Переломы лодыжек, повреждения голеностопного сустава

через 6—8 месяцев.

Оперативное лечение свежих повреждений голеностопного сустава от прямой

травмы. Переломы голеностопного сустава от прямого действия травмирующей

силы в большинстве случаев являются тяжелыми и сопровождаются повреждениями

многих костно-связочных элементов и, что особенно важно, большими

разрушениями суставного хряща.

В меньшем числе случаев наблюдаются сравнительно небольшие повреждения

голеностопного сустава — перелом переднего края нижнего эпифиза

большеберцовой кости, лодыжки и т. д. Обычно эти повреждения удается хорошо

лечить консервативно. Однако в некоторых случаях, когда путем закрытой

репозиции не удается точно сопоставить костные фрагменты, назначается

операция.

В зависимости от цели операции — остеосинтез переднего края нижнего

эпифиза большеберцовой кости, наружной либо внутренней лодыжки и т. д. —

пользуются передним, наружно-боковым или внутренне-боковом доступами. Очень

важно перед операцией точно установить, что суставной хрящ не поврежден. В

противном случае восстановительная операция не имеет успеха.

После обнажения соответствующего костного фрагмента производят его

точное анатомическое сопоставление и остеосинтез с помощью спиц или винтов.

Операционную рану зашивают наглухо. Производят контрольную рентгенографию.

Накладывают гипсовую повязку на 2*/я—3 месяца. Затем эту повязку снимают,

производят контрольную рентгенографию. Если имеется консолидация

фрагментов, назначают ЛФК, массаж и механотерапию. Трудоспособность

восстанавливается через 3—6 месяцев.

Оперативное лечение свежих повреждений голеностопного сустава,

сопровождающихся значительными нарушениями целостности костно-связочных

элементов и разрушением суставного хряща. Большая величина травмирующей

силы приводит к тяжелым повреждениям многих элементов голеностопного

сустава, особенно суставного хряща. Если путем сложных восстановительных

операций и удается достигнуть восстановления правильных анатомических

соотношений элементов голеностопного сустава, то значительные повреждения и

разрушения составного хряща не восстанавливаются. Это приводит в будущем к

развитию деформирующего артроза голеностопного сустава. Подобные

повреждения возникают при третьей степени абдукционно-эверсионных,

аддукционно-инверсион-ных повреждений голеностопного сустава (от непрямой

травмы) и особенно часто при прямом действии травмирующей силы.

Ведение больных, восстановление функции конечности.

Одним из важнейших условий получения хороших результатов при лечении

свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава, кроме тщательно

проведенной репозиции, является хорошо осуществленная иммобилизация

конечности до срока консолидации отломков и срастания поврежденных мягких

тканей. Как правило, иммобилизация осуществляется при помощи гипсовой

повязки. В зависимости от вида повреждений элементов голеностопного

сустава, а также методов их лечения (консервативного или оперативного)

изменяется и методика ведении больных.

При изолированных переломах лодыжек голеностопного сустава или разрыве

его связок достаточно бывает наложить хорошо отмоделировапную гипсовую

лонгетную повязку па 3—4 недели. Лонгетная гипсовая повязка проходит от

кончиков пальцев, через подошву, заднюю поверхность голени до коленного

сустава. Если имеется двулодыжечный перелом или двулодыжечный перелом с

отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцо-вой кости,

сопровождающийся подвывихами стопы, то после проведенной репозиции

накладывается бесподкладочная, хорошо отмоделированная гипсовая повязка

(сапожок). Повязка состоит из двух лонгет, одна из которых проходит от

наружного мыщелка болыиеберцовой кости через подошву до внутреннего, другая

лонгета — от кончиков пальцев стопы, через подошву, до коленного сустава.

Лонгеты укрепляются циркулярными ходами гипсового бинта.

Первые дни после репозиции больному рекомендуется лежать и периодически

опускать ногу с целью поддержания отека, который предупреждает вторичное

смещение отломков. Через 10—14 дней производят контрольную рентгенографию.

Если гипсовая повязка становится свободной, ее необходимо заменить такой же

другой. В этой повязке больному разрешают ходить с помощью костылей, слегка

приступая на больную ногу. Обычно через месяц, после контрольной

рентгенографии, если отломки стоят хорошо и гипсовая повязка находится в

хорошем состоянии, больного выписывают из больницы. При дву-лодыжечном

переломе гипсовая иммобилизация продолжается 2'/2 месяца, а при

двулодыжечном переломе с отрывом заднего края нижнего эпифиза болыпеберцо-

вой кости—3 месяца.

Оперативный метод лечения свежих и застарелых повреждений голеностопного

сустава также не исключает последующую гипсовую иммобилизацию. При этом

используется подкладочная гипсовая повязка, т. е. на послеоперационную рану

накладывают несколько слоев марли, смоченной спиртом, конечность укутывают

стерильной ватой и после этого накладывают гипсовую повязку. Применять

такую повязку рекомендуется после открытых репозиций отломков, сшивания или

пластического восстановления разорванных связок, когда отломки и концы

связок прочно скреплены.

Гипсовая иммобилизация, кроме дополнительной наружной фиксации, создает

покой оперированной конечности, предупреждает защитное сокращение мышц

голени и тем самым уменьшает поток болезненных импульсов, идущих от

оперированной конечности. Подстилка в повязке способствует устранению

раздражения кожи конечности, особенно подверженной влиянию давления из-за

проведенной операции, а также потому, что .кожа и мягкие ткани нижних

конечностей имеют более ранимую трофику и ослабленное кровообращение по

сравнению с верхними конечностями.

На следующий день в гипсовой повязке против операционных ран вырезают

окна, через которые удаляют вату и спиртовые марлевые повязки и заменяют

свежими. Это делается во всех случаях, так как пропитанные кровью повязки

оказывают неблагоприятное действие на кожу голеностопного сустава. Па 10—12-

й день через окна в гипсовой поня.чкс снимают швы и больному рекомендуют

производить движения в коленном и голеностопном суставе больной и здоровой

конечности. Это способствует улучшению тонуса мышц и более скорому

восстановлению движений в голеностопном суставе и суставах стопы.

Сроки гипсовой иммобилизации после оперативного лечения свежих и

застарелых повреждений голеностопного сустава несколько длительнее гипсовой

иммобилизации при консервативном лечении. Так, при оперативном лечении

изолированных повреждений лодыжек или разрывов связок голеностопного

сустава гипсовая иммобилизация обычно продолжается 4—6 недель, после

оперативного лечения двулодыжечных переломов или двулодыжечных переломов с

отрывом заднего края нижнего эпифиза болыпеберцовой кости —3 месяца, после

артродеза голеностопного сустава —5—6 месяцев, т. е. до образования

сращения между блоком таранной кости и вилкой голеностопного сустава.

Некоторое увеличение сроков гипсовой иммобилизации после оперативного

лечения свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава объясняется

тем, что операция как дополнительная травма несколько удлиняет сроки

консолидации костных фрагментов и сращения мягких тканей.

После прекращения гипсовой иммобилизации больным назначают лечебную

физкультуру, массаж, механотерапию, ванны.

Упражнения по разработке движений в голеностопном суставе проводятся с

постепенно увеличивающейся нагрузкой. Очень осторжио разрабатываются

движения в голеностопном суставе на аппаратах механотерапии. Большую роль в

процессе восстановления трофики и уменьшения отеков играют массаж и

бальнеотерапия.

На ночь больную конечность рекомендуется укладывать на небольшую

подушку. Необходимо применение эластичного бинта. Больную конечность

бинтуют утром не туго, начиная от кончиков пальцев до верхней трети голени;

на ночь бинт снимают. Эластичный бинт способствует уменьшению лимфостаза в

больной конечности, а также улучшению в ней кровообращения за счет

уменьшения венозного застоя. Особенно это рекомендуется больным среднего и

пожилого возраста.

Большое значение в вопросе лечения повреждений голеностопного сустава

приобретают нагрузка на сустав и ношение ортопедической обуви.

Постепенная нагрузка на больную конечность разрешается после снятия

гипсовой повязки. Время ограничения полной нагрузки зависит от тяжести

травмы, качества лечения, возраста и пола больного, условий его труда и

целого ряда других причин. Однако следует всегда помнить, что

преждевременное разрешение полной нагрузки на больную конечность может

привести к дегенеративным изменениям со стороны суставного хряща и развитию

деформирующего артроза.

Обычно после снятия гипсовой повязки больные ходят с помощью двух

костылей, приступая на больную конечность. Постепенно один костыль заменяют

палкой, затем оставляют другой костыль и, наконец, палку. Но и после этого

больным не рекомендуется переутомлять ногу, делать без отдыха длительные

переходы и т. д. Мерилом разрешения полной нагрузки является самочувствие

больного: отсутствие болей в пострадавшей конечности, исчезновение

вазотрофических расстройств.

Ортопедическую обувь назначают при двулодыжечных абдукционно-эверсионных

и аддукционно-инверсионных повреждениях голеностопного сустава и

повреждениях голеностопного сустава, связанных с тяжелой прямой травмой.

Ортопедическая обувь, рекомендуемая для ношения после абдукционио-

эверсионных повреждений голеностопного сустава, строится по следующему

принципу: высокий жесткий полукорсет, супинатор, каблук несколько отнесен

кнутри. Подобного построения обувь хорошо корригирует вальгусную

деформацию. Высокий жесткий полукорсет и шнуровка создают условия лучшей

стабилизации костных и связочных элементов голеностопного сустава, особенно

в области межберцового синдесмоза и внутренней стороны голеностопного

сустава.

Ортопедическая обувь, рекомендуемая после аддукционно-инверсионных

повреждений голеностопного сустава, строится по такому же принципу, только

без отнесения каблука кнутри. Построенная по такому принципу обувь создает

условия правильной оси нагрузки на голеностопный сустав и уменьшает силы,

стремящиеся придать стопе варусную деформацию. Ортопедическую обувь

рекомендуется носить еще несколько месяцев после полной нагрузки нп больную

конечность.

Металлические конструкции - болты, спицы и др. обычно удаляют спустя 6—7

месяцев после оперативного вмешательства. Операции удаления металлических

конструкций обычно проводятся под местным, реже внутрикостным

обезболиванием. Гипсовой иммобилизации в этих случаях не требуется.

Осложнения при лечении повреждений голеностопного сустава. Лечение

осложнений и их профилактика

В процессе лечения свежих и застарелых повреждений голеностопного

сустава могут наблюдаться различные осложнения. Ранняя диагностика

осложнений дает возможность предпринять своевременные меры к их устранению

и наметить пути профилактики, что значительно улучшает результаты лечения.

Наиболее часто встречаются следующие осложнения.

Вторичное смещение отломков. Это осложнение может наблюдаться в ранние

(на 10—12-й день) и поздние (1,5—2 месяца) сроки.

Причины этих осложнений в ранние сроки — спад отека голени и стопы до

образования спаек между отломками, вследствие чего гипсовая повязка

становится свободной и не фиксирует конечность, в поздние — прекращение

гипсовой иммобилизации раньше прочного сращения отломков и разрешение

полной нагрузки на больную конечность.

Лечение консервативное, но в случаях, когда оно не дает хороших

результатов, следует прибегать к оперативному вмешательству.

Профилактика—своевременная контрольная рентгенография голеностопного

сустава; постоянный контроль за состоянием гипсовой повязки и при нарушении

целости — своевременная ее замена; прекращение гипсовой иммобилизации

только после полного срастания поврежденных элементов голеностопного

сустава; разрешение дозированной нагрузки на сустав поврежденной конечности

с обязательным ношением ортопедической обуви.

Несращение костных элементов и связок. Причины: 1) интерпозиция мягких

тканей между отломками: 2) дефекты лечения: недостаточная репозиция

отломков, некачественная и недостаточная по срокам гипсовая иммобилизация,

ранняя нагрузка на поврежденную конечность, неиспользование ортопедической

обуви и т. д.

Лечение, как правило, оперативное. Однако при несращении небольшого

фрагмента наружной или внутренней лодыжки, частичном разрыве дельтовидной,

наружной боковой связок или связок межберцового синдесмоза, не нарушающих

стабилизацию голеностопного сустава, возможно ограничиться ношением

ортопедической обуви и эластичного бинта.

Профилактика: 1) своевременная и правильная диагностика интерпозиции

мягких тканей; 2) качественная гипсовая иммобилизация; 3) ограниченная,

дозированная нагрузка на больную конечность; 4) ношение в показанных

случаях ортопедической обуви.

Неправильное сращение костных элементов голеностопного сустава.

Причины: 1) неточная репозиция отломков; 2) некачественная и

недостаточная по срокам гипсовая иммобилизация; 3) ранняя нагрузка на

больную конечность; 4) неиспользование в показанных случаях ортопедической

обуви.

Лечение только оперативное. В случаях, когда сращение костных элементов

голеностопного сустава происходит с небольшим смещением, не приводящим к

изменению биомеханических условий и не нарушающим стабилизацию сустава,

возможно консервативное лечение.

Профилактика аналогична предыдущей группе.

Осложнения, связанные с неправильной методикой операции. Эти осложнения

в равной степени касаются оперативного лечения свежих и застарелых

повреждений голеностопного сустава. В основном вопрос сводится к тому,

производить ли восстановительную операцию или делать артродез, т. е.

замыкание голеностопного сустава. Иногда правильно решить этот вопрос

бывает крайне трудно, особенно если принять во внимание современный взгляд

и стремление травматологов к полному восстановлению анатомических структур

сустава и его функции.

Так, например, при значительных повреждениях суставного хряща и

параартикулярных тканей возможно восстановление правильных биомеханических

условий конечности, по это не исключает развития деформирующего артроза,

которое в дальнейшем приводит к дополнительной операции - артродезу

голеностопного сустава. Чтобы избежать подобной ошибки, следует особенно

придирчиво относиться не только к состоянию суставного хряща и

параартикулярных тканей поврежденного сустава, но и оценивать общее

состояние больного, его обменные процессы, изменения во внутренних органах,

возраст и т. д.

Осложнения, связанные с дефектом оперативной техники.

Наиболее частыми осложнениями этой группы являются:

а) расхождение операционной раны. Причина — отделение во время

операции тонкого лоскута мягких тканей. С целью профилактики этого

осложнения боковые разрезы следует производить сразу до кости так, чтобы

в отодвигаемом лоскуте были сохранены все слои мягких тканей;

б) невосстановление длины наружной лодыжки и неустранение ее смещения

кзади. Это может привести к рецидиву вальгусной деформации и подвывиху

стопы кнаружи. Профилактикой осложнения является восстановление

анатомической длины наружной лодыжки и устранение ее смещения кнаружи,

кзади и кверху;

в) недостаточно прочная фиксация сопоставленных костных

фрагментов, что может привести к их вторичному смещению;

г) чрезмерное стягивание болтом межберцового синдесмоза при его

остеосинтезе. Это приводит к ограничению разгибания стопы. Для

предупреждения этого осложнения болт следует проводить под углом 45° к

продольной оси голени, а берцовые кости свинчивать в

положении разгибания стопы;

д) неточное вправление подвывиха стопы. Причина — недостаточная

мобилизация таранной кости и наружной лодыжки от рубцово измененной ткани и

рубцово измененной капсулы голеностопного сустава, недостаточное

перемещение дистального фрагмента наружной лодыжки кнутри;

е) слишком высокая или низкая остеотомия берцовых костей при

неправильно сросшихся двулодыжечных аб-дукционно-инверсионпых переломах.

Для предупреждения осложнения следует заранее выбирать уровень

остеотомии по скиаграммам.

Образование некрозов мягких, тканей. Причина — дефекты лечения после

репозиции отломков, особенно у больных пожилого возраста. Как правило, у

таких больных наблюдается некоторое вазотрофическое расстройство

нижних конечностей, и травма, а затем последующая закрытая или открытая

репозиция еще более нарушают трофику конечностей.

Профилактика — очень внимательное отношение к наложению гипсовой

повязки и дальнейшему ведению в ней больных.

Развитие деформирующего артроза. Причина — кроме тяжелой, прямой травмы,

ошибки, допущенные на всех этапах лечения больного.

Лечение зависит от степени развития деформирующего артроза: в начальных

стадиях — консервативное (широкое использование грязелечения, лечебной

физкультуры, массажа, физиотерапии, ортопедической обуви и щажение больной

конечности); при значительном развитии осложнения, сопровождающегося

сильными болями и ограничением функции сустава,— оперативное, т. е.

артродез голеностопного сустава.

Профилактика — точная диагностика степени повреждения костно-связочных

элементов голеностопного сустава, особенно суставного хряща. При наличии

больших повреждений суставного хряща и других элементов голеностопного

сустава необходимо шире ставить вопрос об артродезе сустава.

Результаты лечения больных

со свежими и застарелыми повреждениями

голеностопного сустава

Правильная оценка результатов лечения больных со свежими и застарелыми

повреждениями голеностопного сустава имеет большое значение для

характеристики метода лечения и выбора показаний выработки профилактических

мероприятий и научно-статистических обобщений.

За основу оценки результатов лечения повреждений голеностопного сустава

принимаьотся наличие и характер жалоб больного, клинические и

рентгенологические данные и степень восстановления трудоспособности

больного.

Результаты лечения больных со свежими повреждениями голеностопного

сустава оцениваются по трехбалльной системе: хорошо, удовлетворительно и

неудовлетворительно.

Заключение.

Повреждения голеностопного сустава относятся к наиболее частым видам

повреждений опорно-двигательного аппарата и, несмотря на достигнутые за

последнее время успехи в лечении, дают довольно высокий процент

неудовлетворительных результатов. Это объясняется тем, что повреждения

голеностопного сустава относятся в большинстве случаев к внутрисуставным.

Голеностопный сустав по своему анатомическому строению и по взаимоотношению

костных и связочных элементов очень сложен. Функция и биомеханика сустава

также очень сложны и многообразны — это функции опоры, переноса тела

человека в пространстве, т. е. движения. Поэтому повреждения голеностопного

сустава трудны при диагностике и лечении. Вместе с тем некачественно

излеченные свежие повреждения голеностопного сустава приводят к его

застарелым повреждениям, что связано со значительными нарушениями

анатомических соотношений элементов голеностопного сустава, его

биомеханических условий и функции. Все это может привести к тяжелому

осложнению — развитию деформирующего артроза.

Наиболее часто свежие и застарелые повреждения голеностопного сустава

происходят в результате абдукционно-эверсионного воздействия травмирующей

силы, затем следуют его повреждения в результате аддукционно-инверсионного

действия травмирующей силы и, наконец, от действия прямой травмы.

При лечении свежих повреждений голеностопного сустава травматолог должен

успешно решить три основные задачи:

1) правильное анатомическое восстановление поврежденных элементов

голеностопного сустава;

2) удержание их до момента сращения;

3) восстановление функции сустава.

При лечении свежих повреждений голеностопного сустава ведущей методикой

является консервативная. Оперативная методика применяется лишь в случаях

неточного его анатомического восстановления.

Несколько погранично между консервативным и оперативным лечением свежих

повреждений голеностопного сустава стоит методика лечения с применением

скелетного вытяжения и чрессуставной фиксации. Эта методика применяется при

наличии больших отеков и смещений элементов голеностопного сустава, которые

не удается точно анатомически сопоставить и удержать консервативными

методами.

Оперативные методы лечения свежих повреждений голеностопного сустава

зависят от характера и тяжести повреждений и разделяются на сравнительно

небольшие по объему — остеосинтез спицами отдельных костных фрагментов

голеностопного сустава — и сложные восстановительные операции.

Иммобилизация после консервативного и оперативного лечения свежих и

застарелых повреждений голеностопного сустава осуществляется лонгетой или

циркулярной гипсовой повязкой в зависимости от вида повреждения сустава.

Срок иммобилизации определяется характером повреждения сустава и методикой

лечения.

В восстановительном периоде свежих и застарелых повреждений

голеностопного сустава применяют лечебную физкультуру, массаж,

механотерапию, бальнеотерапию, ношение специальной ортопедической обуви.

Сроки нагрузки на сустав определяются характером повреждения голеностопного

сустава и методикой лечения.

Осложнениями при лечении повреждений голеностопного сустава могут быть

вторичное смещение отломков, несращения, неправильные сращения костных и

связочных элементов голеностопного сустава, вазотрофические изменения,

развитие деформирующего артроза и т. д.

Использованная литература:

1. Х.А. Мусалатов, Г. С. Юмашев, «Травматология и ортопедия», изд.

«Медицина», 1995г.

2. В.Н. Гурьев «Консервативное и оперативное лечение повреждений

голеностопного сустава», изд. «Медицина», 1971г.

3. «Руководство по хирургии», том 12 под редакцией В. Д. Чаклина, изд.

«Медгиз», 1960г.

4. «Новые решения актуальных проблем в травматологии и ортопедии»

(РГМУ), изд. «Эликта принт», 2001г.

5. Л.Н. Анкин, В.Б. Левицкий «Принципы стабильно-функционального

остеосинтеза»

6. И. А. Мошкович «Оперативная ортопедия», изд. «Медицина», 1983г.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5