюдаются только у отдельных индивидуумов, резонно предположить, что

имеет место повышенная местная чувствительность сальных желез к андрогенам.

Определенную роль в развитии данного заболевания играет также ускоренный

периферический переход тестостерона в более активную форму —

дигидротестостерон. В связи с тем, что повышенная андрогенная активность

(или чувствительность к андрогенам) является одним из этиологических

факторов, совершенно закономерно использование антиандрогснных препаратов

для лечения акне.

Антиандрогенный эффект КОК, содержащих прогестагены третьего поколения,

объясняется снижением синтеза андрогенов из-за ингибиции овуляции, а также

превалированием эстрогенных эффектов этинилэстрадиола над андрогенными

(антиэстро-генными) эффектами прогестагенов. Действие препаратов связано с

эстрогенобусловленным повышением уровня глобулина, связывающего половые

стероиды, в результате чего происходит снижение уровня свободного

тестостерона в крови.

Поэтому, несмотря на то, что акне не является показанием к назначению КОК,

представляется резонным рекомендовать КОК женщинам, страдающим акне,

особенно если им требуется контрацепция.

2. Безопасность ОГК

Одним из важных требуемых для ОГК показателей является безопасность —

под безопасностью ОГК подразумевается степень их влияния на ряд органов и

систем организма. Каковы же эти наиболее важные органы и системы? Их можно

перечислить в следующем порядке:

( липидный метаболизм;

— карбогидратный метаболизм;

— система гемостаза;

( система регуляции артериального давления.

Пристального внимания для оценки безопасности препарата заслуживают

сосудисто-циркуляторная система, минеральный обмен, иммунная и центральная

нервная системы и ряд других.

Отмечено, что у женщин, принимающих ОГК, наблюдаются изменения в плазме

крови таких функциональных показателей активности щитовидной железы, как

протеиносвязывающий иодин (РВI), а также глобулина, связывающего тироксин

(ТВG), что объясняется воздействием эстрогенного компонента ОГК. Однако,

даже при длительном приеме современных низкодозных комбинаций не отмечено

появления симптомов гипо- или гипертиреиодизма.

В первые 2—3 месяца приема ОГК возможны изменения в сторону повышения

плазменного уровня гормонов коры надпочечников, но спустя 4—5 месяцев

после начала приема восстанавливается их изначальный .уровень.

Проспективные клинические исследования, посвященные влиянию ОГК на функцию

коры надпочечников, позволяют сделать заключение о практическом отсвтствии

такового влияния при длительном приеме современных ОГК .

Изменения карбогидратного метаболизма при приеме ОГК имеют весьма важное

значение. В литературе также можно встретить указания на изменение при

приеме ОГК таких биохимических показателей карбогидратного метаболизма, как

гиперглицеридемия, гиперпируватемия, гиперинсулинизм, увеличение уровней

меди, цинка и железа в сыворотке крови, а также повышение способности

сыворотки крови связывать железо и др. Известно, что прием эстрогенов,

входящих в состав стероидных противозачаточных комбинаций повышает уровень

глюкозы и, соответственно, инсулина в крови и снижает толерантность к ней,

что, в ряде случаев может привести к резистентности к инсулину — фактору

высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Многочисленные исследования,

проведенные отечественными и зарубежными авторами продемонстрировали, что

при назначении ОГК, содержащих менее 35 мкг ЕЕ, практическое отсутствие

изменений сахарной кривой.

Несмотря на некоторое увеличение общего уровня глюкозы крови при приеме

ОГК, метаболический ее профиль не изменяется, демонстрируя обычную сахарную

кривую. Практическое значение этого состоит в том, что сегодня сахарный

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5