Дневник по скорой помощи

| |Объективно состояние средней степени | |

| |тяжести, адекватен, ориентирован. В | |

| |постели лежит стараясь не двигаться. | |

| |Кожные покровы бледные, влажные, | |

| |видимые слизистые бледно-розовые. | |

| |Переферические лимфатические узлы не | |

| |пальпируются. Отеков нет. | |

| |Грудная клетка симметрична, при | |

| |пальпации безболезненна, голосовое | |

| |дрожание одинаково во всех отделах. | |

| |Границы легких в норме, при перкуссии | |

| |отмечается легочный звук. | |

| |Аускультативно- во всех отделах | |

| |определяется норм. везикулярное | |

| |дыхание. ЧД 18 в минуту. | |

| |Тоны сердца ослаблены, ритмичные, ЧСС | |

| |94 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст. | |

| |Границы сердца в норме. | |

| |Язык влажный, не обложен. Живот | |

| |правильной формы, не участвует в акте | |

| |дыхания. Поверхностная пальпация | |

| |живота резко болезненна, определяется | |

| |мышечная ригидность в надчревной | |

| |области, симптом Щеткина-Блюмберга | |

| |резко положительный. При ректальном | |

| |исследовании стул | |

| |черный-дегтеобразный. Печень по краю | |

| |реберной дуги, селезенка не | |

| |пальпируется. Поколачивание по | |

| |поясничной области безболезненно, | |

| |дизурических расстройств не | |

| |отмечается. | |

| |Рефлексы живые, патологических | |

| |рефлексов не отмечается. | |

| |D.S.: Язвенная болезнь желудка. | |

| |Желудочное кровотечение. Спонтанная | |

| |перфорация стенки желудка. | |

|Ребров |Жалобы на головокружение, тошноту, | |

|Виктор |неоднократную рвоту не приносящую | |

|Васильевич |облегчения, головную боль умеренной | |

|78 лет, |интенсивности, локализующуюся в лобной| |

|пенсионер |части головы, онемение и затруднение | |

| |движения в правой руке и ноге. | |

| |Заболел остро, около 4 часов назад | |

| |после большой физической нагрузки( | |

| |переносил мебель) , появились данные | |

| |жалобы, рвота и онемение конечностей | |

| |за прошедшие 4 часа усилились. | |

| |Медицинских препаратов не принимал. | |

| |Похожей симптоматики ранее больной не | |

| |отмечал. В анамнезе ИБС в течении 15 | |

| |лет, обширный трансмуральный инфаркт | |

| |миокарда 3 года назад, по данным | |

| |амбулаторной карты НК 2 степени | |

| |последние 2 года. | |

| |Обьективно: Состояние средней степени | |

| |тяжести, адекватен. Кожные покровы | |

| |бледные, влажные. Периферические | |

| |лимфатические узлы не пальпируются, | |

| |отеков нет. Грудная клетка | |

| |симметрична, при пальпации | |

| |безболезненна, голосовое дрожание | |

| |одинаково во всех отделах, Границы | |

| |легких в норме, при перкуссии | |

| |отмечается нормальный легочный звук. | |

| |Аускультативно- во всех отделах | |

| |определяется нормальное везикулярное | |

| |дыхание. ЧД 20 в минуту. | |

| |Тоны сердца ослаблены, ритмичные, ЧСС | |

| |92 в минуту, АД 110/60 мм.рт.ст. | |

| |Границы сердца в норме. | |

| |Живот мягкий, симметричный, | |

| |безболезненный, поверхностная и | |

| |глубокая пальпация без патологии. | |

| |Печень по краю реберной дуги, | |

| |селезенка, почки не пальпируются, | |

| |симптом Пастернацкого отрицательный | |

| |Отмечается нарушение кожной | |

| |чувстительности на всех учасках кожи | |

| |правых конечностей. Рефлексы живые. | |

| |Отмечается умеренная мыжечная | |

| |ригидность затылочных мыжц, симптом | |

| |Бабинского – положительный. Зрачки | |

| |одинаковой формы, реакция на свет- | |

| |прямая, сотружественная. | |

| |D.S. : ОНМК в бассейне правой мозговой| |

| |артерии. Переф. гемипарез правых | |

| |конечностей | |

| |ИБС, постинфарктный кардиосклероз, НК | |

| |2 ст. | |

|Старов |Жалобы на боли в области лица, | |

|Василий |головокружение, тошноту | |

|Михайлович |Из анамнеза известно, что больной был | |

|21 год, |избит около 2 часа назад, удары в | |

|студент |основном пришлись на мягкие ткани лица| |

|- избили |и волосистую часть головы, во время | |

| |драки терял сознание, хронологию | |

| |событий вспоминает с трудом. | |

| |Обьективно: Состояние средней степени | |

| |тяжести, адекватен, контакт с больным | |

| |умеренно нарушен, больной заторможен. | |

| |Кожные покровы бледной окраски, сухие.| |

| |Лимфатические узлы не пальпируются, | |

| |отмечается умеренный отек мягких | |

| |тканей лица. | |

| |Грудная клетка без ушибов, границы | |

| |легких в норме, при перкуссии | |

| |определяется нормальный легочный звук.| |

| |Аускультативно во всех точках | |

| |аускультации определяется нормальное | |

| |везикулярное дыхание, хрипов нет. | |

| |Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 84 в| |

| |минуту, АД 100/60 мм.рт.ст., границы | |

| |сердца в норме. | |

| |Язык влажный, не обложен. Живот без | |

| |ушибов и ссадин, симметричный, мягкий,| |

| |безблезненный при пальпации, печень по| |

| |краю реберной дуги, размеры по Курлову| |

| |10*8*7, селезенка не пальпируется, | |

| |перкуссия живота без патологии во всех| |

| |отделах определяется кишечный | |

| |тимпанит, при аускультации | |

| |определяются обычные кишечные шумы. | |

| |Симптом Пастернацкого отрицательный, | |

| |почки не пальпируются. | |

| |Патологических рефлексов не | |

| |отмечается, изменения кожной | |

| |чувствительности нет, нормальные | |

| |рефлексы живые. Зрачки нормальной | |

| |формы реакция на свет прямая, | |

| |сотружественная, нистагма не | |

| |отмечается. | |

| |D.S. | |

|Садкова |Контакт с больной затруднен, со слов |1.)Вызвана |

|Елена |родственников вызвала СМП для |неврологичес|

|Сергеевна |транспорта больной в |кая бригада |

|79 лет, |нейро-хирургическое отделение 4 |2.)Рана на |

|пенсионерка |городской больницы по направлению |голове |

| |учаскового врача. |обработана |

| |An. Morbi: С 6/03 около 10 часов |раствором |

| |больная была обнаружена родственниками|перекиси |

| |без сознания на полу с разбитой |водорода, |

| |головой. Был вызван участковый |произведена |

| |терапевт. |перевязка |

| |St. presents: Общее состояние тяжелое,|головы |

| |больная в сопоре, конституция |3.) |

| |гиперстеническая, повышенного питания.|Произведена |

| |Кожные покровы бледные, сухие. |иньекция |

| |Периферические лимфатические узлы не |Sol. |

| |пальпируются, отеков нет. Над легкими|Pyracetami |

| |дыхание ослабленное, везикулярное, |20%-5,0 |

| |хрипов нет. ЧДД = 20 в минуту, |В/м |

| |ритмичное, тоны сердца приглушены. ЧСС|4.)Госпитали|

| |84 в минуту, пульс удовлетворительного|зация в НХО |

| |наполнения, напряжения. АД 130/80 мм. |4 гор. |

| |Рт. Ст. Живот при пальпации мягкий, |Больницы. |

| |безболезненный. Печень по краю | |

| |реберной дуги. Селезенка, почки не | |

| |пальпируются. | |

| |Зрачки S<Д, реакция на свет справа | |

| |снижена. Рефлексы справа отсутствуют, | |

| |слева в норме. Положительные | |

| |менингеальные симптомы ( ригидность | |

| |затылочных мыжц, Кернига и | |

| |Брудзинского). Гемиплегия справа. В | |

| |области затылка рана 1,0*0,3 см., | |

| |заполнена засохшей кровью, не | |

| |кровоточит. | |

| |D.S. : Острое нарушение мозгового | |

| |кровообращения в левой гемисфере? | |

| |Внутричерепная гематома? Ушибленная | |

| |рана в затылочной области. | |

| |Сопутствующие: ИБС, мерцательная | |

| |аритмия, нормосистолическая форма. | |

Дежурство 19 февраля часов

|Петров Иван |Жалобы на постоянного характера, |1.) |

|Геннадьевич, |периодически усиливающиеся боли в |Госпитализир|

|52 года, ТЭЗ |области эпигастрия с иррадиацией в |ован в |

|резчик по |левое подреберье. |хирергическо|

|металлу. |Опоясывающего характера болей не |е отделение |

| |отмечается. |городской |

| |An. Morbi: Ухудшение самочувствия с |больницы 6 |

| |ночи, связывает с тем, что вчера | |

| |употреблял алкоголь. Отмечал рвоту | |

| |трижды с примесью крови, стула не | |

| |было не менее 2 дней. | |

| |С 1996 года язвенная болезнь желудка,| |

| |последее обострение май 1999 года. | |

| |В 1998 году оперирован в ОМСЧ 1 ( | |

| |забрюшинный абсцесс, тонкокишечный | |

| |свищ) | |

| |Обьективно: Состояние средней степени| |

| |тяжести, сознание ясное. Кожные | |

| |покровы бледные, влажные. | |

| |Периферические лимфатические узлы не | |

| |пальпируются. Над легкими дыхание | |

| |везикулярное, хрипов нет. Границы | |

| |легких в норме. ЧД 16 в минуту. Тоны | |

| |сердца ясные, ритмичные, ЧСС 52 в | |

| |минуту, пульс нормального наполнения | |

| |и напряжения. АД 120/80 мм.рт.ст. | |

| |Язык влажный, обложен светлым | |

| |налетом.Живот при пальпации мягкий, | |

| |болезненный в подложечной области, | |

| |больше слева. Ректальных данных за | |

| |кишечное кровотечение нет. Печень по | |

| |краю реберной дуги. Поколачивание по | |

| |поясничной области безболезненно. | |

| |Мочеиспускание в норме, задержка | |

| |стула 2 дня. | |

| |D.S.: Язвенная болезнь желудка, | |

| |обострение. | |

| |Осложнение: Желудочное кровотечение? | |

|Соколова Анна|Жалобы на ощущение сердцебиения, |Оказанная |

|Борисовна 73 |беспокоящие с вечера предыдущего дня,|помощь: |

|года , |принимала корвалол, около 4 часов |Sol. |

|Инвалид 2 |назад приняла 2 таблетки |Novocainamid|

|группы |новокаинамида. |i 10%-5,0 + |

| |An morbid: Пароксизмальная |Sol. Natrii |

| |мерцательная аритмия с 1980 года, |isotonici |

| |гипертония с 1990 года (АД до 160/90)|10,0 – |

| | |Внутривенно |

| |Обьективно: Общее состояние |После |

| |удовлетворительное. Кожные покровы |проведенного|

| |бледные, влажные. Периферические |лечения |

| |лимфатические узлы не пальпируются, |через 15 |

| |отеков нет. Дыхание везикулярное, |минут на ЭКГ|

| |хрипов нет, ЧД 20 в минуту, |синусовый |

| |отмечается незначительная одышка при |ритм, ЧСС 64|

| |физической работе. При перкуссии- |в минуту |

| |нормальный легочный звук, границы в |Жалоб нет. |

| |норме. Тоны сердца приглушены, | |

| |аритмичны. ЧСС 120-130 в минуту, | |

| |отмечается дифицит пульса. Пульс | |

| |90-95 в минуту, аритмичный, пульсовые| |

| |волны различной амплитуды. АД 130/80 | |

| |мм.рт.ст. | |

| |Язык влажный не обложен. Живот | |

| |мягкий, безболезненный, печень по | |

| |краю реберной дуги, селезенка, почки | |

| |не пальпируются. | |

| |Снята ЭКГ, на ЭКГ волны f, зубцы p | |

| |отсутсвуют, расстояние R-R разные, | |

| |частота сокращения желудочков 126 в | |

| |минуту. Данный за острую коронарную | |

| |патологию нет. | |

| |D.S.: ИБС пароксизм мерцательной | |

| |аритмии, тахисистолическая форма | |

|Можилова Анна|Жалобы на головокружение, |Оказанная |

|Васильевна 81|многократную рвоту сьеденной пищей. |помощь: |

|год инвалид 2|Из анамнеза страдает гипертонической |1.)Sol. |

|группы |болезнью 25 лет( в последние годы, АД|Furosemidi |

| |часто поднималось до 220/110). |1%-2 ml.+ |

| |Постоянно принимает трирезид. |Sol. Natrii |

| |Настоящее ухудшение продолжается |chloridi |

| |около 3 часов, принимала трирезид, |0,9%-5,0 |

| |без эффекта. Аллергия на клофеллин, |внутривенно |

| |дибазол, адельфан. |# |

| |Обьективно: Общее состояние средней |2.)Sol. |

| |степени тяжести. Сознание ясное. |Magnesii |

| |Пониженного питания. Кожные покровы |sulfatis |

| |обычной окраски и влажности. |25%-10,0 |

| |Отмечается пастозность голеней и |# |

| |стоп. Периферические лимфатические |3.)Sol. |

| |узлы не пальпируются, отеков нет. Над|Papaverini |

| |легкими везикулярное дыхание, хрипов |hydrochlorid|

| |нет. Границы легких в норме, над |i 2%-2 ml. |

| |легкими определяется нормальный |Внутримышечн|

| |легочный звук. ЧД 16 в минуту. Тоны |о |

| |сердца ясные, аритмичные, по типу |4.)Через 20 |

| |экстрасистолии, акцент 2 тона над |мин. АД |

| |аортой. ЧСС равна пульсу 76 в минуту.|140/80. |

| |Пульс повышенного наполнения и |Жалоб нет, |

| |напряжения, аритмичен. Относительная |рекомендован|

| |тупость сердца смещена влево на 2 см.|о вызвать |

| |АД 240/110 мм.рт. ст. Живот мягкий, |участкового |

| |безболезненный, печень по краю |врача для |

| |реберной дуги, размер по Курлову |корректировк|

| |9*8*7 см. Рефлексы сохранены. |и лечения |

| |D.S. : Гипертоническая болезнь 2 | |

| |стадия. Тяжелая гипертензия, | |

| |медленное прогрессирующее течение. | |

| |Осложнения: Гипертонический криз 2 | |

| |типа. Недостаток кровообращения 1 | |

| |степени. | |

Дежурство 24 февраля, 18 часов

|Крутова |Жалобы на интенсивную |Оказанная |

|Зинаида |приступообразную боль в правом |помощь: |

|Ивановна 75 |подреберье с иррадиацией в |Sol. Dibazoli |

|лет, |позвоночник, правую лопатку. |1%-3.0+ Sol. |

|пенсионерка.|Рвота, не приносящая облегчения, |Papaverini |

| |горечь во рту, сухость. |hydrochloridi |

| |An. Morbi: Данные симптомы |2%-2 ml. |

| |появились со вчерашнего дня после |Внутримыжечно |

| |погрешности в диете( ела жареную |Через 15 минут |

| |рыбу в больших количествах ). Моча|АД 140/80 |

| |потемнела, стул был утром и ночью,|м.рт.ст. |

| |второй раз светлый. Подобных |2.) |

| |приступов раньше не было. |Госпитализирован|

| |An. Vitae: Страдает ИБС, часто |а в |

| |боли за грудиной, одышка |хирургическое |

| |инспираторного характера при |отделение 6 |

| |подьеме на 1 этаж, проходит после |городской |

| |приема нитросорбида под язык. |больницы. |

| |Гипертония 25 лет, АД до 200 | |

| |мм.рт.ст. | |

| |Обьективно: Общее состояние | |

Страницы: 1, 2, 3