Дневник по скорой помощи

Дневник по скорой помощи

| |Жалобы. Объективное исследование. |Лечение |

|Повод к |Диагноз. |Госпитализаци|

|вызову | |я. |

|дежурство |10 февраля 24 часа | |

|Исаков |Больной жалуется на боли в области |Sol. Analgini|

|Альберт |сердца, усиливающиеся при глубоком |4.0-50% + |

|Тихонович,58|вдохе, кашле, иррадиирующие в спину, |Sol. |

|лет |левую лопатку, плечо. Боль возникла |Dimedroli |

|-плохо с |сегодня утром, внезапно, при вставании|1.0-1% -в\м |

|сердцем |с кровати. Вчера вечером подвергся |Даны |

|строитель |длительному переохлаждению на фоне |рекомендации |

| |физической нагрузки. |по |

| |Общее состояние удовлетворительное |дальнейшему |

| |Сознание ясное. Т-36.7 Кожа бледная, |лечению. |

| |сухая, слизистые обычного, розового | |

| |цвета. Грудная клетка симметрична, | |

| |левая половина отстает при дыхании. В | |

| |легких дыхание везикулярное, жесткое. | |

| |Ч Д 14 в минуту. Тоны сердца ясные, | |

| |ритмичные, АД-140\80 мм рт | |

| |ст.(нормальное 130-140\80-90). При | |

| |перкуссии границы сердца в пределах | |

| |нормы. Пульс 88 ударов в минуту, | |

| |удовлетворительных свойств. Живот | |

| |мягкий, безболезненный при пальпации. | |

| |Печень по краю реберной дуги, размеры | |

| |печени по Курлову 10-9-7см. селезенка | |

| |не пальпируется. Симптомов раздражения| |

| |брюшины нет. Физиологические | |

| |отправления не нарушены. Область почек| |

| |не изменена, поколачивание по | |

| |поясничной области безболезненно. | |

| |Диурез в норме. Рефлексы сохранены, | |

| |одинаковые с обеих сторон. | |

| |Патологические рефлексы не | |

| |определяются, менингиальных симптомов | |

| |нет. | |

| |Местный статус. Пальпация по ходу | |

| |3-4-го ребра резко болезненна, | |

| |выраженная болезненность при пальпации| |

| |паравертебральных точек на уровне | |

| |С5-С10. Осевая нагрузка на позвоночник| |

| |болезненна в грудном отделе. | |

| |С целью исключения острой коронарной | |

| |патологии была снята ЭКГ. | |

| |На ЭКГ: ритм синусовый. Правильное | |

| |положение электрической оси сердца. | |

| |ЧСС 88 ударов в минуту. Данных за | |

| |острую коронарную патологию нет. | |

| |Диагноз. Остеохондроз грудного отдела | |

| |позвоночника. Торакоалгия. | |

|Семенов Иван|Больного беспокоит приступ удушья на |Sol. |

|Петрович 59.|протяжении 2-х часов, сопровождающийся|Euphillini |

| |сильным, непродуктивным кашлем, |2.4%-10.0 |

|-трудно |затрудненным выдохом. Из анамнеза (по |Sol. NaCl |

|дышать |данным амбулаторной карты) известно, |0.9%-10.0-в/в|

|разнорабочий|что больной с 1975 года страдает | |

| |аллергической бронхиальной астмой, |После |

| |гормоннезависимой. Пользуется |инъекции |

| |сальбутамолом для купирования |состояние |

| |приступов. Приступы возникают 2-3 раза|больного |

| |в месяц и обычно хорошо купируются |улучшилось, |

| |ингаляторами. Данный приступ возник |пропала |

| |около 2-ух часов назад, не купируется |экспираторная|

| |ингаляцией сальбутамола. |одышка, |

| |Объективно. Общее состояние средней |появился |

| |степени тяжести, сознание ясное, кожа |продуктивный |

| |бледная, цианотичная, сухая. Т-36.6 |кашель с |

| |Положение вынужденное, больной |отделением |

| |упирается руками в кровать, на которой|незначительно|

| |сидит. Грудная клетка эмфизематозна, |го количества|

| |при дыхании участие вспомогательной |вязкой |

| |мускулатуры в акте выдоха .При |мокроты. В |

| |пальпации грудная клетка ригидна. |легких |

| |Голосовое дрожание ослаблено по всем |дыхание |

| |легочным полям. При топографической |жесткое, |

| |перкуссии легких увеличение границ |количество |

| |легких на одно межреберье. При |сухих хрипов |

| |исследовании экскурсии легких |значительно |

| |определяется снижение экскурсии до 3 |уменьшилось. |

| |см. При сравнительной перкуссии над |ЧД 18 в |

| |всей поверхностью легких определяется |минуту. |

| |коробочный звук. ЧД 26 в минуту, | |

| |экспираторная одышка. В легких сухие, | |

| |свистящие хрипы, определяемые даже на | |

| |расстоянии. Тоны сердца приглушены, | |

| |ритмичные, АД 150/90 мм рт ст. Пульс | |

| |90 в минуту, хорошего наполнения, | |

| |напряжения. Перкуторно границы сердца | |

| |в пределах нормы. Живот мягкий, | |

| |безболезненный при пальпации, печень | |

| |по краю реберной дуги, селезенка не | |

| |пальпируется. Физиологические | |

| |отправления не нарушены. Область | |

| |мочевого пузыря и почек не изменена, | |

| |поколачивание по поясничной области | |

| |безболезненно. Рефлексы сохранены, | |

| |живые, одинаковые с обеих сторон. | |

| |Менингиальных знаков нет. | |

| |Диагноз. Бронхиальная астма, | |

| |аллергическая, гормоннезависимая, | |

| |затянувшийся приступ. | |

|Марченко |Жалобы на головную боль, особенно в |Sol. |

|Валерия |затылочной области, пульсирующую, |Clophelini |

|Николаекна |тошноту, двукратную рвоту съеденной |0.01%-1 ml + |

|67 лет |пищей, головокружение, шум в ушах. | |

|-высокое А Д|Данное состояние около 2-ух часов. |Sol. Natrii |

| |Приняла одну таблетку адельфана, |Chloridi |

|пенсионерка |спустя час одну таблетку эналаприла |0.9%-10 ml |

| |без эффекта. По данным амбулаторной |в/в медленно,|

| |карты страдает симптоматической |под контролем|

| |артериальной гипертензией второй |АД. |

| |стадии, отмечает подъём артериального |Sol. |

| |давления до 240/120мм рт ст. |Furosemidi |

| |Нормальным считает давление 160/90 мм |1%-2ml в/м. |

| |рт ст. Регулярно таблетки не |Спустя 10 |

| |принимает. У участкового врача не |минут АД |

| |наблюдается. |180/90 мм рт |

| |Объективно: Общее состояние средней |ст. Состояние|

| |степени тяжести. Сознание ясное, |больной |

| |кожные покровы гиперемированы, видимые|значительно |

| |слизистые обычного цвета. |улучшилось. |

| |Периферические лимфоузлы не |Больной |

| |пальпируются. Больная избыточного |назначен |

| |питания. Грудная клетка симметрична, |строгий |

| |обе половины одинаково участвуют в |постельный |

| |акте дыхания. Ч Д 16 в минуту. При |режим в |

| |топографической перкуссии легких |течении |

| |границы в пределах нормы. При |ближайших |

| |сравнительной перкуссии по всем |2-ух часов во|

| |легочнам полям ясный легочный звук. |избежании |

| |Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент |ортостатическ|

| |второго тона над аортой. |ого коллапса.|

| |Патологических шумов не выслушивается.|От |

| |При топографической перкуссии сердца |предложенной |

| |определяется расширение границ сердца |госпитализаци|

| |влево на 2 см. АД 220/ 110 мм рт ст. |и больная |

| |Пульс 68 в минуту, напряжен. Дефицита |отказалась. |

| |пульса нет. Живот мягкий, | |

| |безболезненный при пальпации, печень | |

| |не пальпируется из-за выраженного | |

| |подкожно жирового слоя. Селезенка не | |

| |пальпируется. Стул нормальный. | |

| |Поколачивание по поясничной области | |

| |безболезненно. Цвет мочи не изменен. | |

| |Неврологический статус: Реакция | |

| |зрачков на свет прямая и | |

| |содружественная D=S. Рефлексы | |

| |сохранены, живые, одинаковые с обеих | |

| |сторон. Патологических рефлексов нет. | |

| |Менингиальные знаки не определяются. | |

| |Сила мышечных групп одинаковая справа | |

| |и слева. | |

| |На ЭКГ: Ритм синусовый, отклонение ЭОС| |

| |влево. ЧСС 68 ударов в минуту. | |

| |Признаки гипертрофии левых отделов | |

| |сердца( отклонениеЭОС влево; R1>10mm;R| |

| |V5-V6 > 16 mm;TV1>TV6; смещение | |

| |переходной зоны в V4-V5 ) Данных за | |

| |острую коронарную патологию нет. | |

| |Диагноз: Гипертоническая болезнь 2-ой | |

| |стадии. Гипертонический криз. | |

|Сергеев |Жалобы на режущие, колющие боли в |Больной на |

|Андрей |эпигастральной области, тошноту, |носилках |

|Петрович 39 |многократную рвоту, отрыжку кислым, |госпитализиро|

|лет |слабость, головокружение. Боли |ван в |

|Банкир |появились около 3-ёх часов назад. |хирургическое|

|-болит живот|Тошнота, отрыжка кислым беспокоит уже |отделение |

| |около недели. Из анамнеза (по данным |дежурной |

| |амбулаторной карты) известно, что |больницы. |

| |больной страдает язвенной болезнью | |

| |тела желудка с доброкачественным | |

| |течением с 1995 года. Операций не | |

| |было. Больной отмечает, что уже около| |

| |недели изменился характар стула- стул | |

| |стал дёгтеобразный. | |

| |Объективно. Общее состояние средней | |

| |степени тяжести. Сознание ясное. | |

| |Больной пониженного питания. Положение| |

| |в постели у больного вынужденное – | |

| |больной лежит на боку, с приведенными | |

| |к животу коленками. Кожные покровы | |

| |бледные, влажные, видимые сизистые | |

| |бледно-розового цвета. Грудная клетка | |

| |правильной формы, симметрична, обе | |

| |половины одинаково участвуют в акте | |

| |дыхания. ЧД 18 в минуту. При | |

| |топографической перкуссии легких | |

| |границы легких в пределах нормы. При | |

| |сравнительной перкуссии над всей | |

| |поверхностью легких ясный легочный | |

| |звук. Аускультативно в легких дыхание | |

| |везикулярное, хрипов нет. | |

| |АД 110/80 мм рт ст. ( нормальным | |

| |считает давление 130-140/80 мм рт ст.)| |

| |Пульс слабого наполнения, напряжения | |

| |Частота 90 в минуту. Границы сердца в | |

| |пределах нормы. При аускультации | |

| |сердца тоны ритмичные, приглушены. | |

| |Верхушечный толчок в 5-ом межреберье, | |

| |нормальной площади, высоты, силы. | |

| |Язык обложен белым налетом. Живот | |

| |правильной округлой формы, пупок | |

| |втянут.при пальпации живота | |

| |определяется мышечная защита в | |

| |эпигастральной области.Пальпация | |

| |живота в этой области резко | |

| |болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга | |

| |слабо положителен. Стул черный. Печень| |

| |по краю реберной дуги, край печени | |

| |гладкий, безболезненный. Размеры | |

| |печени по Курлову 9-8-7см. | |

| |Поколачивание по поясничной области | |

| |безболезненно. Цвет мочи не изменен. | |

| |Дизурических расстройств нет. | |

| |Рефлексы сохранены, живые, одинаковые | |

| |с обеих сторон. Патологических | |

| |рефлексов нет, менингиальные знаки не | |

| |определяются. | |

| |С целью исключения абдоминальной формы| |

| |инфаркта миокарда была снята ЭКГ: | |

| |Ритм синусовый, правильное положение | |

| |ЭОС. Данных за острую коронарную | |

| |патологию нет. | |

| |Диагноз: Язвенная болезнь желудка, с | |

| |локализацией язвы в фундальном отделе,| |

| |обострение. | |

| |Осложнение: Желудочное кровотечение.| |

| |Перфорация стенки желудка. | |

|Толстова |Жалобы на слабость, головную боль, |Больная |

|Марина |повышение температуры тела до 38,9 С, |госпитализиро|

|Николаевна |кашель с отделением незначительного |вана в |

|27 лет |количества мокроты. Данное состояние |терапевтическ|

|Проводник |длится около 5-ти дней. Принимала |ое отделение |

|-температура|парацетамол, анальгин с незначительным|по месту |

| |и кратковременным эффектом. С |жительства. |

| |сегодняшнего дня появились боли в | |

| |грудной клетке в нижних отделах | |

| |справа. | |

| |Общее состояние средней степени | |

| |тяжести. Сознание ясное. Положение в | |

| |постели активное. Больная пониженного | |

| |питания. Кожные покровы бледные, | |

| |акроцианоз. Периферические л/у не | |

| |пальпируются. Конфигурация суставов не| |

| |изменена. | |

| |Носовое дыхание свободное. Грудная | |

| |клетка правильной формы, симметрична. | |

| |Правая половина отстает в акте | |

| |дыхания.ЧД 18 в минуту. При пальпации | |

| |грудная клетка эластична, пальпация | |

| |грудной клетки болезненна справа. | |

| |Голосовое дрожание усилено в правых | |

| |отделах, на уровне 8-12 ребра, по | |

| |линиям средней, задней подмышечной, | |

| |лопаточной. При сравнительной | |

| |перкуссии легких ясный легочный звук,| |

| |в нижних отделах справа притупление | |

| |перкуторного звука. При | |

| |топографической перкуссии границы | |

| |легких в пределах нормы. Экскурсия | |

| |легочного края снижена до 4 см справа.| |

| |При аускультации в нижних отделах | |

| |справа выслушиваются влажные | |

| |среднепузырчатые хрипы. Бронхофония в | |

| |этих отделах усилена. | |

| |АД 120/80 мм рт ст. Пульс 84 удара в | |

| |минуту удовлетворительных свойств.Тоны| |

| |сердца ясные, ритмичные. Границы | |

| |абсолютной и относительной сердечной | |

| |тупости в пределах нормы. | |

| |Живот правильной, округлой формы, при | |

| |поверхностной пальпации мягкий, | |

| |безболезненный. Симптомов раздражения | |

| |брюшины нет. Стул 1 раз в сутки, | |

| |оформленный. Область почек не | |

| |изменена, поколачивание по поясничной | |

| |области безболезненно. Рефлексы, | |

| |сохранены, живые, одинаковые с обеих | |

| |сторон, патологических рефлексов нет, | |

| |менингиальные знаки не определяются. | |

| |Диагноз: Острая очаговая пневмония в | |

| |нижних отделах справа? | |

Дежурство 15 февраля 18

часов

|Абрамов Юрий|Жалобы на резкие боли в животе |Sol. |

| |режущего характера, интенсивные, |Glucosae |

|Васильевич |распространенные по всему животу, |5%-400 ml.+ |

|60 лет |особенно интенсивные в надчревной и |4 ml |

|Рабочий |околопупочной областях, |кордиамина =|

|–боли в |головокружение, слабость, адинамию. |в/в капельно|

|животе |Резкие боли в животе появились около 6| |

| |часов назад, больной принял 2 таб. |Больной |

| |Пенталгина-Н, боли не уменьшились. Со |госпитализир|

| |слов больного умеренные боли отмечает |ован на |

| |уже около недели, по вечерам была |носилках в |

| |тошнота, около 2 дней назад |хирургическо|

| |однократная рвота( цвет рвотных масс |е отделение |

| |со слов больного обычный). |г/б №4 |

| |Указаний на язвенную болезнь в | |

| |амбулаторной карте нет, раннее | |

| |подобных жалоб не предявлял. Травм не | |

| |было. Аппендэктомия в 99 г. без | |

| |осложнений. | |

Страницы: 1, 2, 3