Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения

Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 125

от 17.04.98г.

СТАНДАРТЫ

(ПРОТОКОЛЫ) диагностики и лечения органов пищеварения

Москва, 1998 г.

Авторы:

3. д. и. РФ Академик МАН, проф. П . Я. Григорьев - зав. кафедрой

гастроэнтерологии РГМУ, руководитель федерального гастроэнтерологического

центра. Главный гастроэнтеролог Минздрава России

Академик РАМН, проф. В. Т. Ивашкин, президент Российской гастро-

энтерологической Ассоциации

Академик РАМН, проф. Ф. И. Комаров, председатель правления межрегиональной

Ассоциации гастроэнтерологов

Проф. В. Д. Водолагин — зав. кафедрой гастроэнтерологии РМА постдипломного

образования

Проф. А. Р. 3 л а т кип а — главный гастроэнтеролог Московской области

Проф. Е. И. Ткаченко - начальник кафедры гастроэнтерологии ВМА, главный

гастроэнтеролог С.-Петербурга

Проф. О. Н. Ми пушки и — зав. кафедрой гастроэнтерологии, главный

гастроэнтеролог медицинского центра управления делами Президента

Ст. научный сотрудник ЦНИИГ П. П. Еращенко — главный гастроэнтеролог г.

Москвы

Проф. В. А. Максимов- главный терапевт и гастроэнтеролог медотдела МНТО

«Гранит»

Проф. И. С. Клемашев— главный терапевт Федерального управления медико-

биологических и экстремальных проблем при Минздраве России

К.м.н. А. В. Яковснко - РГМУ

Рецензенты:

Академик РАМН, проф. А. С. Логинов— директор ЦНИИГ, председатель научного

общества гастроэнтерологов России

Проф. А. С. Мелентьев - главный терапевт Минздрава России, зав. кафедрой

терапии РГМУ

Проф. П . Х . Д ж а и а ш и я - зав. кафедрой терапии РГМУ

Главные гастроэнтерологи Омской, Свердловской, Воронежской областей и

других регионов (всего 11 специалистов)

Оглавление

Введение

............................................................................

........................................ 5

Гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-

эзофагит)..................... 8

Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву

пилорического и других отделов

желудка...................................................... 10

Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной

кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной

кишки

............................................................................

.................................... 10

Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка,

приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с

исключением первичной язвы тонкой кишки

.............................................. 10

Хронический гастрит антральный, фундальный

................................................ 14

Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея,

нетропическая

спру).......................................................................

.................. 16

Язвенный колит (неспецифический)

................................................................... 18

Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса

............ 21

Дивертикулярная болезнь толстой и тонкой кишки без прободения

и абсцесса

............................................................................

.............................. 21

Дивертикулярная болезнь кишечника неуточненной локализации

(Дивертикулярная болезнь

кишечника)......................................................... 21

Синдром раздраженного кишечника

(СРК)........................................................ 22

Хронический активный гепатит (люпоидный гепатит),

не классифицированный в других рубриках

................................................. 24

Хронический вирусный

гепатит.....................................................................

....... 24

Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом

(вирусом)........................ 24

Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (вируса)

........................... 24

Хронический вирусный гепатит

С........................................................................

24

Постхолецистэктомический синдром

(ПХЭС).................................................... 27

Хронический панкреатит алкогольной этиологии

.............................................. 28

Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит

неуточненной этиологии, инфекционный, рецидивирующий) ................. 28

Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная

печень)............................... 30

Алкогольный гепатит (острый, хронический)

.................................................... 30

Алкогольный фиброз и склероз печени (исход предшествующих

жировой дистрофии и гепатита)

..................................................................... 30

Алкогольный цирроз печени

............................................................................

..... 30

Желчнокаменная болезнь

(холелитиаз)................................................................

33

Камни желчного пузыря с острым холециститом

.............................................. 33

Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз)

........................... 33

Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом (не первичный

склерозирующий)

............................................................................

................. 33

Камни желчного протока с холециститом (любые варианты) (холедохо-

и

холецистолитиаз)............................................................

............................... 33

Холецистит (без холелитиаза)

............................................................................

... 36

Острый холецистит (эмфизематозный, гангренозный, гнойный, абсцесс,

эмпиема, гангрена желчного

пузыря)............................................................ 36

Хронический

холецистит..................................................................

..................... 36

Фиброз и цирроз печени

............................................................................

........... 38

Первичный билиарный цирроз печени неуточненный

.......................................... 38

Портальная гипертензия (с

осложнениями)............................................................

38

Хроническая печеночная недостаточность

.......................................................... 38

Синдромы оперированного желудка (демпинг и др.), т. е. последствия

желудочной

хирургии....................................................................

................... 41

Список сокращений:

АлАТ — аланинаминотрансфераза

АсАТ — аспартатаминотрансфераза

ГГТП — гамма-глутамилтранспептидаза

К.Т — компьютерная томография

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

СО - слизистая оболочка

СОЖ - слизистая оболочка желудка

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭХДЗ - этапное хроматическое дуоденальное зондирование

ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Я Б — язвенная болезнь

ЯБЖ — язвенная болезнь желудка

ЯБДК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Введение

В России каждый десятый взрослый житель страдает, по данным регистрации

заболеваемости, тем или иным заболеванием органов пищеварения. В некоторых

регионах она существенно превышает средние показатели по стране (республики

Марий Эл, Удмуртия, Омская, Томская области, Приморский край и некоторые

другие регионы).

Среди болезней пищевода чаще других диагностируется рефлюкс-эзофагит.

Судя по частоте диагностирования хронического гастрита в амбулаторно-поли-

клинических условиях, очевидно, это заболевание имеет не менее половины

взрослого населения России. Анализ поступивших в Минздрав отчетов

свидетельствует, что по-прежнему диагноз хронического гастрита не

подтверждается результатами гистологического исследования биопсийного

материала и поэтому не принимается во внимание этиология, эндоскопическая и

гистологическая картина.

Язвенная болезнь, по отчетным данным, является едва ли не самым

распространенным заболеванием среди взрослого населения. На учете находится

около 3 млн больных, из них каждый 10-й был прооперирован (в 10% случаев).

Частые осложнения, особенно язвенное кровотечение, свидетельствуют о том,

что большинство больных язвенной болезнью не получают адекватную

медикаментозную терапию, являющуюся единственным методом, обеспечивающим

безрецидивное течение болезни.

Болезни желчного пузыря и желчных протоков чаще всего ассоциируются с

желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и теми осложнениями, которые в связи с этим

возникают. Диагностика этих заболеваний основывается не только на клинике,

но и на результатах УЗИ и эндоскопической холангиографии (ЭРХ). Во многих

регионах функционируют десятки кабинетов УЗИ. Во всех республиканских,

краевых и областных больницах проводятся ЭРХ, наряду с полостными

операциями на желчном пузыре в большинстве многопрофильных больниц

производятся лапароскопические холецистэктомии.

Среди диффузных болезней печени преобладают хронические вирусные гепатиты

и циррозы печени. Количество таких больных также довольно значительное, но

вирусологический диагноз с помощью серологических исследований

подтверждается редко, особенно если учесть, что при этом необходимо

диагностировать гепатит В, С и Д по набору соответствующих сывороточных

маркеров, определять биологический цикл вируса и проводить соответствующую

адекватную терапию. В стране имеются квалифицированные кадры инфекционистов

и гастроэнтерологов, которые, объединившись, смогут решать эту проблему на

международном уровне.

Проанализировать распространенность заболеваний кишечника, качество их

диагностики и лечения по отчетным данным не представляется возможным.

Например, даже не удается выяснить, как часто среди взрослого населения

встречается язвенный колит: так, при равном количестве взрослого населения

в некоторых регионах было зарегистрировано единичное количество таких

больных, а в других — их количество достигало нескольких тысяч, так как не

унифицированы методы диагностики и лечения этой категории больных.

Предварительный диагноз заболевания обычно основывается на данных

анамнеза и физикального обследования больного, а окончательный — на

результатах лабораторного и инструментального исследований, объем которых

обычно определяется лечащим врачом. Правильный выбор и проведение их

является одной из трудных для врача задач. В предлагаемых медицинских

стандартах авторы стремились дать ответы на некоторые вопросы, возникающие

у врача в его практической деятельности. Наряду с этим в стандартах

представлены рекомендации по лечению с использованием жизненно важных

лекарственных средств, которые целесообразно применять в терапии того или

иного больного с учетом диагносцированного заболевания. Обследование и

лечение могут проводиться как и амбулаторно-поликлинических, так и в

стационарных условиях;

важно диагностический и лечебный комплексы использовать в оптимальном

режиме и обеспечить наилучший исход заболевания.

Одним из важнейших направлений в организации реабилитации больных с

патологией органов пищеварения является создание наиболее оптимальных

режимов диагностики и лечения, которые должны прийти на смену множеству

разработанных в отдельных учреждениях и на различных территориях стандартов

объема и качества обследования и лечения гастроэнтероло-гических больных.

Стандарты предназначены для обеспечения современного уровня диагностики и

лечения рассматриваемых заболеваний, они сделают сопоставимыми результаты

ведения больных в разных лечебных учреждениях страны. Медицинские Стандарты

— существенный гарант необходимости и достаточности объемов медицинской

помощи в условиях финансирования, лимитированного обязательным медицинским

страхованием граждан России.

В Стандартах использована Международная классификация болезней десятого

пересмотра (МКБ-10), которая вводится в нашей стране с 1999 г.

Стандарты обязательны для применения во всех медицинских учреждениях

России. Руководители органов и учреждений здравоохранения всех ведомств

обязаны ознакомить с ними исполнителей. Незнание медицинских Стандартов не

является оправданием недостаточных лечебных действий или

бездействия врача.

Однако, для обеспечения точной диагностики и адекватной терапии следует

провести консилиум специалистов и обосновать целесообразность использования

тех или иных методов диагностики и лечения для обеспечения лечебно-

диагностического процесса на современном уровне.

Стандарты определяют гарантированный перечень диагностических, лечебных и

профилактических назначений, подлежащих выполнению в стационаре,

амбулаторно-поликлинических условиях и на дому. Стандарты вводятся с целью

унификации требований лечебно-диагностической помощи и стандартизации ее

объемов, но они не являются пособиями оказания медицинской помощи при тех

или иных заболеваниях и не заменяют соответствующих руководств.

Медицинские Стандарты включают: наименование заболевания, шифр по МКБ-10,

определение, перечень и кратность диагностических исследований, лечебные

мероприятия, сроки лечения в стационаре и в амбулаторно-поликлинических

условиях и требования к результатам лечения.

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

I. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс- Шифр К 21.0

эзофагит)

Определение

Рефлюкс-эзофагит — воспалительный процесс в дистальной части пищевода,

вызванный действием на СО органа желудочного сока, желчи, а также ферментов

панкреатического и кишечного секретов при гастроэзо-фагалыюм рефлюксе. В

зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять

степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов

эндоскопического исследования.

Обследование Обязательные лабораторные исследования

• Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1

раз в 10 дней)

Однократно

• Группа крови

• Резус-фактор

• Анализ кала на скрытую кровь

• Общий анализ мочи

• Железо сыворотки крови

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

• Электрокардиография Двукратно

• Эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения)

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в

зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания.

Консультации специалистов по показаниям. Характеристика лечебных

мероприятий Рекомендации по изменению стиля жизни:

• спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;

• снизить массу тела, если имеется ожирение;

• не лежать после еды в течение 1,5 ч;

• не принимать пищу перед сном;

• ограничить прием жиров;

• прекратить курение;

• избегать тесной одежды, тугих поясов;

• не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на

моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные

нитраты, антагонисты кальция, тео-филлин), повреждающих слизистую оболочку

пищевода (аспирин и другие НПВС) и др.

При гастраэзофагальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной

болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7-10 дней

назначить:

домперидон (мотилиум и др. аналоги) или цизаприд (координакс и др. аналоги)

по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (маалокс или аналоги) по 1-й

дозе через 1 час после еды, обычно 3 раза в день и 4-й раз непосредственно

перед сном.

При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести на 6 нед. внутрь назначить:

ранитидин (зантак и др. аналоги) 150-300 мг 2 раза в день или фамотидин

(гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) — 20-40 мг 2 раза

в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным

интервалом в 12 часов);

маалокс (ремагель и др. аналоги) — 15 мл через 1 ч после еды и перед сном,

т. е. 4 раза в день на период симптомов.

Через 6 нед. лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.

При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести назначить:

омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с

обязательным интервалом в 12 часов в течение 3 недель (всего в течение 8

нед.);

одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др.

аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед. и цизаприд

(координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды

в течение 4 нед.

Через 8 нед. перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или

фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в

эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток.

При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести — операция. Продолжительность

стационарного лечения

При 1-11 степени тяжести - 8-10 дней, при 111-IV степени тяжести - 2-4

нед. Требования к результатам лечения

В основном лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная

ремиссия). При частичной ремиссии рекомендуется проанализировать

дисциплинированность пациента и продолжить лекарственное лечение еще в

течение 4 нед. в объеме, предусмотренном для 1I1-1V степени

тяжести рефлюкс-эзофагита, если при этом исключается сопутствующая

отягощающая течение основного заболевания патология.

Больные с рефлюке-эзофагитом подлежат диспансерному наблюдению с

проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом

обострении.

II. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пепти- Шифр К 25

ческую язву пилорического и других отделов желудка

2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенад- Шифр К 26

цатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов

двенадцатиперстной кишки

3. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза Шифр К 28

желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с

исключением первичной язвы тонкой кишки

При обострении Я Б обычно обнаруживается рецидивирующая язва, хронический

активный гастрит, чаще — активный гастродуоденит, ассоциированные с

пилорическим геликобактериозом.

Обследование Обязательные лабораторные исследования

• Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1

раз в 10 дней)

Однократно

• Группа крови

• Резус-фактор

• Анализ кала на скрытую кровь

• Общий анализ мочи

• Железо сыворотки крови

• Ретикулоциты

• Сахар крови

• Гистологическое исследование биоптата

• Цитологическое исследование биоптата

• Уреазный тест (CLO-тест и др.)

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы Двукратно

• Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным

цитологическим исследованием

Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную

язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.

Консультации специалистов по показаниям.

Характеристика лечебных мероприятий

Рекомендации больному в отношении режима питания и образа жизни с учетом

диагностированного заболевания.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с

Helicobacter pylori (HP)

Обследование и лечение больных ЯБ может проводиться в амбулаторно-

поликлинических условиях.

Цель лечения: эрадикация HP, заживление язв, профилактика обострений и

осложнений Я Б.

Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации HP (используется одна из

них)

Семидневные схемы:

|Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и |

|вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + |

|кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол|

Страницы: 1, 2, 3, 4