Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы

При закрытых разрывах правого купола диафрагмы в плевральную полость

может смещаться печень. В ряде случаев даже и при небольшом дефекте участок

печени, деформируясь, способен «засасываться» в плевральную полость,

образуя выпячивание, приобретающее иногда грибовидную форму. При вправлении

печени эта деформация чаще всего сглаживается, но иногда она становится

необратимой.

При больших грыжах патологические изменения развиваются также и в

органах грудной полости. В длительно ателектазированном легком нередко

возникает пневмосклероз, и оно теряет способность к полному расправлению

после устранения грыжи. Смещение в здоровую сторону средостения ведет к

расстройствам гемодинамики: при повороте смещенного сердца перегибаются

впадающие в него полые вены. Таким образом, не только сдавлением легкого,

но и увеличением этого перегиба объясняется появление у некоторых больных

после еды цианоза и одышки.

Френоперикардиальная травматическая грыжа является весьма редкой

патологией, так как при закрытой травме прилежащая к перикарду часть

диафрагмы повреждается нечасто, а более или менее обширные ее открытые

ранения обычно оказываются не совместимыми с жизнью вследствие

сопутствующего повреждения сердца.

Межреберная травматическая диафрагмальная грыжа, характеризуется

пролабированием органов брюшной полости (обычно большого сальника)

последовательно через дефект диафрагмы, а затем межреберья (или

поврежденного ребра) под кожу. Как правило, эта грыжа возникает именно

после открытого ранения, но изредка она развивается и после закрытого

повреждения диафрагмы сломанным ребром.

Первое описание межреберной диафрагмальной грыжи в России принадлежит

Д. И. Татаринову (1906).

ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

Клинические проявления травматических диафрагмальных грыж могут

возникать вскоре после травмы или спустя различные, иногда очень

длительные, сроки после нее. Это зависит как от времени выпадения брюшных

органов через дефект диафрагмы, так и от особенностей грыжевых ворот и

характера выпавших органов.

Клинически целесообразно различать: 1) острую, 2) хроническую и 3)

ущемленную травматическую диафрагмальную грыжу, поскольку каждая из них

имеет характерную симптоматику и требует совершенно определенной врачебной

тактики.

Вместе с тем такое деление не исключает возможности бессимптомного или

латентного периода как при острых, так и при хронических диафрагмальных

грыжах.

Симптомы диафрагмальной грыжи в одних случаях постепенно нарастают и

наступает прогрессирующее ухудшение состояния больных, а в других –

заболевание имеет интермиттирующий характер, когда период усиления

симптомов сменяется более или менее продолжительным периодом улучшения, а

иногда полного временного исчезновения клинических проявлений.

Тщательное изучение анамнеза позволяет не только установить в ряде

случаев причинную связь между травмой и развитием диафрагмальной грыжи, но

также уточнить динамику развития клинических симптомов при этом

заболевании.

Клинические симптомы травматических диафрагмальных грыж весьма

многообразны, но в общем укладываются в два основных типа нарушения:

гастроинтестинальный и кардиореспираторный, к которым следует еще добавить

общие симптомы.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Осмотр больных с грыжей диафрагмы, развившихся вследствие открытых ее

повреждений, прежде всего, позволяет обнаружить наличие рубца. При сквозном

ранении расположение рубцов входного и выходного отверстия и учет проекции

раневого канала в ряде случаев неопровержимо свидетельствует о перенесенном

торакоабдоминальном ранении и связанной с этим возможности развития

диафрагмальной грыжи.

Нередко наблюдается деформация грудной клетки или таза после

перенесенной тупой травмы, что также может направить мысль врача в верном

направлении и помочь установлению диагноза. В ряде случаев отмечается

выпячивание грудной клетки на стороне поражения.

При перемещении значительной части брюшных органов в грудную клетку

нередко возникает западение живота, описанное еще Н. И. Пироговым, которое

усиливается при вдохе и уменьшается при выдохе, а после еды нередко

сменяется вздутием.

У детей с травматической диафрагмальной грыжей обычно наблюдается

отставание в физическом развитии.

Однако наиболее характерные данные, позволяющие заподозрить наличие

диафрагмальной грыжи, можно получить при перкуссии и аускультации.

К ним относится притупление обычно с тимпаническим оттенком или

тимпанит над грудной клеткой на стороне грыжи, достигавшие уровня ключицы

спереди и верхнего края лопатки сзади. Зона притупления и тимпанита

меняется в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, а также

при перемене положения тела больного. При перемещении паренхиматозного

органа (печени или селезенки) выпавшего через дефект диафрагмы, наблюдается

отчетливая тупость перкуторного звука в зоне обычного легочного. Не менее

частым признаком является смещение сердца в здоровую сторону, выраженную

тем больше, чем выше расположена зона притупления и тимпанита.

При аускультации в зоне, соответствующей притуплению и тимпаниту,

отмечается значительное ослабление, а иногда и полное отсутствие

дыхательных шумов, вместо которых определяется урчание и нередко шум

плеска. Тоны сердца обычно приглушены, а точки, в которых они лучше всего

выслушиваются, перемещены в здоровую сторону.

Сочетание притупления и тимпанита, ослабления или полного отсутствия

дыхательных шумов, урчания и шума плеска, меняющихся в зависимости от

степени наполнения желудочно-кишечного тракта, над соответствующей

половиной грудной клетки со смещением сердца в противоположную сторону

позволяет заподозрить диафрагмальную грыжу. Указание при этом на

перенесенную в прошлом закрытую травму грудной клетки, живота или таза, а

также наличие рубцов, позволяющих думать о перенесенном в прошлом

торакоабдоминальном ранении, делает диагноз травматической диафрагмальной

грыжи вполне обоснованным. Однако достоверный диагноз травматической грыжи

диафрагмы может быть установлен лишь при рентгенологическом исследовании.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

Рентгенологическая картина при травматической грыже диафрагмы зависит

от характера и объема перемещенных брюшных органов.

При изолированном выпадении желудка над диафрагмой обычно определяется

один большой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости. Введение

зонда в желудок или контрастное исследование позволяют уточнить природу

газового пузыря с горизонтальным уровнем, установить выпадение желудка в

грудную полость и исключить другие ее заболевания (плеврит,

гидропневмоторакс), при которых может наблюдаться аналогичная картина.

Характерным также является подъем горизонтального уровня после приема пищи

или жидкости и снижение его натощак, а также после введения зонда и

откачивания содержимого.

В отдельных случаях, когда в плевральную полость выпадает весь желудок

и возникает его заворот, нередко видны не один, а два горизонтальных

уровня.

При больших дефектах, когда наряду с желудком в плевральную полость

выпадают и петли кишечника, кроме большого газового пузыря желудка,

лежащего медиально, на фоне диффузного затемнения легочного поля

определяются отдельные участки просветления, чаще округлой или неправильной

формы. Легочное поле имеет крупно и мелкоячеистую структуру, причем нередко

при выпадении толстого кишечника обнаруживается просветление с типичной

гаустрацией.

Выпадение толстого кишечника лучше всего может быть подтверждено при

введении контрастного вещества в клизме (ирригография).

Многоосевое исследование с контрастированием желудочно-кишечного тракта

благодаря симптому обтекания обычно позволяет довольно точно установить

локализацию и размеры грыжевых ворот, а также характер выпавших органов,

что имеет определенное значение для выбора доступа и плана операции.

Характерной для травматической, как и для других грыж диафрагмы,

является изменчивость рентгенологической картины в зависимости от степени

наполнения желудочно-кишечного тракта, причем изменения отмечаются нередко

в течение одного исследования.

Наиболее трудны для диагностики те редкие случаи, когда смещены только

паренхиматозные органы (печень, селезенка, почка) или сальник. Для

установления точного диагноза в этих случаях приходится прибегать к

диагностическому пневмоперитонеуму, при котором нередко наблюдается переход

газа в плевральную полость, или к пневмотораксу, когда газ проникает выше

диафрагмы, что позволяет установить наличие в ней дефекта.

Особенностью рентгенологической картины травматических диафрагмальных

грыж является возможность «атипичного» расположения дефекта в любом отделе

диафрагмы, а также наличие сращений и других признаков, указывающих на

перенесенную травму.

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

В настоящее время общепризнанно, что как все диагностированные ранения

диафрагмы, так и все установленные травматические диафрагмальные грыжи

подлежат хирургическому лечению. Показанием к операции является опасность

ущемления, которая особенно велика именно при травматических грыжах.

Если операция по тем или иным причинам не произведена, то больному

необходимо рекомендовать соблюдение соответствующего режима. Должны быть

исключены все факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления.

Больным не следует поднимать тяжести, выполнять работы, связанные с

напряжением брюшного пресса, носить тугой пояс. Есть нужно малыми порциями

часто, по возможности не употребляя продукты, способствующие метеоризму.

Должна проводиться борьба с запорами, весьма часто возникающими при

травматической диафрагмальной грыже.

Если в прошлом многие хирурги отдавали предпочтение чрезбрюшинным

доступам, то в настоящее время при хронической не ущемленной травматической

диафрагмальной грыже пользуются почти всегда чресплевральным подходом,

который является методом выбора.

Разрез чаще всего производится по седьмому межреберью, пересекая при

этом реберную дугу. При наличии отрыва диафрагмы и при расположении

грыжевых ворот в задне-боковых ее отделах удобнее пользоваться разрезом в

восьмом межреберье.

После вправления выпавших органов, производится ушивание отверстия

отдельными шелковыми швами на расстоянии 0,8—1,0 см друг от друга, стараясь

по возможности создавать дупликатуру, накладывая один край диафрагмы на

другой.

Если ушивание дефекта производится без натяжения и ткани диафрагмы

существенно не изменены, то нет необходимости в дополнительном

аллопластическом укреплении линии швов. При возникновении натяжения линию

швов можно прикрыть сверху протезом, фиксируя его по периферии отдельными

швами к здоровым тканям диафрагмы с небольшим натяжением. Применение

укрепляющего протеза желательно также при протяженном рубцовом перерождении

и истончении тканей в области грыжевых ворот.

Успех хирургического лечения травматических диафрагмальных грыж зависит

прежде всего от правильного выбора метода закрытия дефекта в момент самой

операции. Поэтому хирург должен быть хорошо знаком со всеми существующими

способами пластики грудобрюшной преграды.

В большинстве случаев травматические дефекты диафрагмы удается

ликвидировать за счет ее собственных тканей, не прибегая к сложным

аутопластическим методам или аллопластике. При этом необходимо помнить о

том, что края разорвавшейся диафрагмы обычно подворачиваются в виде жгута,

либо срастаются с ее поверхностью, образуя как бы дупликатуру. Между тем,

разделение этих сращений обычно позволяет освободить довольно значительные

участки диафрагмы, которых часто оказывается достаточно для закрытия

дефекта за счет собственных тканей. Облегчить ушивание дефекта может, и

рассечение плевры по дну реберно-диафрагмального синуса, что позволит

мобилизовать эту часть (преддиафрагмального пространства) диафрагмы.

В тех случаях, когда надежное ушивание дефекта собственными тканями не

представляется возможным, с целью замещения этого дефекта, следует

пользоваться плотными протезами из тефлона, терилена или двухслойным

протезом, например сочетанием капроновой сетки с губкой из

поливинилалкоголя. Последняя также может быть с успехом использована для

укрепления шва диафрагмы.

Врожденные ложные грыжи диафрагмы (врожденные дефекты).

ЧАСТОТА, КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Грыжи, выходящие через врожденные дефекты диафрагмы, относятся к

порокам развития грудобрюшной преграды и занимают в группе врожденных

уродств видное место.

Основная масса врожденных диафрагмальных грыж относится к ложным, так

как они проникают через сквозные врожденные дефекты диафрагмы. Однако у

взрослых людей эта патология наблюдается крайне редко, так как большинство

детей с врожденными дефектами диафрагмы погибает.

Что касается этиологии этих пороков развития, то она не совсем ясна и

должна рассматриваться совместно с этиологией других врожденных аномалий,

которые, кстати сказать, весьма часто обнаруживаются у детей с врожденной

диафрагмальной грыжей. Многие авторы отмечают различные аномалии,

сочетающиеся с врожденными дефектами диафрагмы (анэнцефалия, гидроцефалия,

врожденные пороки сердца, атрезия пищевода и т.д.).

Г. Н. Александров и В. Я. Бараков (1962), как и ряд других авторов,

считают, что возникновение дефекта диафрагмы нужно связывать не только с

нарушением эмбриогенеза грудобрюшной преграды, но также и прилежащих к ней

органов. При ложных врожденных диафрагмальных грыжах чрезвычайно часто

оказывается недоразвитым легкое. В ряде случаев отмечается истинная аплазия

легкого с отсутствием закладки бронха, иногда имеется отпочкование бронха,

но отсутствуют легочная ткань и развитое кровоснабжение, у части больных

обнаруживается более или менее выраженная гипоплазия легкого.

В зависимости от локализации дефекта, которая предопределяется

характером нарушения эмбриогенеза, исходя из современных литературных

данных, врожденные диафрагмальные грыжи можно подразделить следующим

образом:

Аплазия диафрагмы

1) односторонняя;

2) двусторонняя (тотальная).

Частичные дефекты диафрагмы

1) заднебоковой;

2) переднебоковой;

3) центральный;

4) пищеводно-аортальный;

5) френоперикардиальный.

Аплазия купола диафрагмы является весьма редкой патологией. Некоторые

из этих детей рождаются живыми, но, как правило, погибают от асфиксии в

первые сутки. Изредка описываются случаи длительного выживания детей с

полным отсутствием половины диафрагмы, а еще реже—наличие этой патологии у

взрослых. Тотальная двусторонняя аплазия диафрагмы является не совместимым

с жизнью пороком развития и описывается чрезвычайно редко.

Частичные дефекты диафрагмы чаще всего бывают левосторонними. Из 22

больных, наблюдавшихся С. Я. Долецким (1960), лишь у одного отверстие

располагалось справа. Обычно преобладание левосторонних дефектов связывают

с более поздним закрытием плевро-перитонеального отверстия с этой стороны в

эмбриональном периоде.

Согласно данным большинства авторов, особенно часто встречается

заднебоковой дефект.

При пищеводно-аортальных дефектах, аорта и пищевод, а иногда и нижняя

полая вена, проходят через одно общее отверстие в диафрагме. Это отверстие

может служить грыжевыми воротами для ложной врожденной диафрагмальной

грыжи, как правило, в дооперационном периоде, почти неотличимой от

скользящей hiatus hernia.

Врожденная френоперикардиальная грыжа относится к весьма редкой

патологии.

Размеры врожденных дефектов могут быть различными: от весьма небольших

до полного отсутствия купола. Как и при травматических грыжах, маленькие

дефекты с течением времени способны растягиваться. Увеличение размеров с

возрастом происходит и за счет отставания роста неполноценной диафрагмы от

развития грудной клетки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА.

При врожденных ложных диафрагмальных грыжах клинические проявления у

большинства больных возникают с момента рождения. Интенсивность симптомов

зависит в первую очередь от общего объема сместившихся в плевральную

полость брюшных органов, а нередко от иных сопутствующих пороков развития.

В то же время объем и количество выпавших органов не всегда находятся в

прямой зависимости от величины грыжевых ворот.

У новорожденных основными клиническими симптомами диафрагмальной грыжи

являются цианоз, одышка и рвота.

Как уже отмечено выше, в течение первого месяца жизни погибает около

половины детей с врожденной диафрагмальной грыжей. Выживают преимущественно

дети с небольшим объемом грыжевого содержимого и наиболее жизнеспособные,

легче приспосабливающиеся к имеющейся аномалии. Состояние переживших первый

месяц постепенно улучшается, и наступает относительная компенсация. Однако

дети обычно отстают в физическом развитии, не могут участвовать в играх

наравне со сверстниками, жалуются на общую слабость, плохой аппетит.

Значительная часть и этих детей, если не предпринимается оперативное

лечение, раньше или позже все-таки погибает от ущемления либо от того или

иного интеркуррентного заболевания. Наиболее часто таким заболеванием,

вследствие хронического ателектаза легкого, оказывается пневмония, которую

можно считать специфическим осложнением врожденной ложной диафрагмальной

грыжи.

Диагностика ложной врожденной диафрагмальной грыжи основывается на

характерной клинической картине (цианоз, одышка, рвота) и данных

клинического и рентгенологического обследования.

Необходимо учитывать, что цианоз, развивающийся в связи с родовой

асфиксией, обычно достаточно быстро купируется. При врожденном пороке

сердца «синего типа» отсутствуют, за исключением цианоза и одышки, все

остальные признаки грыжи. В то же время необходимо помнить о нередко

наблюдаемом сочетании дефекта диафрагмы с врожденными пороками сердца.

Рвота и срыгивание приобретают диагностическое значение при сочетании их с

цианозом и одышкой.

При осмотре обращает на себя внимание втяжение левого подреберья при

дыхании, впалость и асимметрия живота, зависящая от контурирования печени,

сохраняющей при левосторонних грыжах внутрибрюшное расположение. У детей

старше 1 года может появляться деформация грудной клетки: выбухание со

сглаживанием межреберных промежутков на стороне поражения и образование

сердечного горба в связи с ротацией смещенного сердца.

При перкуссии и аускультации обнаруживаются характерные признаки

диафрагмальной грыжи. Описывается наблюдаемый иногда симптом «передвижения

сердца»: сразу после рождения сердечные тоны прослушиваются в типичных

точках, но уже спустя несколько часов зона их прослушивания постепенно

перемещается в правую половину грудной клетки.

При френоперикардиальной грыже сердечные тоны бывают очень глухими или

совсем не прослушиваются.

Рентгенологическое исследование у детей имеет некоторые особенности.

Прежде всего, это относится к необходимости производить обследование

быстро, с минимальной дозой облучение для ребенка. Желательно пользоваться

современными рентгеновскими аппаратами, снабженными электронным

преобразователем. Основные рентгенологические признаки диафрагмальной грыжи

у детей те же, что и у взрослых. Укажем лишь на некоторые специфические для

раннего детского возраста особенности.

При исследовании ребенка с диафрагмальной грыжей сразу же после

рождения кишечные петли, находящиеся в плевральной полости, еще почти не

содержат газа, поэтому на рентгенограмме можно не получить характерного для

Страницы: 1, 2, 3, 4