История болезни - терапия (хронический обструктивный бронхит)

купирования, так и для предупреждения бронхоспастического синдрома.

Побочные действия: положительный хроно- и инотропныый эффекты, а также

связанные с возбуждением ЦНС - нарушение сна, беспокойство.

противопоказания: эпилепсия, острый период инфаркта миокарда, выражен-

ная артериальная гипотензия.

Препараты: 2аминофиллин 0( 2эуфиллин 0) в разовой дозе 240 мг,

2теофиллин 0 в разовой дозе 400 мг.

В лечении обстуктивного бронхита преимущественно используют ком-

бинированные препараты, включающие бронхолитики в малых дозах, проти-

вовоспалительные, седативные: 2 бронхолитин 0, 2теофедрин 0,

2бронхосан 0;

в комбинации с противомикробным и муколитическим: 2бронхикум 0,

2солутан 0,

2трисолвин 0, 2гексапневмин 0; в комбинации с противокашлевым: 2

стоптуссин 0,

2редол 0.

Комплексная терапия хронической недостаточности кровообращения

включает широкий спектр фармакологических препаратов, выбор препарата

и дозы индивидуальны в каждом конкретном случае, зависит от причин

развития недостаточности кровообращения, вида и стадии, давности забо-

левания, выраженности клинических симптомов, возраста больного, нали-

чия сопутствующих заболеваний и многих других факторов. Таким образом,

универсальны лишь основные принципы терапии:

1. Коррекция обратимых причин недостаточности кровообращения (ти-

реотоксикоз, микседема, пороки клапанов, внутрисердечные шунты, арит-

мии, лекарственные депрессии миокарда)

2. Диета и режим. Стандартно ограничивают потребление поваренной

соли до 1.5 - 2 г, постельный режим на период декомпенсации.

3. Нормализация водно-солевого обмена.

Диуретики включают в терапию для выведения избытка хлорида

натрия и воды.

При небольшой задержке жидкости назначают препараты с умеренным диуре-

тическим эффектом, типа тиазидовых:

2гипотиазид 0, суточная доза 25-100 мг

2клопамид 0, суточная доза 10-40 мг

побочные эффекты: индивидуальная непереносимость (агранулоци-

тоз, тромбопения, кожные сыпи, токсико-аллергический гепатит),

переходящая азотемия, гиперурикемия, гипергликемия, гипо-

хлоремический алкалоз, гипокалиемия.

Противопоказания: уровень клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин.

.

- 17 -

Больным с тяжелой степенью недостаточности кровообращения назначают

"петлевые диуретики", с форсированным эффектом:

2фуросемид 0, 2 0суточная доза 20-320 мг, при тяжелой

почечной

недостаточности - до 500 мг

2этакриновая кислота 0, суточная доза 25-200 мг,

побочные эффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, гиперурикемия,

гипергликемия.

Калийсберегающие диуретики полезны в комбинации с "петлевыми" диурети-

ками или тиазидами. Действие их слабое, недостаточное для большинства

больных с недостаточностью кровообращения, но они уменьшают гипокали-

емию:

2верошпирон 0, суточная доза до 100 мг,

2амилорид 0, суточная доза 5 - 10 мг, делят на 1-2 приема,

2триамтерен 0, суточная доза 50-75 мг, делят на 1-2 приема.

побочные эффекты: гиперкалиемия, для верошпирона - гинекомастия.

4. Улучшение сократимости пораженного миокарда, способы:

- хирургическая коррекция причин гемодинамических нарушений;

- улучшение метаболизма, сократимости миокарда;

- уменьшение пред- и постнагрузки.

Фармакологические препараты:

А. Сердечные гликозиды увеличивают силу систолического сокращения

с укорочением фазы систолы и удлиннением фазы диастолы, увеличивая,

таким образом, приток крови к предсердиям в диастолу и, соответствен-

но, ударный объем систолы (УОС); cнижают частоту сердечных сокращений

за счет повышения тонуса вагуса; замедляют атрио-вентрикулярную прово-

димость.

Препараты:

2дигоксин 0, суточная доза 0.125 - 0.5 мг

2строфантин 0, суточная доза 0.25 - 0.5 мг

Побочные эффекты: возможны тошнота, рвота; возможна интоксикация из-

за способности к кумуляции. Противопоказания: блокады сердца, бради-

кардии, острая фаза ревматизма.

Б. Периферические вазодилататоры, включающие

а) Артериальные вазодилататоры, расширяющие гладкую мускулатуру

артериол, снижающие периферическое сопротивление, уменьшая пост-

нагрузку левого желудочка;

Препараты:

2гидралазин 0, доза до 100-200 мг/сутки,максимальная- 300 мг/сутки,

2диазоксид 0, pro injectionibus, доза 1-3 мг/кг,максимальная- 150 мг,

2натрия нитропруссид 0, 2нафтидрофурил 0.

Побочные эффекты: головная боль, гиперемия лица, усиление потоотде-

ления, слезотечение, тошнота, отеки различной локализации, гиперглике-

мия, аллергические реакции. Противопоказания: острая недостаточность

мозгового кровообращения, острый период инфаркта миокарда, системная

красная волчанка.

.

- 18 -

б) Венозные дилататоры, снижающие венозный тонус, увеличивают

вместимость венозного русла, уменьшая преднагрузку обоих желудочков;

Препараты:

2изосорбид динитрат 0, суточная доза 40-80 мг на 3-4 приема,

2изосорбид мононитрат 0, 2пентаэритритил тетранитрат 0.

Побочные эффекты: головокружение, тошнота,гиперемия лица, тахикардия,

артериальная гипотензия, сонливость. Противопоказания: инсульты,

острый период инфаркта миокарда, артериальные гипотонии.

Максимальный эффект - снижение как пред-, так и постнагрузки -

наблюдают от сочетания препаратов с разным эффектом, например:

2изосорбид динитрат 0 20-80 мг внутрь каждые 8 ч

+ 2 гидралазин 0 100-200 мг/сут на несколько приемов.

в) Блокаторы ангиотензинконвертирующего фермента (АКФ),

снижают образование ангиотензина II, устраняя его вазоконстрикторное

действме, не нарушая регуляции сосудистого тонуса внутренних органов и

мышц, увеличивают толерантность к физической нагрузке. Снижают правоп-

редсердное давление и в малом круге, увеличивают сердечный выброс.

Препараты:

2каптоприл 0, суточная доза 25-50 мг х 3 приема,

2эналаприл 0, суточная доза 2,5-20 мг х 2 приема,

2лизиноприл 0, 2 0суточная доза 10-40 мг на 1 прием,

2периндоприл 0, суточная доза 2-4 мг.

Побочные эффекты: головокружение, анорексия, ортостатическая гипотония,

ухой кашель, кожная сыпь. Противопоказания: азотемия, ХПН, гиперкали-

емия, индивидуальная чувствительность.

г) Постсинаптические альфа-адреноблокаторы препятствуют сосудо-

суживающему влиянию симпатической иннервации и катехоламинов, снижая

пред- и постнагрузку, но не повышают толерантности к физической

нагрузке. Препараты:

2празозин 0, доза 4-20 мг/сутки, 2теразозин 0, 2доксазозин 0,

Противопоказания: артериальная гипотония, пороки сердца с пониженным

давлением заполнения левого желудочка.

В. Негликозидные инотропные средства, включающие

а) бета-адренергические агонисты - 2 миофедрин 0, 2 нонахлазин 0, 2

допутамин 0,

б) допаминергические средства - 2допамин 0, 2ибопамин 0, 2добутамин 0,

в) повышающие сократимость миокарда путем угнетения миокардиальной

фосфодиэстеразы - 2 амринон 0, 2милринон 0.

2Ибопамин 0, суточная доза 50-200 мг в 2-3 приема,

увеличивает ударный и минутный объемы сердца,

на артериальное давление и ЧСС влияния не оказывает,

повышает потребность миокарда в кислороде, противопока-

зания: желудочковые нарушения ритма, феохромацетома.

.

- 19 -

5. Коррекция электролитных и метаболических нарушений проводится

под контролем кислотно-основного состояния и электролитного состава

крови. Для достижения скорейшего эффекта проводят инфузионную терапию

с применением 2растворов калия хлора 0, 2панангина 0, 2 натрия хлора 0,

2натрия

2гидрокарбоната 0, 2глюкозы 0, 2 0 для улучшения внутриклеточного

метаболизма

миокарда и ликвидации местного ацидоза назначают 2 кокарбоксилазу 0.

6. Восстановление сердечного ритма.

Для лечения нарушений сердечного ритма используются фармакологи-

ческие, электрические, хирургические, физические(рефлекторные) методы.

Антиаритмические препараты.

I класс препаратов - мембраностабилизаторы, тормозят возбудимость

миокарда, блокируя Na-каналы клеточных мембран, снижают скорость на-

чальной деполяризации.

Препараты:

/IA/: хинидин, аймалин, новокаинамид, прокаинамид, дизопирамид,

квинидин, бумекаин;

противопоказания: блокады сердца, сердечная недостаточность,

индивидуальная непереносимость. Ввиду выраженного угнетающего

на миокард действия в комплексной терапии сердечной недоста-

точности не используются.

IB: лидокаин (используется в острых случаях), 2тримекаин 0, 2 мекси 0-

2летин 0, 2токаинамид 0, 2априндин 0, 2дилантин 0;

2фенитоин 0, в дозе

75-150 мг 2-3 раза/сутки, максимум - до 1.2 г/сутки,

применяется при всех видах желудочковых аритмий.

IC: 2 энкаинид 0, 2флекаинид 0, 2лоркаинид 0, 2этмозин 0,

2пропафенон 0, 2мора-

2цизин 0, 2аллапини 0, 2 этацизин 0; используются при

желудочковых

и наджелудочковых экстрасистолиях и тахикардиях.

II класс препаратов - бета-адреноблокаторы, снижают скорость

деполяризации и амплитуду потенциала действия, несущественно уменьшают

его продолжительность; уменьшают стимулирующее влияние катехоламинов

на сердце, замедляют синусовый ритм и атрио-вентрикулярное проведение,

вызывают брадикардию.

препараты:

2пропранолол 0 ( 2анаприлин, обзидан 0), доза до 320 мг/сутки,

2тимолол, соталол, надолол, эсмалол.

Побочные эффекты: головная боль, нарушение сна, брадикардии, замедле-

ние проводимости, бронхоспазм. Противопоказания: бронхиальная астма,

брадикардия, нарушения проводимости, болезнь Рейно и другие облите-

рирующие заболевания сосудов.

.

- 20 -

III класс - препараты, увеличивающие продолжительность потенциала

действия, вызывают равномерное удлиннение фазы реполяризации и потен-

циала действия в целом, - увеличение продолжительности эффективного

рефрактерного периода.

препараты:

2амиодарон 0, максимальная доза до 1.2 г/сутки,

2орнид, бетанидин, пранолин, бретилий, тозилат 0.

Побочные эффекты: тошнота, брадикардия, замедление атрио-вентрикуляр-

ной проводимости. Противопоказания: синусовые брадикардии, острый

период инфаркта миокарда, бронхиальная астма, нарушения функции

щитовидной железы;

IV класс - блокаторы кальциевых каналов I-го и III-го типов,

уменьшают скорость деполяризации за счет блокады медленных Ca-каналов,

- тормозят автоматизм синусового узла, угнетают проводимость в атрио-

вентрикулярном узле.

Противопоказания: выраженная брадикардия, атрио-вентрикулярные блокады,

WPW-синдром, артериальная гипотония,

препараты:

2верапамил 0, суточная/максимальная доза 180/360 мг в 3 приема

2дилтиазем 0, суточная доза 240-360 мг в 2-3 приема

2галлопамил 0, 2 0суточная/максимальная доза 150/200 мг в 3

приема .

Лечение мерцательной аритмии осуществляется путем ее устранения,

предупреждения рецидивирования и урегулирования частоты желудочкового

ритма.

Устранение стойкой мерцательной аритмии можно проводить с по-

мощью 2электроимпульсной терапии 0 (ЭИТ). Показания: недавно возникшая

(до 1 года) мерцательная аритмия. Противопоказания: длительное сущест-

вование (>1 года) мерцательной аритмии, наличие частых пароксизмов

аритмии до установления стойкой ее формы, активные воспалительные про-

цессы в миокарде, кардиомегалия, тромбэмболические осложнения в анам-

незе.

Для восстановления правильного ритма можно применять антиаритми-

ческие препараты: 2хинидин 0 по схеме 0.2-0.4 г/сут., постепенно доведя

дозу до 3 г/сут., 2новокаинамид 00.25 г/сут.

У больных старше 70 лет, а также при наличии противопоказаний к

вышеописанным методам, необязательно добиваться восстановления синусо-

вого ритма, однако тахисистолическую форму желательно перевести в

брадисистолическую. Отрицательным хронотропным действием обладают бета-

адреноблокаторы ( 2анаприлин 0 10-30 мг х 3-4 раза/день), блокаторы кальци-

евых каналов ( 2верапамил 0 80-120 мг х 2 раза/день).

При тахисистолической форме мерцательной аритмии базовой терапией

являются сердечные гликозиды, для улучшения переносимости которых наз-

начают ионы калия и магния (панангин, аспаркам).

.

- 23 -

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОЙ В СТАЦИОНАРЕ.

I. Антибактериальная терапия:

_Аугментин . - амоксициллин, потенцированный клавуланатом,

антибиотик группы пенициллина широкого спектра действия,

наиболее эффективен при инфекциях дыхательных путей.

Rp: Tab.Augmentini 0.625

D. По 1 таблетке каждые 8 часов

до еды в течение 5 дней.

Возможные побочные эффекты: Противопоказания:

диаррея, тошнота, кандидоз. гиперчувствительность к

пенициллинам.

II. Бронхолитическая терапия:

_Эуфиллин . - бронхолитическое и десенсибилизирующее действия,

улучшает гемодинамику,

умеренное диуретическое действие.

Rp: Sol.Euphyllini 2.4% - 10ml

D. Вводить внутривенно струйно

в течение 5 дней.

Возможные побочные эффекты: Противопоказания (для

в/в введения):

беспокойство, нарушение сна, эпилепсия, острый период

инфаркта

тахикардия, нарушения ритма миокарда, выраженная

артериальная

сердечных сокращений. гипотензия.

_Теофедрин . - бронхолитическое, противовоспалительное,

анальгетическое и жаропонижающее действия.

Rp: Tab.Theophedrini 0.1

D. По 1 таблетке утром и днем,

начиная с дня отмены эуфиллина.

Возможные побочные эффекты: Противопоказания:

беспокойство, нарушение сна, глаукома, стенокардия,

гипертиреоз,

тахикардия. выраженная артериальная

гипотензия,

гипертоническая болезнь

III.

III. Дегидратационная терапия:

_Фуросемид . - быстродействующий диуретик с выраженной активностью.

Rp: Tab.Furosemidi 0.04

D. По 1 таблетке утром.

Возможные побочные эффекты: Противопоказания:

гипокалиемия, гипонатриемия, острые воспалительные

заболевания

гиперурикемия, гипергликемия. почек, ОПН с анурией,

коматозные

состояния.

- 24 -

IV. Кардиотоническая и антиаритмическая терапия:

_Сердечные гликозиды . - увеличивают силу ("+"инотропный эффект), умень-

шают частоту сердечных сокращений ("-" хроно-

тропный эффект), замедляют атриовентрикулярную

проводимость ("-" дромотропный эффект),

Rp: Sol.Strophantini 0.25% - 1ml

D. Вводить внутривенно струйно медленно

по 1 мл 1 раз в течение 3-х дней,

по 0.5 мл 1 раз в течение

последующих 3-х дней.

Возможные побочные эффекты: Противопоказания:

связаны с передозировкой или желудочковя тахикардия,

СССУ,

повышенной чувствительностью. AV блокада II,III

степени, гипо-

калиемия,

гиперкальциемия, инди-

видуальная

чувствительность.

Rp: Tab.Digoxini 0.00025

S.По 1 таблетке 2 раза в день,

начиная с дня отмены строфантина.

Возможные побочные эффекты: Противопоказания:

диспепсия; брадикардия, нару- острая фаза ревматизма,

шения сердечного ритма. брадикардия.

_Верапамил . - блокатор кальциевых каналов,

- обладает антиаритмическим, антиангинальным,

"-" хроно-, дромо-, инотропным действиями,

снижает тонус периферических артерий.

Rp: Tab.Verapamili 0.08

S.По 1 таблетке 2 раза в день.

Возможные побочные эффекты: Противопоказания:

брадикардия, AV блокады, брадикардия, СССУ, WPW-

синдром,

артериальная гипотония; AV блокада II,III

степени, острая

заторможенность, утомляемость. сердечная

недостаточность, инди-

видуальная

чувствительность.

_Йоны калия . - абсолютно показаны при проведении дегидратации,

улучшают переносимость сердечных гликозидов,

улучшают обмен веществ в миокарде.

Rp: Sol.Kalii chloridi 4% - 50ml

S. Развести содержимое 1 ампулы в 150 мл

физиологического раствора, вводить

внутривенно капельно.

#

Rp: Sol.Panangini 4% - 10ml

S. Развести содержимое ампулы в 20 (250) мл

физиологического раствора, вводить

внутривенно струйно медленно (капельно).

Возможные побочные эффекты: Противопоказания:

гиперкалиемия (парестезии, недостаточность

надпочечников,

брадиаритмии). ОПН, ХПН II-III,

гиперкалиемия.

.

- 25 -

ПРОГНОЗ

Прогноз для выздоровления неблагоприятный в связи с наличием ор-

ганических поражений бронхов, легких и сердца; компенсация затруднена

в связи с выраженным митральным стенозом ( по данным УЗИ площадь

митрального отверстия около 1 см 52 0), при котором неизбежны постоянные

гемодинамические расстройства. Прогноз для жизни относительно благо-

приятный, во многом зависит от аккуратности больной в поддержании

функций дыхания и кровообращения, включающей рациональный режим, не-

прерывную поддерживающую терапию и периодическое стационарное лечение.

В прогностическом плане целесообразно рекомендовать больной хирурги-

ческое лечение с целью предотвращения острой декомпенсации гемодинамики.

Восстановление трудоспособности невозможно, на данный момент -

стойкая полная утрата трудоспособности, в постороннем уходе не

нуждается (соответствует II-ой группе инвалидности).

ЭПИКРИЗ

Больная x, 64 года, доставлена в клинику

СПБГМА 23/III-97г. в состоянии средней тяжести с жалобами на постоянную

одышку, резко усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, ощу-

щение нехватки воздуха из-за недостаточности выдоха, ощущение жидкости

в грудной полости, непродуктивный приступообразный кашель, ухудшающий

самочувствие и вызывающий боль за грудиной и перебои сердцебиения,

отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье.

В результате проведенного в клинике обследования (осмотра, лабо-

раторных анализов, рентгенологического, электрокардиографического,

ультразвукового исследований) был поставлен диагноз:

основное заболевание - Хронический обструктивный бронхит в фазе

обострения. Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с пре-

обладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии. Недостаточность

кровообращения IIБ. Сопутствующие заболевания - нет. Осложнения -

Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Мерцательная аритмия, тахи-

систолическая форма.

По поводу выявленной патологии проведено лечение, включившее ан-

тибактериальную (Аугментин, курс 5 дней), бронхолитическую (Эуфиллин,

Теофедрин), дегидратационную (Фуросемид), кардиотоническую (сердечные

гликозиды), противоаритмическую (Верапамил, препараты калия) терапию,

в результате которой удалось достичь ремиссии хронического бронхита,

относительной компенсация дыхательной недостаточности, улучшения сис-

темной гемодинамики.

.

- 25а -

С учетом отказа больной от хирургического лечения митрального стеноза

прогноз для жизни относительно благоприятный при условии постоянного

наблюдения пульмонолога и кардиолога и профилактики острых состояний

Страницы: 1, 2, 3, 4