История болезни - терапия (хронический обструктивный бронхит)

История болезни - терапия (хронический обструктивный бронхит)

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.И.МЕЧНИКОВА

Кафедра внутренних болезней N1

Зав.кафедрой: проф.А.В.Шабров

Преподаватель: асс.А.С.Литвинов

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Больная: 2 x, 64 года

Диагноз: основное заболевание -

Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.

Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца

с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуро-

томии. Недостаточность кровообращения IIБ.

сопутствующие заболевания - нет

осложнения -

Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз.

Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

Куратор: студентка 2541 0 группы

лечебного факультета

Черепанова О.В.

Срок курации: 26.03-09.04/1998г.

Спб 97

.

- 2 -

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Фамилия: x

Имя: x

Отчество: x

Возраст: 64 год

Профессия: пенсионерка /не работает/

Дом. адрес:

Дата поступления: 23.03.98г.

Направлена центром семейной медицины Выборгского района.

ЖАЛОБЫ.

На момент поступления больную беспокоили одышка постоянного ха-

рактера, резко усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, ощу-

щение нехватки воздуха из-за недостаточности выдоха, ощущение жидкости

в грудной полости, непродуктивный приступообразный кашель, ухудшающий

самочувствие и вызывающий боль за грудиной и перебои сердцебиения.

Больную беспокоили отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье.

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на приступы удушья

по ночам, одышку инспираторного характера при незначительной физической

нагрузке (ходьбе по коридору, лечебной гимнастике), кашель по утрам с

отделением жидкой светлой мокроты без запаха.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

В детстве страдала от частых ангин, которые протекали на фоне ги-

потрофии, без лечения. В 1954 году по поводу длительного (несколько

месяцев) субфебрилитета неясной этиологии обследована в клинике ВМА,

поставлена на учет у ревматолога в связи с формирующимся митральным

стенозом, получала специфическую терапию, назначена круглогодичная

вторичная профилактика бициллином. В последующие годы состояние боль-

ной постепенно ухудшалось, в 1969-72 гг. стали беспокоить одышка и

сердцебиения при выполнении обычной физической нагрузки, отеки голеней

в конце дня, самочувствие постепенно ухудшалось, снизилась трудоспособ-

ность, впервые возникло ощущение нехватки воздуха по ночам.

В 1973 году проведена операция комиссуротомия, послеоперационный

период был осложнен гепатитом и затяжной пневмонией, в лечение

последней длительно применялись физиотерапевтические процедуры;

заметного эффекта от операции больная не отмечает, сохранились одышка

при физической нагрузке, редкие ночные приступы удушья с затруднением

фазы вдоха, кашель с отделением жидкой пенистой, иногда вязкой слизис-

той мокроты. По поводу отеков голеней больная постоянно применяла мо-

чегонные препараты, чаще, фуросемид по 1 таблетке 1-2 раза в неделю,

после приема которого отмечала также облегчение дыхания, снижение

количества отделяемой по утрам мокроты. В 1978-79 гг. больная стала

.

- 3 -

ощущать приступы сердцебиения, чувство тяжести в области сердца,

реже - толчки, боли за грудиной, по поводу указанных жалоб были назна-

чены антиаритмические препараты, верапамил, панангин. В 1990 году по

поводу жалоб на сжимающие боли за грудиной,толчкообразные сердцебиения

с согласия больной была проведена электрическая дефибрилляция сердца,

которую больная перенесла тяжело, и с которой связывает возникновение

мерцательной аритмии и отяжеление течения основного заболевания.

С 1991-92 гг. больная стала замечать ухудшение общего состояния,

особенно усиления одышки и кашля при повышенной влажности, на холодном

воздухе, а также после холодного (комнатной температуры и ниже) питья.

Постепенно к инспираторной одышке присоединился экспираторный компо-

нент, превалирующий на фоне переохлаждения.

В последние годы одышка смешанного характера постоянна, резко

усиливается при физической нагрузке, приступы удушья по ночам, ощуще-

ние жидкости в грудной полости, кашель с отделением до полстакана

жидкой мокроты, усиливающий сердцебиение и ощущение перебоев, заболе-

вание протекает без периодов заметных ремиссий, больная ощущает облег-

чение после эвакуации мокроты, а также сразу после приема мочегонных

препаратов с постепенным последующим ухудшением самочувствия, увеличе-

нием количества мокроты и нарастанием отеков. Больная связывает ухуд-

шение состояния с охлаждением, физической нагрузкой, а также повышени-

ем влажности воздуха. Больная ежедневно принимает дигоксин, лекоптин,

аспаркам; фуросемид - 1 раз в неделю. Беспрерывно получает бициллин по

поводу ревматизма. Для купирования приступов удушья больной предложены

ингаляции глюкокортикоидов (беклометазон), эффекта от которых больная

не отмечает. Положительный эффект дают ингаляции отваром сосновой хвои,

горячие ножные щелочно-солевые ванны, способствующие отхождению мокро-

ты, с чем больная связывает улучшение самочувствия. Ежедневно занима-

ется дыхательной гимнастикой по Стрельниковой ( каждое упражнение

включает 8 коротких активных вдохов с 1 последующим выдохом), отмечает

положительный эффект.

Последняя госпитализация - в мае 1997 года для переосвидетельст-

вования инвалидности, больная обследована, проведено лечение явлений

сердечно-сосудистой недостаточности, включившее сердечные гликозиды,

антиангинальные, гипотензивные, мочегонные, седативные препараты.

Больной была предложена операция по поводу митрального стеноза, боль-

ная от операции отказалась.

Последние ухудшение - в течение 2-х месяцев; отмечает усиление

приступов удушья, увеличение количества мокроты, нарастание отеков,

появления тяжести в правом подреберье. По поводу тяжелого приступа

удушья вызвала районного терапевта, с направлением которого санитарным

транспортом доставлена в клинику 16 павильона СПбГМА.

.

- 4 -

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родилась в 1933г в Ленинградской области, отставала в росте и

развитии в связи с голодом военных лет, также как часто длительно бо-

леющая, В Ленинграде - с 1952 года. Образование среднее техническое.

Работала на предприятии "Светлана" в канцелярии, профессиональных

вредности отрицает. Выход на пенсию по достижении возраста, инвалид

II группы с 1990 года по соматическому заболеванию, в настоящее время

не работает. Незамужем, детей нет, живет одна в отдельной квартире,

в постороннем уходе не нуждается, бытовые условия удовлетворительные.

Перенесённые заболевания.

Хронический тонзиллит в детстве.

1973 год - правосторонняя пневмония.

1973 год - гепатит.

Хирургические вмешательства.

тонзиллэктомия - 1956, секторальная резекция левой молочной

железы /фиброаденоматоз/- 1972, комиссуротомия - 1973.

Гемотрансфузии - 1973 год, в стационаре, без осложнений.

Наследственность.

Наблюдает онкологические заболевания в семье (рак желудка,

рак гортани). Наследственные, аутоиммунные заболевания у

близких родственников отрицает.

Гинекологический анамнез.

Б-4, Р-0, А-4. В менопаузе с 46 лет.

Вредные привычки. Отрицает.

Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции на пищевые продукты, пыльцу растений, шерсть

животных, бытовую пыль отрицает. Отмечала кожные проявления

гиперчувствительности к триампуру. Прочие лекарственные препараты

переносит хорошо.

Эпидемиологический анамнез.

Желтуха в 1973 году после операции и гемотрансфузии.

Туберкулёзом, малярией, острыми кишечными, и другими инфекционными,

в том числе венерическими, заболеваниями не болела. ВИЧ не инфициро-

вана. Контакт с инфекционными больными отрицает. С больными животными

контакт отрицает.

Гемотрансфузии - в 1973 году, без осложнений. В течение последних

6 месяцев инъекции проводились младшим медицинским персоналом в специ-

ализированной поликлинике, инъекции в домашних условиях отрицает.

Последние 6 месяцев за пределы области не выезжала.

Стул регулярный, ежедневный, оформленный, обычной окраски, без

патологических примесей, безболезненный.

Страховой анамнез.

Не работает, инвал

ид II группы по соматическому заболеванию.

.

- 5 -

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Телосложение инфантильное. Рост 155 см, вес 46 кг, нормостениче-

ский тип конституции, выглядит значительно старше своих лет.

Кожные покровы бледные, на лице - цианотический румянец в виде

"бабочки", акроцианоз. Кожа умеренно влажная, неэластичная, тургор

значительно снижен.

Слизистые губ резко цанотичны, слизистые рта и мягкого нёба суб-

атрофичны, чистые, влажные, небные миндалины отсутствуют.Зубы частично

утрачены, желтовато-серые, нижние шестёрки имеют кариозную пигментацию.

Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Оволосение по женскому типу, скудное. Волосы седые, тусклые, лом-

кие. Ногти на руках и ногах утолщены, форма сохранена.

Подкожножировая клетчатка выражена скудно, пониженное питание

особенно заметно на конечностях. Периферические лимфатические узлы

(подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые,

паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тка-

нями и между собой не спаянные. Пастозность голеней.

Мышечная система: мышечная масса недостаточна, тонус снижен, бо-

лезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп

мышц нет.

Деформации костей и суставов не наблюдается, изгибы позвоночника

сохранены, конечности симметричны. Движения в суставах в полном объеме,

безболезненные.Пальпация суставов безболезненная. Осанка ровная.

Щитовидная железа пальпируется в нижней трети шеи, нормальной ве-

личины, обычной консистенции, однородная, безболезненная.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации

сонных артерий визуально не наблюдается. Набухание шейных вен в фазы

вдоха и выдоха. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпи-

руется в V межреберье на 1.5 см кнаружи от l.medioclavicularis, пло-

щадью 1 см, средней силы. В области верхушки сердца пальпируется

диастолическое дрожание ("кошачье мурлыканье"). Сердечный толчок не

пальпируется. В эпигастральной области определяется пульсация.

Патологической пульсации периферических сосудов нет.

Частота сердечных сокращений - 120 в минуту.

Пульс 108 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 12 пульсовых

волн в минуту. Характер пульса: нессиметричный (Pulsus differens),

в правой лучевой артерии удовлетворительного наполнения и напряжения,

в левой - слабого наполнения. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не

пальпируется.

.

- 6 -

Границы относительной сердечной тупости:

Правая:IV межреберье- правый край грудины.

III межреберье - 1.5 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя: II межреберье между l.sternalis и l.parasternalis.

Левая: V межреберье - 2 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra.

IV межреберье - 0.5 см кнаружи от l.medioclavicularis

III межреберье - 2 см кнутри от l.medioclavicularis

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: IV межреберье - левый край грудины

Верхняя: IV ребро у края грудины

Левая: V межреберье - 2 см кнутри от левой границы относительной

сердечной тупости.

В I-м и II-м межреберьях слева перкуторный звук притуплен за счет

расширения границ сосудистого пучка.

При аускультации: тоны сердца звучные, аритмичные. На верхушке

I тон преобладает над II-м, хлопающий, меняющийся от цикла к циклу.

Над a.Pulmonalis во II межреберье слева определяется акцент II тона.

Систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, проводится в левую

подмышечную область. Диастолический шум определяется на верхушке и

в точке Боткина.

Артериальное давление: 130/80 мм рт ст.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка симметричная, нижняя апертура развернута. Надклю-

чичные и подключичные ямки симметричные, сглажены. Межрёберные

промежутки контурируются, эластичные, безболезненные.

Дыхание поверхностное, ритмичное, с участием вспомогательной мус-

кулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено. Частота дыхательных

движений - 26 в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластич-

ная. Голосовое дрожание усилено, в большей степени справа.

При топографической перкуссии:

Границы правого лёгкого:

- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 8-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

.

- 7 -

Границы левого лёгкого:

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади -- на

уровне VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих лёгких снижена, по l.axillaris

media составляет 1.5 см.

При сравнительной перкуссии над верхними отделами лёгких опреде-

ляется равномерное притупление, над нижними отделами легких - коробоч-

ный звук.

При аускультации определяется жесткое дыхание, в нижних отделах -

ослабленное. Побочных дыхательных шумов нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Слизистые рта и мягкого нёба субатрофичны, чистые, влажные. Зубы

частично утрачены, желтовато-серые, нижние шестёрки имеют кариозную

пигментацию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок

не выпуклый, вены не расширены.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации: в левой повздошной области определяется

сигмовидная кишка плотно-эластической консистенции; безболезненная,

подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.

в правой повздошной области пальпируется

слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

поперечно-ободочная кишка обычной кон-

систенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.

большая кривизна желудка пальпируется в

виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка

по обе стороны от средней линии тела

привратник не пальпируется

нижний край печени выступает из под

рёберной дуги на 3 см, ровный, тупой, мягкой консистенции по всей длине,

безболезненный. Размеры печени по Курлову - 12:12:10 см.

селезёнка не пальпируется. Перкуторно

определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи-

руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспус-

кание не затруднено.

.

- 8 -

в ы я в л е н н ы е о т к л о н е н и я

Телосложение инфантильное. выглядит значительно старше своих лет.

Кожные покровы бледные, на лице - цианотический румянец в виде "бабоч-

ки", акроцианоз. Тургор кожи значительно снижен. Слизистые губ резко

цанотичны, Питание понижено, мышечный тонус снижен.

Выявленны следующие особенности сердечно-сосудистой системы:

Отмечается набухание шейных вен в фазы вдоха и выдоха.

В области верхушки сердца пальпируется диастолическое дрожание

("кошачье мурлыканье"). В эпигастральной области определяется

пульсация.

Выявлена тахикардия, дефицит пульса - 108 пульсовых волн в левой

лучевой артерии при частоте сердечных сокращений 120 в минуту.

Пульс нессиметричный (Pulsus differens) - различного наполнения в

правой и левой лучевых артериях, в левой - слабого наполнения.

Границы относительной сердечной тупости расширены вверх и влево.

Тоны сердца аритмичные, на верхушке I тон хлопающий, меняющийся

от цикла к циклу.

Над a.Pulmonalis определяется акцент II тона.

Систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, проводится в левую

подмышечную область.

Диастолический шум определяется на верхушке и в точке Боткина.

При исследовании органов дыхания выявлены отклонения:

Надключичные и подключичные ямки сглажены.

Дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры,

вдох короткий, время выдоха увеличено.

Тихипноэ - 26 дыхательных движений в минуту.

Голосовое дрожание усилено, в большей степени справа.

Подвижность нижнего края обоих лёгких ограничена - 1.5 см по

l.axillaris media.

Над верхними отделами легких определяется равномерное притупление,

над нижними отделами легких - коробочный звук.

Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное.

Особенности органов брюшной полости:

Увеличение печени: нижний край печени выступает из под рёберной

дуги на 3 см, размеры по Курлову - 12:12:10 см.

________________________________________________

.

- 9 -

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб на одышку постоянного характера, затруднение

дыхания из-за ощущения недостаточности выдоха, сердцебиения, усиление

одышки после физического напряжения, кашель с выделением жидкой сли-

зистой мокроты без запаха, ухудшения состояния в сырую погоду, после

переохлаждения, в ночное время, облегчение дыхания после эвакуации

мокроты;

на основании анамнеза заболевания: отмечает присоединение экспи-

раторного компонента одышки с 1991-92 годов, связь с охлаждением, от-

сутствие связи с какими-либо аллергенами, затруднение дыхания постоян-

но, без периодов ремиссий, отсутствие положительного эффекта от приме-

нения с целью облегчения дыхания глюкокортикоидов;

на основании данных объективного осмотра: надключичные и подклю-

чичные ямки сглажены, дыхание поверхностное, с участием вспомогатель-

ной мускулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено, тихипноэ -

26 дыхательных движений в минуту, голосовое дрожание усилено, в

большей степени справа, подвижность нижнего края обоих лёгких ограни-

чена - 1.5 см по l.axillaris media, над верхними отделами легких

определяется равномерное притупление, над нижними отделами легких -

коробочный звук, при аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах -

ослабленное,

можно поставить диагноз :

Хронический обструктивный бронхит, обострение. Эмфизема легких.

На основании жалоб на одышку постоянного характера, резко усили-

вающаюся при минимальной физической нагрузке, ощущение жидкости

в грудной полости, кашель с отделением до полстакана жидкой слизистой

мокроты, ухудшающий самочувствие и вызывающий боль за грудиной и перебои

сердцебиения, отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье,

на основании анамнеза заблевания: частые ангины в детстве, обсле-

дование по поводу длительного субфебрилитета и выявление формирующегося

митрального стеноза, улучшение самочувствия на фоне круглогодичной

профилактики бициллином, постепенное нарастание признаков недостаточ-

Страницы: 1, 2, 3, 4