Фармакотерапия при гипертонии

|эффектов. Надолол выводится почками и кишечником в |

|неизмененном виде. Полностью — через 4 дня после однократно|

|принятой дозы. |

Надолол назначают по 40-240 мг 1 раз в день. Стабильный уровень его

концентрации в крови - через 6-9 дней приема.

ПИНДОЛОЛ - неселективный бета-адреноблокатор с симпатомиметической

активностью.

Препарат вызывает менее выраженный отрицательный инотропный эффект в

покое, чем пропранолол. Слабее, чем другие неселективные бета-

адреноблокаторы, влияет на бета-2-адренорецепторы и потому безопаснее при

бронхоспазме и сахар ном диабете. В средних и тяжелых случаях артериальной

гипертонии применяется совместно с диуретиками и другими гипотензивными

средствами. Гипотензивный эффект пиндолола ниже, чем у пропранолола: начало

действия - через неделю, а максимальный эффект - через 4-6 недель.

Имеется фиксированная комбинация пиндолола с диуретиком, клопамидом

(бринальдиксом).

|Пиндолол хорошо всасывается при приеме внутрь. Отличается|

|высокой биодоступностью. Период полувыведения - 3-6 |

|часов, бета-блокирующий эффект сохраняется в течение 8 |

|часов. С белком соединяется около 57% принятой дозы. С |

|мочой выделяются 80% препарата (40% в неизмененном виде),|

|метаболиты его представлены в виде глюкуронидов и |

|сульфатированных соединений. Недостаточность функции |

|почек существенно не меняет константы элиминации и период|

|полувыведения. Препарат проникает через ГЭБ и плаценту. |

|По блокирующему действию 2 мг пиндолола эквивалентны 40 |

|мг пропранолола. |

Пиндолол применяют по 5 мг 3^ раза в день, а в тяжелых случаях по 10 мг

3 раза в день. При необходимости препарат можно вводить внутривенно

капельно по 0,4 мг; максимальная доза при внутривенном введении - 1-2 мг.

Неселективные бета-адреноблокаторы совместимы с диуретиками,

антиадренергическими препаратами, метилдопой, резерпином, барбитуратами,

наперстянкой.

СЕЛЕКТИВНЫЕ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

МЕТОПРОЛОЛ — селективный бета-адреноблокатор.

Гипотензивный эффект метопролола наступает быстро: систолическое

давление снижается через 15 мин, максимально - через 2 часа и эффект

продолжается 6 часов. Диастолическое давление стабильно снижается через

несколько недель регулярного приема препарата.

Метопролол назначают при артериальной гипертонии и стенокардии по 50-

100 мг/сут., хотя для лечения применяют и дозы 150-450 мг/сут.

Биодоступность его - 50%. Период полувыведения - 3-4 часа. Препарат

подвергается интенсивному пресистемному метаболизму в результате первого

прохождения через печень. С белками плазмы крови связывается лишь около 12%

препарата. Метопролол быстро распределяется в тканях, проникает через

гематоэнцефалический барьер, обнаруживается в грудном молоке в более

высокой концентрации, чем в плазме. Препарат активно метаболизируется, и

5—10% его в неизмененном виде выводится с мочой; два крупных метаболита

также обладают бета-адреноблокирующей активностью. Бета-адреноблокирующая

эффективность метапролола линейно зависит от дозы и прямо пропорциональна

его концентрации в крови. При почечной недостаточности аккумуляции

препарата в организме не происходит, а у больных циррозом печени метаболизм

его замедляется, поэтому дозы следует уменьшать.

АТЕНОЛОЛ — селективный бета-адреноблокатор, не обладающий собственной

симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностью. При лечении

артериальной гипертензии может использоваться как в монотерапии, так и в

комбинации с другими гипотензивными средствами.

Маскирует клинические проявления тиреотоксикоза. При артериальной

гипертензии начальная доза - 50 мг один раз в день в течение двух-трех

недель. При необходимости дозу увеличивают до 100 мг один раз в день. Если

и в этом случае эффект не достигнут, рекомендуют проводить комбинированную

терапию с диуретиками или антагонистами кальция.

|Абсорбируется приблизительно на 50% из желудочно-кишечного |

|тракта. Пик плазменной концентрации - через 2-4 часа. |

|Незначительно или вообще не метаболизируется в печени и |

|элиминирует, преимущественно почками. Приблизительно 6-16% |

|связываются с белками плазмы. Период полувыведения оральной |

|формы - 6-7 часов как при разовом, так и при длительном |

|назначении. При нарушении почечной функции (клубочковой |

|фильтрации ниже 35 мл/мин) необходима коррекция дозы. После |

|орального приема снижение сердечного выброса наступает уже |

|через час, максимальный эффект - 2-4 часа, продолжительность|

|- не менее 24 часов. Гипотензивный эффект, как и для всех |

|бета-адреноблокаторов, не коррелирует с уровнем в плазме и |

|развивается после постоянного приема в течение нескольких |

|недель. |

Пожилым больным рекомендуется снизить суточную дозу.

Противопоказания к применению: нельзя применять бета-адреноблокаторы

при выраженной брадикардии (менее 50 уд/мин), артериальной гипотонии

(систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.), тяжелой обструктивной дыхательной

недостаточности, бронхиальной астме, астмоидных бронхитах, синдроме

слабости синусового узла, нарушениях атриовентрикулярной проводимости.

Относительные противопоказания: язвенная болезнь желудка и

двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет в стадии декомпенсации, нарушения

периферического кровообращения, выраженная недостаточность кровообращения

(при начальных проявлениях допускается назначение бета-адреноблокаторов в

сочетании с диуретиками, сердечными гликозидами и нитратами), беременность.

Контроль за терапией бета-адреноблокаторами. Лечение бета-

адреноблокаторами необходимо проводить под контролем следующих показателей.

Частота сердечных сокращений через 2 часа после приема очередной дозы не

должна быть меньше 50-55 уд/мин. Снижение АД контролируется появлением

субъективных симптомов (головокружение, общая слабость, головная боль) или

непосредственным его измерением. Удлинение интервала P-Q на ЭКГ указывает

на возникшие нарушения атриовентрикулярной проводимости.

Необходимо тщательно следить, не появились ли одышка, влажные хрипы в

легких, контролировать сократительную функцию сердца с помощью

эхокардиографии. При их появлении необходимо отменить препарат или

уменьшить дозировку, добавить сердечные гликозиды и диуретики, что позволит

предупредить развитие левожелудочковой недостаточности.

Взаимодействие бета-адреноблокаторов с другими лекарственными

Препаратами. При совместном назначении бета-адреноблокаторов с резерпином

или клонидином отмечается усиление брадикардии.

Средства для внутривенного наркоза повышают отрицательное инотропное,

гипотензивное и бронхоспастическое действие бета-адреноблокаторов, что при

оперативном лечении в ряде случаев требует отмены препарата.

Диуретики могут увеличивать токсичность бета-адреноблокаторов и их

побочные эффекты (бронхоспазм, сердечная недостаточность).

Сердечные гликозиды могут потенцировать возникновение брадиаритмий и

нарушений проводимости сердца.

Антикоагулянты и кортикостероиды усиливают антиаритмический эффект бета-

адреноблокаторов.

Сами бета-адреноблокаторы устраняют некоторые побочные действия

периферических вазодилататоров (в частности, тахикардию) и увеличивают

антиаритмическую активность хинидина.

Несмотря на возможное потенцирование нежелательных эффектов бета-

адреноблокаторов такими препаратами, как диуретики, сердечные гликозиды и

некоторые другие, их комбинированное применение не исключается, а

проводится под более тщательным контролем.

Побочные действия. При лечении бета-адреноблокаторами могут наблюдаться

брадикардии, артериальная гипотензия, усиление левожелудочковой

недостаточности, обострение бронхиальной астмы, атриовентрикулярная блокада

различной степени, усиление синдрома Рейно и перемежающейся хромоты

(вследствие изменения периферического артериального кровотока),

гиперлипидемия, нарушения толерантности к углеводам, в редких случаях -

нарушение половой функции.

При их приеме возможны сонливость, головокружения, снижение бы строты

реакции,слабость,депрессия.

|Ингибиторы АПФ |

К этой группе лекарств относятся препараты, блокирующие превращение

неактивного пептида — ангиотензин I в активное соединение - ангиотензин II.

Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) оказывают

гипотензивное действие, мало влияя на сердечный выброс, ЧСС и скорость

клубочковой фильтрации.

Ингибиторы АПФ приводят к снижению периферической артериальной

резистентности у больных артериальной гипертензией при увеличенном или

нормальном сердечном выбросе. Степень снижения АД одинакова в положении

лежа и стоя и не изменяется при переходе в вертикальное положение. Однако у

больных с объемзависимой гипертензией может проявиться ортостатическая

реакция.

Гипотензивный эффект ингибиторов АПФ обусловлен подавлением ренин-

ангиотензин-альдостероновой системы (РАС) и предупреждением деградации

брадикинина, который вызывает основную релаксацию гладких мышц сосудов,

способствует продуцированию вазодилатирующих простаноидов и высвобождению

из эндотелия одного или нескольких релаксирующих факторов.

Ингибиторы АПФ показаны больным с артериальной гипертонией в виде

монотерапии или в сочетании с другими препаратами за исключением

гипертонии, развившейся вследствие одностороннего стеноза почечной артерии

единственной почки (абсолютное противопоказание) и двустороннего стеноза

почечных артерий. С успехом применяют у больных, страдающих различными

формами сердечной не достаточности и с диабетической нефропатией.

КАПТОПРИЛ. Действие разовой дозы наступает через 15-60 мин,

максимальный эффект - через 60-90 мин. Длительность его зависит от дозы и

составляет 6-12 часов. Для развития полного терапевтического эффекта

требуется несколько недель постоянного приема.

|После орального приема терапевтических доз каптоприл |

|быстро всасывается и достигает пика концентрации в |

|течение часа. Пища снижает абсорбцию на 30-40°/о, поэтому|

|его надо давать за час до еды. Через 24 часа более 95% |

|абсорбированного каптоприла выводится с мочой (40-50% в |

|неизмененном виде). Около 25-30% препарата, |

|циркулирующего в системном кровотоке, связывается с |

|белками плазмы. Продолжительность периода полувыведения -|

|менее 3 часов. При наличии ХПН снижение дозы требуется |

|при клиренсе креатинина - 10-12 мл/мин. |

Рекомендуемая начальная доза - 25 мг 2 или 3 раза в день. Если

достаточный эффект не получен, дозу увеличивают вдвое. Максимальная доза -

450 мг/сут.

Больным с застойной недостаточностью кровообращения из-за риска

гипотензии начальную дозу назначают 6,25 или 12,5 мг 3 раза в день.

|Абсорбция - приблизительно 60%, Прием пищи на нее не |

|влияет. Является предшествующей лекарственной формой, |

|метаболизируется в печени путем гидролиза в активный |

|метаболит - эналаприлат. Пик его концентрации - через 3-4|

|часа. Период полувыведения метаболита - 11 часов. |

|Элиминация эналаприлата происходит только почечным путем,|

|поэтому при ХПН (клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин) |

|дозу необходимо уменьшить вдвое. |

ЭНАЛАПРИЛ. Начало действия - через час, максимум - через 4-6 часов,

продолжительность - до 24 часов.

Рекомендуемая начальная доза при отсутствии почечной недостаточности

больным артериальной гипертензией - 5 мг/сут., обычная - 10-^Ю мг.

Больным с сердечной недостаточностью следует начинать с 2,5 мг. Для

развития полного терапевтического эффекта требуется несколько недель.

РАМИПРИЛ. Начало действия - 1-2 часа, максимум - 4-6 часов,

продолжительность - около 24 часов.

Рекомендуемая начальная доза - 2,5 мг один раз в день. Обычные дозы -

2,5-20 мг/сут. Для развития полного терапевтического эффекта требуется

несколько недель.

|Абсорбируется на 50-60%, присутствие пищи не уменьшает, |

|но несколько замедляет абсорбцию. В результате |

|биотрансформации образуется метаболит - рамиприлат, более|

|активный, чем рамиприл. Пик концентрации рамиприла - в |

|течение часа, а активного метаболита - через 3 часа. |

|Период полувыведения после приема разовой дозы рамиприла |

|-5,1 часа, а его активного метаболита -13-17 часов. |

|Элиминирует 60% почками и 40% внепочечным путем. При |

|клиренсе креатинина меньше 40 мл/мин начальную дозу |

|снижают вдвое. |

Противопоказания к применению ингибиторов АПФ: ангионевротический отек,

в том числе и после применения любого из ингибиторов АПФ, а также

беременность - после ее установления должны быть сразу же отменены.

Риск осложнений при использовании ингибиторов АПФ увеличивается при

аутоиммунных заболеваниях, особенно системной красной волчанке,

склеродермии, депрессии костного мозга.

У больных с трансплантированной почкой, билатеральным стенозом,

стенозом в единственной почке возрастает риск развития почечной

недостаточности.

При наличии почечной недостаточности требуется коррекция дозы.

Нарушения функции печени (для каптоприла, эналаприла) снижают

метаболизм препаратов.

Осложнения и побочные эффекты ингибиторов АПФ. Редко, но встречается

гепатотоксичность (холестаз и гепатонекроз).

Гипотензия развивается преимущественно у водо-солезависимых больных

и/или после длительной диуретической терапии, диеты с ограничением соли,

диарее, рвоте или у больных на диализе.

Нейтропения (агранулоцитоз) развивается при применении высоких доз

каптоприла больными с коллагенозами и нарушенной почечной функцией через 3-

6 месяцев с начала лечения. Обычно количество лейкоцитов восстанавливается

в течение трех месяцев после отмены лекарства.

Ангионевротический отек (внезапное нарушение глотания, дыхания,

одутловатость лица, губ, рук, охриплость) - особенно при приеме начальной

дозы - требует назначения другого препарата.

Изменение биохимических показателей (увеличение уровней мочевины,

креатинина, калия плазмы и уменьшение натрия) происходит преимущественно у

больных с нарушенной функцией почек.

Кашель (непродуктивный, персистирующий) возникает в течение первой

недели, приступообразно, доводя до рвоты. Проходит через несколько дней

после отмены препарата.

Взаимодействие ингибиторов АПФ с алкоголем, диуретиками, другими

гипотензивными средствами приводит к значительному суммарному

гипотензивному эффекту как при постоянном совмещении, так и при первом

приеме, вызывая ортостатическую гипотензию между первым и пятым часами

после приема. Для ее предупреждения рекомендуют отмену гипотензивных

средств и диуретиков за 2-3 дня перед назначением ингибиторов АПФ.

Возобновить лечение диуретиками можно позже, если появится необходимость.

Нестероидные противовоспалительные средства конкурентно взаимодействуют

с ингибиторами АПФ, снижая гипотензивный эффект послед них.

Калийсберегающие и калийзамещающие препараты способствуют развитию

гиперкалиемии.

Эстрогены за счет задержки жидкости могут уменьшать гипотензивный

эффект ингибиторов АПФ.

Комбинированное лечение ингибиторами АПФ с препаратами лития приводит к

увеличению концентрации лития и литиевой интоксикации, особенно при

одновременном применении диуретиков.

Симпатомиметики способны конкурентно снижать гипотензивный эффект

ингибиторов АПФ.

Тетрациклины и антациды могут уменьшать абсорбцию некоторых ингибиторов

АПФ.

|Вазодилататоры |

Для лечения больных артериальной гипертонией пользуются артериолярными

и смешанными вазодилататорами. К первой группе лекарственных средств

относится диазоксид, ко второй - нитропруссид натрия, нитроглицерин.

Условно к смешанным вазодилататорам можно отнести альфа-адреноблокаторы

(празозин и доксазозин).

Артериолярные вазодилататоры понижают общее периферическое

сопротивление, воздействуя непосредственно на артериолы. Емкость венозных

сосудов при этом не изменяется. Вследствие расширения артериол

увеличиваются сердечный выброс, частота сердцебиений и сила сокращений

миокарда. Это сопровождается возрастанием потребности миокарда в кислороде

и может провоцировать появление симптомов коронарной недостаточности. Под

влиянием возрастающей симпатической активности увеличивается секреция

ренина. Препараты иногда способствуют задержке натрия и воды, развитию

вторичного альдостеронизма и нарушению внутрипочечной гемодинамики.

Смешанные вазодилататоры помимо этого вызывают также расширение вен с

уменьшением венозно го возврата крови к сердцу.

Комбинированное назначение вазодилататоров с диуретиками и особенно с

бета-адренергическими блокаторами предотвращает развитие большинства

нежелательных эффектов этих препаратов. ДИАЗОКСИД - артериолярный

вазодилататор. Внутривенное введение препарата больным артериальной

гипертонией вызывает быстрое падение систолического и диастолического

давления, увеличение сердечного выброса и тахикардию. Ортостатическая

гипотония не развивается. Максимальный гипотензивный эффект - через 2-5 мин

после внутривенного введения диазоксида, продолжается около 3 часов.

Препарат вызывает задержку натрия и воды в организме, снижает скорость

клубочковой фильтрации и экскрецию мочевой кислоты в канальцах. У больных с

сердечной недостаточностью возможно появление отеков.

При гипертонических кризах диазоксид вводят быстро в течение 10-30 сек

в дозе 75-300 мг. Максимальная доза - 600 мг. Вливание можно повторять до 4

раз в день.

При заболеваниях почек снижается связывание диазоксида с белком,

поэтому необходимо уменьшать дозу вводимого препарата.

Диазоксид применяется для купирования гипертонического криза и

противопоказан при расслаиваю щей аневризме сердца.

НИТРОПРУССИД НАТРИЯ - артериолярный и венозный вазодилататор. Препарат

снижает периферическое сопротивление (действие на артериолы) и повышает

венозную емкость (действие на вены), уменьшая таким образом пост- и

преднагрузки на сердце.

Гипотензивный эффект нитропруссида натрия сопровождается учащением

сердцебиений без увеличения сердечного выброса (в отличие от диазоксида).

При лечении этим препаратом почечный кровоток и клубочковая фильтрация не

изменяются, а секреция ренина увеличивается.

Нитропруссид натрия назначают внутривенно. Его гипотензивный эффект

развивается в первые 1-5 мин и прекращается через 10-15 мин после окончания

введения. Эффект очень быстро и прямо коррелирует с дозой вводимого

препарата, что требует постоянного контроля за АД.

Начальная доза препарата - 0,5-1,5 мкг/кг-мин, затем ее повышают на 5-

10 мкг/кг-мин каждые 5 мин до достижения нужного эффекта. Нитропруссид

натрия (50 мг) перед введением обязательно разводят в 500 или 250 мл 5%-

ного раствора декстрозы. Скорость выражается количеством капель в минуту,

поэтому лучше вводить его с помощью микрокапельницы с регулятором.

При почечной недостаточности препарат назначают с осторожностью из-за

возможности накопления в крови тиоцианидов - метаболитов нитропруссида

натрия.

ПРАЗОЗИН - селективный антагонист постсинаптических альфа-

адреноблокаторов. Гипотензивный эффект не сопровождается повышением

активности ренина. Рефлекторная тахикардия выражена в не большой степени в

основном только при первом приеме препарата.

Празозин расширяет венозное русло, уменьшает преднагрузку, а также

понижает системное сосудистое сопротивление, поэтому используется при

застойной сердечной недостаточности. Препарат не влияет существенно на

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11