| |||||
МЕНЮ
| История болезни - терапия (хронический обструктивный бронхит)ности кровообращения, отеки, несмотря на регулярный прием диуретиков, постепенное присоединение перебоев сердцебиения, электрическая дефиб- рилляция сердца в 1990 году, прогрессирующее ухудшение самочувствия в последние 2 месяца, на основании анамнеза жизни: комиссуротомия в 1973 году, на основании объективного осмотра: кожные покровы бледные, на лице - цианотический румянец в виде "бабочки", акроцианоз. Тургор кожи зна- чительно снижен. Слизистые губ резко цианотичны, набухание шейных вен в фазы вдоха и выдоха, в области верхушки сердца пальпируется диастоли- ческое дрожание ("кошачье мурлыканье"), в эпигастральной области опре- деляется пульсация, тахикардия, дефицит пульса, Pulsus differens, . - 9а - границы относительной сердечной тупости расширены вверх и влево, тоны сердца аритмичные, на верхушке I тон хлопающий, меняющийся от цикла к циклу, над a.Pulmonalis определяется акцент II тона, систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, проводится в левую подмышечную область, диастолический шум определяется на верхушке и в точке Боткина, дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное, увеличение печени, край ее заострен, плотной консистенции, можно поставить диагноз: Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с преоблада- нием стеноза. Состояние после комиссуротомии. Недостаточность кровообращения хроническая. Мерцательная аритмия, тахисистоли- ческая форма. Предварительный диагноз: основное заболевание - Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения. Ревматизм, неактивная фаза. Митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуро- томии. Недостаточность кровообращения IIБ. сопутствующие заболевания - нет осложнения - Эмфизема легких. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. . - 10 - ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ (ожидаемые результаты). 1. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (изменения, характерные для обострения хронического бронхита: умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, незначительное ускорение СОЭ). 2. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: общий белок,фракции, АСТ,АЛТ, тимоловая, сулемовая пробы,холестерин,глюкоза, фибриноген,серомукоид, сиаловые кислоты, СРБ, электролиты (возможны диспротеинемия, электролитные нарушения; анализ имеет значение для определения активности ревма- тизма,контроля функции печени и почек,электролитного состава крови.) 3. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ (для подтверждения тахисистолической формы мерцательной аритмии ожидаем различия в интервалах R-R с частотой ритма более 90 в минуту, отсутствие зубца P, предсердные волны f, хорошо различимые в отведениях II, III, aVF, V 41 0-V 42 0. 4. ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ (повышенная прозрачность легочных полей, расширение корней, усиление, петлистость, дефор- мации легочного рисунка по ходу бронхиальных разветвлений, сглаженность талии сердца, выбухание второй и третьей дуг по левому контуру, выбухание легочной артерии. 5. ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ ( норма ). 6. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ, ДОПЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИЯ (расширение полостей левого предсердия и обоих желудочков, площадь атриовентрикулярного отверстия менее 2 см 52 0, турбулентный поток крови в левое предсердие соответ- ственно степени регургитации). 7. RW (-). 8. КРОВЬ НА HBS-АНТИГЕН (-). 9. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА НА ДИЗЕНТЕРИЙНУЮ И ТИФОПАРА- ТИФОЗНУЮ ГРУППЫ (-). 10. АНАЛИЗ КАЛА НА Я/ГЛИСТ (-). ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Клинический анализ крови. 24.03.98г. Hb -120 г/л Эритроциты - 3.86*10 512 0 г/л Цветной показатель - 0.98 Лейкоциты - 6.3*10 59 0 г/л Палочки - 3% Сегменты - 70% Эозинофилы - 1% Лимфоциты - 18% Моноциты - 8% СОЭ - 18 мм/ч . - 11 - 2.Биохимический анализ крови. 24.09.97г. Общий белок - 70.0 г/л Альбумины - 2 048 % А 41 0-глобулины - 4 % А 42 0-глобулины - 9 % Бета-глобулины - 18 % Гамма-глобулины - 21 % АЛТ - 0.40 ммоль/л ч АСТ - 0.33 ммоль/л ч Общий биллирубин - 14.45 мкмоль/л Сулемовый титр - 1.9 мл Тимоловая проба - 4 ед. Сахар - 5.0 ммоль/л Холестерин общий - 3.4 ммоль/л Фибриноген - 4.25 г/л СРБ (-) Электролиты: K 3.6 ммоль/л Na 147 ммоль/л Cl 83 ммоль/л 3. Электрокардиограмма. Диагноз: Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма RR - 0.47" _ Заключение: . Неполная блокада правой ножки PQ - -- пучка Гисса. QRS - 0.08" Гинтропия левого желудочка с QT - 0.30" коронарной недостаточностью в нижне-боковых отделах. ЧСС - 127 ударов/минуту 4. Обзорная рентгенография грудной клетки. На обзорной рентгенограмме и при рентгеноскопии фокусно-инфиль- тративных изменений в легочной ткани, жидкости в плевральной полости не определяется. Легкие эмфизематозны. Диффузный пневмосклероз. Линии Керли слева. Корни неструктурны, расширены, с включением кальция. Плевро-диафрагмальные сращения справа. Сердце митральной конфигурации с увеличением левого предсердия (атриомегалия) и левого желудочка. Рентгеновская картина порока сердца (митральная недостаточность?) Плевро-диафрагмальные сращения справа. 5.Общий анализ мочи. Количество - 100 мл Цвет - светло-жёлтый Прозрачность - прозрачная Удельный вес - 1012 Белок - 0.033 Сахар - нет эритроциты - 0-1 в поле зрения Лейцоциты - 1-2 в поле зрения Цилиндры - нет . - 12 - 6. Эхокардиография. аорта (до 40 мм) 28 мм раскрытие створок аортального клапана (>15 мм) 24 мм левое предсердие (до 40 мм) 75 мм правый желудочек (до 30 мм) 34 мм легочная артерия (до 23 мм) 26 мм толщина межжелудочковой перегородки (до 11 мм) 8 мм правое предсердие (до 46 мм) 66 мм толщина задней стенки левого желудочка (11 мм) 7 мм ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ЛЖ) конечный диастолический размер ЛЖ (до 55 мм) 78 мм конечный систолический размер ЛЖ (до 37 мм) 62 мм фракция изгнания (более 60%) 40% ДОППЛЕРОВСКИЙ АНАЛИЗ митральный стеноз U 4max 0 - 1.7 м/с U 4ср 0 - 1.1 м/с Pg 4ср 0 - 5.3 S митрального отверстия - 1.0 см 52 Зоны гипокинезии, дискинезии, акинезии не выявлены. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Уплотнение аорты, функциональное увеличение левого предсердия, дилятация левого желудочка. Выраженный митральный стеноз (S - 1.0 см 52 0), митральная недостаточность, увеличение правых отделов сердца. 7. RW отрицательная. 8.Бактериологическое исследование кала: дизентерийная и ти- фопаратифознеы группы не обнаружены. 9.Анализ кала на я/глист - не обнаружены. . - 13 - ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. основное заболевание - Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения. Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии. Недостаточность кровообращения IIБ. сопутствующие заболевания - нет осложнения - Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. ______________________________________________________________ Диагноз "Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения, эм- физема легких, диффузный пневмосклероз" поставлен на основании: - жалоб на одышку постоянного характера, затруднение дыхания из-за ощущения недостаточности выдоха, сердцебиения, усиление одышки после физического напряжения, кашель с выделением жидкой слизистой мокроты без запаха, ухудшения состояния в сырую погоду, после переохлаждения, в ночное время, облегчение дыхания после эвакуации мокроты; - анамнестических данных: пневмония в 1973 году, длительное лечение с применением физиотерапевтических процедур (вызывающих разрастание сое- динительной ткани); присоединение экспираторного компонента одышки с 1991-92 годов, связь обострений с охлаждением, отсутствие связи с ка- кими-либо аллергенами, затруднение дыхания постоянно, без периодов ремиссий, отсутствие положительного эффекта от применения с целью об- легчения дыхания глюкокортикоидов; на основании данных объективного осмотра: надключичные и подклю- чичные ямки сглажены, дыхание поверхностное, с участием вспомогатель- ной мускулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено, тихипноэ - 26 дыхательных движений в минуту, голосовое дрожание усилено, в большей степени справа, подвижность нижнего края обоих лёгких ограни- чена - 1.5 см по l.axillaris media, над верхними отделами легких определяется равномерное притупление, над нижними отделами легких - коробочный звук, при аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное; на основании рентгенограммы органов грудной полости: фокусно- инфильтративных изменений в легочной ткани, жидкости в плевральной полости не определяется, легкие эмфизематозны, диффузный пневмо- склероз. Корни неструктурны, расширены, с включением кальция, плевро-диафрагмальные сращения справа. Диагноз "Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии" поставлен на основании: а) анамнестических данных: частые ангины в детстве, протекавшие на фо- не гипотрофии, без лечения, указание на формирование митрального сте- ноза в молодом возрасте (19 лет), указание на персистирующий субфеб- риллитет, недомогание, боли в области сердца, значительное улучшение состояние после курса специфической (по поводу ревматизма) терапии и на фоне круглогодичной профилактики бициллином; указание на комиссуро- томию в 1973 году; б) настоящего состояния: жалобы касаются затруднения дыхания, нехватки воздуха в покое, усиливающихся при физической нагрузке, распространен- ных отеков, несмотря на проводимую больной дегидратационную и кардио- тоническую терапию; при объективном обследовании: кожные покровы блед- ные, на лице - цианотический румянец в виде "бабочки", акроцианоз, движения в суставах в полном объеме, безболезненные, пальпация суста- вов безболезненная, набухание шейных вен в фазы вдоха и выдоха, в об- ласти верхушки сердца пальпируется диастолическое дрожание ("кошачье мурлыканье"), в эпигастральной области определяется пульсация, Pulsus differens, границы относительной сердечной тупости расширены вверх и влево, тоны сердца аритмичные, на верхушке I тон хлопающий, меняющийся от цикла к циклу, над a.Pulmonalis определяется акцент II тона, систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, проводится в левую подмышечную область, диастолический шум определяется на верхушке и в точке Боткина; лабораторно: показатели клинического и биохимичес- кого анализов крови без отклонений от нормы. Наличие сочетанного ми- трального порока сердца подтверждено рентгенологическим исследованием: сердце митральной конфигурации с увеличением левого предсердия и лево- го желудочка, линии Керли слева, эхокардиографическим исследованием: выраженный митральный стеноз (S - 1.0 см 52 0),митральная недостаточность. Недостаточность кровообращения хроническая, II стадия, период Б характеризуется тяжелыми гемодинамическими нарушениями и в большом, и в малом круге кровообращения. Диагноз поставлен на основании: - жалоб на одышку в покое, значительно усиливающуюся при незначитель- ной физической нагрузке, сердцебиения, перебои в области сердца, рас- пространенные отеки, тяжесть в правом подреберье, кашель с отделением значительного количества слизистой мокроты, - данных осмотра: акроцианоз, тоны сердца аритмичные, пульс аритмичный, различного наполнения справа и слева, тахикардия, границы сердца рас- ширены во все стороны, дыхание поверхностное, при аускультации - жест- кое, печень увеличена, плотная, безболезненая, с заостренным краем, - данных эхокардиографии и допплерэхокардиографии: увеличение всех размеров сердца, выраженный митральный стеноз (площадь митрального отверстия около 1 см 52 0), недостаточность митрального клапана. Диагноз тахисистолической формы мерцательной аритмии поставлен на основании: - при аускультации сердца на верхушке выслушивается аритмия, различная громкость I тона, меняющаяся от цикла к циклу, - пульс аритмичный, тахикардия (92-120 пульсовых волн в минуту при ди- намическом физикальном обследовании на фоне приема препаратов, облада- ющих отрицательным хронотропным действием - сердечные гликозиды, вера- памил, эуфиллин, теофедрин; 127 ударов в минуту по результатам ЭКГ при поступлении), - дефицит пульса (6-12 пульсовых волн в минуту при динамическом физи- кальном обследовании), Диагноз подтвержден электрокардиографически. . - 14 - ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ В комплексном лечении обострений хронического бронхита 2 0имеют зна- чение адекватная антибактериальная терапия и восстановление дренажной функции бронхов, последнее заключается в обеспечении отхождения мокро- ты и устранении бронхоспастических явлений. Для адекватной антибактериальной терапии препарат выбирают с уче- том чувствительности выделенной микрофлоры, при отсутствии результатов бактериологического исследования мокроты назначают антибиотики широкого спектра действия. А. Препараты группы пенициллина, обладают бактерицидным действием по отношению к грамположительным (стафилококк, пневмококк, стрептококк), грамотрицательным микробам, дифтерийной, столбнячной палочкам, некото- рым актиномицетам и анаэробам. Показания: инфекции верхних и нижних дыхательных путей, инфекции кожи и мягких тканей, мочеполовые инфекции, профилактика послеопераци- онных инфекций. Возможные побочные эффекты: частые аллергические реакции. Препараты малотоксичны. Препараты: 2Бензилпенициллин 0, 2Метициллин 0, 2Оксациллин 0, 2 Ампициллин 0, 2Амоксициллин 0, 2Карбенициллин 0, 2 Пиперациллин 0. Б. Препараты группы цефалоспоринов обладают бактерицидным дейст- вием по отношению к грамположительным коккам, в т.ч. пенициллиназооб- разующим стафилококкам, к грамотрицательным бактериям, причем не инактивируются в присутствии бета-лактамазы. Показания: острые и хронические инфекции дыхальных органов, моче- половых путей, генерализованные инфекции, менингиты. Побочные эффекты: дисбактериоз, стоматит, аллергические реакции, нефротоксическое действие; для парентеральных препаратов - тромбофлебит. Препараты парэнтеральные: 2Цефазолин, Цефалотин, Цефуроксим, Цефо 0- 2таксим, Цефоперазон, Цефтриаксон, Цефамандол, Цефтазидим 0; Препараты оральные: 2Цефалексин, Цефаклор, Цефиксим 0. В. Карбапенемы. Наиболее широкий спектр действия из всех сущест- вующих антибактериальных препаратов. Показания: перитониты, септице- мия, остеомиелиты, менингоэнцефалиты, послеоперационные инфекции. Препарат: 2Имипенем 0. Г. Макролиды. Обладают бактериостатическим действием по от- ношению к грамположительным микроорганизмам, а также внутриклеточным (Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia). Показания: Гнойно-воспалительные процессы дыхательных путей, плевриты, рожистые воспаления, маститы, гинекологические инфекции. Возможные побочные эффекты: диспепсия, диарея, аллергические реакции, транзиторное повышение уровня печеночных трансаминаз, воз- можна холестатическая желтуха. Препараты: 2Эритромицин,Рокситромицин, Азитромицин, Кларитромицин 0. Д. Аминогликозиды. Обладают бактерицидным действием по отношению к стафилококкам и Enterobacteriaceae, неактивен по отношению к стрептококкам и анаэробам. Показания: заболевания кишечника, инфицированные раны, другие за- болевания, вызванные чувствительными к аминогликозидам микробами. Возможные побочные эффекты: ототоксическое, нефротоксическое действие, тромбофлебиты. Отмечена высокая токсичность препаратов. Препараты: 2 Стрептомицин, Гентамицин, Амикацин, Сизамицин, Тобра 0- 2мицин 0. Е. Тетрациклины. Обладают бактериостатическим действием по . - 15 - отношению к грамположительным и грамотрицательным микробам, спирохетам, лептоспирам, крупным вирусам, анаэробам. Показания: стрептококковые инфекции (ангины, скарлатина, пневмо- нии, септические эндокардиты); бруцеллез, туляремия, возвратный тиф. Возможные побочные эффекты: гепатотоксическое, тератотоксическое действия. Препараты: 2Тетрациклин 0, 2Метациклин 0 (рондомицин), 2Доксициклин 0. Для профилактики грибковых осложнений применяют противогрибковые антибиотики. Показания: профилактика и лечение грибковых инфекций. Возможные побочные эффекты: диспепсия,повышение температуры тела. Препараты: 2Нистатин, Клотримазол, Амфотерицин В, Амфоглюкамин 0, 2Флюконазол, Кетоконазол, Итраконазол, Флюцитозин. С целью восстановления дренажной функции бронхов используют от- харкивающие средства, спазмолитические препараты при наличии бронхос- пазма, отхождению мокроты способствуют дыхательные упражнения, теплые ножные ванны, горячие ингаляции щелочных растворов или отваров лекарс- твенных растений, обильное горячее питье. Средства, способствующие выделению бронхиального секрета: а) муколитики, снижают вязкость мокроты за счет лизиса пептидных (трипсин), дисульфидных (ацетилцистеин, месна) связей, расщепления внеклеточной ДНК(дезоксирибонуклеаза). Побочные эффекты редки, индиви- дуальны, противопоказания: повышенная чувствительность к препаратам. Препараты: 2ацетилцистеин 0 ( 2мукомикст,флуимуцил 0), 2 амброксол 0, 2дорназа альфа 0 ( 2пульмозим 0), 2месна 0 ( 2мистаброн 0), 2бромгексин 0 ( 2сольвин,броксин 0), 2карбоцистеин 0 ( 2мукодин 0). # фитопрепараты- муколитики, содержащие сухую растительную слизь, способствуют отделению мокроты за счет ее разжижения: 2корень алтея 0, 2мукалтин 0, 2плод аниса 0. б) отхаркивающие препараты рефлекторного действия (рвотные в малых дозах), стимулируют двигательную активность ворсинок эпителия и усиливают секрецию бронхиальными железами слизи, разжижающей мокроту. Противопоказания: повышенный риск легочных и пищеводных кровотечений). Препараты: 2трава термопсиса 0, 2корень истода 0, 2ликорина гидрохлорид 0. Бронхолитические средства расширяют просвет бронхов, применяются для купирования и предупреждения бронхоспастического синдрома. а) Бета-адреномиметики оказывают прямое расслабляющее действие на мускулатуру бронхов, оказывают лечебное и профилактическое действия. Побочные действия: положительный хроно- и инотропныый эффекты, противопоказания: тахиаритмии, коронаросклероз, острые миокардиты, одновременное применение некардиоселективных бета-адреноблокаторов. Препараты: 2изопреналин 0 в дозе 2.5-5 мг под язык для купирования бронхоспазма, 2.5 мг 3-4 раза/день для предупреждения, 2орципреналин 0. . - 16 - б) Блокаторы м-холинорецепторов предотвращают опосредованную аце- тилхолином стимуляцию чувствительных нервных волокон, применяются для предотвращения бронхоспазма. Препараты: 2ипратропий бромид 0 в дозе 40-80 мг каждые 6 часов ( 2атровент 0 - 2-4 дозы аэрозоля), 2окситропий бромид 0. в) Ингибиторы фосфодиэстеразы обладают выраженным бронхолитичес- ким в комбинации с десенсибилизирующим действием, применяются как для |
ИНТЕРЕСНОЕ | |||
|