Механические и хирургические методы контрацепции

фракций, активности антитромбина III, а также провести тесты крови с

нагрузкой ментолом, двойной сахарной нагрузкой. При возможности желательно

и определение тимоловой пробы, общего анализа крови и мочи.

Несмотря на то, что перечисленные минорные побочные эффекты (в отличие от

мажорных) не представляют угрозы здоровью женщины, тем не менее они, наряду

с канцерофобией, являются наиболее часто встревающейся причиной отказа от

выбранного метода предохранения. Не следует забывать и то, что довольно

часто некоторые побочные эффекты при приеме ОГК имеют чисто психическую

природу, связанную с получением неадекватной информации о сущности и

особенностях метода. Оральная гормональная контрацепция является

относительно новым методом контроля рождаемости и, как все новое, нередко

подвержена нападкам как со стороны ученых и врачей, так и со стороны

обывателей.

Особой проблемой является квалифицированное консультирование в клиниках

планирования семьи и женских консультациях по вопросу побочных эффектов.

Персонал, даже будучи знаком с методами контрацепции, зачастую недостаточно

компетентен в вопросе терапии побочных эффектов, вызванных применением этих

методов. Это приводит как к недооценке значения побочных эффектов для

пациентки, так и к чересчур радикальным методам лечения (кюретаж при

кровянистых выделениях и кровотечениях, отмена препаратов). Необходимыми

являются знания особенностей проявления побочных эффектов ОГК, ибо

несвоевременная и неквалифицированная помощь ставит не только

под угрозу здоровье пациентки, но и репутацию врача, лечебного учреждения и

программу планирования семьи в целом.

Обязательным является информирование пациентки в процессе рекомендации

того или иного метода контрацепции не только о его преимуществах, но и о

побочных эффектах, причем необходимым является объяснение их природы и

рекомендуемое при развитии данных эффектов поведение. Ряд авторов показали,

что женщины, информированные о возможных побочных эффектах, в 3 раза реже

отказывались от применения метода, чем те, кто не был поставлен о них в

известность. Положительное влияние на длительность применения выбранного

метода контрацепции может иметь рекомендация простых решений для лечения

побочных эффектов, например, прием анальгетиков при головных болях или

теплый компресс при менструальных болях. Кроме того, следует объяснить, в

каких случаях следует обратиться за консультацией к врачу (наличие

симптомов побочных эффектов свыше 3 месяцев, стойкая аменорея и т.п.). В

практике Международной ассоциации планирования семьи применяется 3-х

этапный подход к терапии побочных эффектов .

Этап 1. Установление вероятной причины симптомов. Необходимо исключить

другие состояния, способные вызвать сходную клиническую картину

(беременность, инфекционные и воспалительные заболевания органов малого

таза). При выявлении такого состояния 'необходимо решить вопрос о

целесообразности дальнейшего приема ОГК и назначить соответствующий курс

лечения.

К примеру, в случае развития аменореи, тошноты и подтвержденной

беременности, следует объяснить, что подобное возможно, проинформировать об

отсутствии вреда для плода, прекратить прием ОГК и решать вопрос о

пролонгировании беременности. Если тесты на беременность оказались

отрицательными, а тошнота беспокоит женщину, ей следует объяснить, что

тошнота возможна в течение первых 3-х месяцев приема из-за адаптации

организма к гормонам, содержащимся в ОГК и дать совет принимать таблетки

после еды или перед сном, когда мала вероятность, что она заметит тошноту.

Если в анамнезе пациентки, жалующейся на тошноту, имеются указания на

заболевания желудка, желчных путей или печени, следует провести клиническое

обследование этих систем для исключения их влияния на генез симптома. Также

при появлении тошноты следует поинтересоваться составом принимаемых ОГК —

препараты, содержащие более 35 мкг этинилэстрадиола, достоверно чаще

вызывают тошноту по сравнению с низкодозными комбинациями. При

подтверждении приема высокодозного препарата рекомендуется переход на ОГК с

более низкой дозой гормонов или на чистый прогестаген.

Этап 2. При уточнении природы симптомов и окончательном решении об их

связи с ОГК, необходимо тщательно разъяснить пациентке причину развития

того или иного симптома (например, адаптация к экзогенным стероидам),

возможную длительность его проявления и попытаться совместно найти способ

уменьшить психологическое и прочее беспокойство. Особенно важным является

объяснить женщине нецелесообразность прекращения приема препарата. При

необходимости можно рекомендовать курс симптоматической терапии с помощью

лекарств.

Этап 3. Если женщина продолжает предъявлять жалобы на побочные эффекты

или настаивает на прекращении применения ОГК, необходимо дать ей полную

информацию о доступных альтернативных методах контрацепции (эффективность,

механизм действия, побочные эффекты), чтобы тем самым помочь ей сделать

осознанный выбор.

В повседневной клинической практике терапии побочных эффектов, связанных

с приемом ОГК, необходимо ориентироваться как в причине развития того или

иного симптома в зависимости от его гормональной природы, так и в путях

нивелирования нежелательного эффекта. Учитывая особенности России (значимые

географические, экологические и проч. территориальные) различия, в ряде

случаев при развитии побочных эффектов показано изменение рекомендованного

ОГК в зависимости от гормонального генеза симптомов.

8. Терапия побочных эффектов ОГК в зависимости от причины их развития

|Побочный эффект|Возможная |Лечение |

| |причина развития| |

|депрессия |действие |ОГК с низкой |

| |гестагенов |до- |

| | |зой |

| | |гестагенов, |

| | |пи- |

| | |родоксин (В6)|

| | |по 50 |

| | |мг в течение |

| | |2 мес. |

|прибавка веса | | |

|быстрая, |действие |ниакодозные |

| |эстрогенов |ОГК |

|незначительная | |(3 поколение)|

|умеренная, но |действие |ОГК с низкой |

| |андрогенов | |

|существенная | |дозой |

| | |гестагенов |

|акне |действие |ОГК с низкой |

| |андрогенов | |

| | |андрогенность|

| | |ю |

| | |гестагена (3 |

| | |поко- |

| | |ление) |

|тошнота |действие |низкодозные |

| |эстрогенов |ОГК |

| | |(3 поколение)|

|приливы |дефицит |ОГК с большим|

| |эстрогенов, | |

| |высокая доза |содержанием |

| |гестагенов | |

| | |эстрогенов и |

| | |пониженной |

| | |дозой |

| | |гестагенов |

|мигрень |высокая доза |низкодозные |

| |эстрогенов |ОГК |

| | |(3 поколение)|

|сухость |дефицит |высокодозные |

|влагалища |эстрогенов |ОГК |

|нагрубание |избыток |низкодозные |

|молочных |эстрогенов |ОГК |

|желез | |(3 поколение)|

|гипертрихоз |действие |препараты с |

| |андрогенов | |

| | |низкой |

| | |андроген- |

| | |ностью |

| | |гестагенов |

| | |(3 поколение)|

|утомляемость |действие |ОГК с низким |

| |гестагенов | |

| | |содержанием |

| | |гестагенов |

IV. Прогестагенные средства контрацепции

Прогестагенные средства предохранения от беременности объединяют

гормональные контрацептивы, в состав которых входят только прогестагены. К

этой группе относятся:

— оральные Прогестагенные контрацептивы (ОПК), называемые мини-пили;

— инъекционные препараты (в России зарегистрирован препарат Депо-Провера);

— подкожный имплант Норплант.

Прогестагенные контрацептивы относятся к современным, высокоэффективным и

безопасным средствам предохранения от беременности.

Состав препаратов определяет ряд преимуществ этой группы контрацептивов:

— возможность использования при наличии противопоказаний к применению

эстрогснов;

— возможность применения в период лактации;

— наличие неконтрацептивных эффектов, наиболее важными из которых являются

профилактика патологии эндометрия, в т.ч. рака эндометрия; снижение риска

воспалительных заболеваний органов малого таза, доброкачественных

заболеваний молочных желез; Прогестагенные контрацептивы могут уменьшать

боли в период менструаций, а также имеют значение в профилактике и лечении

желе-зодефицитной анемии;

— использование инъекционных контрацептивов и Норпланта для

пролонгированной контрацепции.

V. Внутриматочные средства контрацепции

Внутриматочная контрацепция — это метод пролонгированног го и обратимого

предохранения от беременности с помощью специальных средств, введенных в

матку. За счет высокого контрацептивного э4)фекта (индекс Перля составляет

менее 1,0 на 100 женщин) и возможности их использования от 2—5 до 10 лет, в

зависимости от модели, медьсодержащие внутриматочные средства (ВМС)

являются одним из наиболее распространенных методов контрацепции. ВМС

используют более 100 миллионов женщин, причем 70% из них проживают в Китае.

Метод также распространен в странах Азии, некоторых скандинавских странах,

в России.

Первое упоминание об использовании ВМС с целью предохранения от

беременности относится к античным временам. В 1909 году немецким

гинекологом Рихтером впервые описано ВМС в виде кольца из кишки

шелковистого червя. В последующем форма ВМС была самой разной: в виде

колец, петель, зонтика, спирали, буквы "Т" и т.д. Материалы, из которых

изготавливали ВМС, были также различны — от стали до пластмассы. В 1965

году Липпс применил для ВМС гибкую пластмассу, что позволило вводить

контрацептив без предварительного расширения цсрвикального канала. В

дальнейшем экспериментальные исследования показали, что добавление меди в

ВМС обеспечивает дополнительный контрацептивный эффект. Это привело к

созданию целой серии медьсодержащих ВМС: СиТ-200 и СиТ-380, Мультилоуд Си-

375, Нова-Т. Цифра, входящая в обозначение ВМС, указывает площадь меди в

кв.мм. Чем больше площадь меди, тем длительнее срок использования ВМС.

Введение меди позволило уменьшить размеры ВМС, что повлекло снижение

частоты болевого симптома и нарушений менструальной функции. С 1989 года,

согласно рекомендациям ВОЗ, применение "петель" Лип пса и других инертных

ВМС не рекомендуется в связи с более низ кой эффективностью и высокой

частотой различных осложнений прг. их введении и использовании. В 1970 году

возникла идея внутриматочного введения прогестсрона, что явилось

предпосылкой для комбинации двух видов контрацепции — внутриматочной и

гормональ ной, с целью уменьшения недостатков и увеличения преимущества

каждого из них. Так появилась ВМС "Прогестасерт". Эта ВМС не получила

распространения из-за кратковременности использования (1 год) и достаточно

дорогой цены. С 1975 по 1990 год разрабатывалась новая гормональная

силиконовая спираль, названная "Лево-нова", выделяющая 20 мкг

левоноргестрела в сутки, что обеспечивает максимальный контрацептивный

эффект в течение 5 лет и устраняет многие нежелательные побочные эффекты

инертных и медьсодержащих ВМС.

Преимуществами внутриматочной контрацепции являются:

— высокая эффективность,

— немедленный контрацептивный эффект,

—долговременное использование (для Соррсг-Т380А — 10 лет),

— быстрое восстановление фсртильности после извлечения ВМС,

— отсутствие связи с половым актом,

— возможность применения в период лактации,

— конфиденциальность метода,

— низкая стоимость метода,

— прогестиновыс ВМС уменьшают менструальные боли и кро-вопотсрю, снижают

риск возникновения внематочной беременности, воспалительных заболеваний

органов малого таза а также пролиферативных процессов эндометрия.

Механизм действия ВМС

Большинство исследователей считают, что ВМС предотвращают оплодотворение,

препятствуя соединению яйцеклетки со сперматозоидами за счет уменьшения

числа и активности сперматозоидов, достигающих маточных труб. Суммируя

предположительные механизмы действия ВМС, можно заключить, что до

наступления оплодотворения ВМС оказывает следующие контрацептивные эффекты:

— уменьшает активность и выживаемость сперматозоидов, причем добавление

меди усиливает сперматотоксический эффект;

— усиливает спермицидный эффект слизи эндометрия за счет увеличения

количества лизоцима и продуктов его распада, что происходит в связи с

полиморфноядерной лейкоцитарной инфильтрацией эндометрия в ответ на

инородное тело;

— уменьшает срок жизни яйцеклетки. В случае оплодотворения яйцеклетки

наступлению беременности препятствуют следующие механизмы:

— ВМС вызывает усиление перистальтики маточных труб, что ведет к

ускоренному попаданию яйцеклетки в матку, когда еще нет готовности

тро4юбласта и слизистой матки к имплантации.

— ВМС вызывает асептическое воспаление, приводящее к активации фосфатаз,

изменению концентрации гликогена и нарушению имплантации яйцеклетки.

Контрацептивное действие гормоносодсржащих ВМС обусловлено постоянным

выделением гсстагснов, что ведет к угнетению проли4)еративных процессов в

эндометрии вплоть до атрофии. Суп-рессия эндометрия вызывает уменьшение

менструальной кровопотери от 60 до 80 %, ay 15 % женщин даже развивается

аменорея, проходящая после удаления ВМС. Снижение менструальной кровопотери

приводит к улучшению баланса железа и повышению гемоглобина. Снижение

кровопотери, "неактивное" состояние эндометрия, увеличение вязкости слизи

под действием гсстагснов обеспечивают снижение риска воспалительных

заболеваний органов малого таза. Ингибирующсе влияние левоноргестрсла на

эндометрий и продукцию простагландинов объясняет уменьшение симптомов

альгодисменореи. Кроме того, особенно в первый год применения, нарушается

овуляция, поэтому частота наступления беременности при применении

гормоновыделяющих ВМС еще ниже, чем у медьсодержащих (Luukkainen Т. 1993).

Недостатки метода

— увеличение менструальной кровопотери, а иногда и болей (для

негормональных ВМС) в первые месяцы после введения ВМС,

— возможны мажущие кровянистые выделения до и после месячных,

— у женщин группы риска по ЗППП возможно возникновение

взот,

— недостаточное предохранение от внематочной беременности (кроме

гормоносодержащих ВМС),

— возможна перфорация матки (1—1,5 на 1000 введений),

— возможна экспульсия ВМС,

— требуется осмотр гинеколога и обследование на инфекцию перед введением

ВМС,

— требуется процедура введения и удаления ВМС в условиях гинекологического

кабинета -

VI. Выводы

7. В связи с особенностями механизма действия гормональных

контрацептивов , для длительного применения , рекомендуется

обследование гормональной и иммунной системы женщины , а также

тщательное изучение анамнеза .

8. С точки зрения эффективности комбинированные оральные

контрацептивы являются методом выбора в подростковом возрасте ,

однако учитывая безопасность , переносимость и доступность метода

наибольшее предпочтения должно отдаваться барьерным методам

контрацепции в сочетании со спермицидами . Для женщин старшего

репродуктивного возраста существует достаточно широкий выбор

методов и средств контрацепции , позволяющий оптимально

удовлетворить индивидуальные потребности каждой женщины , а также

осуществить профилактику некоторых видов возрастной патологии ,

обусловленной гормональными изменениями .

3. Число лиц возраста очень низки. В этом же плане употребление оральных

контрацептивов практически не создает до полнительной, страдающих

сердечно-сосудистыми заболеваниями, и смертность от них среди женщин

репродуктивного угрозы для некурящих женщин и тех, кто не подвергается

воздействию других факторов риска возникновения сердечно-сосудистых

заболеваний. В этой группе женщин, пользующихся оральными контрацептивами,

степень риска возникновения инфаркта миокарда не повышается независимо от

возраста. Имеющиеся данные исключают вывод о том, что риск развития

инфаркта миокарда связан с типом прогестагена в комбинированных оральных

контрацептивах.

Среди некурящих женщин, не страдающих гипертонией, относительный риск

возникновения ишемии и инсульта, сопутствующий применению оральных

контрацептивов, в полтора раза выше, чем среди женщин, не пользующихся ими.

Среди не страдающих гипертонией некурящих женщин в возрасте до 35 лет

вероятность заболевания инсультом не возросла;применение оральных

контрацептивов повышает степень вероятности инсульта с возрастом.

Среди женщин, пользующихся противозачаточными таблетками, риск заболеть

ВТЭ невысок, но все же он в 3—6 раз выше, чем у тех, кто ими не пользуется.

Степень риска является наивысшей в первый год применения оральных

контрацептивов и остается высокой после прекращения их применения.

Исследования последних лет не дают основания предположить, что прием ОГК

обуславливает активацию лишь свертывающей системы. Однако, такая активация

в большей степени имеет место при назначении препаратов, содержащих 50 мкг

ЕЕ.

В работах, посвященных новейшим гормональным комбинациям, отмечалось, что

их прием не влияет на содержание общего холестерина крови, но повышает

концентрацию триглицеридов и уровень ЛВП.

Эстрогены обладают сосудопротективным действием в отношении

атеросклеротических изменений кровяного русла.

На основании данных можно сделать заключение об отсутствии влияния

современных ОГК на величину артериального давления, что значительно

расширяет группу пациенток, для которых может быть рекомендован их прием.

4. На сегодняшний день, к сожалению, не существует какого-либо

контрацептива, не обладающего тем или иным побочным действием и основным

принципом индивидуального подбора ОГК является назначение пациентке

минимальной дозы стероидов, которая, в то же время обеспечивала бы высокую

надежность и безопасность метода. Известно, что побочные эффекты оказывают

выраженное влияние на выбор пациентками метода контрацепции, хотя

выраженность их проявления во многом зависит от индивидуальной

чувствительности. Одним из основных объяснений прекращения приема препарата

является именно наличие беспокоящего женщину того или иного побочного

эффекта. Использование контрацептивов требует регулярного врачебного

контроля .

| | |

| | |

.

.

Изменение настроения наблюдается чаще при приеме высокодо-зированных КОК.

Эта жалоба может быть объяснена изменениями метаболизма триптофана. В этих

случаях показано применение пи-ридоксина в средних терапевтических дозах.

Применение низкодозированных КОК значительно реже вызывает развитие

депрессивных состояний. Более того, некоторые женщины с депрессией

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5