Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы

Министерство здравоохранения РФ

ТЮМЕНСКАя ГОСУДАРСТВЕННАя МЕДИЦИНСКАя АКАДЕМИя

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы

(методическое пособие для студентов)

Тюмень - 2000 г.

Методические рекомендации по теме: «диафрагмальные грыжи и релаксация

диафрагмы». Содержат краткие сведения по структуре содержания темы,

системе, форме организации, цели обучения, оснащению занятия. Для

самостоятельного изучения, предложены наиболее фундаментальные литературные

источники по вопросу диагностики и лечения диафрагмальных грыж и релаксации

диафрагмы. Предложены ситуационные задачи для контроля уровня знаний

студентов.

Полностью соответствуют рекомендациям по составлению методической

разработки для преподавателей и студентов, изданным в Тюменской

государственной медицинской академии в 2000 году.

Предназначены для студентов медицинских ВУЗов.

Методические рекомендации составил Шнейдер В.Э.

Рецензенты: зав. кафедрой факультетской хирургии проф., д.м.н. Гиберт

Б. К.

Утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА «____»__________2000 г.

1.Тема занятия: диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы.

2.Значение изучения темы. диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы

являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной

преграды. Наиболее часто эта патология встречается у лиц молодого возраста,

т. е. у наиболее трудоспособного населения. Они могут возникать вследствие

аномалии эмбрионального развития диафрагмы, ее травматических повреждений,

а также некоторых других причин, включая возрастные инволюционные

изменения. Данные заболевания характеризуются скудной клинической

симптоматикой до возникновения осложнений. Важнейшим моментом является

возникновения таких же осложнений как и при наружных грыжах, наиболее

грозным из которых является ущемление, сопровождающееся очень высокой

летальностью. Своевременная диагностика и оперативное лечение, как правило,

приводит к полному выздоровлению.

3.Цель занятия.

В процессе подготовки к занятию и его проведения студенты должны

Знать:

Анатомию грудной клетки, диафрагмы;

Причины развития диафрагмальных грыж;

Клиника и дифференциальная диагностика диафрагмальных грыж;

Современные способы лечения диафрагмальных грыж;

Уметь:

Провести клиническое обследование больного.

Провести дифференциальную диагностику с другими острыми заболеваниями;

Читать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования,

оценить результаты рентгенологического исследования;

Поставить и обосновать полный клинический диагноз.

Иметь представление:

О методике выполнения пункции и дренировании плевральной полости,

диагностического пневмоторакса, лапороцентеза и диагностического

пневмоперитонеума.

О ходе и этапах операции при диафрагмальных грыжах;

4. Иметь навыки:

1. Проведения диагностических и лечебных манипуляций при обнаружении

или возникновении диафрагмальных грыж.

2. Дифференциальной диагностики диафрагмальных грыж по этиологии,

патогенезу, морфологическим признакам, локализации.

4.Самостоятельная работа студентов.

А. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы

Нормальная анатомия:

Анатомия диафрагмы, органов грудной клетки, брюшной полости и

забрюшинного пространства.

2. Патологическая анатомия:

1) Морфологические изменения в органах при грыжах и при ущемлении.

3. Патологическая физиология:

Патологическая физиология дыхания у больных с диафрагмальными грыжами.

4.Топографическая анатомия и оперативная хирургия:

Топографическая анатомия диафрагмы, органов грудной клетки, брюшной

полости, забрюшинного пространства.

Методика дренирования плевральной полости и лапароцентеза.

5. Пропедевтика внутренних болезней:

Методы физикальных и лабораторных исследований при диафрагмальных

грыжах.

7. Рентгенология:

Рентгенологические методы исследования у больных с диафрагмальными

грыжами (рентгенография, -скопия с контрастом ЖКТ, диагностический

пневмоторакс и пневмоперитонеум).

Необходимые сведения можно получить из учебных и методических пособий

на соответствующих кафедрах.

Б. Задание на проверку и коррекция исходного уровня знания.

Задачи.

Задача №1.

Больная В., 37 лет поступила в приемное отделение с жалобами на острые боли

в нижних отделах грудной клетки слева, повышенную температуру тела до 38о

С, рвоту желудочным содержимым, слабость. Болеет в течении 3 дней, когда

появились незначительные боли в левой половине грудной клетки постоянного

характера. За мед.помощью обратилась к терапевту через сутки. Была

заподозрена пневмония, больная направлена на рентгеноскопию грудной клетки,

при которой выявлено в нижних отделах слева негомогенные, интенсивные

затемнения, сливающиеся с тенью диафрагмы. Выявить контуры диафрагмы и ее

экскурсию не удалось. Заключение рентгенолога: нижнедолевая пневмония

слева, наддиафрагмальный плеврит. В связи с ухудшением состояния больная

доставлена в приемное отделение на консультацию хирурга, который при

осмотре обратил внимание, что у больной слева по лопаточной линии в 8 м/р

имеется линейный рубец до 3 см.

О какой патологии можно думать?

Какие методы исследования необходимо провести?

Какая дальнейшая тактика ведения больной?

Необходимо исключить постравматическую диафрагмальную грыжу. При

целенаправленном расспросе у больной выяснено, что 5 лет назад она получила

ножевое ранение. В течении недели находилась в хирургическом отделении.

Проводились плевральные пункции слева, сначала получали геморрагическую, а

затем прозрачную жидкость.

Необходимо провести ренггеноскопию грудной клетки в горизонтальном

положении и положении Тренделенбурга с приемом бария через рот или

ирригоскопию. В данном случае выявлено, что желудок смещен в грудную

клетку, деформирован.

Не вызывает сомнения, что у больной постравматическая ущемленная

диафрагмальная грыжа слева. Показано оперативное вмешательство после

предоперационной подготовки в течении 1-2 часов. Показана левосторонняя

боковая торакотомия в 7 м/р. Объем операции в зависимости от изменений в

стенке ущемленного желудка.

Задача №2.

Больной У., 47 лет поступил с жалобами на боли в области мечевидного

отростка и за грудиной, усиливающиеся после еды и в горизонтальном

положении, изжогу после еды, боли в области сердца, не связанные с приемом

пищи.

Болеет в течение 5 лет. Заболевание развивалось медленно.

Какой можно предположить диагноз?

Какое необходимо провести обследование?

Жалобы характерны для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, однако

необходимо дифференцировать с раком пищевода или кардии, полипозом.

Необходимо провести тщательное рентгенологическое обследование с

контрастированием пищевода в положении стоя и Тренделенбурга, ФГС.

Задача №3.

Больная К., 27 лет поступила с жалобами на постоянные, ноющие боли в левом

подреберьи, усиливающиеся после приема пищи, иррадиирующие в левую ключицу.

После еды также отмечает отрыжку, тошноту. За год потеряла в весе 6 кг.

На рентгеноскопии желудка данных за опухоль не выявлено. Из анамнеза также

выяснено, что три года назад у больной была тупая травма живота (упала в

канаву). Через 18 часов после травмы выполнена спленэктомия, по поводу

разрыва селезенки. Указанные выше жалобы появились 1,5-2 года назад. При

рентгеноскопии гр.клетки в 2-ух проекциях слева отмечается неравномерное

затемнение с участками просветления.

О какой патологии можно думать?

Какие необходимо применить методы обследования?

Тактика?

На основании жалоб, анамнеза больше данных за хроническую

посттравматическую диафрагмальную грыжу слева. Подобная рентгенологическая

картина может быть при кистозных изменениях в легком. Необходимо провести

рентгеноконтрастное исследование желудка, кишечника. Патологии не выявлено.

Следующий этап ирригография. Во время которой выявлено, что в грудную

клетку слева пролабирует селезеночный угол толстой кишки.

Диагноз: посттравматическую диафрагмальную грыжу слева.

Больной показана операция. Лучше выполнить боковую торакотомию в 7 м/р, с

последующей мобилизацией и вправлением содержимого грыжи в брюшную полость

и пластикой дефекта.

В. Структура содержания темы.

общая продолжительность занятия по теме 180 минут.

| |элементов |(мин) | |

|1|Организационная часть |5 |1.Контрольный письменный опрос |

|2| | |3.Курация больных в палате |

|3|стадии. | | |

| |Дифференциальный диагноз |20 | |

|4|Овладение методами |30 |6.Демонстрация типичных и нетипичных |

|5|Лечение диафрагмальных грыж |25 |8.Заключение преподавателя. |

| | |5 |10.Заключение преподавателя. |

| | | | |

|6| | | |

| | | | |

|7| | | |

диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы.

Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы являются наиболее

распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды. Они могут

возникать вследствие аномалии эмбрионального развития диафрагмы, ее

травматических повреждений, а также некоторых других причин, включая

возрастные инволюционные изменения.

При диафрагмальной грыже органы брюшной полости перемещаются в грудную

клетку через образовавшийся дефект, слабую зону диафрагмы или расширенное

естественное отверстие в диафрагме. В отличие от грыж при релаксации

диафрагмы наблюдается резкое истончение ее, отсутствуют мышцы в целом

куполе диафрагмы или в какой-либо части. Этот участок и весь купол

выпячивается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной

полости. Не останавливаясь подробно на многочисленных классификациях грыж

диафрагмы, приведем только классификацию, которая используется во

Всесоюзном научном центре хирургии:

Классификация диафрагмальных грыж.

1.ТРАВМАТИчЕСКИЕ:

а) Истинные;

б) Ложные.

2. Нетравматические:

1) Ложные врожденные грыжи;

2) Истинные грыжи слабых зон диафрагмы;

3) Истинные грыжи атипичной локализации;

4) Грыжи естественных отверстий диафрагмы:

а) пищеводного отверстия;

б) редкие грыжи естественных отверстий.

Общая семиотика диафрагмальных грыж.

КЛИНИчЕСКИЕ ПРОяВЛЕНИя ГРЫЖ ДИАФРАГМЫ ЗАВИСИТ ОТ ТРЕХ ОСНОВНЫХ

ФАКТОРОВ: 1) СДАВЛЕНИя И ПЕРЕГИБОВ В ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТАХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ

ПОЛОСТИ, ПЕРЕМЕЩЕННЫХ В ГРУДНУЮ КЛЕТКУ; 2) КОМПРЕССИИ ЛЕГКОГО И СМЕЩЕНИя

СРЕДОСТЕНИя ВЫПАВШИМИ чЕРЕЗ ОТВЕРСТИЕ ДИАФРАГМЫ ОРГАНАМИ И 3) НАРУШЕНИя

ФУНКЦИИ САМОЙ ДИАФРАГМЫ. ВСЕ СИМПТОМЫ ГРЫЖИ МОГУТ БЫТЬ РАЗДЕЛЕНЫ НА: 1)

ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ, СВяЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ ДЕяТЕЛЬНОСТИ ПЕРЕМЕЩЕННЫХ

ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, И 2) КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫЕ, ЗАВИСяЩИЕ ОТ СДАВЛЕНИя

ЛЕГКИХ ИЛИ СМЕЩЕНИя СРЕДОСТЕНИя. К СИМПТОМАМ, КОТОРЫЕ МОЖНО СВяЗАТЬ

НЕПОСРЕДСТВЕННО С ПОРАЖЕНИЕМ САМОЙ ДИАФРАГМЫ, СЛЕДУЕТ ОТНЕСТИ ЛИШЬ БОЛИ,

ИРРУДИИРУЮЩИЕ В НАДКЛЮчИчНОЕ ПРОСТРАНСТВО И НАДПЛЕчЬЕ, чТО СВяЗАНО

ОСОБЕННОСТяМИ ИННЕРВАЦИИ ДИАФРАГМЫ («ФРЕНИКУС-СИМПТОМ»). ПРИ РЕЛАКСАЦИИ

ДИАФРАГМЫ ПРИчИНЫ ПРОяВЛЕНИя СИМПТОМОВ ТЕ ЖЕ, НО ОТСУТСТВИЕ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ

ОБУСЛОВЛИВАЕТ НЕВОЗМОЖНОСТЬ УЩЕМЛЕНИя ИЛИ ДАЖЕ ВЫРАЖЕННОГО СДАВЛЕНИя

ПЕРЕМЕСТИВШИХСя ОРГАНОВ. СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ КЛИНИчЕСКИХ СИМПТОМОВ ЗАВИСИТ

ГЛАВНЫМ ОБРАЗОМ ОТ ХАРАКТЕРА, ОБЪЕМА И СТЕПЕНИ НАПОЛНЕНИя ПЕРЕМЕЩЕННЫХ

БРЮШНЫХ ОРГАНОВ, А ПРИ ГРЫЖАХ, КРОМЕ ТОГО, ОТ РАЗМЕРОВ, ФОРМЫ И ХАРАКТЕРА

ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ. ЧЕМ БОЛЬШЕ ОБЪЕМ СМЕСТИВШИХСя ОРГАНОВ, ТЕМ БОЛЕЕ ВЫРАЖЕНЫ

СИМПТОМЫ СДАВЛЕНИя ЛЕГКОГО И СМЕЩЕНИя СРЕДОСТЕНИя. ВСЕ МОМЕНТЫ,

СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПОВЫШЕНИЮ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИя, НАПРИМЕР ПОДНяТИЕ

ТяЖЕСТЕЙ, БЕРЕМЕННОСТЬ, ЗАПОР, А ТАКЖЕ ПРИЕМ ПИЩИ, ВЫЗЫВАЮТ УСИЛЕНИЕ ИЛИ

ПОяВЛЕНИЕ СИМПТОМОВ.

Значительные дефекты диафрагмы чаще сопровождаются выпадением большого

числа брюшных органов, но при них реже, чем при узких грыжевых воротах,

возникает ущемление, которое резко изменяет клиническую картину заболевания

и вызывает резкое ухудшение общего состояния больного. На клинические

проявления заболевания оказывает определенное влияние возраст больных. У

новорожденных и детей первого года жизни, страдающих врожденной

диафрагмальной грыжей, как правило, наблюдаются цианоз, одышка и даже

асфиксия, в связи, с чем у них нередко ошибочно диагностируют врожденный

порок сердца.

Наиболее характерными симптомами диафрагмальной грыжи служат: появление

или усиление болей в подложечной области, в соответствующей половине

грудной клетки или подреберья, а также чувство тяжести, одышка и

сердцебиение сразу после еды, особенно обильной. Это заставляет больных,

нередко чувствующих себя натощак практически здоровыми, резко ограничивать

прием пищи. Сравнительно часто после еды возникает рвота (иногда с примесью

крови), вслед за которой обычно наступает облегчение. Оно отмечается

больными также после опорожнения кишечника. Весьма типичным симптомом для

диафрагмальной грыжи является ощущение «бульканья» или урчание в грудной

клетке на стороне грыжи, а также значительное усиление одышки при переходе

больных в горизонтальное положение. Зависимость между выраженностью

указанных выше симптомов и степенью наполнения желудочно-кишечного тракта

имеет весьма существенное диагностическое значение.

Травматические диафрагмальные грыжи.

ПЕРВОЕ ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ ТРАВМАТИчЕСКОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖИ

ПРИНАДЛЕЖИТ АМБРУАЗУ ПАРЕ. ЕЩЕ В 1594 ГОДУ ОПИСАНИЕ ДВУХ НАБЛЮДЕНИЙ

ТРАВМАТИчЕСКОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖИ, ОДНА ИЗ КОТОРЫХ РАЗВИЛАСЬ ПОСЛЕ

ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО РАНЕНИя.

В России первое известное нам сообщение о травматической диафрагмальной

грыже опубликовал в 1852 г. И. В. Буяльский.

Почти все наблюдения травматических диафрагмальных грыж до конца XIX в.

представляли собой секционные находки. Лишь с начала XX столетия стало

быстро возрастать число прижизненно диагностированных грыж.

В отечественной литературе И. Д. Корабельников по 1950 г. включительно

обнаружил описание 268 травматических диафрагмальных грыж.

Этиология и патологическая анатомия травматических диафрагмальных грыж.

ИСТОчНИКОМ РАЗВИТИя ТРАВМАТИчЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ МОЖЕТ БЫТЬ ЛЮБОЕ

КАК ОТКРЫТОЕ, ТАК И ЗАКРЫТОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ГРУДОБРЮШНОЙ ПРЕГРАДЫ. ЭВЕНТРАЦИя

ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ чЕРЕЗ РАНУ НА ДИАФРАГМЕ ПРОИСХОДИТ ЛИБО В МОМЕНТ

ТРАВМЫ, ЛИБО чЕРЕЗ ТОТ ИЛИ ИНОЙ ПРОМЕЖУТОК ВРЕМЕНИ ПОСЛЕ НЕЕ, ИНОГДА ДАЖЕ

чЕРЕЗ МНОГИЕ МЕСяЦЫ И ГОДЫ.

Повреждения диафрагмы при закрытой травме грудной клетки составляет 0,8-

2,2% (Петровский Б.В. и соавт., 1965). По мнению И.Д. Корабельникова

(1951), травматические грыжи диафрагмы чаще развиваются вследствие открытых

ранений – огнестрельные, колото-резаные, реже – при закрытой травме –

сдавлении, падении с высоты и другие.

В литературе описываются истинные травматические диафрагмальные грыжи,

которые развиваются после тангенциальных ранений купола грудобрюшной

преграды с повреждением только плевры и мышечного слоя. Оставшаяся

неповрежденной диафрагмальная брюшина, постепенно растягиваясь, образует

грыжевой мешок. Особенностью таких грыж является отсутствие значительных

сращений грыжевого содержимого с мешком.

При наиболее часто встречающихся ложных травматических диафрагмальных

грыжах ворота, как правило, локализуются на левом куполе диафрагмы.

Значительная редкость правосторонних травматических грыж грудобрюшной

преграды обусловлена защитным действием печени.

При левосторонних грыжах дефекты могут иметь весьма разнообразную

локализацию. Размеры дефекта при травматической диафрагмальной грыже могут

быть различными: от небольшого отверстия, пропускающего один палец, до

полной плевро-перитониальной коммуникации. Особенно широкими грыжевые

ворота бывают при отрывах диафрагмы разрывах ее купола.

Форма грыжевых ворот при травматической грыже бывает округлой или

щелевидной, со сглаженными углами. Это является результатом рубцового

изменения краев дефекта, а также их длительного растяжения эвентрированными

органами.

Очень часто края отверстия срастаются с подлежащими к дефекту органами.

Если этого не происходит, то возникает слияние верхнего и нижнего серозных

листков диафрагмы. В этих случаях грыжевые ворота приобретают тот же вид,

что и при врожденном дефекте, но при гистологическом исследовании в них

удается обнаружить следы гемосидерина.

Рубцевание краев дефекта нередко придает грыжевым воротам вид

фиброзного кольца, переходящего по периферии без резкой границы в

неизмененные ткани диафрагмы.

При повреждениях диафрагмы, сопровождающихся разрывом проходящих в ней

ствола и крупных ветвей диафрагмального нерва, кнаружи от дефекта могут

возникать выраженные атрофические изменения. Это истончение мышцы диафрагмы

затрудняет надежное закрытие грыжевых ворот во время операции.

Смещенной в плевральную полость чаще всего оказывается поперечная

ободочная кишка, нередко в сочетании с желудком, иногда селезенкой и

другими органами.

Помимо возникновения спаек с диафрагмой в области грыжевых ворот,

выпавшие в дефект органы, часто образуют прочное сращение грыжевого

содержимого с легким и реберной или медиастинальной плеврой. Наиболее

выраженными эти сращения оказываются при грыжах, развившихся в результате

огнестрельных ранений. Чаще всего припаянным оказывается большой сальник,

что объясняется, конечно, общеизвестным свойством этого органа легко

образовывать сращения при любом воспалительном процессе.

При длительном существовании грыжи выпавшие органы могут претерпевать

значительные изменения. В стенке кишки в области ее сдавления узкими

грыжевыми воротами может развиться странгуляционное рубцовое кольцо,

которое способно поддерживать явления частичной кишечной непроходимости,

даже и после устранения грыжи. В желудке, соответственно странгуляционной

борозде, иногда возникают язвы, о прободении которых нередко сообщается в

печати. В выпавшей части желудка иногда возникает венозный застой,

приводящий к внутреннему кровотечению.

Страницы: 1, 2, 3, 4

МЕНЮ

Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы

Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы

ИНТЕРЕСНОЕ