Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения

|и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды. |

| |

|Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и |

|вечером не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + |

|амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и др. аналоги) 1 г 2 раза |

|в день в конце еды + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 |

|раза в день в конце еды. |

| |

|Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в конце еды +|

|кларитромицин (клацид) 250 мг или тетрациклин 500 мг, или |

|амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. |

|аналоги) 400-500 мг 2 раза в день с едой. |

| |

|Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и |

|вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + |

|коллоидный субцитрат висмута (вентрисол, де-нол и др. аналоги) 120 |

|мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед |

|сном + метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500|

|мг 2 раза в день после еды + тетрациклин или амоксициллин по 500 мг |

|4 раза в день после еды. |

|Частота эрадикации достигает 95 %. |

Десятидневные схемы:

|н (з |300 мг 2 раза в |или |дин л |

|(не |с обязательным |в 12 |м |

|сол |* 200 мг 5 раз в день|мг 5 | |

|еды + |гидрохлорид* 250 мг 5|еды. | |

Частота эрадикации достигает 85-90%.

После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение

еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной

локализации язв с использованием одного из следующих препаратов:

ранитидин (зантак и др. аналоги) — 300 мг в 19-20 часов;

фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) — 40 мг

в 19-20 часов.

Продолжительность стационарного лечения

(зависит от объема исследований и интенсивности лечения)

При язве желудка и гастроеюнальной язве — 20-30 дней, при язве

двенадцатиперстной кишки — 10 дней. Общий курс лекарственной терапии в

основном должен проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Для профилактики обострений ЯБЖ и особенно Я БД К, а следовательно, и их

осложнений, рекомендуются два вида терапии:

1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия

антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно

вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин,

квамател, ульфамид).

Показаниями к этому виду терапии являются:

- неэффективность проведенной эрадикационной терапии;

- осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация);

- наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения не-стероидных

противовоспалительных препаратов;

- сопутствующий Я Б эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;

- больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на

адекватную курсовую терапию.

2. Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при

появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из анти-

сскреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной

дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной - в течение 2 нед.

* Входит в комбинированный препарат, зарегистрированный в России под

названием Гастростат

Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию

следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидиви-руют, то

необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как

это предусмотрено данными стандартами при обострении.

Показаниями к проведению данной терапии является появление симптомов Я Б

после успешной эрадикации HP.

Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке или в

двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной

терапии и реже — с реинфекцией, т. е. с повторным инфицированном СО HP.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с

Helicobacter pylori (HP)

(Отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов,

взятых в антральном отделе и теле желудка)

Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы.

Лекарственные комбинации и схемы (используется одна из них)

Ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в сутки преимущественно

однократно вечером (19-20 часов) и антацидный препарат (маалокс, ремагель,

гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства.

Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) - 40 мг в сутки

преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат

(маалокс, ремагель, гастерин-гель и др.) в качестве симптоматического

средства.

Сукральфат (вентер, сукрат гель) - 4 г в сутки, чаще 1 г за 30 мин. до еды

и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед., далее 2 г в сутки в

течение 8 нед.

Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве

контролируется эндоскопически через 8 нед., а при дуоденальной язве — через

4 нед.

Требования к результатам лечения

Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная

ремиссия) с двумя отрицательными тестами на HP (гистологический и

уреазный), которые проводятся не раньше 4-х недель после отмены

лекарственного лечения, а оптимально — при рецидиве язвы.

При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся

язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении

режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее

соответствующих корректив. Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются

активный гастродуоденит и инфицирован-ность СО HP, то это также означает

отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включая

эрадикационную терапию.

Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся под диспансерным

наблюдением, с отсутствием полной ремиссии. Если у диспансерного больного

ЯБ в течение 3-х лет нет обострений и он находится в состоянии полной

ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в

лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.

III. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Хронический гастрит антральный, фундальный Шифр К 29.5

В новейшей Международной классификации гастрит (гастродуоденит)

рассматривается с учетом этиологии, патогистологических и эндоскопических

изменений и тяжести процесса.

Преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с НР-инфекци-ей, а

атрофический, как правило, - аутоиммунный, нередко проявляется В„-

дефицитной анемией. Выделяются гастриты, ассоциированные с желчью и

лекарствами, гранулематозные, эозинофильные и другие формы гастритов.

Обследование Обязательные лабораторные исследования

Однократно

• Общий анализ крови

• Анализ кала на скрытую кровь

• Гистологическое исследование биоптата

• Цитологическое исследование биоптата

• Два теста на HP

• Общий белок и белковые фракции

• Общий анализ мочи

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

• Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным

цитологическим исследованием

• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в

зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих

заболеваний.

Характеристика лечебных мероприятий

При гастритах (и гастродуоденитах), ассоциированных с HP, с язвенно-

подобной диспепсией лекарственное лечение включает одну из следующих

эрадикационных схем:

Семидневные схемы:

|Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день + |

|кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2|

|раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол |

|(трихопол) 500 мг 2 раза в день. |

|Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день + |

|кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2|

|раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол |

|(трихопол) 500 мг 2 раза в день. |

| |

|Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) 20 мг 2 раза в |

|день или ранитидин 150 мг 2 раза в день + де-нол 240 мг 2 раза в |

|день или вентрисол - 240 мг 2 раза в день + тетрациклина гидрохлорид|

|500 мг в таблетках 2 раза в день с едой или амоксициллин 1000 мг 2 |

|раза в день |

|Десятидневные схемы: |

|Ранитидин (зантак) 150 мг 2 раза в день или фамотидин 20 мг 2 раза в|

|день, или омепразол (зероцид) 20 мг 2 раза в день + калиевая соль |

|двузамещенного цитрата висмута* 108 мг в таблетках 5 раз в день с |

|едой + тетрациклина гидрохлорид* 250 мг в таблетках 5 раз в день с |

|едой + метронидазол* 200 мг в таблетках 5 раз в день с едой |

При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией,

подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В^

(меньше 150 пг/мл), лекарственное лечение включает: внутримышечное введение

1 мл 0,1% р-ра оксикобаламина (1 000 мкг) в течение 6 дней, далее — в той

же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем

длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.

При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится

симптоматическое лечение с использованием следующих комбинаций препаратов.

|При язвенноподобной |Гастроцепин 25-50 мг 2 раза вдень + маалоке** 2 |

|диспепсии |таблетки или 15 мл (пакет) 3 раза в день через 1|

| |час после еды |

|Домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс и др.аналоги) 10 мг 3-4 При |

|симптомах гипомоторной раза в день перед едой дискинезии + маалоке** 2 |

|таблетки или 15 мл (пакет) Зраза в день через 1 чае после еды |

* — входит в состав препарата, зарегистрированного в России под названием

Гастростат.

** — можно заменить гасталом, ремагелем, фосфалюгелем, протабом, гелусил-

лаком и другими антацидами с аналогичными свойствами.

Продолжительность стационарного лечения

— 10 дней, но с учетом этиологии и выраженности клинико-морфологи-ческмх

проявлений болезни сроки стационарного лечения могут быть изменены, в

основном же лечение должно проводиться в амбулаторно-поли-клнпичсских

условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и

питания).

Требования к результатам лечения

Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков

активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия).

Прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение гистологических

признаков активности процесса без эрадикации HP.

Больные активным гастритом (гастродуодснитом), ассоциированным с HP, и

аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению.

IV. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Целиакия (пнотенчувствительная энтеропатия, идиопати- Шифр К 90.0

ческая стеаторея, нетропическая спру) Определение

Целиакия — хроническое и прогрессирующее заболевание, характеризующееся

ди4)фузной атрофией СО тонкой кишки, которая развивается в результате

непереносимости белка (глютена) клейковины злаков. Тяжесть заболевания

оценивается в зависимости от выраженности синдрома маль-абсорбции и

продолжительности болезни.

Обследование Обязательные лабораторные исследования

Однократно

• Общий анализ крови

• Ретикулоциты

• Сывороточное железо, ферритин

• Общий анализ мочи

• Копрограмма

• Бактериологическое исследование кала

• Гистологическое исследование биоптата

• Сывороточные иммуноглобулины

• Холестерин крови

• Общий белок и белковые фракции

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

• УЗИ. печени, желчных путей и поджелудочной железы

Двукратно

Эзофагогастродуоденоскопия и прицельная биопсия СО из дистально-го отдела

двенадцатиперстной или тощей кишки

Характеристика лечебных мероприятий

Аглютеновая диета на всю жизнь — полностью исключается ржаной и пшеничный

хлеб, крупяные и кондитерские изделия из муки, колбасы, сосиски, мясные

консервы, майонез, мороженое, вермишель, макароны, шоколад, пиво и др.

продукты, содержащие злаки. Разрешаются продукты из риса, кукурузы, сои,

молоко, яйца, рыба, картофель, овощи, фрукты, ягоды, орехи. Включение в

рацион мяса, сливочного и растительного масла, маргарина, кофе, какао, чая

зависит от индивидуальной переносимости этих продуктов.

При наличии анемии назначают внутрь сульфат закисного железа (12-20 мг в

сутки), фолиевую кислоту (5 мг в сутки) и кальция глюконат — 1,5 г в сутки.

Лечение больных глютеновой энтеропатией с учетом степени тяжести синдрома

нарушенного всасывания включает восстановление метаболических нарушений.

Лечение при устойчивой ремиссии

• Аглютеновая диета пожизненно

• Раз в квартал — 20-тидневные курсы поливитаминными препаратами (ундевит

или квадевит, или комплевит и др.)

• По показаниям — полиферментные препараты (креон или панцитрат и

др.аналоги)

Лечение при отсутствии ремиссии

1-2 степени тяжести (диарея с полифекалией, снижение массы тела, гипо-

витаминозы, признаки дефицита Са и др.)

• Аглютеновая диета постоянно

• Полноценное энтеральное питание

• Анаболичсские гормоны (ретаболил и др. аналоги)

• Ферментные препараты (креон, панцитрат и др. аналоги)

• С учетом клинических проявлений гиповитаминозов парентеральное введение

витаминов Вр В,,, никотиновой кислоты и др.

• Лечение бактериальной контаминации тонкой кишки и дисбактериоза толстой

кишки антибактериальными (фуразолидон, интерикс и др.) и бактериальными

(бификол и др.) препаратами в виде последовательных курсов.

3-я степень тяжести, проявляющаяся наряду с классическими симптомами также

и отеками, включает

• Терапию глюкокортикоидами (преднизолон и др.)

• Парентеральное питание

• Коррекцию нарушений белкового, липидного и водно-электролитного обмена

(см. соответствующий раздел).

Продолжительность стационарного лечения

- 21 день (на период интенсивной терапии), а в основном - больные должны

лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Требования к результатам лечения и практические рекомендации

Конечная цель — полная ремиссия, которая обычно наступает при адекватном

лечении не позже 3-х мес. от начала терапии.

При отсутствии положительного ответа на аглютеновую диету в первые

три месяца необходимо:

- исключить из рациона молочные продукты;

- назначить внутрь на 5 дней метронидазол (трихопол и др. аналоги) —

1 г/сут.

Если были исключены все другие причины слабого ответа на аглютеновую диету,

то необходимо дополнительно провести 7-дневный курс лечения преднизолоном

(20 мг в сутки).

Больные подлежат обязательному диспансерному наблюдению с ежегодным

осмотром и обследованием.

V. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Язиенныи колит (неспецифический) Шифр К 51

Определение

Язвенный колит (ЯК) - некротизирующее воспаление СО толстой и прямой кишки,

характеризующееся обострениями. Чаще встречается проктит, нежели тотальный

колит, и в зависимости от выраженности и распространенности

неспецифического некротизирующего воспаления выделяют легкую (и основном,

проктит), средней тяжести (в основном, проктосигмои-дит) и тяжелую (в

основном, тотальный колит) формы; возможно острое течение болезни.

Возможны осложнения (профузное кровотечение, перфорация, токсическая

днлатация толстой кишки) и ассоциированные с ними заболевания

(склерозирующий холангит и др.).

Обследование Обязательные лабораторные исследования

• Общин анализ крови (при отклонении от нормы исследования повторять 1 раз

в 10 дней)

Однократно

• Калин, натрий крови; кальций крови

• Группа крови

• Резус-фактор

• Копрограмма; кал на скрытую кровь

• Гистологическое исследование биоптата

• Цитологическое исследование биоптата

• Посев кала на бактериальную флору

• Общий анализ мочи

Двукратно (в случае наличия патологических изменений при первом

исследовании)

• Холестерин крови

• Общий билирубин и фракции

• Общий белок и фракции

• АсАТ, АлАТ

• ЩФ, ГГТП

• Сывороточное железо

Дополнительные лабораторные исследования

• Коагулограмма

• Гематокритное число

• Ретикулоциты

• Сывороточные иммуноглобулины

• Исследования на ВИЧ

• Кровь на маркеры гепатитов В и С

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

• Ректороманоскопия с биопсией СО прямой кишки

Дополнительные исследования в зависимости от тяжести течения основной

болезни, ее осложнений и сопутствующих заболеваний.

Однократно

• УЗИ брюшной полости и малого таза

• ЭРХПГ

• Рентгенография брюшной полости

Обязательные консультации специалистов: хирурга, гинеколога. Характеристика

лечебных мероприятий Легкая форма (преимущественно проктит)

1. Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная

отмена (по 5 мг в неделю).

2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды

в сутки в течение 7 дней.

3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г, или месалазин (меза-

кол, салофальк и др. аналоги) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).

Среднетяжелая форма (преимущественно проктосигмоидит)

1. Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная

отмена (по 10 мг в неделю).

2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды

в сутки в течение 7 дней.

3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г в сутки, при

непереносимости — мссалазин (мезакол, салофальк) 1 г в сутки длительно (в

течение многих лет).

Тяжелая форма

1. Гидрокортизон 125 мг внутривенно 4 раза в сутки в течение 5 дней.

2. Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректалыю капелыю (препарат

растворяется в 100 мл 0,9 % р-ра натрия хлорида) дважды в сутки в течение 5

дней.

3. Парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в

соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов

и т. д.)

4. Ежедневное проведение комплекса лабораторных исследований, обзорной

рентгенограммы брюшной полости с целью ранней диагностики осложнении.

5. Спустя 5 дней определяются показания к неотложной операции.

Продолжительность стационарного лечения

При легкой форме — 10-15 дней; при форме средней тяжести — 28-30 дней;

при тяжелой форме —до 2 мес. и более. В основном же больные наблюдаются и

лечатся в амбулаторно-поликлинических условиях.

Требования к результатам лечения

1. Полная клинико-эндоскопическая ремиссия с нормализацией гемоглобина,

эритроцитов и других лабораторных показателей.

2. Клинико-эндоскопическое улучшение с частичной нормализацией лабораторных

показателей (неполная ремиссия), в связи с этим необходимо:

а) продолжить прежнюю терапию;

б) дополнить терапию приемом метронидазола (500 мг 2 раза в день в течение

1 месяца).

Больные подлежат диспансерному наблюдению с обязательным ежегодным

посещением врача и проведением ректороманоскопии с прицельной биопсией СО

прямой кишки с целью уточнения диагноза и выявления дисплазии.

Колонофиброскопия с множественной прицельной биопсией проводится при

тотальном колите, существующем свыше 10 лет. Исследование крови и

функциональные пробы печени проводятся ежегодно.

Медикаментозное лечение амбулаторных больных ЯБ, находящихся в стадии

ремиссии

1) Сульфасалазин 1 г 2 раза в день или месалазин (мезакол, салофальк и др.

аналоги) 0,5 г 2 раза в день пожизненно

2) Дополнительное медикаментозное лечение проводится в зависимости от

Страницы: 1, 2, 3, 4

МЕНЮ

Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения

ИНТЕРЕСНОЕ