Эпилепсия

влияния коры больших полушарий. При центральном параличе эта связь

может разрываться. Центральному параличу нередко также сопутствуют

расстройства мочеиспускания и дефекации. Центры мочеиспускания и

дефекации расположены в сером веществе спинного мозга на уровне I—III

поясничных и II—IV крестцовых сегментов. Произвольное управление

мочеиспусканием обеспечивается благодаря связям этих центров с корой

больших полушарий. Корковая иннервация осуществляется по путям,

проходящим в боковых канатиках спинного мозга вблизи пирамидного

пути, поэтому двустороннее поражение последнего сопровождается

расстройством тазовых функций. При центральном расстройстве

наблюдается периодическое недержание мочи (рефлекторное опорожнение

мочевого пузыря при его растяжении мочой, наступающее периодически,

без произвольного контроля), иногда задержка мочи, императивные

позывы на мочеиспускание.

Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.

Симптомокомплексы двигательных расстройств, возникающих при поражении

различных отделов двигательных путей.

Поражение периферического нерва вызывает периферический паралич.

Возникают атрофия мышц, иннервируемых данным нервом, атония

(гипотония) этой группы мышц, выпадение рефлексов. В связи с тем, что

периферические нервы смешанные, наряду с двигательными расстройствами

наблюдаются боли, нарушения чувствительности и вегетативные

расстройства в зоне иннервации этого нерва.

При поражении сплетений возникают двигательные, чувствительные и

вегетативные расстройства в зоне иннервации данного нерва.

При поражении передних корешков развиваются периферический паралич

мышц, иннервируемых данным корешком, фасцикулярные подергивания.

Поражение передних рогов спинного мозга вызывает периферический

паралич в зоне иннервации данного сегмента. Особенностями его

являются раннее возникновение атрофий, реакции перерождения, наличие

фибриллярных подергиваний. В передних рогах спинного мозга содержатся

различные группы клеток, иннервирующие соответствующие мышцы.

Поражение отдельной группы клеток приводит мозаичности поражения. В

результате поражения передних рогов спинного мозга с обеих сторон в

сегментах C5-Th1 (шейное утолщение) наступает периферический паралич

рук (верхняя параплегия или верхний парапарез). Поражение передних

рогов спинного мозга с обеих сторон на уровне поясничного утолщения

(L1-2 - S1-2) вызывает периферический паралич. При локализации

процесса в грудном отделе спинного мозга возникает паралич ноги на

стороне очага, при локализации процесса выше шейного утолщения —

центральный паралич руки и ноги.

Поражение конского хвоста обусловливает периферический паралич

нижних конечностей, расстройство мочеиспускания периферического типа,

анестезия промежности и на нижних конечностях. Характерны резкие

корешковые боли, асимметрия симптомов.

Вследствие поражения мозгового конуса наступают утрата

чувствительности в области промежности, расстройство мочеиспускания

периферического типа (истинное недержание мочи), утрата анального

рефлекса, трофические расстройства в области крестца.

При поражении спинного мозга на уровне L2 - S2 (поясничное утолщение)

развиваются вялый паралич и анестезия нижних конечностей, центральное

расстройство мочеиспускания,

Результатом поражения грудного отдела (Th2-Th12) являются

спастический паралич нижних конечностей, центральное расстройство

мочеиспускания, нарушение всех видов чувствительности по

проводниковому типу.

Поражение спинного мозга на уровне C5—Th1, (шейное утолщение)

вызывает периферический паралич рук, центральный паралич ног,

нарушение чувствительности по проводниковому типу, центральное

расстройство мочеиспускания, синдром Бернара-Горнера.

При поражении спинного мозга на уровне С1—С4 (верхний шейный отдел)

развиваются спастическая тетраплегия и утрата всех видов

чувствительности ниже уровня поражения, парез или паралич диафрагмы,

центральное расстройство мочеиспускания (задержка, периодическое

недержание мочи).

Поражение пирамидного пути в области пирамидного перекреста приводит

к параличу руки на стороне очага, ноги — на противоположной стороне .

Поражение пирамидного пути в мозговом стволе вызывает центральную

гемиплегию на противоположной стороне. Обычно при этом вовлекаются в

процесс ядра черепных нервов или их корешки, что сопровождается

возникновением альтернирующих синдромов.

В результате поражения пирамидного пути во внутренней капсуле

возникает равномерная гемиплегия на противоположной стороне,

гемианестезия, сенситивная гемиатаксия( не определишь), гемианопсия.

Поражение передней центральной извилины является причиной

моноплегии (монопареза) проксимального или дистального типа, корково-

мозжечковой атаксии (лобная атаксия), астазии-абазии. Раздражение

передней центральной извилины вызывает эпилептические судорожные

припадки. Судороги могут быть местными (джексоновская эпилепсия) или

генерализованными. Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.

Рефлекторная сфера.

Глубокие (сухожильные и периостальные) рефлексы, (чаще имеют

двухнейронную рефлекторную дугу). Вызываются ударом молоточка или

растяжением сухожилий.

Сгибательнолоктевой с сухожилия m. bicipitis вызывается ударом

молоточка по сухожилию двуглавой мышцы в локтевом сгибе. Ответ:

сгибание и легкая пронация предплечья. Дуга рефлекса: n.

musculocutaneus - С5,С6.

Разгибательнолоктевой с сухожилия трехглавой мышцы плеча: удар на

1 см выше olecranon по сухожилию трехглавой мышцы плеча - разгибание

предплечья. Дуга рефлекса С7-С8

Пястно-лучевой рефлекс (периостальный) : легкое сгибание предплечья

и пронация кисти при ударе по шиловидному отростку. Дуга рефлекса С5-

С8

Коленный рефлекс : разгибание голени при ударе по сухожилию

четырехглавой мышцы ниже коленной чашечки. Дуга рефлекса L3-L4

Ахиллов рефлекс : сокращение икроножной мышцы и подошвенное

сгибание стопы в ответ на удар по ахиллову сухожилию. Дуга рефлекса

S1-S2.

Рефлекс Майера (глубокий суставной) : при форсированном сгибании 3

и 4 пальцев в пястно-фаланговом суставе наблюдается приведение и

противопоставление большого пальца. Дуга рефлекса С7-С8-Th1.

Рефлекс Лери : при максимальном пассивном сгибании пальцев и

кисти происходит сгибание предплечья. Дуга рефлекса С7-С8-Th1.

Поверхностные рефлексы вызываются раздражением кожи или

слизистых прикосновением , штрихом, уколом или термическим

воздействием. Дуга поверхностного рефлекса содержит вставочный

нейрон.

Корнеальный рефлекс: при осторожном прикосновении к роговице над

радужкой возникает смыкание век. Дуга рефлекса 1 ветвь тройничного

нерва , мост, лицевой нерв.

Глоточный рефлекс: прикосновение к задней стенке глотки вызывает

глотательные, рвотные, кашлевые движения. Дуга рефлекса: IX, X пары

черепных нервов ( их чувствительная и двигательная часть ).

Небный рефлекс: при прикосновении к мягкому небу оно поднимается.

Дуга рефлекса : IX, X пары черепных нервов ( их чувствительная и

двигательная часть).

Поверхностные брюшные рефлексы: сокращение мышц брюшной стенки в

ответ на штриховые раздражения кожи живота в направлении от периферии

к средней линии живота попеременно на каждой стороне. Верхний - по

краю реберной дуги (дуга рефлекса Th7-Th8). Средний - на уровне пупка

(дуга рефлекса Th9-Th10). Нижний - над паховой связкой (дуга рефлекса

Th11-Th12).

Кремастерный рефлекс: при штриховом раздражении внутренней

поверхности бедра происходит поднятие яичка. Дуга рефлекса : L1-L2.

Подошвенный рефлекс : подошвенное сгибание пальцев стопы в ответ

на штриховое раздражение подошвы. Дуга рефлекса : L5-S1.

Анальный рефлекс : укол кожи около заднего прохода вызывает

сокращение сфинктера . Рефлекторная дуга: S5.

Экстрапирамидная система.

Стриопаллидарная система.

Совершенствование движений—в их постепенной экономизации,

автоматизации, обеспечиваемой деятельностью стриопаллидарной системы.

Также обуславливает распределение мышечного тонуса, фиксацию позы,

исходное стартовое состояние (готовность к немедленному исполнению

приказов).

Стриопаллидарная система разделяется по функциональному значению и

морфологическим особенностям на стриатум и паллидум.

Бледный шар, черное вещество, красное ядро, субталамическое ядро

составляют паллидарную систему. Обуславливает большие,

высокоамплитудные движения, энергетически нерациональные.

Хвостатое ядро и скорлупа объединяются в стриарную систему. В

стриарной системе имеется соматотопическое распределение: в оральных

отделах— голова, в средних—руки и туловище, в каудальных

отделах—ноги. Осуществляет режим экономии над двигательным актом,

фиксацию позы, удержание ее в определенном состоянии.

Стриопаллидарная система имеет многочисленные связи: пути,

связывающие между собой образования стриопаллидарной системы; пути,

связывающие стриопаллидарную систему с конечным двигательным путем и

мышцей; взаимные связи с различными отделами экстрапирамидной системы

и корой больших полушарий, и, наконец, пути афферентации.

Имеется несколько путей доставки импульсов стриопаллидарной системы

к сегментарному двигательному аппарату: 1) монаковский красноядерно-

спинномозговой путь от красных ядер; 2) вестибуло-спинномозговой путь

от вестибулярного ядра; 3) ретикуло-спинномозговые пути от

ретикулярной формации; 4) тектоспинномозговой (покрышечно-

спинномозговой) путь от четверохолмия; 5) пути к двигательным ядрам

че@нпных нервов.

Афферентные системы, обслуживающие стриопаллидум : информационные

импульсы от «коллектора чувствительности»—таламуса, от мозжечка,

ретикулярной формации, корригирующие сигналы от коры и др.

Паллидарный синдром. (паркинсонизм, акинетико-ригидныйо синдром,

амиостатический синдром, гипертонически-гипокинетический синдром).

Он связан с функциональным дефицитом паллидума, с изменением влияния

паллидонигральной системы на ретикулярную формацию и нарушением

импульсации в корково-подкорково-стволовых нейронных кругах.

Ретикулярная формация не препятствует прохождению к мышце избыточных

тонических сигналов, вследствие чего развивается мышечная ригидность,

поддерживаемая непрерывным потоком афферентных импульсов к

стриопаллидарной системе (порочный круг: пораженная паллидарная

система шлет бесконтрольные тонические сигналы, которые повышают

мышечный тонус и усиливают поток импульсов обратной афферентации,

которая в свою очередь тонизирует стриопаллидум).

Основными симптомами поражения бледного шара являются бедность и

маловыразительность движений (олигокинезия), их замедленность

(брадикинезия). Больные малоподвижны, инертны, скованны, при переходе

из положения покоя в состояние движения часто застывают в неудобной

позе (поза восковой куклы, манекена — феномен каталепсии). Характерен

внешний вид больных—туловище слегка согнуто, голова наклонена вперед,

руки согнуты и приведены к туловищу, взгляд устремлен вперед,

неподвижен .

Затруднено начало двигательного акта—паркинсоническое топтание нa

месте. Больной передвигается с трудом, мелкими частыми шажками.

Отсутствуют нормальные физиологические синкинезии, отмечается

ахейрокинез (руки при ходьбе неподвижны). Выведенный из состояния

равновесия, больной не может выровнять его автоматически. Если

больного толкнуть, он бежит в направлении толчка: вперед— пропульсия,

в сторону— латеропульсия, назад— ретропульсия. Речь монотонна, тиха

брадилалия). Почерк мелкий, нечеткий (микрография). Больные вязки в

общении, прилипчивы (акайрия), мышление замедленно (брадипсихия). В

ряде случаев наблюдаются «парадоксальные кинезии». Так, больные,

целыми днями сидящие в кресле, в момент аффективиых вспышек и

эмоциональных напряжений могут взбегать по лестнице, прыгать,

танцевать.

Паркинсонический тремор покоя чаще локализуется в пальцах кисти и

проявляется в феномене «катания пилюль», «счета монет». Дрожание

наблюдается в покое и уменьшается при произвольных движениях.

Характерно изменение мышечного тонуса по пластическому типу (феномен

«зубчатого колеса»). Выявляются постуральные рефлексы: стопный

феномен Вестфаля и феномен голени. Феномен Вестфаля—при пассивном

тыльном сгибании стопы возникает тоническое напряжение разгибателей

стопы (в основном большеберцовой мышцы) и стопа застывает в положении

тыльного сгибания. Феномен голени — у больного, лежащего на животе с

ногами, согнутыми в коленях под прямым углом, при дальнейшем

пассивном сгибании голени она застывает в положении сгибания.

Стриарный синдром. (гипотонически-гиперкинетический синдром), что

обусловлено дефицитом тормозящего влияния стриатума на нижележащие

двигательные центры, вследствие чего развиваются мышечная гипотония и

избыточные непроизвольные движения (гиперкинезы).

Гиперкинезы—автоматические, чрезмерные движения, в которых участвуют

отдельные части тела конечности. Они возникают непроизвольно,

исчезают во сне и усиливаются при произвольных движениях и волнении.

Отдельные виды гиперкинезов связывают с поражением определенных

структур полосатого тела (corpus striatum). Крупноразмашистые

гиперкинезы связывают с поражением крупных клеток стриарной системы.

Атетоз— медленные, червеобразные, вычурные движения в дистальных

отделах конечностей (в кистях и стопах). Может наблюдаться в

мускулатуре лица— выпячивание губ, перекашивание рта, гримасничанье,

прищелкивание языком. Характерным его признаком является образование

преходящих контрактур (spasmus mobilis), которые придают кисти и

пальцам своеобразное положение.

Гемибаллизм— крупные размашистые «бросковые» движения конечностей.

Чаще всего встречается в руках в виде взмаха «крыла птицы.

Возникновение гемибаллизма связывают с поражением люисова тела,

расположенного под зрительным бугром.

Хореические гиперкинезы—быстрые сокращения различных групп мышц лица,

туловища и конечностей. Гиперкинез не ритмичен, не координирован,

распространяется на большие группы мышц преимуществено проксимальных

отделов.

Миоклонии— короткие молниеносные клонические подергивания, чаще

ритмического характера, не вызывают движений конечностей.

Тики—быстрые подергивания ограниченной группы мышцстереотипного

характера, имитирующие произвольные движения. Чаще локализуются в

мышцах лица , реже шеи. Может быть генерализованный тик,

характеризующийся вовлечением мышц конечностей, туловища, дыхательных

мышц, мимической мускулатуры (синдром де ля Туретта).

Дрожание (тремор)— стереотипный клонический ритмичный

гиперкинез, преимущественно наблюдающийся в кистях рук, стопах; может

также отмечаться дрожание туловища, головы. Амплитуда дрожания и его

частота, длительность отдельных фаз могут быть различными в

зависимости от механизма возникновения. Различают крупноразмашистый,

«рубральный» тремор, возникающий при поражении красного ядра и

захватывающий противоположную половину тела. Тремор может усиливаться

или исчезать при движении. Интенционный тремор резко усиливается или

возникает при выполнении целенаправленных движений. Статический

тремор наблюдается в покое, при движениях не усиливается или даже

уменьшается (при паркинсонизме).

Торсионная дистония— тонические переразгибания позвоночника в

поясничном и шейном отделах. Движения туловища носят вращательный,

штопороподобный характер, характерно появление его при произвольных

движениях.

Спастическая кривошея—судорожные сокращения мускулатуры шеи. Голова

повернута в сторону и наклонена к плечу. В некоторых случаях

происходят ритмичные судороги (откидывание головы назад, пожимание

плечами и т. д.). Спастическая кривошея нередко возникает в начальных

стадиях торсионной дистонии в качестве локального ее проявления.

Писчий спазм (графоспазм)—судорожное сокращение в пальцах кисти,

которое появляется во время письма.

Профессиональные судороги—спазм мышц, участвующих в определенных

профессиональных движениях. Наблюдаются у скрипачей, пианистов,

гитаристов, машинисток и т.д.

Лицевой гемиспазм, лицевой параспазм, блефароспазм (мигание) .

Судороги— непроизвольные сокращения мышц. Различают клонические и

тонические судороги, распространенные и локализованные, кортикальные,

стриарные и т.п.

Икота— клонические судороги диафрагмы.

Мозжечок.

Мозжечок является центром точности и координации движений

(динамическая функция), равновесия тела (статическая функция).

Основной приемный пункт афферентных сигналов — ядро шатра (nucleus

fastigii) червя мозжечка, далее посылает информацию к клеткам

Пуркинье для переработки, распределяя согласно соматотопической

проекции, имеющейся в коре мозжечка. Проксимальные отделы

конечностей, таким образом, проецируются медиальнее,

дистальные—латеральнее, полушария ответственны за координацию

движений конечностей, червь-туловища.

Информация, поступившая в кору мозжечка, переработанная,

закодированная единым «мозжечковым» шифром, передается затем зубчатым

ядрам, обязанным распределить ее и разослать в нужные эфферентные

аппараты.

Афферентные пути:

1) Сигналы сенситивной проприоцепции поступают в мозжечок от ядер

Голля (тонкого) и Бурдаха (клиновидного) через нижние ножки мозжечка

к nucleus fastigii своей стороны .

2) Собственно мозжечковая проприоцепция проводится по путям Флексига

и Говерса (задний и передний спинно-мозжечковый пути). Импульсы от

проприоцепторов, сигнализирующие о положении тела в пространстве,

идут к спинномозговым узлам, где лежат первые нейроны. В основании

задних рогов спинного мозга и в средней части его серого вещества

лежат вторые нейроны, от которых и начинаются спинно-мозжечковые

пути. Путь Флексига (tr. spinocerebellaris posterior) проходит, не

перекрещиваясь, в задней части бокового канатика до продолговатого

мозга и в составе нижних ножек достигает червя мозжечка. Путь Говерса

(tr. spinocerebellaris anterior) после перехода на противоположную

сторону располагается в боковых канатиках, вентрально от пучка

Флексига, проходит спинной, продолговатый мозг и в мосте мозга

совершает второй перекрест, входя в составе верхних ножек в червь

мозжечка.

3,4) Пути от вестибулярного ядра Бехтерева (медиальное вестибулярное

ядро), ядер ретикулярной формации подходят к nucleus fastigii своей

стороны по нижним ножкам.

5) Оливомозжечковые пути, проходящие в нижних ножках, поступают

непосредственно в кору мозжечка, минуя ядро шатра. Таким образом:

каждое полушарие мозжечка получает информацию от своей половины тела.

6) Особыми афферентными путями являются пути, нисходящие к мозжечку

из коры больших полушарий (сигналы из коры больших полушарий являются

корригирующими, направляющими). Корково-мозжечковые пути

двухнейронны. Первый нейрон—корково-мостовой путь—берет начало или из

лобной , височной и затылочной долей (лобно-мостовой путь, затылочно-

височно-мостовой путь), проходит через внутреннюю капсулу и

заканчивается в собственных ядрах моста своей стороны. Второй нейрон

начинается от собственных ядер моста— мосто-мозжечковый путь, который

перекрещивается и идет через средние ножки к коре мозжечка, , минуя

коллектор мозжечковой афферентации—ядро шатра. Таким образом,

полушария большого мозга связаны с противоположными полушариями

мозжечка.

Эфферентные импульсы мозжечка преимущественно идут через верхние

ножки по зубчато-красноядерно-спинномозговому (денто-рубро-

спинальному) пути к альфа-малым нейронам передних рогов спинного

мозга. Совершает 2 перекреста, поэтому при поражении полушарий

мозжечка расстройства координации возникают на стороне очага.

Мозжечок имеет собственные эфферентные связи со стриопаллидумом,

вестибулярной системой, задним продольным пучком и ретикулярной

формацией.

Основной путь : Tractus fronto(occipito-temporo)-pontino-х-cerebello-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7