Эпилепсия

носогубная и лобные складки. Глаз открыт (паралич m. orbicularis

oris)—лагофтальм— заячий глаз. При попытке закрыть глаз глазное

яблоко смещается вверх, радужка уходит под верхнее веко, глазная щель

остается несомкнутой (симптом Белла). При неполном поражении круговой

мышцы глаза глазная щель смыкается, но менее плотно, чем на здоровой

стороне, при этом остаются видны ресницы (симптом ресниц). При

лагофтальме обычно наблюдается слезотечение (если сохранена

нормальная функция слезных желез). Развитие слезотечения связано с

тем, что слезы не доходят до слезной точки, куда они обычно

проталкиваются периодическим смыканием век, и выливаются через край

нижнего века. Постоянно открытый глаз способствует усилению слезного

рефлекса. На пораженной стороне угол рта неподвижен, невозможна

улыбка. Из-за поражения m. orbicularis oris невозможен свист,

несколько затруднена речь, жидкая пища на пораженной стороне

выливается изо рта. Как при всяком периферическом параличе, возникает

атрофия мышц. При исследовании электровозбудимости выявляется реакция

перерождения. Наблюдается понижение надбровнонго, корнеального,

конъюнктивального рефлексов.

Поражение ядра лицевого нерва нередко сопровождается вовлечением в

процесс волокон пирамидного пути, вследствие чего развивается

альтернирующий синдром Мийяра — Гюблера: периферический паралич

лицевой мускулатуры на стороне очага и контралатеральная спастическая

гемиплегия. Поражение ядра или внутреннего колена лицевого нерва

иногда сопровождается вовлечением в патологический процесс, помимо

пирамидного пути, ядра VI нерва. При этом развивается альтернирующий

синдром Фовилля: на стороне очага— периферический паралич мимической

мускулатуры и отводящей мышцы глаза (сходящееся косоглазие), а на

противоположной—спастическая гемиплегия.

При поражении корешка лицевого нерва, выходящего вместе с V, VI и

VIII нервами в мостомозжечковом углу, паралич мимической мускулатуры

может сочетаться с симптомами поражения этих нервов.

Симптоматика поражения лицевого нерва в фаллопиевом канале зависит от

уровня поражения. При поражении до отхождения n.petrosus major в

клинике наблюдаются, помимо периферического паралича мимической

мускулатуры, сухость глаза (n. petrosus major), гиперакузия (n.

stapedius), нарушение вкуса на передних 2/3 языка (chorda tympani).

Более низкая по уровню локализация поражения над местом отхождения n.

stapedius сопровождается гиперакузией и нарушением вкуса. Сухость

глаза сменяется усиленным слезоотделением.

При поражении выше отхождения chordae tympani наблюдаются

слезотечение и нарушение вкуса на передних 2/3 языка. При поражении

ниже отхождения chordae tympani наступает паралич мимических мышц и

слезотечение.

Необходимо отметить, что периферический паралич мимической

мускулатуры иногда сопровождается мучительными болями в лице, ухе,

сосцевидном отростке. Это объясняется вовлечением в патологический

процесс волокон тройничного нерва (которые могут проходить в

фаллопиевом канале), тройничного узла или корешка V нерва.

При поражении корково-ядерных волокон с одной стороны развивается

центральный паралич мимической мускулатуры нижней части на

противоположной очагу стороне. Одновременно на этой же стороне

(контралатерально очагу) наблюдается центральный паралич половины

языка, а в случае вовлечения корково-спинномозгового пути -

гемиплегия.

Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.

VIII пара - n. vestibulocochlearis, преддверно-улитковый нерв:

Жалоб на нарушение слуха, на наличие шума, звона в ушах, слуховых

галлюцинаций, на головокружение, тошноту не отмечает.

Слышит хорошо, обоими ушами одинаково. Шепотная речь

воспринимается на расстоянии 6 метров.

Состоит из слуховой и вестибулярной части.

Исследование слухового анализатора:

Остроту слуха исследуют отдельно для каждого уха. Обследуемого просят

закрыть глаза и шепотом на расстоянии произносят отдельные слова или

фразы. Устанавливают максимальное расстояние при котором слова

воспринимаются правильно. У маленьких детей слух исследуют путем

оценки двигательной реакции на звуковой раздражитель. Нужно

стремиться к тому, чтобы ребенок не видел источника звука.

Понижение остроты слуха называется гипакузией, потеря— глухотой

(surditas), обострение слуха— гиперакузией. Последняя может возникать

при поражении лицевого нерва выше отхождения от него ветвей к n.

slapedius, а также при неврастении, истерии. При врожденной

тугоухости родители нередко обращаются к врачу с жалобами на задержку

речевого развития. В связи с этим во всех случаях отставания в

психоречевом развитии нужно исследовать остроту слуха.

Более детально остроту слуха исследуют с помощью аудиографии,

позволяющей получить в графическом изображении восприятие отдельных

тонов по частоте и громкости. У детей до 2 лет тонкое исследование

остроты слуха весьма затруднительно. Острота слуха— в значительной

степени суммарное выражение слуховой функции. При обнаружении

снижения остроты слуха необходимо выяснить, с чем оно связано—с

поражением костной, воздушной проводимости или нервных путей. С этой

целью исследуют воздушную и костную проводимость с помощью

камертонов.

Проба Ринне - позволяет устанавливать поражение звукопроводящего

аппарата. Звучащий камертон устанавливают на сосцевидном отростке.

После того как обследуемый перестает слушать звук, камертон подносят

к наружному слуховому отверстию. В норме обследуемый продолжает

слышать звучание, так как воздушная проводимость лучше костной

(положительный симптом Ринне). При поражении звукопроводящего

аппарата (барабанная перепонка, слуховые косточки) костная

проводимость оказывается лучше воздушной: звук камертона,

установленного на сосцевидном отростке, воспринимается дольше, чем у

наружного слухового отверстия (отрицательный симптом Ринне).

Проба Вебера. Звучащий камертон устанавливают на темя. В норме звук

камертона одинаково воспринимается обоими ушами. При поражении

звукопроводящего аппарата костная проводимость лучше воздушной,

поэтому обследуемый лучше слышит звук на пораженной стороне. При

поражении звуковоспринимающего аппарата (кортиев орган) с одной

стороны обследуемый лучше слышит звук на здоровой стороне. Таким

образом, проба Вебера дает возможность в случае снижения слуха

дифференцировать поражение звукопроводящего и звуковоспринимающего

аппарата.

Локализация звуков. Обследуемый с закрытыми глазами должен определить

направление источника звука.

Топическая диагностика: одностороннее поражение слуха возможно только

при поражении среднего и внутреннего уха, слухового нерва и его ядер

; диагностика слуховых поражений на протяжении от четверохолмия до

коры весьма затруднительна, так как односторонние поражения

практически не дают симтоматики. Поражение «слуховой коры» может

приводить к слуховым агнозиям.

Вследствие раздражения кортиева органа, слухового нерва,

корковых отделов слухового анализатора может возникнуть ощущение

шума, писка, скрежета в ухе. Слуховые галлюцинации редко бывают

обусловлены очаговым процессом.

Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.

IX пара - n. glossopharyngeus, языкоглоточный нерв

X пара - n. vagus, блуждающий нерв

Голос у больного звонкий, глотание не нарушено, сухости во рту не

отмечает. Мягкое небо и язычок в покое симметричны, при фонации

подвижны. Вкус на задней трети языка на горькое и соленое сохранен.

Рефлекс мягкого неба и глоточный рефлексы живые.

Исследуемая функция: двигательная группа бульбарной группы мышц (мягкое

небо, надгортанник, язычок, голосовые связки, мышцы трахеи) участвующих в

глотании, кашле, звукопроизношения, чихании; вкуса на задней трети языка,

чувствительности задней стенки глотки.

Методика исследования.

Исследование глотания, звучности голоса. Обращается внимание на

звучность голоса; снижение – гипофония, отсутствие – афония. Охриплость,

носовой оттенок звука при произнесении слов; нарушение глотания,

поперхивание, попадание жидкой пищи в нос. Исследуемый широко открывает

рот, определяется положение неба и языка в покое и при произношении с

коротким интервалом – «а». Определяется подвижность мягкого неба,

симметричность обеих половин, отклонение языка в сторону.

Исследование глоточного рефлекса с мягкого неба. Исследуется

прикосновением шпателем к мягкому небу, в ответ возникает напряжение

мягкого неба, рвотный рефлекс.

Исследование глоточного рефлекса. Исследуется прикосновение шпателя к

задней стенки глотки. В ответ возникает рвотный рефлекс. Для более точного

определения состояния голосовых связок производится ларингоскопия.

Глоточный и небный рефлексы оцениваются как нормальные, высокие, низкие или

констатируется их отсутствие.

Исследование вкуса на задней трети языка. Исследуется вкус на

соленое, кислое, горькое с помощью нанесения капель растворов на каждую

половину задней трети языка.

Синдромы поражения.

Симптомы поражения языкоглоточного нерва:

утрата вкуса на задней трети языка; анестезия слизистой оболочки задней

стенки глотки; незначительное нарушение глотания; при раздражении нерва

развиваются приступы острых болей в языке, миндалине, верхней части глотки.

Синдромы поражения блуждающего нерва:

Одностороннее поражение:

свисание неба на стороне очага; отклонение языка в здоровую сторону;

выпадение или снижение глоточного рефлекса; паралич голосовой связки;

осиплость, охриплость голоса.

Двустороннее поражение частичное:

паралич мягкого неба; паралич языка; выпадение глоточных и небных

рефлексов; гнусавость голоса, афония; дисфагия, выливание жидкой пищи через

нос, затруднение глотания.

Двустороннее поражение полное:

смерть от остановки сердца и нарушения дыхания.

Раздражение блуждающего нерва:

спазм мышц глотки, пищевода, желудка, кишечника, замедление сердечного

ритма.

Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.

XI пара - n. accessorius, добавочный нерв.

При осмотре положение плеч, лопаток и головы не нарушено, при

пальпации атрофий грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц

не выявлено. Функции этих мышц, такие как поворот головы в стороны и

наклон ее кпереди, пожимание плечами, поднятие рук выше уровня плеч,

сближение лопаток, в полном объеме.

Для исследования функций n. accessorius больному предлагают

произвести повороты головы в стороны, пожать плечами, поднять руки

выше горизонтальной линии.

При поражении ядра, корешка, ствола нерва развивается периферический

паралич грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы :

затруднен поворот головы в здоровую сторону, плечо на пораженной

стороне опущено, лопатки нижним углом отходят от позвоночника,

затруднено пожимание плечом, ограничено поднимание руки выше

горизонтальной линии, а также атрофия мышц.

Ядро добавочного нерва имеет двустороннюю корковую иннервацию,

поэтому центральный паралич иннервируемых им мышц может возникнуть

лишь при двустороннем поражении корково-ядерных путей. В таком случае

у больного голова «висит», он не может ее удерживать в срединном

положении, покатые плечи, не может поднять руки выше горизонтальной

линии.

Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.

Содружественный поворот головы и взора осуществляется благодаря

связям ядер добавочного нерва с системой заднего продольного пучка.

XII пара - n. hypoglossus, подъязычный нерв.

Положение языка во рту и при высовывании по средней линии,

отсутствуют атрофии, тремор, фибриллярные подергивания языка.

Активные движения языка в различных направлениях в полном объеме.

Поражение подъязычного нерва ведет к нарушению речи. Она

становится неотчетливой, заплетающейся (дизартрия). Легкую дизартрию

можно обнаружить при произнесении больным трудно артикулируемых слов

(«сыворотка из-под простокваши»). При полном двустороннем поражении

язык неподвижен и речь становится невозможной (анартрия), нарушаются

также жевание и глотание.

При поражении ядра подъязычного нерва и одновременном вовлечении в

процесс пирамидных путей, проходящих через ствол, развиваются

периферический паралич мышц языка и центральная гемиплегия на

противоположной стороне (альтернирующий синдром Джексона).

Синдром Авеллиса характерюуется симптомами поражения nucl.

ambiguus (IX и Х нервы) и пирамидного пути.

При синдроме Шмидта на стороне патологического процесса отмечаются

симптомы поражения двигательных ядер каудальной группы (n. ambiguns и

ядра XI нерва), на противоположной стороне— центральная гемиплегия.

Ядро и. hypoglossus связано только с противоположными полушариями,

поэтому при поражении корково-ядерного пути развивается центральный

паралич мышц языка, при котором не отмечаются атрофия языка,

фибриллярные подергивания. По наличию или отсутствию атрофии и

фибриллярных подергиваний можно отличить периферический паралич от

центрального. Одновременно с поражением кортико-нуклеарных путей к

ядру XII нерва в процесс могут вовлекаться пирамидный путь и волокна

к нижней части ядра VII нерва, что наблюдается, например, при

локализации поражения во внутренней капсуле. В этом случае возникает

характерный симптомокомплекс, контралатеральный очагу поражения:

гемиплегия, центральный паралич мимической мускулатуры и половины

языка.

Бульбарный и псевдобульбарный паралич. При сочетанном поражении ядер,

корешков или нервных стволов IX, X, XII нервов развивается

симптомокомплекс двигательных расстройств, называемый бульбарным

параличом: дизартрия, дисфагия, дисфония. Бульбарный паралич имеет

периферический характер. Наблюдаются атрофия языка, мышц глотки,

мягкого неба, фибриллярные подергивания, снижаются или угасают

глоточные рефлексы, отмечается реакция перерождения при исследовании

мышц языка.

Аналогичная симптоматика наблюдается при псевдобульбарном параличе

(центральный), который развивается при двустороннем поражении корково-

ядерных путей: атеросклероз, алкогольные лейкодистрофии,

лейкоэнцефалиты, черепно-мозговые травмы, интоксикации.

Одностороннее поражение корково-ядерных путей ведет лишь к нарушению

функции подъязычного нерва и нижней части лицевого нерва, поскольку

все остальные черепные нервы имеют двусторонние связи с большими

полушариями головного мозга.

Псевдобульбарный паралич в отличие от бульбарного является

центральным: дизартрия, дисфагия, дисфония, язык спастичен, нет

атрофий и реакции перерождения мышц. Глоточный, небный рефлексы

повышены. Вследствие растормаживания подкорковых центров наблюдаются

явления насильственного плача, насильственного смеха (нет контроля

эмоций).

Для выявления двустороннего поражения кортико-нуклеарных путей

исследуют подкорковые рефлексы орального автоматизма (патологические

псевдобульбарные рефлексы).

Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи. При штриховом

раздражении ладони возникают сокращения мышц подбородка.

Губной рефлекс Вюрпа. Перкуссией по верхней губе вызывают выпячивание

губ.

Сосательный рефлекс Оппенгейма. Штриховое раздражение губ вызывает

сосательное движение.

Назолабиальный рефлекс Аствацащурова- Перкуссия переносицы вызывает

вытягивание губ «хоботком».

Корнеоментальный и корнеомандибулярный рефлексы. Прикосновение ваткой

к роговице вызывает сокращение мышц подбородка и движение нижней

челюсти в противоположную сторону.

Дистанс-оральные рефлексы характеризуются сокращением губных и

ментальных мышц при приближении к лицу какого-либо предмета.

Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.

Альтернирующие синдромы. Односторонние очаговые поражения

половины ствола мозга сопровождаются альтернирующими синдромами:

нарушением функций черепных нервов на стороне очага поражения и

проводниковыми расстройствами (двигательными, чувствительными).

Альтернирующие синдромы при поражении среднего мозга

Синдром Вебера (поражение в области ядер и волокон III нерва):

1)поражение глазодвигательного нерва на стороне очага (птоз, мидриаз,

расходящееся косоглазие), 2) контрлатерально - центральная

гемиплегия, 3)а также центральный паралич мышц лица и языка

(вовлечение кортико-нуклеарных путей к ядрам VII и XII нервов.

Синдром Бенедикта (очаг находится на том же уровне, но более

дорсально, с вовлечением в процесс черного вещества и красного ядра

при относительной сохранности пирамидного пути): 1)на стороне

очага—периферический паралич глазодвигательного нерва, 2) на

противоположной стороне — интенционный крупноразмашистый гемитремор.

Альтернирующие синдромы при поражении моста.

Синдром Мийяра—Гюблера (поражение ядра или волокон VII нерва и

пирамидного пути): 1) периферический паралич мимической мускулатуры

на стороне поражения и 2) центральная гемиплегия на противоположной

стороне.

Синдром Фовилля (более обширное поражение с вовлечением в

патологический процесс ядра или волокон VI нерва): 1) периферический

паралич мимической мускулатуры на стороне поражения и 2) центральная

гемиплегия на противоположной стороне 3) паралич отводящей мышцы

глаза (сходящееся косоглазие, диплопия, недоведение глазного яблока

кнаружи).

Альтернирующие синдромы при поражении продолговатого мозга.

Синдром Джексона поражение на уровне ядра подъязычного нерва: 1) на

стороне очага—периферический паралич мышц языка, 2) контралатерально

— центральная гемиплегия.

Синдром Авеллиса обусловлен сочетанным поражением nucl. ambiguus или

связанных с ним волокон IX, Х нервов и пирамидного пути: 1) на

стороне поражения парез мягкого неба и голосовой связки с нарушением

глотания, фонации, речи, 2)контралатерально—спастический гемипарез.

Синдром Шмидта обусловлен сочетанным поражением двигательных ядер или

волокон IX, X, XI нервов и пирамидного пути: 1)на стороне очага парез

голосовой связки, мягкого неба, трапециевидной и грудино-ключично-

сосцевидной мышц, 2) контралатерально—спастический гемипарез.

Синдром Валленберга—Захарченко: 1) на стороне поражения—симптомы

вовлечения в процесс nucl. ambiguus (паралич мягкого неба и голосовой

связки), 2)нисходящих симпатических волокон к гладким мышцам глаза

(синдром Бернара—Горнера), 3) веревчатого тела (вестибулярно-

мозжечковые расстройства), 4) nucl. spinalis (V пара) - расстройство

чувствительности на лице, 5) на противоположной стороне — выпадение

болевой и температурной чувствительности (поражение волокон

спиноталамического пути). Синдром наблюдается при нарушении

кровообращения в бассейне задней нижней мозжечковой артерии.

Синдромы поражения внутренней капсулы. Задняя треть задней

ножки—гемианестезия, сенситивная гемиатаксия и гемианопсия на

противоположной стороне; при поражении всего заднего

бедра—гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия (на парализованной

стороне сенситивная гемиатаксия не определяется), при поражении

передней ножки—гемиатаксия на противоположной стороне (перерыв

корково-мостового пути, связывающего кору больших полушарий с

мозжечком).

Синдромы поражения ствола мозга включают симптомы поражения среднего

мозга, моста мозга, продолговатого мозга,

Синдромы поражения среднего мозга. Симптомы, связанные с поражением

глазодвигательного нерва (наружная, внутренняя, тотальная

офтальмоплегия), блокового нерва (сходящееся косоглазие, двоение в

глазах при взгляде вниз). Четверохолмный синдром: повышение

установочных рефлексов, парез взора вверх или вниз, вертикальный

нистагм, дискоординация движений глазных яблок, офтальмоплегия,

горизонтальный нистагм, синдром Нотнагеля (нарушение равновесия,

слуха, паралич глазодвигательных мышц, хореические гиперкинезы),

парезы и параличи конечностей, мозжечковие расстройства,

децеребрационная ригидность, связанная с поражением мезэнцефальных

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7