Переломы лодыжек, повреждения голеностопного сустава

голеностопного сустава.

Жалобы и клиническая картина свежих абдукционно-эверсионных иоиреждеипй

голеностопного сустава зависят от величины действия травмирующей силы и

характера анатомо-функциональных нарушений сустава.

Первая степень характеризуется изолированными переломами наружной и

внутренней лодыжек или разрывом дельтовидной связки.

Больные с изолированным переломом внутренней лодыжки или разрывом

дельтовидной связки обычно жалуются на боли с внутренней стороны

голеностопного сустава и припухлость. Больные часто не могут наступить на

ногу. При осмотре в этом месте определяются кровоизлияние и сглаженность

контуров сустава. Ощупывание болезненно.

При разрыве дельтовидной связки болезненность локализуется несколько

ниже верхушки внутренней лодыжки и увеличивается, если стопе придается

положение пронации и абдукции.

Больные с изолированными переломами наружной лодыжки жалуются на боли с

наружной стороны голеностопного сустава. Там же объективно определяется

припухлость и деформация. Пальпация в этой области болезненна.

Часто удается определить гематому. Обычно большого расстройства функции

конечности при этом виде повреждений не встречается.

Вторая степень представляет собой двухлодыжечные переломы,

сопровождающиеся одновременным переломом лодыжек и подвывихом стопы

кнаружи.

Больные жалуются на сильные боли в суставе, локализующиеся с наружной,

внутренней стороны, а также спереди. Боли могут иррадиировать проксимально

— в область голени и коленного сустава. Больные отмечают припухлость и

изменение формы сустава, резкое ограничение движений в нем. Пользоваться

конечностью не могут.

При осмотре определяется значительная гематома, располагающаяся в

области внутренней и наружной лодыжек. Часто определяется вальгусная

деформация. Пальпация в области лодыжек болезненна. При сдавливании

берцовых костей выше голеностопного сустава болезненность определяется в

области повреждений. Активные и пассивные движения в суставе резко

ограничены и болезненны.

Третья степень. У больных, кроме нарушений целостности элементов

голеностопного сустава, характерных для второй степени, т. е. двулодыжечных

переломов, имеется отрыв заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости,

сопровождающийся подвывихом стопы кнаружи и кзади.

Больные жалуются на интенсивные боли в суставе, которые локализуются с

внутренней и наружной стороны, а также могут быть спереди и сзади. Боль

иррадиирует в область голени и коленного сустава. У больных быстро

развивается припухлость сустава с кровоизлияниями в различные его отделы,

выраженная деформация, ограничение движений в суставе. Пользоваться

конечностью больные не могут.

Объективно определяется выраженная деформация в области сустава, она при

этом смещена кнаружи и кзади. Это хорошо заметно при измерении переднего

отдела стопы на стороне повреждения, который укорочен по сравнению со

здоровой стороной. Также определяются отек и гематома, часто можно видеть

пузыри, наполненные геморрагической жидкостью. Ощупывание сустава

болезненно не только с наружной и внутренней стороны, но также спереди и

сзади сустава. Сдавление берцовых костей выше области голеностопного

сустава сопровождается сильной болезненностью в нем. Активные и пассивные

движения резко ограничены и болезненны.

Клиническая картина больных со свежими аддукцион-но-инверсионными

повреждениями голеностопного сустава.

Жалобы и клиническая картина у больных с этими повреждениями

голеностопного сустава зависят от величины травмирующей силы и характера

анатомо-функциональных нарушений сустава.

Первая степень характеризуется изолированными переломами наружной или

внутренней лодыжки или разрывом наружных боковых связок. Жалобы больных

сравнительно невелики. Боли локализуются либо в области сломанной лодыжки,

либо несколько дистальнее верхушки наружной лодыжки (при разрывах наружных

боковых связок). Больные могут опираться на больную конечность.

Объективно определяется сглаженность контуров сустава, наличие гематомы

в области наружной или внутренней лодыжки. Однако ось голени и стопы

правильная, что указывает на отсутствие вывиха или подвывиха стопы.

Ощупывание голеностопного сустава болезненно в месте его повреждения

(внутренняя лодыжка, наружная лодыжка, наружная боковая связка). Активные и

пассивные движения в суставе возможны, они мало ограничены, но болезненны.

Вторая степень сопровождается одновременным переломом наружной и

внутренней лодыжек и подвывихом стопы кнутри. Больные жалуются на сильные

боли, которые локализуются в боковых областях сустава, определяют нарушение

формы сустава. Движения в суставе ограничены и болезненны. Опираться на

конечность больные не могут.

Объективно в суставе определяется выраженная припухлость и гематома,

причем последняя обычно располагается в области лодыжек. Окружность

поврежденного сустава увеличена по сравнению со здоровым. Определяется

выраженная варусная деформация с отклонением стопы кнутри от продольной оси

голени. Ощупывание болезненно в области наружной и внутренней лодыжек.

Активные и пассивные движения в голеностопном суставе ограничены и

болезненны.

Третья степень сопровождается переломом наружной; лодыжки или разрывом

наружных боковых связок, переломом внутренней лодыжки вместе с участком

суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости. Больные жалуются

на сильные боли в суставе, локализующиеся в его боковых сторонах и сзади,

большую припухлость и изменение формы сустава. Движения в суставе резко

ограничены и болезненны. Опираться на конечность больные не могут.

Объективно в области сустава определяются большая отечность и гематома,

на его коже возможны пузыри, наполненные геморрагической жидкостью.

Определяется выраженная варусная деформация со смещением стопы не только

кнутри, но и кзади. Измерением определяется укорочение переднего отдела

стопы. Ощупывание области голеностопного сустава болезненно, особенно со

стороны внутренней и наружной лодыжек и сзади. Активные и пассивные

движения в суставе резко ограничены и болезненны.

Жалобы и клиническая картина при прямой травме у этих больных зависят от

степени анатомических и функциональных нарушений голеностопного сустава.

Жалобы характеризуются болями различной локализации, наличием

припухлости и деформации, невозможностью пользоваться поврежденной

конечностью.

Объективно определяется отечность, гематома в области сустава; так как в

большинстве случаев повреждения голеностопного сустава при прямой травме

тяжелые и сопровождаются разрушением многих его костных и связочных

элементов, обычно наблюдаются большие кровоизлияния в области сустава,

часто с отслойкой кожи, пузырями, наполненными геморрагической жидкостью.

Боли локализуются в различных областях сустава в зависимости от

повреждения. Определяются разнообразные деформации. Активные и пассивные

движения в суставе резко ограничены.

Рентгенологическая картина повреждений голеностопного сустава.

Рентгенологическое исследование при повреждениях голеностопного сустава

часто имеет решающее значение для правильной диагностики и выбора метода

лечения.

Для правильной оценки и сравнения рентгенографию голеностопного сустава

необходимо производить в строго определенном положении конечности и в двух

проекциях — прямой и боковой.

В прямой проекции конечность больного располагается таким образом, чтобы

бимоллеолярная линия голеностопного сустава была параллельна плоскости

пленки. Это положение достигается поворотом стопы кнутри на 30°. В боковой

проекции конечность больного рекомендуется укладывать таким образом, чтобы

наружный край стопы прилегал к кассете и контур наружной лодыжки не выходил

из контура внутренней.

В строении голеностопного сустава отмечаются большие индивидуальные

вариации. Это относится к глубине и направлению малоберцовой вырезки

большеберцовой кости, выраженности ее переднего и заднего бугорков;

наружная лодыжка варьирует по толщине и степени вхождения в малоберцовую

вырезку большеберцовой кости; значительно варьируют длина и ширина лодыжек,

высота блока таранной кости, ширина и высота суставной щели голеностопного

сустава.

В результате повреждений голеностопного сустава может образоваться

рецидивирующий самовправляющийся подвывих стопы, который на обычных

рентгенограммах не диагностируется. Этот подвывих стопы может быть кнаружи

— при застарелых разрывах связок межберцового синдесмоза, дельтовидной

связки или тех и других связок одновременно, и кнутри — при застарелом

разрыве наружных боковых связок,

Биомеханически подвывих стопы можно объяснить следующим образом: в

период, когда больная конечность имеет нагрузку при разорванных связках

межберцового синдесмоза, внутренней или наружной боковой связках таранная

кость в вилке голеностопного сустава смещается и образуется подвывих стопы.

Когда же нагрузки на стопу нет, то под действием эластической тяги

оставшихся связок и напряжения мышц это смещение склонно самоустраняться.

При чтении рентгенограмм голеностопного сустава необходимо учитывать

возможность наличия добавочных косточек, расположенных в области сустава,

которые могут имитировать переломы костных элементов сустава. Это os

trigonum, располагающаяся сзади голеностопного сустава. Наличие добавочной

косточки создает трудности для дифференциальной диагностики с переломом

заднего отростка таранной кости. Os subtibiale, располагающаяся в области

внутренней лодыжки, может имитировать перелом внутренней лодыжки. Os

subfibulare, располагающуюся в области наружной лодыжки, иногда принимают

за отломок наружной лодыжки.

При дифференциальной диагностике следует учитывать, что добавочные

косточки в отличие от переломов имеют округлую форму и четкие контуры.

Кроме того, они, как правило, имеются на другой конечности.

При чтении рентгенограмм голеностопного сустава, кроме оценки состояния

костных элементов сустава, их взаимного положения, следует большое внимание

уделять состоянию суставного хряща и характеру суставной щели

голеностопного сустава. Так, нечеткость контуров линии суставного хряща при

свежих повреждениях голеностопного сустава свидетельствует о его

разрушении. Наличие подчеркнутости линии суставного хряща, выявление узур

на его поверхности, кист в субхондральном слое кости с одновременным

сужением суставной щели при застарелых повреждениях указывает на

дегенеративно-дистрофические явления в суставе, характерные для

деформирующего артроза. Неравномерность суставной щели, ее клиновидность

свидетельствуют о наличии подвывиха стопы.

Рентгенологическая картина свежих абдукционно-эверсионных повреждений

голеностопного сустава делится на степени.

Первая степень — изолированные переломы внутренней лодыжки.

Рентгенологически характеризуются тем, что линия перелома на прямой и

боковой проекциях имеет поперечное или косое направление и располагается

ниже уровня суставной площадки нижнего эпифиза больше-берцовой кости.

Свежие изолированные переломы наружной лодыжки или малоберцовой кости на

различном уровне характеризуются на рентгенограммах косой или даже

винтообразной линией перелома в зависимости от направления травмирующей

силы.

Изолированные разрывы внутренней боковой связки рентгенологически

характеризуются расширением и небольшой клиновидностью внутренней боковой

суставной щели голеностопного сустава.

Вторая степень — двухлодыжечные переломы.

Рентгенологически характеризуются поперечной или косой линией

перелома внутренней лодыжки ниже или на уровне суставной площадки

нижнего эпифиза большеберцовой кости или рентгенологической картиной

разрыва дельтовидной связки, описанной выше. Эти повреждения также

характеризуются переломами наружной лодыжки или малоберцовой кости на

различном уровне, разрывами межберцового синдесмоза, когда перелом

наружной лодыжки или малоберцовой кости происходит выше уровня

голеностопного сустава, и подвывихом стопы кнаружи. Рентгенологически

разрывы межберцового синдесмоза определяются следующими признаками.

1. Расширение промежутка между берцовыми костями более 3 мм, уменьшение

наложения тени переднего бугорка малоберцовой вырезки большеберцовой кости

на малоберцовую, увеличение расстояния от наружного края малоберцовой

кости до заднего бугорка малоберцовой кости.

2. Увеличение промежутка между внутренней лодыжкой и внутренней

поверхностью блока таранной кости.

3. Смещение наружной границы блока таранной кости кнаружи от

наружной границы большеберцовой кости.

4. Уменьшение величины захождения наружной лодыжки на

малоберцовую вырезку большеберцовой кости примерно на 10 мм, т. е.

уменьшение расстояния между краем переднего бугорка и внутренним краем

малоберцовой кости.

5. Увеличение отношения расстояний между краем заднего бугорка

малоберцовой вырезки большеберцовой кости и внутренним краем малоберцовой

кости к расстоянию между передним и задним бугорком малоберцовой вырезки

большеберцовой кости (в норме это расстояние равно либо трети, либо

половине).

6. Увеличение отношения величины расстояния между наружным краем

малоберцовой кости и краем переднего бугорка малоберцовой вырезки

большеберцовой кости к расстоянию между наружным и внутренним краем

малоберцовой кости на том же самом уровне (в норме оно равно 2/3).

7. Неравномерность суставной щели. Расширение внутренней

ее части и клиновидность горизонтальной с вершиной клина, обращенной

кнаружи.

Третья степень — двулодыжечные абдукционно-эверсионные повреждения

голеностопного сустава с отрывом заднего края нижнего эпифиза

большеберцовой кости имеют следующую рентгенологическую картину: перелом

внутренней лодыжки с линией перелома, приближающейся к поперечной и

расположенной ниже суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости,

или рентгенологическую картину свежего разрыва дельтовидной связки; перелом

наружной лодыжки или малоберцовой кости на различном уровне;

рентгенологическую картину свежего разрыва связок межберцового синдесмоза;

отрыв заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости с образованием

«ступеньки», хорошо определяющейся на профильной рентгенограмме и

занимающей определенную часть суставной поверхности нижнего эпифиза

большеберцовой кости; подвывих стопы кнаружи и кзади, рентгенологически

определяемый на прямой проекции голеностопного сустава расширением

внутренней части суставной щели, клиновидностью ее горизонтальной части с

вершиной клина, обращенной кнаружи.

На профильной рентгенограмме определяется также неравномерность

суставной щели, ее клиновидность с вершиной клина, обращенной кзади.

Рентгенологическая картина свежих аддукционно-инверсионных повреждений

голеностопного сустава.

Первая степень — изолированные переломы внутренней лодыжки

рентгенологически характеризуются тем, что ее линия перелома приближается к

вертикальной и располагается выше уровня суставной площадки нижнего эпифиза

большеберцовой кости.

Изолированные переломы наружной лодыжки на рентгенограммах

характеризуются тем, что линия перелома приближается к поперечной и

располагается ниже уровни суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой

кости.

Разрыв наружной боковой связки рентгенологически характеризуется

расширением наружной боковой щели сустава, небольшой ее клиновидностью с

вершиной клипа, расположенной проксимально.

Вторая степень — двухлодыжечные аддукционно-инверсионные повреждения

голеностопного сустава характеризуются следующей рентгенологической

картиной: переломом наружной лодыжки с направлением линии перелома,

приближающейся к вертикальной; перелом наружном лодыжки с линией перелома,

приближающейся к горн титульной и располагающейся ниже суставной площадки

нижнего эпифиза большеберцовой кости, или на линии наружной боковой связки

с рентгенологической картиной, описанной выше; подвывих стопы кнутри,

рентгенологически определяемый неравномерностью суставной щели, расширением

ее наружной боковой части и клиновидностыо горизонтальной части с вершиной

клина, обращенной кпутри.

Третья степень - аддукционно-инверсионные двухлодыжеченые повреждения

голеностопного сустава с отрывом заднего края нижнего эпифиза

большеберцовой кости имеют на рентгенограммах следующую картину: перелом

наружной лодыжки с линией перелома, имеющей поперечное направление и

располагающейся дистальнее суставной площадки нижнего эпифиза

большеберцовой кости, или разрыв наружной боковой связки, характеризующийся

расширением наружной боковой сус-тампой щели с небольшой ее клиновидностью;

перелом внутренней лодыжки с линией перелома, имеющей продольное

(вертикальное) направление (в отломок внутренней лодыжки может входить

значительная часть суставной поверхности нижнего эпифиза большеберцовой

кости, хорошо заметная на рентгенограммах в боковой проекции; подвывих

стопы кнутри и кзади, определяемый на рентгенограмме в прямой проекции

расширением наружной части суставной щели, клиновидностью горизонтальной

части суставной щели с вершиной клина, обращенной киутри. На профильной

рентгенограмме голеностопного сустава определяется клиновидное сужение

суставной щели с вершиной клина, обращенной кзади.

Рентгенологическая картина свежих повреждений голеностопного сустава от

прямой травмы.

Рентгенологическая картина больных со свежими повреждениями

голеностопного сустава от прямой травмы чрезвычайно вариабельна и зависит

от количества поврежденных костно-связочных элементов голеностопного

сустава. Как правило, эти повреждения бывают тяжелыми. Особенно страдает

суставной хрящ, повреждение которого на рентгенограммах определяется в виде

неровности суставной линии, наличия в ней дефектов, общего ее сужения,

клиновидностыо.

Лечение больных с повреждениями голеностопного сустава.

Одним из непременных условий достижения хороших результатов при лечении

повреждений голеностопного сустава является точное анатомическое

восстановление повреждений его элементов, удержание их до полного сращения

и последующее восстановление функции сустава.

Прежде чем перейти к рассмотрению вопроса о лечении больных с

повреждениями голеностопного сустава, необходимо остановиться на

обезболивании, которое применяется при лечении этих повреждений.

Обезболивание

При консервативном и оперативном лечении свежих и застарелых повреждений

голеностопного сустава большое значение имеет обезболивание. В зависимости

от характера перелома применяют местное, внутрикостное и общее

обезболивание.

Местное обезболивание обычно проводят при закрытой репозиции переломов

лодыжек. В этом случае 20—40 мл раствора новокаина (0,5—1%) вводят в

полость голеностопного сустава. Место введения обычно располагается по

линии голеностопного сустава, ближе к наружной лодыжке. Хорошего

обезболивания можно достигнуть введением новокаина непосредственно в

гематому.

Внутрикостная анестезия, как правило, применяется с целью более полного

расслабления мышц голеностопного сустава.

Для полного расслабления трехглавой мышцы голени резиновый жгут следует

накладывать на нижнюю треть бедра, после чего в пяточную кость вводят

100—120 мл 0,5% раствора новокаина. Это обезболивание особенно показано при

закрытой репозиции двулодыжечных абдукционно-эверсионных переломов с

отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, сопровождающихся

подвывихом стопы кнаружи и кзади. Полное расслабление трехглавой мышцы дает

возможность правильно сопоставить отломки заднего края нижнего эпифиза

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5