Эпилепсия

центров регуляции мышечного тонуса ниже красного ядра.

Синдром красного ядра: интенционный гемитремор, гемигиперкинез,

синдром Клода (нижний синдром красного ядра) - поражение

гдазодвигательного нерва на стороне очага, на противоположной стороне

интенционный гемитремор, гемиатаксия. Синдром Фуа (верхний синдром

красного ядра)—интенционный гемитремор, гемигиперкинез.

Синдром черного вещества характеризуется пластической мышечной

гипертонией, развитием акинетико-ригидного синдрома.

Тегментальный синдром: гомолатерально—атаксия, синдром Горнера,

тремор, миоклонии, контралатерально—гемигипестезия нарушение

четверхолмных рефлексов — быстрых ориентировочных движении в ответ на

неожиданные зрительные и слуховые раздражения (старт - рефлексы).

Синдромы поражения моста мозга включают симптомы, связанные с

поражением ядер V, VI, VII и VШ нервов, медиальной петли, пирамидного

пути, заднего продольного пучка, наблюдаются параличи мышц,

иннервируемых лицевым и отводящим нервами, парезы или параличи взора

(мостовой центр взора, задний продольный пучок), нарушения

чувствительности на лице, выпадения слуха, вестибулярные

расстройства, вегетативно-трофические нарушения—гипертермия,

расстройство сфинктеров, нарушение потоотделения, судороги,

горметония.

При локализации поражения в области мостомозжечкового угла

наблюдаются симптомы со стороны VII, VIII, реже VI и V нервов,

мозжечковые расстройства; на противоположной стороне — спастическая

гемиплегия.

Синдром поражения продолговатого мозга включает симптомы поражения

ядер IX, X, XI и XII нервов, нижней оливы, спиноталамического пути,

ядер Голля, Бурдаха, пирамидного и нисходящих экстрапирамидных путей,

нисходящих симпатических волокон к цилиоспинальному центру, путей

Флексига и Говерса.

Могут наблюдаться гемипарезы, тетрапарезы или параличи

конечностей, при локализации очага в области пирамидного перекреста -

альтернирующая гемиплегия (паралич руки на стороне поражения, ноги—на

противоположной стороне); расстройство чувствительности:

гемианестезия, альтернирующая гемианестезия; при локализации

поражения в латеральных отделах спинного мозга— диссоциированные

выпадения поверхностной чувствительности на противоположной половине

тела, при локализации поражения в медиальных отделах продолговатого

мозга— диссоциированные расстройства глубокой чувствительности с

одной или обеих сторон. Выявляются также нарушения координации,

движений на стороне очага, синдром Бернара—Горнера. Поражение

каудального отдела продолговатого мозга сопровождается нарушением

дыхания (паралич дыхания, нарушение ритма и частоты дыхания),

сердечно-сосудистой деятельности.

Бульбарный и псевдобульбарный синдром.

Поражение ретикулярной формации ствола мозга.

Представляет собой комплекс нервных клеток и волокон, расположенных в

центральной части покрышки ствола на всем его протяжении. К Р.Ф.

подходят многочисленные коллатерали от восходящих и нисходящих путей,

связи с гипоталамусом, таламусом, стриопаллидарной системой,

лимбической системой, корой больших полушарий, мозжечком, ядрами

ствола, задним продольным пучком. От Р.Ф. отходят волокна к спинному

мозгу. Участвует в деятельности дыхательного и сосудодвигательного

центров, центра взора моста.

Поражения характеризуется нарушением сна и бодрствования,

синдромом нарколепсии (приступы сонливости), изменением мышечного

тонуса, катаплепсией (приступообразная гипотония), синдромом

Клейне—Левина («периодическая спячка», сочетающаяся с булимией),

вегетативно-висцеральными расстройствами. Нарушением функций

ретикулярной формации и связей ее с другими отделами экстрапирамидной

системы объясняется изменение мышечного тонуса при акинетико-ригидном

синдроме, децеребрационной ригидности, горметонии.

Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.

Двигательно-рефлекторная сфера:

При осмотре: положение больной активное, мышечных подёргиваний

нет, телосложение нормостеническое, мышечная масса равномерно хорошо

выражена. Атрофий, гипертрофий, фасцикулярных и фибриллярных

подергиваний, контрактур не выявлено. Походка не нарушена. Активные и

пассивные движения во всех суставах в полном объеме, кроме

лучезапястного сустава правой руки – нарушение разгибательных

функций. Паталогических и защитных рефлексов нет. Клонусы стоп,

кистей, коленных чашечек не вызываются.

В позе Ромберга устойчив, пальце-носовую, пяточно-коленную пробы

выполняет, интенционный тремор не выявлен. При пробах на

диадохокинез, на остановку руки, пробе Стюарта-Холмса, пронаторной

пробе движения плавные, соразмерные, точные с обеих сторон. Пробу на

асинергию Бабинского выполняет.

Пирамидный путь. Пирамидный дуть начинается от клеток Беца

(центральный нейрон), расположенных в V слое коры передней

центральной извилины, задних отделов верхней и средней лобных извилин

и парацентральной дольки. Двигательные центры мышц нижних конечностей

находятся в верхних отделах передней центральной извилины, мышц

верхних конечностей—в средних отделах. В нижней трети локализуются

центры, иннервирующие мышцы шеи, лица, языка, глотки, гортани.

Наибольшее представительство имеют мышцы, выполняющие наиболее

сложные, дифференцированные движения.

Каждая клетка Беца отдает отросток, который в составе пирамидного

пути доходит до соответствующего иннервируемого им сегмента спинного

мозга, заканчиваясь синапсом с альфа-большим нейроном переднего рога

спинного мозга или двигательных ядер черепных нервов, (корково-

ядерные пути, корково-спинномозгового пути).

Выходя из передней центральной извилины, аксоны клеток Бецa

лучеобразно сближаются (corona radiata) и компактным пучком проходят

в колене и передних 2/3 задней ножки внутренней капсулы.

Продолжая оставаться компактным, центральный двигательный путь

переходит в ствол мозга. В среднем мозге его волокна проходят в

основании ножек мозга, причем кнаружи располагаются волокна к мышцам

ног, медиальнее—к мышцам рук и лица. В мосту центральный двигательный

путь расчленяется, проходя узкими пучками между собственными ядрами

моста и отдавая им коллатерали, а затем пирамидный путь вновь

концентрируется в продолговатом мозге, образуя в его основании

пирамиды. В стволе мозга корково-ядерный путь отдает волокна к

двигательным ядрам черепных нервов ножек мозга, моста и

продолговатого мозга, поэтому в пирамидах проходят волокна только

корково-спинномозгового или пирамидного пути.

На границе продолговатого и спинного мозга большая часть волокон

пирамидного пути образует перекрест (decussatio pyramidum) и идет в

боковых канатиках спинного мозга. Меньшая, неперекрещенная часть

волокон (пучок Тюрка) идет в передних канатиках спинного мозга.

Перекрест осуществляется таким образом, что наружно расположенные в

продолговатом мозге волокна, иннервирующие мышцы ног, после

перекреста становятся медиальными, и наоборот, волокна к мышцам рук,

расположенные до перекреста медиально, становятся латеральными после

подхода на другую сторону. Таким образом,

односторонний патологический процесс в области перекреста пирамиды

может одновременно разрушить волокна к мышцам рук уже после их

перекреста и волокна к мышцам ног до их перекреста.

В спинном мозге пирамидный путь (перекрещенный и неперекрещенный)

отдает посегментарно волокна к альфа-большим нейронам переднего рога,

осуществляющим непосредственную связь с работающей мышцей. Аксон

периферического мотонейрона выходит из спинного мозга в составе

переднего корешка, переходит в сплетения и периферические нервы,

передавая нервный импульс мышечному волокну.

Двигательные клетки переднего рога располагаются группами:

-передняя медиальная группа: сгибание туловища

-задняя медиальная группа: разгибание туловища

-центральная группа: диафрагма

-передняя латеральная группа : разгибатели конечностей

-задняя латеральная : сгибатели конечностей.

Исследование двигательных функций:

Осмотр:

-положение больного (активное, пассивное, вынужденное),

-форму позвоночника (искривления могут бытьследствием поражения

мышц), грудной клетки, кистей («когтистая кисть» при поражении

локтевого нерва, «обезьянья кисть» при поражении срединного нерва),

стоп («когтистая стопа» при поражении большеберцового нерва) и др.

-Мелкие мышечные подергивания— фибриллярные (сокращения отдельных

мышечных волокон) или фасцикулярные (сокращения пучков волокон).

-Определяют конфигурацию мышц, их объем. Производят сравнительное

измерение объема сантиметровой лентой на симметричных участках.

Различают атрофии — уменьшение объема мышцы вследствие нарушения ее

питания и гипертрофии—увеличение объема мышцы. Псевдогипертрофия —

это разрастание жировой и соединительной ткани, создающее впечатление

гипертрофии мышц.

О мышечной силе судят по сопротивлению которое может оказать больной

при пассивном движении в том или ином суставе, по объему активных

движений, а также с помощью непосредственного измерения динамометром.

Оценку мышечной силы производят по пятибалльной системе. Полное

отсутствие активных движений условно определяют как О, наличие

минимальных движений, но невозможность преодолеть силу тяжести

конечности— как 1 балл, способность преодолеть не только тяжесть

конечностей, но и легкое сопротивление исследующего—2 балла,

способность при выполнении определенного движения преодолеть

достаточное сопротивление обследующего—3 балла, незначительное

снижение мышечной силы—4 балла. При сохранности двигательной функции

мышечная сила оценивается в 5 баллов.

Для выявления слабости мышц конечностей используют пробы

Мингаццини—Барре. Верхняя проба: обследуемому предлагают вытянуть

руки вперед. При наличии мышечной слабости рука на стороне пареза

опускается быстрее, чем на здоровой стороне. Нижняя проба:

обследуемый, лежащий на спине, сгибает ноги в коленях под тупым

углом, при этом на стороне пареза нога опускается быстрее.

Большое значение придается исследованию мышечного тонуса, который

определяют после того, как обследуемый максимально расслабляется. При

этом проведение пассивных движений в различных суставах обнаруживает

определенное непроизвольное сопротивление. Мышечный тонус имеет свою

рефлекторную дугу (гамма-нейрон переднего рога— проприоцептор —

чувствительная биполярная клетка спинномозгового узла — альфа-малый

нейрон переднего рога, отдающий импульс мышце и вновь гамма-нейрону,

и т.д. по обратной связи, создающей систему сегментарной

саморегуляции).

В обеспечении мышечного тонуса принимают участие, помимо

сегментарного аппарата, ретикулярная формация ствола, подкорковые

узлы, мозжечок, кора больших полушарий.

При мышечной гипотонии, атонии (частичном снижении или полном

отсутствии тонуса) мышцы становятся дряблыми, увеличивается объем

движений в суставах, наблюдается симптом Оршанского - чрезмерное

разгибание ноги в коленном суставе, верхней конечности в локтевом

суставе. Снижение мышечного тонуса свидетельствует о поражении

сегментарного рефлекторного аппарата, периферического двигательного

нейрона. Мышечная гипотония может также наблюдаться при поражении

ретикулярной формации, ее связей с мозжечком, стриопаллидарной

системой.

Мышечная гипертония проявляется в виде спастического повышения тонуса

при центральном параличе (по типу «складного ножа»), в виде

пластической гипертонии (ригидности) при поражении паллидарной

системы (гипертонус по типу «зубчатого колеса», или «резинового

жгута»).

Повышение мышечного тонуса при пирамидном синдроме обусловлено

перерывом центрального влияния на клетки переднего рога спинного

мозга и растормаживанием сегментарного рефлекторного аппарата.

Исследование рефлексов . Целью исследования рефлексов в неврологии

является определение их повышения (гиперрефлексия), снижения

(гипорефлексия) или полного отсутствия (арефлексия), асимметрия

рефлексав— анизорефлексия.

Различают рефлексы со слизистых оболочек— корнеальный,

конъюнктавальный, глоточный, небный, анальный; кожные

рефлексы—брюшные (верхний, средний, нижний), кремастерный и

подошвенный; сухожильные—нижнечелюстной, сгибательно-локтевой,

разгибательно-локтевой, коленный, ахиллов; надкостничные—надбровный,

пястно-лучевой, лопаточно-плечевой, реберно-абдоминальный,

лобковый; суставные рефлексы—Лери и Майера

Нарушения двигательных функций:

Полное отсутствие произвольных движений - паралич (плегия).

Ограничение объема движений и снижение силы - парез. Паралич одной

конечности именуют моноплегией, парез— монопарезом. Паралич двух

конечностей носит название диплегии. Диплегии разделяются на

параплегии, когда обездвижены две руки или две ноги, и на гемиплегии,

характеризующиеся параличом руки и ноги на одной стороне. Паралич

всех конечностей называется тетраплегией или квадриплегией.

Встречаются также триплегии и трипарезы.

Различают:

-центральный паралич возникает при поражении центрального

двигательного нейрона в любом его участке,

-периферический паралич при поражении периферического двигательного

нейрона (клеток передних рогов или двигательных ядер ствола мозга,

корешков, сплетений и нервов).

Периферический паралич: основными симптомами являются арефлексия,

мышечная атония и атрофия, возникновение которых связано с поражением

сегментарного рефлекторного аппарата. Кроме того наблюдается

нарушение электровозбудимости - реакция перерождения. В норме при

раздражении гальваническим током катодозамыкательное сокращение (КЗС)

больше анодозамыкательного сокращения (АЗС). При реакции перерождения

КЗС =АЗС или АЗС > КЗС.

Нередко при периферическом параличе наблюдаются фибриллярные или

фасцикулярные мышечные подергивания, появление которых объясняют

раздражением патологическим процессом еще не погибших нейронов.

(результат хронического прогрессирующего процесса в клетках

периферических двигательных нейронов переднего рога спинного мозга

или двигательных ядер черепных нервов или в передних корешках

спинного мозга.

Центральный паралич (парез) возникает при поражении центрального

двигательного нейрона в любом его участке—двигательной зоне коры

больших полушарий, внутренней капсуле, стволе мозга и спинном мозге.

Перерыв центральных влияний приводит к повышению возбудимости,

«растормаживанию» сегментарного рефлекторный аппарат,

Основные симптомы: 1) мышечная гипертония; 2) гиперефлексия и

расширение рефлексогенной зоны; 3) клонусы стоп, коленных чашечек,

кистей; 4) патологические рефлексы; 5) защитные рефлексы; 6)

патологические синкинезии.

Кроме этого, наблюдаются симптомы, не связанные с повышением

сегментарной рефлекторной деятельности, но обусловленные

сопутствующим поражением путей, сопровождающих корково-

спинномозговой. К ним относятся отсутствие или снижение брюшных и

кремастерных рефлексов и расстройства тазовых функций по центральному

типу.

Мышечная гипертония. Мышцы напряжены, плотноваты на ощупь. Тонус

повышен по спастическому тину, мышечное сопротивление при

исследовании тонуса ощущается в начале движения (симптом «складного

ножа»). При резко выраженной гипертонии возникают контрактуры. При

гемиплегии (гемипарезе) тонус повышается в сгибателях руки и

разгибателях ноги. Рука приведена и согнута, нога вытянута—поза

Вернике-Манна. Изменение мышечного тонуса определяет походку при

гемипарезе: больной описывает ногой полукруг, чтобы не «цеплять»

носком «удлиненной» ноги за пол. При спастическом парапарезе больной

ходит на носках, скрещивая ноги.

Повышение сухожильных и надкостничных рефлексов сопровождается

расширением рефлексогенных зон.

Клонусы стоп, коленных чашечек и кистей—ритмические сокращения мышц в

ответ на растяжение сухожилий — являются следствием резкого повышения

сухожильных рефлексов. При грубых поражениях пирамидного пути клонус

нередко возникает спонтанно. В менее выраженных случаях вызывание

клонуса требует резкого растяжения сухожилий, что достигается быстрым

тыльным сгибанием стопы больного (клонус стопы), кисти (клонус кисти)

или резким отведением коленной чашечки вниз (клонус коленной

чашечки).

Патологические рефлексы. Различают кистевые и стопные (сгибательные и

разгибательные) патологические рефлексы.

Кистевые патологические рефлексы характеризуются тем, что возникает

рефлекторное медленное сгибание пальцев кисти.

Кистевой аналог симптома Россолимо — обследующий наносит кончиками

пальцев короткий, отрывистый удар по кончикам П—V пальцев кисти

больного, находящейся в положении пронации.

Симптом Жуковского—молоточком удар по середине ладони больного.

Симптом Якобсона-Ласка— обследующий наносит удар молоточком по

шиловидному отростку.

Стопные патологические рефлексы разделяются на сгибательные и

разгибательные.

Сгибательные рефлексы характеризуются медленным сгибанием пальцев

стопы (аналогичны кистевым патологическим рефлексам).

Симптом Россолимо—обследующий кончиками пальцев наносит короткий удар

по кончикам II—V пальцев стопы обследуемого.

Симптом Жуковского вызывается ударом молоточка по середине подошвы у

основания пальцев.

Симптом Бехтерева 1 вызывается ударом молоточка по тылу стопы в

области IV—V плюсневых костей.

Симптом Бехтерева II - удар молоточка по пятке обследуемого.

Разгибательные рефлексы характеризуются появлением экстензии большого

пальца стопы; II—V пальцы веерообразно расходятся.

Симптом Бабинского—обследующий проводит рукояткой неврологического

молоточка или тупым концом иглы по наружному краю подошвы.

Симптом Оппенгейма— обследующий проводит тыльной поверхностью средней

фаланги II и III пальцев по передней поверхности голени исследуемого.

Симптом Гордона вызывается сжатием икроножной мышцы обследуемого

Cимптом Шеффера вызывается сжатием ахиллова сухожилия.

Синкинезия — непроизвольно возникающие содружественные движения,

сопровождающие выполнение активных движений. Они делятся на

физиологические (например, размахивание руками при ходьбе) и

патологические. Патологические синкинезии возникают в парализованной

конечности при поражении пирамидных путей и обусловлены выпадением

тормозящих влияний со стороны коры больших полушарий на

интраспинальные автоматизмы.

Патологические синкинезии разделяют на глобальные, координаторные и

имитационные.

Глобальные синкинезии— сокращение мышц парализованных конечностей,

проявляющееся в обычном для их функции движении, возникающее при

напряжении групп мышц на здоровой стороне. Например, при попытке

подняться из положения лежа или встать из положения сидя на

паретичной стороне рука сгибается в локте и приводится к туловищу, а

нога разгибается.

Координаторные синкинезии—при попытке совершить паретичной

конечностью какое-либо движение в ней непроизвольно появляется другое

движение. Большеберцовая синкинезия (тибиальный феномен

Штрюмпелля)—при попытке сгибания голени происходит тыльное сгибание

стопы и большого пальца. Пронаторная синкинезия—при попытке сгибания

паретичной руки в локтевом суставе наступает одновременная пронация

предплечья. Радиальная синкинезия—при попытке сжатия паретичной руки

в кулак происходит тыльное сгибание кисти.

Имитационные синкинезии—непроизвольное повторение в паретичной

конечности тех движений, которые совершаются в здоровой конечности.

Синкинезия Раймиста—если обследующий оказывает сопротивление

приводящим и отводящим движениям здоровой ноги больного, то в

паретичной ноге появляются аналогичные движения.

Снижение или отсутствие кожных рефлексов (брюшных), наблюдаемое на

стороне паралича, объясняется тем, что сегментарная рефлекторная дуга

кожных рефлексов функционирует лишь при наличии стимулирующего

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7