Литература - Патофизиология (ПАТОФИЗИОЛОГИЯ)

в) людям или животным с явным нарушением иммунной

системы, например, после рентгеновского облучения(вторичная

гомологичная болезнь).

Реакция "трансплантат против хозяина" характеризуется

поражением органов и тканей иммунной системы реципиента (т.е.

развитием своеобразного иммудефицитного состояния), повреж-

дением кожи, желудочно-кишечного тракта (особенно в зоне рас-

положения пейеровых бляшек), печени.

_АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ.

Аутоиммунные ( аутоаллергические ) болезни представляют

собой группы заболеваний, основным механизмом развития кото-

рых являются реакции сенсибилизированных лимфоцитов и аутоан-

тител с тканями организма.

В роли аутоантигенов могут выступать:

1) естественные, первичные антигены ( неизменная ткань

хрусталика глаза,щитовидной железы, яичка, нервной ткани );

2) приобретенные, вторичные (патологически измененные

ткани ) антигены как инфекционной, так и не инфекционной при-

роды.

Неинфекционные аутоантигены по происхождению своему мо-

гут быть ожоговым, лучевым, холодовым и др., а инфекцион-

ные-комплексными и промежуточными.

Появление естественных аутоантигенов связывают с наруше-

нием физиологической изоляции органов и тканей, по отношению

к которым отсутствует иммунологическая толерантность. Извест-

но, что в период созревания лимфоидной ткани возникает имму-

нологическая толерантность к антигенам всех органов и тканей,

кроме тканей глаза, щитовидной железы, семенников, надпочеч-

ников, головного мозга, нервов. Считается, что антигены этих

органов и тканей отграничены от лимфоидной ткани гистогемати-

ческим барьером.

Механизмы проявления приобретенных аутоантигенов неод-

нозначны. Согласно концепции Ф.Бернета, в этих условиях обра-

зуются "запретные" клоны клеток, которые участвуют в иммуно-

логических реакциях против различных компонентов тканей.

Приобретенные неинфекционные аутоантигены могут появляются

при воздействии на ткани физических и химических факторов, под

влиянием лекарственных препаратов. В образовании аутоантигенов

в этих условиях большое значение отводится гаптенному механиз-

му.

Появление инфекционного комплексного аутоантигена ( комп-

лексы ткань-микроб, ткань-токсин ) ведет к тому, что возникаю-

щие в этих условиях аутоантитела реагируют ни только с микро-

бом, но и с тканью, что и определяет возможность развития ауто-

агрессивного процесса.

Близкая ситуация возникает в том случае, когда появляют-

ся перекрестно реагирующие антигены, т.е. антигены микробов,

имеющие общие детерминанты с антигенами ткани. Доказана, нап-

ример, антигенная общность 5-го серотипа бета-гемолитического

стрептококка и ткани почечных клубочков, клебсиеллы и ткани

легких, некоторых штампов кишечной полочки и ткани слизистой

оболочки толстой кишки и др.

Инфекционные промежуточные антигены (вирусиндуцирован-

ные), которые отличаются по своим антигенным свойствам как от

клетки, так и от вируса, способны индуцировать продукцию ан-

тител и тем самым вызывать аутоиммунное повреждение клеток и

тканей.

Однако основной причиной аутоиммунизации считают наруше-

ния в центральном органе иммуногенеза - тимусе, которые при-

водят к потери способности естественных иммунодепрессантов

подавлять функцию Т-клеток.

КЛАССИФИКАЦИЯ АУТОИММУННЫХ БОЛЕЗНЕЙ.

1-я группа. _Органоспецифические аутоиммунные болезни

(болезнь Хашимото, энцефаломиелит, полиневрит, рассеяный

склероз, идиопатическая аддисонова болезнь, асперматогения,

симпатическая офтальмия). Их возникновение провоцирует ин-

фекция, особенно вирусная, хроническое воспаление и др. Ау-

тоиммунизация развивается в связи с повреждением физиологи-

ческих барьеров иммунологически обособленных органов, что

позволяет иммунной системе реагировать на их антигены выра-

боткой аутоантител и сенсибилизированных лимфоцитов. При

этом в органах развиваются изменения, характерные преиму-

щественно для реакции ГЗТ.

2-я группа. _Органонеспецифические аутоиммунные болезни

(системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная

склеродермия, дерматомиозит, вторичная гемолитическая анемия

и тромбоцитопения). В этих случаях нарушения контроля имму-

нологического гемостаза лимфоидной системы связаны с генети-

ческими факторами,вирусной и бактериальной инфекцией, иони-

зирующим излучением. Аутоиммунизация развивается к антигенам

многих органов и тканей, не обладающих органной специфич-

ностью. В органах и тканях при этих заболеваниях наблюдаются

изменения, характерные для реакций как ГЗТ, так и особенно

ГНТ.

3-я группа. Это определенные формы гломерулонефрита, ге-

патита, хронического гастрита и энтерита, неспецифический

язвенный колит, цирроз печени, ожоговая болезнь, аллергичес-

кие анемии, агранулоцитоз, лекарственная болезнь. Изменения

антигенных свойств тканей и органов, т.е. образование ауто-

антигенов при этих заболеваниях, связано прежде всего с де-

натурацией тканевых белков при ожоге, травме, хроническом

воспалении, вирусной инфекции. Образование аутоантигена воз-

можно при воздействии бактериального антигена,особенно пе-

рекрестно реагирующего. В этих случаях с аутоиммунизацией

связано не возникновение заболеваний, а прогрессирование ха-

рактерных для него органных изменений, которые отражают ре-

акции ГЗТ и ГНТ.

_ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Термином 1ИММУНОДЕФИЦИТЫ 0обозначают нарушения нормального

иммунологического статуса, которые обусловлены дефектом одно-

го или нескольких механизмов иммунного ответа. С этих позиций

можно рассматривать такие известные феномены, как иммунологи-

ческий паралич (иммунологическая толерантность) и утрату фи-

зиологической толерантности организма (аутоиммунизация).

Различают ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ иммунодефициты.

В зависимости от уровня нарушений и локализации дефекта

различают преимущественно следующие иммунодефициты:

1. Гуморальные.

2. Клеточные.

3. Комбинированные.

Классификация для первичной иммунологической недостаточ-

ности была рекомендована экспертами ВОЗ.

I. Преимущественное нарушение продукции антител:

1. Сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия.

2. Сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия с де-

фицитом гормона роста.

3. Аутосомно-рецессивный тип агаммаглобулинемии.

4. Иммунодефицит Ig с гиперпродукцией IgM.

5. Селективный иммунодефицит IgA.

6. Селективный дефицит других изотипов Ig.

7. Дефицит кси-цепей Ig.

8. Дефицит антител при нормо- или гипергаммаглобули-

немии.

9. Иммунодефицит с тимомой.

II. Общий вариабельный иммунодефицит (ОВИ):

1. ОВИ с преимущественным дефектом В-клеток:

а) нормальное число В-клеток;

б) сниженное число В-клеток;

в) Ig-несекретирующие В- или плазматические клет-

ки;

г) число В-клеток в норме или увеличено.

2. ОВИ с преимущественным нарушением Т-клеточной ре-

гуляции:

а) дефект Т-хелперов;

б) избыток Т-супрессоров.

3. ОВИ с антителами к В- или Т-клеткам.

III. Преимущественные нарушения Т-звена иммунной системы:

1. Комбинированный иммунодефицит с доминирующим де-

фицитом Т-клеток.

2. Дефицит пуриндинуклеозидфосфорилазы.

3. Дефицит аденозиндезаминазы.

4. Тяжелый комбинированный иммунодефицит:

а) ретикулярная дисгения;

б) снижение числа Т- и В-клеток;

в) снижение Т-, нормальное число В-клеток (швей-

царский тип );

г) синдром "голых " лимфоцитов.

5. Иммунодефицит с нетипичным ответом на вирус Эпш-

тейна-Барра.

Иммунодефицит в сочетании с другими дефектами.

6. Дефицит транскобаламина-2.

7. Синдром Вискотта-Олдрича.

8. Атаксия-телеангиэктазия.

9. Синдром 3- и 4- жаберных дуг.

Дальнейшее совершенствование наших знаний позволило

классифицировать иммунодефициты с учетом следующих патогене-

тических и этиологических критериев:

1. Иммунодефициты, обусловленные отсутствием или резким

нарушением клеточных популяций или субпопуляций ( стволовые

клетки, Т- и В-клетки, процессы обмена веществ ).

2. Иммунодефициты вследствии нарушений механизмов имму-

норегуляции.

Одним из наиболее клинически значимых вторичных иммуно-

дефицитов является СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА

(СПИД). Впервые синдром описан в научной литературе в 1981 г.

американскими исследователями. Однако ретроспективный анализ

позволяет утверждать, что СПИД поражал людей и ранее. Первые

случаи синдрома официально были зарегистрированы в США, Афри-

ке, на Гаити. В последние годы, когда были налажены методы

диагностики СПИДа, выяснилось, что каждые 12-14 месяцев число

зарегистрированных случаев синдрома удваивается. Соотношение

инфицированных лиц к заболевшим колеблется от 50:1 до 100:1.

Наибольшее распространение СПИД имеет среди гомо- и бисексу-

альных мужчин, наркоманов, вводящих наркотики внутривенно и

пользующихся "коллективными" шприцами; реципиентов гемотранс-

фузий (больные анемиями); детей родителей, больных СПИДом.

ВОЗБУДИТЕЛЬ СПИДа относится к группе ретровирусов подсе-

мейства лентивирусов. Эта разновидность вирусов впервые опи-

сана А.Дальтоном и соавт. (1974). Они содержат однонитчатую

линейную РНК и фермент ревертазу (РНК-зависимая ДНК полимера-

зу). Репликация вирусной нуклеиновой кислоты идет через ста-

дию синтеза двунитчатой ДНК на матрице РНК, т.е. как бы об-

ратным путем. В клетку-мишень проникает ДНК-копия с РНК виру-

са, котрая интегрируется с клеточным геномом. Транскрипция

информации вирусной ДНК осуществляется при участии клеточной

РНК-полимеразы. Созревание вириона путем почкования идет на

клеточных мембранах. В организм вирус проникает с кровью и ее

дериватами, клетками при пересадки тканей и органов, перели-

вании крови, со спермой и слюной через поврежденную слизистую

или кожу. Проникнув в организм, возбудитель СПИДа внедряется

в клетки, имеющие рецепторы Т4, к которым гликопротеиды ви-

русной оболочки имеют высокий аффинитет. Наиболее богаты ре-

цепторами Т4 Т-лимфоциты-хелперы, в которые в основном и про-

никают вирусы. Однако помимо этого вирус способен внедряться

и в моноциты, фагоцитирующие клетки, клетки глии, нейроны.

Вирус обнаруживается в крови, в ткани слюнных желез, проста-

ты, яичек.

Через 6-8 недель (реже - через 8-9 месяцев) после инфи-

цирования появляются антитела к ВИЧ.

ПАТОГЕНЕЗ СПИДа. ВИЧ, инкорпорированный в геноме клеток

организма в форме провируса, стимулирует транскрипцию РНК-ви-

руса. На основе этой РНК синтезируются белковые компоненты

вируса, которые затем интегрируют с его нуклеиновой кислотой.

По завершении процесса "сборки" вирусные частицы отторгаются

от клетки, попадают в межклеточную жидкость, лимфу, кровь и

атакуют новые клетки, имеющие рецепторы Т4, приводя их к ги-

бели.

Существует несколько версий о МЕХАНИЗМЕ ЛИЗИСА КЛЕТОК,

ПОРАЖЕННЫХ ВИЧ. Одно из допущений (Р.Галло,1983) заключается

в разрушении мембран лимфоцитов, моноцитов, нейронов при "от-

почковывании" вируса от клетки с последующим их лизисом. Ве-

роятность гибели клеток пропорциональна количеству рецепторов

Т4 на их поверхномти. Наибольшее их число имеют Т-хелперы, в

связи с чем их количество значительно уменьшается.

В качестве другого механизма лизиса инфицированных ВИЧ

клеток рассматривается возможность встраивания белков вирус-

ной оболочки в клеточные мембраны. В связи с этим клетки рас-

познаются ИКС как чужеродные и уничтожаются (Р.Курт, Х.Бре-

де,1984).

Полагают также, что инкорпорация ДНК вируса (провируса)

в геном Т-хелпера лишает их способности к трансформации и ре-

агированию на регуляторные стимулы, в частности - на интер-

лейкин 2.

Допускается также регуляторное подавление Т-хелперов

растворимыми факторами супрессии, которые выделяют мононукле-

ары крови больных СПИДом (Дж.Лоуренс,1983).

Эти и другие механизмы действия ВИЧ на клетки обуславли-

вают их лизис, вызывая уменьшение их числа. В наибольшей мере

это относится к Т-ХЕЛПЕРАМ. Именно по этому развивается ЛИМ-

ФОПЕНИЯ. Кроме того, подавляется способность Т-хелперов про-

дуцировать интерлейкин 2. Одновременно наблюдается снижение

(примерно на 80-90%) количества и функциональной активности

естественных киллеров. Число В-клеток, как правило, остается

в пределах нормы, а функциональная активность их нередко сни-

жается. Количество МАКРОФАГОВ обычно не изменяется, однако

выявляется нарушение хемотаксиса и внутриклеточного перевари-

вания чужеродных агентов. Отмечается также расстройство меха-

низма "презентации" макрофагом антигена Т- и В-лимфоцитам.

Указанные изменения создают предрасположенность больных СПИ-

Дом к инфекциям, лимфоретикулярным опухолям (например, к сар-

коме Капоши), а также - неспособности к развитию аллергичес-

ких реакций замедленного типа.

_НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО ОБМЕНА.

Единой общепринятой классифиации нарушений водно-элект-

ролитного баланса не существует. Прежде всего принято делить

эти нарушения в зависимости от изменений объема воды на:

1. Положительный водный баланс:

-гипергидратация;

-отеки.

2. Отрицательный водный баланс (гипогидратация).

Каждая из форм по Гамбиргер и соавт. (1952) подразделя-

ется на:

1) экстрацеллюлярную;

2) интерацеллюлярную;

3) тотальную.

В зависимости от осмотической концентрации гипер- и ги-

погидратации подразделяют на:

1) изоосмолярную;

2) гипоосмолярную;

3) гиперосмолярную.

_ИЗООСМОЛЯРНАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ.

Простейшим примером изоосмолярной гипергидратации служит

вливание больших количеств физиологического или рингеровского

раствора в эксперименте или больным в послеоперационном пери-

оде. Подобное состояние бывает также при разного видах отека,

если вводятся достаточные количества воды и соли.

Изоосмолярная гипергидратация не вызывает перераспреде-

ления жидкости между внутри- и внеклеточными фазами, осмоти-

ческие свойства которых не изменены. Увеличение общего объема

воды в теле совершается за счет внеклеточной жидкости, отсюда

развитие гипертензии.

_ГИПООСМОЛЯРНАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ.

Гипоосмолярная гипергидратация или водное отравление

возникает при избыточном накоплении воды без соответствующей

задержки электролитов. Это нарушение может возникнуть при

проведении перитонеального диализа против гипоосмотического

раствора, когда поступление воды превосходит способность по-

чек к ее выделению, что имеет место при повышенной продукции

АДГ или олигоанурии. Она может возникать в результате внутри-

венного вливания больших количеств изотонического раствора

глюкозы, которая быстро потребляется клетками.

При водном отравлении вначале падает осмотическая кон-

центрация внеклеточной жидкости благодаря ее разведению из-

бытком воды. Осмотический градиент между "интерстицием" и

клетками обуславливает передвижение части межклеточной воды в

клетки и их набухание. Объем клеточной воды может повышаться

на 15%.

_ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ.

Гиперосмолярная гипергидратация может возникнуть при

введении гипертонических растворов в объемах, превышающих

возможность достаточно быстрого выделения их почками, напри-

мер при вынужденном питье морской воды. При этом происходит

передвижение воды из клеток во внеклеточное пространство,

ощущаемое как тяжелое чувство жажды.

_ГИПООСМОЛЯРНАЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ.

Это состояние развивается в тех случаях, когда организм

теряет много жидкости, содержащей электролиты, а возмещение

потери происходит меньшим объемом воды без введения соли. Та-

кое состояние бывает при повторной рвоте, поносе, сильном по-

тении, полиурии (несахарный и сахарный диабет), если потеря

воды (гипотонических растворов) частично восполняется питьем

без соли. Из гипоосмотического внеклеточного пространства

часть жидкости устремляется в клетки, что приводит к развитию

внутриклеточного отека. Чувство жажды при этом отсутствует.

Потеря воды сопровождается нарастанием гематокрита, что при-

водит к повышению вязкости крови и нарушения микроциркуляции.

Уменьшение объема циркулирующей крови ведет к уменьшению ми-

нутного объема сердца, а следовательно и к экстраренальной

почечной недостаточности. Объем фильтрации резко падает, раз-

вивается олигурия.

_ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ.

Развивается в результате потери воды, превышающей ее

поступление и эндогенное образование. Потеря воды при этой

форме происходит с небольшой потерей электролитов. Это может

иметь место при сильном потении, гипервентиляции, поносе, по-

лиурии, если утраченная жидкость не компенсируется питьем.

Большая потеря воды с мочой бывает при так называемом осмоти-

ческом диурезе. Гиперосмолярная дегидратация значительно лег-

че возникает у грудных детей, чем у взрослых. В грудном воз-

расте большие количества воды почти без электролитов могут

теряться через легкие при лихорадке, умеренном ацидозе и в

других случаях гипервентиляции. Кроме того, у грудных детей

недостаточно развита концентрационная способность почек.

Преобладание потери воды над выделением электролитов

приводит к увеличению осмотической концентрации внеклеточной

жидкости и передвижению воды из клеток в экстрацеллюлярное

пространство, что приводит у обезвоживанию клеток, которое

вызывает мучительное чувство жажды, усиление распада белка,

повышение температуры.

_ОТЕК . - типовой патологический процесс характеризующийся

избыточным накоплением жидкости в межклеточном пространстве,

в результате нарушения обмена между плазмой крови и перивас-

кулярной жидкостью. _ВОДЯНКОЙ . называют накопление внеклеточной

жидкости в полостях тела, например водянку брюшной полости

называют _ асцитом ., плевральной полости - _гидроторакс .. Отечная

жидкость называется транссудатом.

_Общие механизмы развития отеков:

1. Повышение гидростатического давления в венозной отде-

ле капилляра.

2. Понижение коллоидно-осмотического давления плазмы

крови, и прежде всего развитие гипопротеинемии.

3. Снижение механического противодавления ткани процессу

фильтрации, наступающее при ее разрыхлении.

4. Повышение онкотического и осмотического давления ин-

терстициальной жидкости, а также усиление способности белков

к связыванию воды (набуханию).

5. Повышение проницаемости гемато-паренхиматозного барь-

ера.

6. Нарушение оттока лимфы.

7. Нарушение нейро-эндокринной регуляции функции почек,

и прежде всего нарушение регуляции экскреции натрия почками.

В зависимости от преобладания одного из перечисленных

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6