Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы

грыжи ячеистого рисунка. Газ в кишечнике появляется после начала кормления.

Если при многоосевой рентгеноскопии и рентгенографии удается

подтвердить диагноз врожденной диафрагмальной грыжи, то нет необходимости в

применении контрастного исследования. При недостаточно убедительных данных

прибегают к введению в желудок по тонкому интраназальному зонду 5—7 мл

йодолипола. Желудок контрастируется сразу же после введения йодолипола, а

тонкий кишечник – через 2—3 часа. Бариевую взвесь у новорожденных применять

не следует в связи с опасностью ее аспирации. У детей старше 1 года может

быть применена ирригоскопия.

ЛЕЧЕНИЕ.

Высокая смертность новорожденных и младенцев с врождёнными как ложными,

так и истинными диафрагмальными грыжами делает оперативное вмешательство

абсолютно показанным. Консервативное лечение не эффективно и ведет лишь к

напрасной потере времени.

Согласно данным Б.В. Петровского (1965) в течение первого месяца

погибают 75% неоперированных детей, в то время как при ранней операции

могут быть излечены до 90% новорожденных с диафрагмалыной грыжей. Так как

основной причиной ранней смерти новорожденных является дыхательная и

сердечно-сосудистая недостаточность, связанная со сдавле-нием легкого и

смещением средостения, то единственным возможным средством выведения

новорожденного из тяжелого состояния. является неотложное хирургическое

вмешательство с низведением брюшных органов и ушиванием дефекта диафрагмы.

Наиболее благоприятными сроками для операции многие хирурги считают

первые 24—48 часов после рождения, поскольку в эти сроки кишечник еще не

растянут газами и имеется соответствие размеров живота объему перемещенных

брюшных органов. Это облегчает их низведение, выполнение операции, а также

благоприятно влияет на течение послеоперационного периода.

Таким образом, дети с врожденными дефектами диафрагмы подлежат

немедленному оперативному вмешательству сразу же после установления

диагноза.

Доступ. На выбор доступа оказывают влияние локализация и размеры

врожденного дефекта диафрагмы, а также возраст ребенка. У новорожденных и

младенцев в возрасте до 1 года большинство хирургов, располагающих

значительным опытом в лечении врожденных диафрагмальных грыж у детей,

применяет трансабдоминальные подходы.

В последнее время считается целесообразным оперировать трансторакально:

1) детей старше 1 года и 2) детей любого возраста при рецидивных грыжах.

Трансторакальный доступ показан и при всех правосторонних дефектах, а также

при полном отсутствии всего купола, когда речь, идет о применении

аллопластического материала. Естественно, что при френоперикардиальных

ложных грыжах единственным рациональным доступом является верхняя срединная

лапаротомия.

Оперативное лечение. Трансабдоминальные операции. После верхней

срединной лапаротомии, парамедианного или косого подреберного разреза

производится ревизия куполов диафрагмы, уточняются локализация и размеры

дефекта, а также характер выпавших органов. Затем приступают к их

низведению. Для облегчения низведения грыжевой дефект можно несколько

растянуть введенными в него крючками. Если этого оказывается недостаточно,

приходится частично рассечь диафрагму.

В случае небольшого дефекта лучше всего сначала наложить ряд отдельных

П-образных швов, отступя на 0,5 см от его края. После этого свободный край

подшивают отдельными шелковыми швами, создавая дупликатуру.

У детей старшего возраста при ушивании больших краевых дефектов можно

использовать пластику пересеченным мышечным лоскутом или лоскутом на ножке,

а также аллопластическое закрытие дефекта капроном.

Использование аллопластических методов представляется предпочтительным

у младенцев или резко ослабленных детей, поскольку не сопровождается

дополнительной травмой, неизбежной при аутопластических способах. Однако к

применению нерассасывающихся аллопластических материалов у детей младшего

возраста следует относиться с известной осторожностью, в связи с возможным

препятствием для правильного последующего формирования грудной клетки.

В целом же следует отметить, что все сложные ауто- и аллопластические

методы ликвидации врожденных дефектов представляются слишком травматичными

и тяжелыми у новорожденных и младенцев и их по возможности следует

избегать.

После ликвидации дефекта в диафрагме желудок и кишечник аккуратно

укладывают в брюшную полость в правильном положении, чему следует придавать

большое значение в профилактике послеоперационных парезов и нарушения

эвакуации.

Обязательным является оставление после операции дренажа в плевральной

полости для постоянной аспирации воздуха и содержимого, а также для

постепенного расправления легкого.

Трансторакальные операции по поводу дефекта диафрагмы лучше всего

выполнять, в зависимости от локализации дефекта, через широкий разрез в

седьмом или восьмом межреберье, с пересечением реберной дуги. Принципы

ушивания дефекта те же, что и при трансабдоминальном доступе.

ИСТИННЫЕ ГРЫЖИ СЛАБЫХ ЗОН ДИАФРАГМЫ.

ПАРАСТЕРНАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.

Парастернальные грыжи встречаются сравнительно редко, они составляют от

2 до 6% всех диафрагмальных грыж.

Большая группа авторов называет их грыжей Морганьи, который впервые

описал ее в 1761 г. У больного, которого наблюдал Морганьи, грыжа выходила

через правую грудино-реберную щель. Не меньшее распространение получило

название “грыжа Ларрея” в честь выдающегося французского хирурга, который в

1824 г. использовал левую грудино-реберную щель для доступа к перикарду и

описал этот подход в 1829 г.

Вопрос о приоритете описания этого вида диафрагмальных грыж до сих пор

остается спорным. Поэтому для обозначения истинных диафрагмальных грыж,

развивающихся около грудины, более обоснованным является термин

“парастернальные грыжи диафрагмы”. Парастернальные грыжи, в зависимости от

точной локализации грыжевых ворот, подразделяются на ретрокостостернальные

и ретростернальные.

К ретрокостостернальным относятся грыжи, выходящие в грудную полость

через грудино-реберный треугольник. При этой патологии имеется грыжевой

мешок, выступающий в плевральную полость соответствующей стороны и

состоящий из брюшины и плевры с более или менее выраженной прослойкой

соединительной и жировой ткани между ними. Ретрокостостернальные грыжи

обычно располагаются справа от грудины. По данным Б.В. Петровского и

соавторов (1965) правосторонняя грыжа встречается чаще в 10-12 раз, чем

левосторонняя.

Преобладание правосторонних парастернальных грыж может быть объяснено

неодинаковым отношением перикарда и сердца к правому и левому грудино-

реберному треугольникам. В то время как большая часть левого грудино-

реберного треугольника прикрыта сердцем, расположенным больше влево от

срединной линии, правый треугольник остается менее “защищенным” им,

благодаря чему присасывающее действие грудной полости в этом отделе

диафрагмы более выражено.

К парастернальным грыжам, наряду с ретрокостостернальными, выходящими

через грудино-реберный треугольник, мы относим и ретростернальные грыжи,

развитие которых связано с врожденным отсутствием или недоразвитием

мышечного слоя грудинной части диафpaгмы. Они представляют собой истинные

грыжи с мешком, расположенным в переднем средостении непосредственно за

грудиной спереди от перикарда. При значительных размерах грыжи мешок обычно

смещается в сторону от средней линии, выпячиваясь в плевральную полость,

чаще правую.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Клинические проявления парастернальных грыж зависят в первую очередь от

характера органов, являющихся содержимым грыжевого мешка, и от степени их

сдавления в грыжевых воротах. Кроме того, при значительных размерах грыжи

возникают симптомы, связанные со сдавлением и смещением органов грудной

клетки. В то же время нередки наблюдения, когда грыжа, даже весьма

значительная по рамерам, остается абсолютно бессимптомной и случайно

обнаруживается при рентгенологическом исследовании.

Иногда под влиянием тяжелого физического труда, травмы, беременности и

родов или значительной прибавки в весе, т.е. при самых разнообразных

состояниях, ведущих к повышению внутрибрюшного давления, грыжа, длительное

время не дававшая никаких симптомов, начинает вызывать ряд неприятных

ощущений.

В литературе имеются указания, что в 10—15% случаев они могут давать

ущемление.

При развития ущемления возникают симптомы, характерные для

странгуляционной кишечной непроходимости, по поводу которой большинство

больных подвергается экстренной лапаротомии, причем правильный диагноз

устанавливают только во время операции.

Клиническая диагностика парастернальных грыж представляет значительные

трудности, поскольку жалобы больных не являются характерными только для

этого заболевания, а данные, полученные при объективном обследовании, чаще

всего скудны.

Рентгенодиагностика правосторонних ретрокостостернальных грыж

сравнительно проста при наличии в грыже газосодержащего органа брюшной

полости.

При простой обзорной рентгенографии обнаруживается округлая или

овальная ячеистая с отдельными просветлениями тень в области правого кардио-

диафрагмального угла. Ее интенсивность несколько меньше, чем интенсивность

тени прилежавших к ней печени и сердца, причем величина и число

просветлений могут меняться в зависимости от степени наполнения кишечника

(“симптом изменчивости” рентгенологической картины). В отдельных случаях в

этой области можно видеть и более крупные скопления газа над диафрагмой и

типичную для толстого кишечника гаустрацию.

В боковой проекции ячеистое затемнение располагается сразу кзади от

передней грудной стенки и обычно накладывается на тень сердца.

Контрастное исследование желудка в ряде случаев позволяет установить,

что в наддиафрагмальное пространство переместилась часть желудка, который

при профильном исследовании в отличие от грыжи пищеводного отверстия

расположен не в заднем, а в переднем средостении непосредственно за

грудиной.

При исследовании через 24 часа после приема контраста внутрь (или при

ирригоскопии) при грыжах, содержащих петлю толстой кишки, последняя видна в

наддиафрагмальном пространстве справа от грудины, причем обычно отмечается

отчетливое сдавление обоих ее колен соответственно месту прохождения через

диафрагму (“симптом сдавления” или “обтекания”).

Значительно более трудна диагностика правосторонних

ретрокостостернальных грыж, содержащих только один сальник. Косвенным

признаком, позволяющим заподозрить наличие сальниковой

ретрокостостернальной грыжи, является перегиб средней части поперечной

ободочной кишки в виде буквы “л”, причем вершина ее направлена в сторону

гомогенной округлой тени, расположенной над диафрагмой.

Наиболее ценным диагностическим методом является пневмоперитонеум, при

котором воздух может проникнуть в грыжевой мешок, расположенный над

диафрагмой, причем на фоне газа в ряде случаев можно отметить более

контрастную тень сальника. Меньшее диагностическое значение имеет

пневмоперитонеум при обширных сращениях сальника с грыжевыми воротами,

когда воздух не проникает в грыжевой мешок. Но и в этих случаях на фоне

воздуха может выявляться тень сальника, подходящего к грыжевым воротам.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Показания к операции.

По данным Б.В. Петровского большинство современных хирургов являются

сторонниками оперативного лечения парастернальных грыж, содержащих органы

брюшной полости.

Риск вмешательства по поводу неосложненной грыжи при современном уровне

развития хирургии ничтожен, в то же время он резко возрастает при

возникновении ущемления. Само собой разумеется, что окончательно вопрос об

операции решается только после всестороннего клинического обследования

больных, позволяющего исключить наличие противопоказаний к вмешательству.

Выбор доступа.

Вопрос о выборе доступа при операциях по поводу парастернальных грыж

дискутируется до настоящего времени.

При уверенности в диагнозе парастернальной грыжи предпочтительно

пользоваться а6доминальным доступом. Трансабдоминальный подход является не

только менее травматичным, но и значительно более удобным доступом.

Грыжевые ворота оказываются расположенными непосредственно у верхнего края

срединного лапаротомного разреза. При этом создаются лучшие условия для

осмотра области как правого, так и левого грудино-реберных треугольников,

что имеет большое практическое значение в связи с возможностью двусторонней

локализации грыжи.

Трансторакальный же подход может быть рекомендован лишь в следующих

редких случаях:

1) при сочетании парастернальной грыжи с другими заболеваниями органов

грудной полости, требующими хирургического лечения (если имеется

возможность выполнить оба вмешательства из одного доступа);

2) после безуспешной попытки устранить грыжу из абдоминального доступа;

3) когда данные рентгенологического обследования свидетельствуют о

наличии выраженных сращений в грыжевом мешке.

Поскольку при ущемлении парастернальной грыжи возникают признаки

острого живота (кишечной непроходимости), подавляющее большинство этих

больных подвергается экстренной лапаротомии, при которой, как правило,

после рассечения грыжевых ворот удается низвести ущемленные органы в

брюшную полость.

ЛЮМБОКОСТАЛЬНЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

(ГРЫЖИ БОГДАЛеКА)

В 1850 ГОДУ БОГДАЛЕК ВЫДЕЛИЛ ГРЫЖУ, РАЗВИВАЮЩУЮСя чЕРЕЗ ОПИСАННЫЙ ИМ

ПОяСНИчНО-РЕБЕРНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК И АНАЛОГИчНУЮ ПО СВОЕЙ ПРИРОДЕ ИСТИННЫМ

ПАРАСТЕРНАЛЬНЫМ ГРЫЖАМ. В КЛАССИФИКАЦИяХ ГРЫЖА ЩЕЛИ БОГДАЛЕКА ОТНОСИТСя

ИМЕННО К ИСТИННЫМ, Т. Е. ИМЕЮЩИМ ГРЫЖЕВОЙ МЕШОК. ВСТРЕчАЮТСя ЭТИ ГРЫЖИ

ВЕСЬМА РЕДКО.

Тrigonum lumbocostale отделяет реберную часть диафрагмы от поясничной и

в норме представляет узкую треугольную щель, обращенную основанием к XII

ребру и лишь сверху, т. е. со стороны грудной полости, прикрытую серозным

листком (плеврой). Снизу к реберно-поясничному треугольнику диафрагмы

прилежит не брюшина, а жировая капсула почки и надпочечник. Поэтому для

развития грыжи через щель Богдалека необходимо, чтобы эта щель

распространялась по направлению к куполу диафрагмы на значительно большее

расстояние, чем это обычно наблюдается. Редкость истинных люмбокостальных

грыж обусловлена, таким образом, особенностями анатомического строения щели

Богдалека.

Одной из причин возникновения этой грыжи может быть недоразвитие

надпочечника и почки. В то же время при широком пояснично-реберном

треугольнике почка может переместиться в наддиафрагмальное пространство,

освобождая и даже как бы “прокладывая дорогу” для грыжевого мешка,

образующегося при данной грыже из брюшины и плевры.

Клинические проявления грыжи Богдалека не имеют существенной

специфической симптоматики и аналогичны возникающим при врожденных ложных

заднебоковых грыжах диафрагмы.

Дооперационная дифференциальная диагностика грыжи Богдалека возможна

только при наложении диагностического пневмоперитонеума, устанавливающего

наличие грыжевого мешка. Место расположения почки устанавливается при

пиелографии.

Лечение истинной люмбокостальной грыжи должно быть оперативным.

Показанием к операции является опасность ущемления. Методика операции та

же, что и при заднебоковых дефектах диафрагмы. При этом приходится лишь

учитывать наличие грыжевого мешка.

Грыжи атипичных локализаций. Истинные грыжи атипичных локализаций

встречаются чрезвычайно редко. К ним относятся диафрагмо-перикардиальные

грыжи (дефект грудинной части диафрагмы и прилежащей чает перикарда),

пищеводно-аортальные (при отсутствии перегородки между диафрагмальными

отверстиями аорты и пищевода) и другие.

К грыжам редкой локализации относятся грыжи, возникающие через щель

симпатического нерва, по ходу чревного нерва, межреберных нервов, через

отверстие для аорты и нижней полой вены. Эти грыжи встречаются весьма редко

и диагностируются во время операций. Техника операции сводится к выделению

и иссечению грыжевого мешка, перемещению грыжевого содержимого с

последующей пластикой, которую чаще всего осуществляют методом простого

ушивания или образования дупликатуры диафрагмы.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

В хирургической патологии значительную роль приобретают нарушения

функциональной связи диафрагмы и кардиального отдела пищевода. Эти

нарушения наиболее выражены при грыжах пищеводного отверстия, а также при

хирургических вмешательствах в области пищевода и кардии.

Кардиальный отдел пищевода и диафрагма имеют между собой тесную

анатомическую связь в функциональном отношении представляют своеобразный

комплекс. Этот комплекс подвержен сложным нарушениям при образовании грыжи

пищеводного отверстия диафрагмы.

Важная роль в функции кардии принадлежит клапану Губарева и наличию

острого угла Гиса. Как известно, А. П. Губарев (1888) доказал вентильное

действие складки, образуемой слизистой оболочкой желудка на границе

перехода пищевода в желудок. Анатомическая и функциональная выраженность

этой складки связана с остротой угла, образованного левой стенкой пищевода

и дном желудка (угол Гиса). При более остром угле лучше выражен клапан

Губарева и тем сильнее его замыкательная функция, которая препятствует

образованию желудочно-пищеводного рефлюкса. Именно при грыжах пищеводного

отверстия диафрагмы нарушается клапанная функция кардиального отверстия.

Усилению функции клапана Губарева способствуют сокращения косых мышечных

волокон и наличие газового пузыря в желудке, который прижимает кардиальную

складку вплотную к правой стенке пищевода.

Исследованиями Я. Г. Диллона (1938), Sauerbruch (1927), Allison (1946)

и других авторов доказано влияние сокращений диафрагмы на запирательную

функцию кардии и усиление ее при глубоком вдохе. Кроме того вентильная

функция кардии повышается под воздействием кислого желудочного содержимого

путем повышения тонуса кардии.

Грыжи пищеводного отверстия могут быть врожденными и приобретенными. В

происхождении этих грыж имеют определенное значение аномалии эмбрионального

развития, что обычно проявляется в раннем детском возрасте.

По мнению С. Я. Долецкого (1970), характерной особенностью врожденных

грыж пищеводного отверстия диафрагмы является отсутствие полноценного

замыкающего пищеводного кольца, образованного медиальными ножками

диафрагмы.

Обычно отмечают недоразвитие правой медиальной ножки, которая

оказывается более тонкой, малоэластичной и менее прочной.

По данным большинства авторов, грыжи пищеводного отверстия являются

заболеванием пожилых людей, составляя лишь 19% у лиц в возрасте моложе 40

лет (Б. В. Петровский с соавт., 1965). В старческом возрасте причиной грыж

является атрофия мышечного кольца пищеводного отверстия, опущение диафрагмы

с последующим расширением пищеводного отверстия, а также расслабление

фасциальных связей пищевода (В. Я. Бараков, 1957).

Наряду с возрастной инволюцией диафрагмы, имеет значение повышение

внутрибрюшного давления под влиянием различных причин, так как основным

предопределяющим фактором в происхождении грыж пище водного отверстия

является нарушение прочности пищеводно-диафрагмальной мембраны. Эта

мембрана прочно фиксирует пищевод в результате вплетения ее волокон

мышечный слой пищевода на протяжении 1—3 см. Чрезмерное растяжение этой

мембраны, истончение ее и разрывы обусловливают пролабирование кардиальной

части желудка в грудную полость.

Б. В. Петровский с соавторами (1965) предложил, следующую классификацию

Страницы: 1, 2, 3, 4