Переломы лодыжек, повреждения голеностопного сустава

большеберцовой кости и устранить подвывих стопы.

Показаниями для общего обезболивания являются операции одновременно на

наружной и внутренней лодыжках, заднем крае большеберцовой кости,

межберцовом синдесмозе, связках голеностопного сустава и др., т. е. когда

проводится особенно большой объем оперативного вмешательства. Кроме того,

учитывается желание больного, диктуемое состоянием его психики, и т. д. Но

и при проведении операций под общим обезболиванием на верхнюю треть голени

следует накладывать кровоостанавливающий жгут. Этим достигается

обескровливание конечности, что очень важно при ведении операций.

Консервативное лечение свежих повреждений голеностопного сустава.

Разрывы связок голеностопного сустава бывают неполными (растяжения) и

полными.

Наиболее часто повреждаются наружно-боковые связки сустава, реже

внутренняя боковая или дельтовидная и связки межберцового синдесмоза.

Обычно повреждения внутренней боковой связки и связок межберцового

синдесмомоза сопровождаются переломами костных элементов голеностопного

сустава.

Для лечения неполных изолированных повреждений голеностопного сустава

бывает достаточным вве 10—15 мл раствора новокаина (0,5—1%) и наложения

эластической повязки на 7-10 дней. При наличии большой гематомы, последнюю

следует отсосать и наложить до колена гипсовую лонгету. Через 3—4 недели

после снятия лонгеты можно приступать к дозированной нагрузке, массажу,

лечебной физкультуре (ЛФК) и бинтованию голени и стопы эластичным бинтом. В

большинстве случаев достигается полный успех, и лишь в немногих случаях

приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Лечение свежих одно- и двухлодыжечных переломов без смещения отломков.

Этот вид повреждения голеностопного сустава не сопровождается смещением

отломков, следовательно, репозиции не требуется. В случаях, когда

повреждение сопровождается сильными болями, в область перелома или гематомы

вводят 15—20 мл 1% раствора новокаина, после чего на 5—6 недель накладывают

до колена бесподстилочную гипсовую повязку в виде сапожка. Иногда перед

наложением повязки производят отжимание гематомы кверху. На 3—5-й день

больному разрешают ходить с помощью костылей. Для облегчения передвижения

рекомендуется пригипсовывание каблучка к гипсовой повязке. По истечении

срока иммобилизации следует делать массаж и ЛФК, в течение 2 месяцев

рекомендуется бинтовать конечность эластичным бинтом. Полная нагрузка

обычно разрешается через 1/2—2 месяца с момента снятия гипсовой повязки.

Лечение двулодыжечных абдукционно-эверсионных переломов со смещением

отломков и подвывихом стопы кнаружи. Лечение этого вида повреждения состоит

из трех основных этапов:

1) вправление (репозиция) отломков;

2) удержание вправленных отломков от вторичного смещения;

3) восстановление функции голеностопного сустава после иммобилизации.

Все этапы лечения очень важны, и от их скрупулезного и точного выполнения

зависит результат лечения.

Для вправления костных элементов голеностопного сустава травматолог

должен произвести движения, обратные тем, которые возникли в процессе

травмы. Это производится при полном расслаблении мышц голени, так как

сокращение мышц может стать непреодолимым препятствием для точного

вправления отломков. Анестезия, как правило, местная. Проводится она

следующим образом: в область гематомы с наружной и внутренней стороны

вводят 20—30 мл 0,5—1 % раствора новокаина. Больным, не переносящим

новокаин либо слишком возбужденным и т. д., обычно назначают общее

обезболивание.

Для вправления отломков больного сажают на край стола. Травматолог

садится напротив так, чтобы нога больного опиралась головками плюсневых

костей на колено травматолога. Это положение способствует более полному

расслаблению мышц голени больной конечности.

Положение больного и травматолога во время репозиции и наложении

гипсовой повязки при повреждениях голеностопного сустава по Л. Белеру.

Травматолог кладет руки на боковые поверхности голеностопного сустава,

охватывая ладонями области лодыжек, затем, сильно надавливая яа наружную

лодыжку и одновременно оказывая противодействие со стороны внутренней

лодыжки, производит вправление отломков. Чисто под руками ощущается

«передвижение» в области лодыжек.

Продолжая сдавливать лодыжки, травматолог стремится устанить расхождение

вилки голеностопного сустава.

Для фиксации положения лодыжек накладывают U-образную лонгету, которая

идет от одного мыщелка большеберцовой кости через подошву до другого.

Лонгету укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта. Затем накладывают

подошвенную гипсовую лонгету, и повязка превращается в гипсовый сапожок.

Производится контрольная рентгенография в двух проекциях.

Некоторые травматологи при этом виде перелома придают стопе положение

супинации и аддукции, однако подобная установка стопы нежелательна, так как

при этом положении движение происходит в основном в подтаранном суставе, а

небольшой поворот таранной кости вокруг оси в сагиттальной плоскости может

способствовать расхождению вилки голеностопного сустава.

В первые 10—12 дней больному предписывают постельный режим, причем для

восстановления тонуса сосудов рекомендуют периодически опускать ногу.

Быстрое уменьшение отека может способствовать вторичному смещению отломков.

Через 10—12 дней производят контрольную рентгенографию. При хорошем

стоянии отломков и целости гипсовой повязки больному разрешают ходить на

костылях. Гипсовая иммобилизация продолжается 7—8 недель, затем ее

прекращают и вновь производят контрольную рентгенографию.

Заканчивается лечение назначением ЛФК, массажа, механотерапии и

постепенной дозированной нагрузки на больную конечность.

Вопросу нагрузки на голеностопный сустав придается очень большое

значение. В течение 1/2 месяцев больному разрешают ходить с помощью

костылей, слегка нагружая больную ногу, затем нагрузка на конечность

увеличивается и больному разрешают ходить с палкой. Для уменьшения отеков

рекомендуется пользоваться эластичным бинтом, который накладывают на

конечность от стопы до коленного сустава сразу после вставания с постели.

Трудоспособность, как правило, восстанавливается через 3—3,5 месяцев.

Лечение двулодыжечных абдукционно-эверсионных переломов голеностопного

сустава с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости. Этот

вид повреждения относится к наиболее тяжелым, так как травмирующая сила

вызывает очень большие нарушения в костно-связочных элементах

голеностопного сустава. При лечении этого вида повреждения особенно важно

добиться полного восстановления анатомической целостности элементов

голеностопного сустава. В противном случае возможно развитие деформирующего

артроза. Ввиду того что при этом виде повреждения имеются нарушения многих

костно-связочных элементов голеностопного сустава, точное их анатомическое

восстановление представляет большие трудности. Это прежде всего касается

вправления отломка заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости.

Обезболивание местное, реже внутрикостное с наложением жгута на

нижнюю треть бедра или общее.

При репозиции костных элементов голеностопного сустава применяются

последовательное вправление отломков в направлении, обратном тому, какое

наблюдалось при травме. Положение больного и травматолога аналогично

описанному при вправлении двухлодыжечных абдукционноэверсионных переломов.

Травматолог одной рукой охватывает пятку больной конечности, а другой

спереди нижнюю треть голени. Одновременно он оттягивает пятку вниз и

вперед, а голень сдвигает назад. Надавливая коленом на головки плюсневых

костей больной конечности, травматолог производит тыльноее сгибание стопы.

При этом вправляется задний край нижнего эпифиза большеберцовой кости,

который опускается вниз благодаря тяге заднего отдела капсулы и связок

голеностопного сустава. Вместе с этим устраняется подвывих стопы кзади.

Этот момент вправления можно ясно ощутить. Затем травматолог переводит руки

на область лодыжек голеностопного сустава и одной рукой давит на наружную

лодыжку. Рука, лежащая на внутренней лодыжке, служит противоупором. При

этом происходит репозиция отломков лодыжек и устранение подвывиха стопы

кнаружи.

Заключительный этап репозиции состоит из сдавливания вилки

голеностопного сустава. Чтобы не допустить смещения отломков, травматолог

продолжает сдавливать ладонями лодыжки голеностопного сустава, одновременно

осуществляя давление коленом на головки плюсневых костей. В этом положении

накладывается U-образная гипсовая лонгета от одного мыщелка большеберцовой

когти до другого, которая проходит через подошву, и затем с помощью

циркулярных ходов гипсового бинта и подошвенной лонгеты превращается в

гипсовый сапожок

Контрольные рентгенограммы в двух проекциях позволяют тщательно

исследовать положение отломков, суставной линии и равномерность суставной

щели.

В течение 10 —12 дней больной находится на строгом постельном режиме,

периодически опуская ногу с целью восстановления тонуса сосудом. Через

12—14 дней производится контрольная рентгенография. При правильном

положении элементов голеностопного сустава больному разрешают ходить на

костылях. Гипсовая иммобилизация продолжается до 21/2—3 месяцев. Если

контрольная рентгенография после снятия гипсовой лонгеты показывает хорошее

сращение костных элементов голеностопного сустава, больному назначают

массаж, ЛФК, механотерапию и дозированную нагрузку. Больной должен носить

ортопедическую обувь. Трудоспособность поолностью восстанавливается через

6—8 месяцев.

Лечение двулодыжечных аддукционно-инверсионных переломов с отрывом

заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости с подвывихом стопы кнутри

и кзади. По своему характеру этот вид перелома лодыжек почти не отличается

от предыдущего, так как отломок заднего края чаще всего является частью

суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости, связанной с

внутренней лодыжкой. При этом виде повреждения голеностопного сустава не

происходит разрыва связок межберцового синдесмоза.

Репозиция поврежденных фрагментов голеностопного сустава осуществляется

под местной анестезией, как исключение применяется внутрикостная анестезия

или наркоз. Положение больного и травматолога аналогично описанному выше.

Одна рука травматолога охватывает пятку и внутреннюю лодыжку больного,

другая — снаружи и опереди нижнюю треть малоберцовой кости, которая служит

противоупором при вправлении.

Травматолог давлением на пятку и внутреннюю лодыжку и противоупором на

наружную лодыжку сбоку и спереди стремится сдвинуть стопу кпереди и

кнаружи. Одновременно давлением на головки плюсневых костей стопе придается

положение небольшого тыльного сгибания. После вправления накладывают две

лонгеты (U-об-разная по боковым поверхностям голени через подошву стопы и

задняя), которые укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта. Затем

производят контрольную рентгенограмму в двух проекциях.

Первые 5—7 дней больной находится на строгом постельном режиме, лишь

периодически опуская ногу в целях поддержания небольшого отека, затем ему

разрешается ходить на костылях, слегка приступая на больную ногу; гипсовая

иммобилизация продолжается 21/2— 3 месяца. По истечении этого срока

гипсовую повязку снимают и производят контрольную рентгенографию. При

хорошем сращении перелома больному назначают ЛФК, массаж, ванны,

механотерапию и ношение ортопедической обуви. Больной сначала ходит на

костылях, затем с палкой, постепенно увеличивая нагрузку на конечность.

Трудоспособность полностью восстанавливается через 4—5 месяцев.

Лечение переломов переднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы

кпереди. Этот вид перелома является результатом прямой травмы, а также

резкого тыльного сгибания стопы, когда блок таранной кости отламывает

передний край нижнего эпифиза большеберцовой кости.

Обычно репозиция костных фрагментов голеностопного сустава производится

под местным обезболиванием, и лишь в редких случаях приходится прибегать к

внутрикостной анестезии и наркозу.

Положение больного и травматолога при вправлении аналогично предыдущим.

Вправление осуществляется следующим образом. Одной рукой травматолог

охватывает область голеностопного сустава спереди, другой— нижнюю треть

голени сзади. Она служит противоупором. Придавая стопе положение небольшого

подошвенного сгибания, травматолог стремится оттянуть .стопу книзу и

переместить ее кзади. Путем натяжения переднего отдела капсулы

голеностопного сустава и переднего отдела его связок происходит смещение

переднего отломка нижнего эпифиза большеберцовой кости книзу и вправление

подвывиха стопы. Затем накладывают U-образную гипсовую лонгету, проходящую

через подошву и боковые стороны голени, и подошвенную, которые укрепляются

циркулярными ходами гипсового бинта. Производится контрольная

рентгенография.

В первые 4—5 дней больному назначают строгий постельный режим. Больной

периодически опускает конечность с целью поддержания небольшого отека,

затем ему разрешают ходить с помощью костылей. Гипсовая иммобилизация

продолжается 21/2—3 месяца.

После снятия гипсовой повязки проводится контрольная рентгенография. При

сращении назначают ЛФК, массаж, механотерапию, ванны и дозированную

нагрузку на конечность. Рекомендуется ношение ортопедической обуви и

эластичного бинта. Трудоспособность обычно восстанавливается через 5—6

месяцев.

Лечение свежих повреждений голеностопного сустава с применением

скелетного вытяжения.

Скелетным вытяжением лечат переломы лодыжек с большим смещением отломков

и отеками, при которых закрытая репозиция не удается, а проведению

оперативною лечения мешает состояние кожи и мягких тканей в области

голеностопного сустава и стопы или общее состояние больного. Вообще к

лечению переломов лодыжек скелетным вытяжением следует относиться очень

осторожно, т. к. часто на скелетном вытяжении не удается сразу добиться

устранения смещения, что является причиной развития застойных явлений,

сохранения отека, трофических расстройств, и, как следствие, ухудшения

состояния мягких тканей в области голеностопного сустава. По моему мнению

этот метод следует применять только для устранения смещения заднего края

большеберцовой кости.

В ЦИТО проф. А. В. Каштаном разработан метод лечения с применением

скелетного вытяжения свежих переломов лодыжек с отрывом заднего края

нижнего эпифиза большеберцовой кости и подвывихом стопы кзади и кверху.

Этот метод состоит из проведения двух спиц: одна проводится через пяточную

кость, другая — через нижний эпифиз большеберцовой кости. Тяга

осуществляется в двух направлениях, что позволяет репонировать отломки

костных фрагментов голеностопного сустава и устранить подвывих стопы.

Скелетное вытяжение производится на шине Белера грузами различной

величины до репозиции отломков, прочного их удержания и спада отека (14—18

дней). Затем на 21/2—3 месяца накладывают гипсовую повязку в виде сапожка

(эту повязку накладывают при наличии скелетного вытяжения, и только после

затвердевания гипса последнее снимают). После снятия гипсовой повязки

производится контрольная рентгенография в двух проекциях. При наличии

хорошего сращения элементов голеностопного сустава больному назначают ЛФК,

массаж, механотерапию и постепенно возрастающую дозированную нагрузку.

Рекомендуется пользоваться эластичным бинтом и носить ортопедическую обувь.

Следует отметить, что при скелетном вытяжении не всегда достигается

точная репозиция, в таких случаях после того, как кожа и мягкие ткани

приходят к норме (10—14 дней), назначают оперативное вмешательство.

Оперативное лечение свежих повреждений голеностопного сустава.

Показаниями для оперативного лечения свежих повреждений голеностопного

сустава являются неудавшаяся репозиция отломков и случаи их вторичного

смещения.

За последнее время в связи с усовершенствованием оперативной техники и

применением высококачественных материалов для фиксации отломков появилась

возможность чаще прибегать к оперативному лечению повреждений

голеностопного сустава.

Так, более оправдано оперативное вмешательство, позволяющее точно

сопоставить отломки, удалить гематому и прочно удержать отломки до

сращения, чем производить многократные травматические репозиции, подчас не

дающие даже удовлетворительного результата. Но вместе с тем не должно быть

чрезмерного расширения показаний для оперативного вмешательства. Поэтому

оперативному лечению подлежат свежие повреждения голеностопного сустава по

строгим показаниям.

Для проведения операций на голеностопном суставе при его свежих и

застарелых повреждениях используют следующие оперативные доступы: наружный

боковой, задний, внутренний боковой и передний.

Три первых доступа служат для проведения восстановительных операций и в

зависимости от вида повреждения костных элементов и связочного аппарата

сустава сочетаются друг с другом. Передний доступ обычно служит для

выполнения операции артродеза голеностопного сустава. В некоторых случаях

при этом используется и наружный боковой доступ.

Наружный боковой доступ. Разрез начинается на 6— Н ом ироксимальнее

верхушки наружной лодыжки, проходит посередине малоберцовой кости, ближе к

переднему ее краю, и дистальнее верхушки наружной лодыжки, плавно

загибается кпереди и достигает тыла стопы. Этим разрезом хорошо обнажается

межберцовый синдесмоз, переднее-наружная часть капсулы голеностопного

сустава, наружная суставная щель.

Задний доступ. Разрез длиной 10—12 см начинается на наружной поверхности

ахиллова сухожилия. Сухожилие обнажают и Z-образно рассекают. Затем

рассекают глубокую фасцию голени и обнажают сухожилия m. flexor hallucis

longus, a. tibialis posterior, vv. tibialis posterior и п. tibialis. Все

эти образования отводят кзади и кнутри. После этого обнажается задний край

и нижний эпифиз болынеберцовой кости.

Таким образом, из наружно-бокового и заднего разрезов произ'водятся

операции на наружной лодыжке, наружно-боковой связке, межберцовом

синдесмозе, заднем крае нижнего эпифиза болынеберцовой кости.

Внутренний боковой доступ служит для проведения операций на внутренней

лодыжке и дельтовидной связке.

Разрез начинается на 6—7 см проксимальнее внутренней лодыжки, затем он

проходит несколько кпереди от ее середины и у 'верхушки плавно загибается

кпереди по направлению к ладьевидной кости. При рассечении подкожной

клетчатки необходимо выделить и отвести v. saphena magna и п. saphenus.

После обнаружения внутренней лодыжки, отделения и отведения заднего

лоскута мягких тканей книзу выделяют сухожилие задней большеберцовой мышцы,

которое используют при операциях по поводу несросшегося, неправильно

сросшегося перелома внутренней лодыжки или застарелого разрыва дельтовидной

связки. Из этого же разреза легко обнажаются дельтовидная связка, передняя

и внутренняя части капсулы голеностопного сустава и его внутренняя боковая

суставная щель.

Передний доступ, как правило, служит для артродеза голеностопного

сустава.

Разрез начинается «выше уровня голеностопного сустава по передне-

наружной поверхности большеберцовой кости. Далее его продолжают между

лодыжками на тыл стопы. Послойно рассекаются мягкие ткани, сухожилия m.

tibialis anterior и т. extensor hallucis longus отводятся кнутри вместе с

a. dorsalis pedis, а сухожилия m. extensor digitorum longus — кнаружи. Из

этого разреза хорошо обнажаются межберцовый синдесмоз, передняя поверхность

большеберцовой кости, шейка таранной кости и вся суставная щель

голеностопного сустава.

Для достижения основной цели — получения хороших результатов при лечении

повреждений голеностопного сустава — травматолог должен успешно решить три

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5