Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения

клинических проявлений и результатов обследования в процессе диспансерного

наблюдения.

VI. Международная классификация болезней (МКБ 10)

1. Дивсртикулярная болезнь толстой кишки без прободения и Шифр К 57.3

абсцесса

2. Дивертикулярпая болезнь толстой и тонкой кишки без Шифр К 57.5

прободения и абсцесса

3. Дивсртикулярная болезнь кишечника неуточненной Шифр К 57.9 локализации

(дивертикулярная болезнь кишечника)

Определение

Дивертикулы кишечника — выпячивание стенок кишечника различной формы и

величины. Бывают единичные и множественные (дивертикулез), истинные,

состоящие из слизистой, мышечной и серозной оболочек, и ложные,

проявляющиеся выпячиванием слизистой через дефекты мышечной оболочки.

В клинике диагностируются дивертикулез и дивертикулит с синдромными

проявлениями.

Обследование Обязательные лабораторные исследования

Однократно

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• С-реактивный белок

• Фибриноген

• Общий белок и фракции

• Копрограмма

• Бактериологическое исследование кала

• Гистологическое исследование биоптата

• Цитологическое исследование биоптата

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

• Ректороманоскопия с прицельной биопсией

• Ирригоскопия (с бариевой клизмой) Дополнительные инструментальные

исследования Однократно

• Колоноскопия с прицельной биопсией Консультации специалистов

обязательные: колопроктолога, гинеколога, уролога.

Характеристика лечебных мероприятий

Диета с содержанием пищевых волокон. Симптоматическая лекарственная

терапия

При болях — внутрь дебридат 100-200 мг (по 1-2 таблетки) или метеоспазмил

по 1 капсуле 3-4 раза в день.

При склонности к запорам - внутрь лактулозу (сироп «Нормазе» и др. аналоги)

по 30-60 мл в день.

При дчвертикулитах без абсцедировачия — антибактериальные средства

(тетрациклин, интетрикс, сульгин, септрин, бисептол и др.), курс лечения

пс менее 7 дней.

Больные подлежат диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром врача и

плановым обследованием.

Продолжительность стационарного лечения

Определяется вариантом болезни и в среднем составляет 10-12 дней.

Требования к результатам лечения

Клннико-лабораторная ремиссия с нормализацией картины крови. Улучшение

клинических проявлений болезни без осложнений (дивертикулит,

абсцеднровапие, прободение).

VII. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Синдром раздраженного кишечника (СРК) Шифр К 58

Определение

СРК - расстройства моторной и секреторной функции кишечника,

преимущественно толстой кишки, без структурных изменений органов. Сюда

включаются: СРК с диареей (шифр К 58.0), СРК без диареи (шифр К 58.9) ч СРК

с запором (шифр К 59.0).

В эту рубрику включены болезни, обусловленные функциональными

расстройствами кишечника продолжительностью свыше 3 месяцев.

Обследование Обязательные лабораторные исследования

Однократно

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Общий билирубин крови

• АсАТ, АлАТ

• ЩФ, ГГТП

• Копрограмма

• Кал на дисбактериоз

• Анализ кала на скрытую кровь

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

• Ректороманоскопия

• Ирригоскопия

• УЗИ органов брюшной полости и малого таза

• Электрокардиография

• Эзофагогастродуоденоскопия

• Колоноскопия с биопсией

Обязательная консультация колопроктолога.

Консультация специалистов по показаниям: гинеколога, уролога,

физиотерапевта,

невропатолога.

Характеристика лечебных мероприятий

Психотерапия и диета с исключением непереносимых продуктов и напитков.

Лекарственное лечение при избыточном бактериальном росте (микробная

контаминация, дисбактериоз) состоит в назначении трех 5-7 дневных курсов

кишечных антисептиков широкого спектра действия:

интетрикс 2 капсулы 3 раза в день,

фуразолидон 0,1 г 3 раза в день,

нифураксазид (эрсефурил) 0,2 г 3 раза в день (капс., сироп)

сульгин 0,5 г 4 раза в день,

энтерол 1-2 капсулы или пакетик 2 раза в день.

При спастической дискинезии толстой кишки назначаются препараты со

спазмолитическим и анальгетическим эффектом:

метеоспазмил 1 капсула 3 раза в день в течение 2 нед. или дебридат 100-200

мг 3 раза в день в течение 2 нед., реже — но-шпа или папаверин 0,04 г, или

бускопан 10 мг 3-4 раза в день в течение 2 нед.

При преобладании запора наряду с диетой, содержащей пищевые волокна и

достаточное количество жидкости, дополнительно назначается слабительное

средство:

лактулоза 30-60 мл в сутки или

бисакодил 1-3 драже (0,005 — 0,015 г) однократно перед сном, или

гутталакс 10-12 капель перед сном, или

калифиг (комбинированный препарат) 1-2 столовые ложки перед сном, или

кафиол (комбинированный препарат) 1 брикет и др.

При гипомоторной дискинезии оправдана курсовая терапия цизапридом (коор-

динакс и др. синонимы) внутрь 20 мг 2 раза в день в сочетании с

ламинаридом — 4 чайные ложки гранул в сутки.

При диарее назначают цитомукопротектор смекту 1 пакет 3 раза в день после

еды, буферные алюминийсодержащие антациды (маалокс, гастал, протаб и др.)

по 1 дозе 3-4 раза в день через I ч после еды и антидиарейные препараты,

замедляющие перистальтику кишки, — лоперамид (имодиум) от 2 мг до 4 мг па

прием (16 мг в сутки) до прекращения поноса.

Продолжительность стационарного лечения

- 14-21 день.

Ежегодный диспансерный осмотр и обследование в амбулаторно-поликли-

пичсских условиях.

Требования к результатам лечения

Купирование болевого и диспептического синдромов, нормализация стула и

лабораторных показателей (ремиссия).

Улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных

данных (частичная ремиссия).

При отсутствии эффекта лечения продолжить терапию и наблюдение в

амбулаторно-поликлинических условиях.

VIII. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Хронический активный гепатит (люпоидный гепатит), не Шифр К 73.2

классифицированный в других рубриках

2. Хронический вирусный гепатит Шифр В 18

3. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (вирусом) Шифр В 18.0

или хронический вирусный гепатит В без дельта-агента Шифр В 18.1

(вируса)

4. Хронический вирусный гепатит С Шифр В 18.2

Определение

Хронический гепатит (ХГ) — воспалительное заболевание печени

продолжительностью более 6 месяцев.

Болезни, сгруппированные в этом разделе, имеют этиологические,

патогенетические и клинические различия, специфические подходы к лечению,

но все они дифференцируются только в результате углубленного обследования.

Современные классификации исходят прежде всего из этиологических критериев,

они широко используются во всем мире, в том числе и в России.

Обследование Обязательные лабораторные исследования

Однократно

• Холестерин крови

• Амилаза крови

• Группа крови

• Резус-фактор

• Копрограмма

• Анализ кала на скрытую кровь

• Гистологическое исследование биоптата

• Цитологическое исследование биоптата

• Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, А)

Двукратно

• Общий анализ крови

• Ретикулоциты

• Тромбоциты

• Общий белок и белковые фракции

• АсАТ, АлАТ

• ЩФ, ГГТП

• Общий анализ мочи

• Иммуноглобулины крови

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки

Дополнительные исследования проводятся по показаниям в зависимости от

предполагаемого заболевания

• Мочевая кислота

• Медь крови, калий и натрий крови

• Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если

исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на

аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз печени)

• Ферритин крови

• Церулоплазмин

• Медь мочи (24-часовая экскрекция меди при подозрении на болезнь Вильсона-

Коновалова)

• а-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому)

• Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям

• Коагулограмма

• Эзофагогастродуоденоскопия

• Чрескожная биопсия печени

• ЭРХПГ

• Компьютерная томография

Консультации специалистов по показаниям: окулиста, уролога, гинеколога,

хирурга

Характеристика лечебных мероприятий Аутоиммунный гепатит

1. Преднизолон 30 мг в сутки в течение месяца, далее ежемесячно суточную

дозу уменьшают на 5 мг до уровня поддерживающей дозы (10 мг в сутки),

которая остается на несколько лет.

2. Азатиоприн - первоначально 50 мг в сутки, поддерживающая доза (в течение

нескольких лет) 25 мг в сутки

3. Симптоматическое лечение — в основном включает полиферментные препараты

поджелудочной железы — креон или панцитрат по 1 капсуле перед сдои 3 раза в

день в течение 2 недель ежеквартально.

Другие виды терапии назначаются с учетом вариантов течения болезни.

Хронический вирусный гепатит В (вирус в фазе репликации)

1. а-Интсрферонотерапия. Оптимальная схема — а-интерферон (интрон-А,

веллфсрон, рофероп и др. аналоги) внутримышечно 5 000 000 ME 3 раза в

педелю в течение 6 мес. или 10 000 000 ME 3 раза в неделю в течение 3 мес.

2. Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл и

течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.

Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной

ДНК HBV, препарата и многих других факторов. При отсутствии эффекта после

перерыва можно продолжить лечение а-интерфероном в вышеуказанных дозах

после предварительного лечения преднизолоном в течение 4 педель (см.

специальную литературу).

Хронический вирусный гепатит С

1. Внутримышечно а-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и др. аналоги)

по 3 000 000 ME 3 раза в неделю на протяжении 2 мес., далее в зависимости

от э4)фсктивности терапии: при нормализации или снижении уровня

аминотрансфераз продолжить введение интерферона в первоначальной или более

высокой дозе еще в течение 6 мес.; при отсутствии положительной динамики

введение а-интерферона прекратить. Возможно комбинированное применение а-

интерферона (по 3 000 000 ME 3 раза в неделю) и эссенциале (по 6 капсул в

день) в течение 6 месяцев; терапию продолжить приемом эссенциале 6 капсул в

день в течение последующих 6 месяцев.

2. В случаях наличия в сыворотке крови анти-HCV и PHK-HCV, в возрасте до 50

лет — базисная терапия на 7-10 дней:

внутривспно капелыю гемодез 200-300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу

30-40 мл в сутки в течение месяца.

Хронический вирусный гепатит дельта (D)

(наличие в сыворотке крови HbsAg и/или HbsAb и РНК HDV)

1. Внутримышечно а-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и другие

аналоги) по 5 000 000 ME 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта доза

увеличивается до 10 000 000 ME 3 раза в неделю продолжительностью до 12

мес.

2. Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в

течение 3 дней; внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.

Продолжительность стационарного лечения

— от 3-х до 4-х недель. В условиях стационара в основном проводится

первичное обследование и интенсивное лечение, а все остальные виды терапии

и контрольные исследования осуществляются в амбулаторно-поли-клинических

условиях.

Требования к результатам лечения

Обеспечить ремиссию болезни.

Первичная ремиссия — нормализация АсАТ и АлАТ в ходе лечения,

подтвержденная повторными исследованиями с интервалом в 1 месяц.

Стабильная ремиссия — нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение

6 месяцев после лечения.

Длительная ремиссия — нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение

2 лет после лечения.

Отсутствие ремиссии — случаи, при которых положительная динамика в

отношении АсАТ и АлАТ отсутствует в ходе 3-месячного лечения.

Рецидив — повторное повышение уровня АсАТ и АлАТ после наступления

ремиссии.

IX. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) Шифр К 91.5

Определение

ПХЭС — условное обозначение различных нарушений, рецидивирующих болей и

диспептических проявлений, возникающих у больных после холе-цистэктомии.

Спазм сфинктера Одди, дискинезия внепеченочных желчных протоков, желудка и

двенадцатиперстной кишки, микробная контаминация, гастро-дуоденит, длинный

пузырный проток после холецистэктомии могут быть причиной некоторых

симптомов, входящих в ПХЭС, который следует расшифровать по результатам

обследования.

Обследование Обязательные лабораторные исследования

Однократно

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• АсАТ, АлАТ

• ЩФ, ГГТП

• Исследование порций А и С дуоденального содержимого, включая

бактериологический

• Копрограмма, кал на дисбактериоз и гельминты

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

• Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки

• ЭРХПГ

• Дуоденальное зондирование с получением порций А и С

• УЗИ органон брюшной полости (комплексное)

• Рсктороманоскопня

Консультации специалистов обязательные: хирурга, колопроктолога.

Характеристика лечебных мероприятий

Диетотерапия дифференцируется в зависимости от сроков послеоперационного

периода, клинических проявлений ПХЭС, массы тела, литогенно-сти желчи -

пожизненно.

Лекарственное лечение

Цизаприд или домпсридон 10 мг 3-4 раза в день, или дебридат 100-200 мг

3-4 раза в день в течение 2 нед.

+

Эритромнцин 0,25 г 4 раза в день в течение 7 дней

+

Маалокс или ремагсль, или гастерин-гель, или фосфалюгель по 15 мл

4 раза в день через 1,5—2 часа после еды в течение 4 нед.

При наличии показаний антибактериальная терапия может быть продолжена и

усилена; возможно применение полиферментных препаратов (кре-он, паншпрат,

фестал, дигестал и др.)

Продолжительность стационарного лечения

• 10 дней. Больные подлежат диспансеризации в зависимости от

диагностированного заболевания, но не по ПХЭС.

Требования к результатам лечения

Исчезновение болевого и диспептического синдромов, отсутствие изменении

лабораторных показателей (ремиссия), уменьшение клинических проявлений

болезни, восстановление трудоспособности.

X. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Хронический панкреатит алкогольной этиологии Шифр К 86.0

2. Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит Шифр К 86.1

нсуточнсннон этнологии, и1|4.>скционный, рецидиви-

рующпн)

Определение

Хроннчсскнн панкреатит (ХП) — прогрессирующее заболевание нолжелу/ючноп

жслечы, характеризующееся появлением во время обострения пршнако» острого

воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа

соединительной тканью и развитием недостаточности -jk!o- и эндокринной

функции железы.

Хронический панкреатит в клинике подразделяется на обструктивный,

кальцифицирующий, паренхиматозный. В его патоморфологической основе лежит

сочетание деструкции ацинарного аппарата с прогрессирующим воспалительным

процессом, приводящим к атрофии, фиброзу (циррозу) и нарушениям в

протоковой системе поджелудочной железы, преимущественно за счет развития

микро- и макролитиаза.

Обследование Обязательные лабораторные исследования

Однократно

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Общий билирубин и фракции

• АсАТ, АлАТ

• ЩФ, ГГТП

• Амилаза крови

• Липаза крови

• Копрограмма

• Сахар крови

• Кальций крови

• Общий белок и фракции

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

• Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости

• УЗИ органов брюшной полости (комплексно)

• ЭРХПГ

Двукратно

• УЗИ поджелудочной железы Дополнительные исследования по показаниям

Двукратно

• Лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы

• КТ поджелудочной железы

• Коагулограмма

• Сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая)

Консультации специалистов обязательные: хирурга, эндокринолога.

Характеристика лечебных мероприятий

Первые три дня при выраженном обострении — голод и по показаниям

парентеральное питание.

При дуоденостазе — непрерывная аспирация кислого желудочного содержимого с

помощью тонкого зонда, в/венно через каждые 8 ч ранитидин (150 мг) или

фамотидин (20 мг);

внутрь — буферные антациды в виде геля (маалокс, ремагель, фосфалю-гель,

гастерин-гель) через каждые 2-3 часа; внутривенно - полиглюкин

400 мл и сутки, гемодез 300 мл в сутки, 10% раствор альбумина 100 мл и

сутки, 5-10 % раствор глюкозы 500 мл в сутки.

При некупирующсмся болевом синдроме — парентерально 2 мл 50% р-ра анальгина

с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина или синтетический аналог

соматостатина — сандостатин (50-100 мкг 2 раза в день подкожно, или

внутривенно капелыю лидокаин (в 100 мл изотонического раствора хлорида

натрия 400 мг препарата).

После купирпиинии выраженного болевого синдрома обычно с 4-го дня от начала

лечения:

— дробное питание с ограничением животного жира;

— перед каждым приемом пищи полиферментный препарат креон (1-2 капсулы)

или панцитрат (1-2 капсулы);

— постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального

введения препаратов, некоторые из них назначают внутрь:

ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг 2 раза в день,

домперидон или цизаприд 10 мг 4 раза в день за 15 мин. до еды, или

дебрндат 100-200 мг 3 раза вдень за 15 мин. до еды.

Продолжительность стационарного лечения

— 28-30 дней (при отсутствии осложнений). Требования к результатам

лечения

Возможно наступление полной клинической ремиссии или ремиссии с дефектом

(наличие псевдокист, не полностью устраненной панкреатической стсаторси с

некомпенсированным дуоденостазом).

Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению

(повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических

условиях дважды в год).

XI. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень) Шифр К 70.0

2. Алкогольный гепатит (острый, хронический) Шифр К 70.1

3. Алкогольный фиброз и склероз печени (исход пред- Шифр К 70.2

шествующих жировой дистрофии и гепатита)

4. Алкогольный цирроз печени Шифр К 70.3

Несмотря на разнообразие диагнозов, все они объединены едиными

этиологическими и патогенетическими связями с алкогольной интоксикацией.

Формирование болезней определяется продолжительностью анамнеза и

токсичностью алкогольного напитка. По существу, выделено 3 типа алкогольных

поражений печени:

а) жировая дистрофия печени;

б) острый и хронический гепатит (жировая дистрофия с некрозами гепа-

тоцитов и мезенхимальной реакцией);

в) цирроз печени. Обследование Обязательные лабораторные исследования

Однократно

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Ретикулоциты

• Общий билирубин и фракции

• Холестерин крови

• АсАТ, АлАТ, ГГТП

• Мочевая кислота в крови

• Креатинин

• Сахар крови

• Кальций крови

• Амилаза крови

• Копрограмма

• Группа крови

• Резус-фактор

Обязательные инструментальные исследования

• УЗИ органов брюшной полости (комплексное)

• Эзофагогастродуоденоскопия

Дополнительные исследования

Однократно

• Чрескожная биопсия печени

• Гистологическое исследование биоптата печени

• Электрокардиография

• Лапароскопия

• Иммуноглобулины крови

• Серологические маркеры вируса гепатита А, В, С, D

Консультации специалистов обязательные: нарколога, невропатолога,

инфекциониста.

Характеристика лечебных мероприятий

1. Воздержание от приема алкоголя.

2. 10-дневный курс интенсивной терапии:

а) внутривенное введение 300 мл 10% раствора глюкозы с добавлением в него

10-20 мл эссенциале (1 ампула содержит 1000 мг эссенциальных фосфолнпидов),

4 мл 5% раствора пиридоксина или пиридоксальфосфата, 5-10 мл хофнтола, 4 мл

5% раствора тиамина (или 100-200 мг кокарбоксила-зы), 5 мл 20% раствора

пирацетама (ноотропила).

Курс лечения — 5 дней;

б) внутрниснно гемодсз 200 мл (или гемодез-Н, или глюконеодез). Три

влипання на курс;

в) витамин В^ (цианокобаламин, оксикобаламин) 1000 мкг внутримышечно

ежедневно в течение 6 дней;

г) креон или панцитрат внутрь (капсулы) или другой полиферментный

препарат е сдой;

д) фолиецая кислота 5 мг в сутки и аскорбиновая кислота 500 мг в сутки

Страницы: 1, 2, 3, 4