Переломы лодыжек, повреждения голеностопного сустава

основные задачи:

1) достигнуть точного анатомического восстановления поврежденных

элементов голеностопного сустава;

2) удержать их в этом положении до сращения;

3) восстановить функцию сустава.

Точное анатомическое восстановление поврежденных компонентов

голеностопного сустава целиком зависит от характера и вида повреждения.

Так, при повреждении связочного аппарата голеностопного сустава, переломе

одной лодыжки или двухлодыжечных переломах без смешения отломков репозиции

обычно не требуется. Но переломы лодыжек со смещением отломков требуют

обязательной и тщательной их репозиции, так как это необходимое условие для

восстановления нормальной функции сустава. Если же закрытая репозиция

невозможна из-за интерпозиции мягких тканей между отломками и т. д., это

является первым показанием для восстановительной операции.

Восстановление функции сустава решается путем назначения правильной

нагрузки на конечность, проведения лечебной физкультуры, массажа,

физиотерапии, ношения ортопедической обуви.

Операции при свежих повреждениях голеностопного сустава производят в

различные сроки. Обычно их назначают в первые 1-2 дня после травмы или на

8—10 сутки, когда уменьшится отек, придут к норме кожа и мягкие ткани,

уменьшится гематома.

В случаях открытых переломов лодыжек больного оперируют сразу же при

поступлении. Операция проводится по типу первичной обработки раны с

фиксацией, по возможности, и костных фрагментов сустава.

Операции возможны и в более поздние сроки (через 14- 20 дней после

травмы). В таких случаях, как правило, на контрольных рентгенограммах

выявляется вторичное смещение отломков. В последнее время широко

используется методика трансартикулярной фиксации. Эта методика заключается

в следующем. Первоначально проводят операции открытой репозиции и

остеосинтеза костных фрагментов и восстановление связок и мягких тканей

голеностопного сустава. Затем через полость голеностопного сустава в

различных направлениях проводят 1—2 и более спиц с тем, чтобы прочно

удержать костные элементы сустава и стопы и препятствовать вторичному

смещению. Концы спиц выводятся наружу и оставляются в гипсовой повязке.

Спустя 3—4 недели спицы удаляются через окно в гипсовой повязке. К этому

времени исключается возможность вторичного смещения отломков.

Обычно спица проводится через пяточную кость, таранную и нижний эпифиз

большеберцовой кости. Иногда добавляются спицы, проведенные в другом

направлении. Важно одно — чтобы травматолог был твердо убежден в том, что

костные элементы голеностопного сустава и стопы правильно анатомически

восстановлены и прочно удерживаются без тенденции ко вторичному смещению.

Методика трансартикулярной фиксации может быть использована и при

закрытой репозиции переломов лодыжек, когда наблюдается тенденция ко

вторичному смещению отломков с образованием подвывиха стопы.

Наиболее часто это происходит при двулодыжечных переломах с отрывом

заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и подвывихом стопы

кнаружи и кзади.

Оперативное лечение свежих абдукционно-эверсионных повреждений

голеностопного сустава.

Первая степень, этого вида повреждений в основном лечится консервативно.

Только у небольшой части больных с изолированными переломами наружной и

внутренней лодыжек при интерпозиции мягких тканей между их фрагментами или

поворотом дистального фрагмента, который не удаётся устранить

консервативно, приходится прибегать к операции.

Операции на внутренней лодыжке проводят из внутреннего бокового доступа.

Обнажают внутреннюю лодыжку и внутреннюю боковую щель голеностопного

сустава. Из внутренней боковой щели и области перелома внутренней лодыжки

удаляют гематому. Дистальный фрагмент внутренней лодыжки

подводят однозубым крючком к проксимальному и фиксируют винтом или двумя

перекрещенными спицами. Рану послойно зашивают наглухо. На 1,5 — 2 месяца

накладывают гипсовую повязку. Трудоспособность восстанавливается через

2-3 месяца.

Операции на наружной лодыжке проводится из наружного бокового разреза.

Обнажают наружную лодыжку. наружную боковую щель голеностопного сустава.

Фрагменты лодыжки точно сопоставляют друг с другом и фиксируют одной или

двумя спицами. Рану послойно ушивают наглухо. Глухую гипсовую повязку

накладывают до коленного сустава на 1/2 - 2 месяца. После снятия этой

повязки производят контрольную рентгенографию. При наличии консолидации

отломков назначают ЛФК, массаж, ношение эластичного бинта. Трудоспособность

восстанавливается через 2 — 3 месяца.

Вторая степень свежих абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного

сустава также в основном лечится консервативно. Однако по сравнению с

первой степенью количество случаев оперативного лечения при второй степени

возрастает. Это связано с тем, что при второй степени, кроме переломов

наружной и внутренней лодыжек, повреждается такое важное образование, как

связки межберцового синдесмоза, и возникает подвывих стопы кнаружи, что не

всегда удается устранить консервативно.

Операции при второй степени свежих абдукционно-эверсионных повреждений

голеностопного сустава в зависимости от их объема подразделяются на 2 вида:

1) операции на отдельных костных фрагментах сустава (наружной лодыжке

или одновременно на обеих лодыжках);

2) полные восстановительные операции (на лодыжках, межбсрцовом

синдесмозе и т. д.).

Первый вид операции производится в случаях, когда при первичной закрытой

репозиции удается анатомически сопоставить, основные поврежденные костные

элементы голеностопного сустава и устранить подвывих стопы кнаружи. Однако

остаются анатомически не восстановленными наружная или внутренняя лодыжки

из-за интерпозиции мягких тканей между их фрагментами или поворота кнаружи

дистального фрагмента. Обычно операцию проводят на 14—16-й день, когда кожа

и мягкие ткани сустава приходят к норме и уменьшается опасность вторичного

смещения отломков. Операция технически не отличается от подобных операций

первой степени свежих абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного

сустава.

В зависимости от повреждений голеностопного сустава операция проводится

из наружного или внутреннего боковых разрезов.

Внутренним боковым разрезом обнажают внутреннюю лодыжку, области

перелома удаляют гематому. Фрагменты лодыжки сопоставляют и фиксируют

винтом или спицами.

Из наружного бокового разреза производится операция на наружной лодыжке.

После обнажения ее фрагментов удаляется гематома, фрагменты точно

анатомически сопоставляются и фиксируются одной или двумя спицами.

Гипсовая повязка накладывается на 3 месяца; после ее снятия производится

контрольная рентгенография в двух проекциях. При наличии консолидации

фрагментов назначают ЛФК, массаж, механотерапию; рекомендуется ношение

ортопедической обуви, разрешается дозированная нагрузка. Трудоспособность

восстанавливается через 3-4 месяца.

Операции второго вида проводят в случаях, когда консервативно не удается

анатомически точно сопоставить основные повреждения элементов

голеностопного сустава. Обычно операции проводят на 8—10-й день после

попытки репозиции.

Операция начинается из наружного и внутреннего боковых разрезов.

Наружным боковым разрезом обнажают наружную лодыжку, область

межберцового синдесмоза, наружную боковую щель голеностопного сустава. Из

области перелома и суставной щели удаляют гематому. Затем устраняют

подвывих стопы и производится остеосинтез наружной лодыжки и межберцового

синдесмоза. Для этого фрагменты наружной лодыжки или малоберцовой кости

точно анатомически сопоставляют и фиксируют несколькими спицами, которые

проходят не только через фрагменты наружной лодыжки и малоберцовой кости,

но и через область межберцового синдесмоза и нижний эпифиз большеберцовой

кости. Таким образом одновременно достигается остеосинтез наружной лодыжки,

прочное ее удержание у большеберцовой кости, т. е. устраняется расхождение

вилки межберцового синдесмоза и подвывих стопы кнаружи. Если же удержать

фрагменты наружной лодыжки между собой и устранить расхождение вилки

берцовых костей спицами не удается, то применяется металлический болт с

гайкой. Тогда после точного анатомического сопоставления фрагментов

наружной лодыжки или малоберцовой кости и устранения подвывиха стопы

кнаружи через дистальный фрагмент наружной лодыжки, межберцовый синдесмоз и

нижнюю треть большеберцовой кости сверлом проводят туннель в направлении

снизу вверх сзади наперед под углом 45° к длинной оси голени. В этот

туннель проводят болт и производят одновременно прочный остеосинтез

фрагментов лодыжки и берцовых костей в области синдесмоза. Затем операция

продолжается на внутренней лодыжке. Производят точное анатомическое

сопоставление ее фрагментов, которые фиксируются металлическим винтом или

спицами. Операционные раны послойно зашивают наглухо. Производят

контрольную рентгенографию. Накладывают глухую гипсовую повязку до

коленного сустава. Через 3 месяца повязку снимают. После контрольной

рентгенографии и при наличии консолидации костных фрагментов голеностопного

сустава назначают ЛФК, массаж, механотерапию, дозированную нагрузку на

сустав. Рекомендуется носить эластичный бинт и ортопедическую обувь.

Трудоспособность восстанавливается через 6—8 месяцев.

Третья степень повреждения также в большинстве случаев лечится

консервативно. Однако процент оперативного лечения повреждений

голеностопного сустава этой степени значительно больше, чем при первой и

второй. Это зависит от тяжести повреждения костно-связочных элементов

голеностопного сустава и трудности точного анатомического восстановления и

удержания поврежденных элементов сустава. (Как указывалось выше, при этих

повреждениях возникает перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной

связки, перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости на различном

уровне, полный разрыв связок межберцового синдесмоза, отрыв заднего края

нижнего эпифиза большеберцовой кости, подвывих стопы кнаружи и кзади.)

Особенно большие трудности возникают при репозиции отломков заднего края

нижнего эпифиза большеберцовой кости. Вместе с тем от точной репозиции

этого элемента сустава, тем более если он составляет треть и более

суставной поверхности нижнего эпифиза большеберцовой кости, зависит исход

лечения. Так, при неточно вправленном отломке заднего края нижнего эпифиза

большеберцовой кости на суставной поверхности эпифиза образуется ступенька,

что приводит в дальнейшем к развитию деформирующего артроза.

Операции этих повреждений голеностопного сустава, как и предыдущих, по

степени и сложности можно подразделить на 2 вида.

Первый вид — операции на отдельных элементах голеностопного сустава

(внутренней лодыжке, наружной лодыжке, отломке заднего края нижнего эпифиза

большеберцовой кости), которые не удалось анатомически сопоставить при

первичной репозиции, хотя остальные поврежденные элементы голеностопного

сустава хорошо анатомически сопоставлены и полностью устранен подвывих

стопы кнаружи и кзади.

Обычно эти операции проводятся на 16—18-й день после закрытой репозиции,

когда опасность вторичного смещения отломков значительно уменьшается.

В зависимости от цели — остеосинтез наружной, внутренней лодыжек или

заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости — операция производится

из внутреннего, наружного или заднего разрезов. Этими разрезами

соответственно обнажают наружную и внутреннюю лодыжки или задний край

нижнего эпифиза большеберцовой кости. Из области перелома и суставной щели

удаляют гематому и после тщательного сопоставления производят остеосинтез

костных фрагментов голеностопного сустава при помощи спиц или винтов.

Второй вид — сложные комплексные восстановительные операции, когда

закрытая репозиция не достигла точного анатомического восстановления

элементов голеностопного сустава и устранения подвывиха стопы кнаружи и

кзади.

Операция начинается наружным боковым разрезом, которым обнажают наружную

лодыжку, межберцовый синдесмоз и наружную боковую щель голеностопного

сустава. Из области перелома наружной лодыжки и межберцового синдесмоза

удаляют гематому. Дистальный фрагмент наружной лодыжки отводят книзу, это

дает возможность отчетливо видеть отломок заднего края нижнего эпифиза

большеберцовой кости. Затем обнажают ахиллово сухожилие и Z-образно

рассекают с целью свободного доступа к отломку заднего края нижнего эпифиза

большеберцовой кости и устранения силы натяжения икроножной мышцы,

препятствующей его вправлению. Тупым крючком отводят кнутри сухожилия m.

flexor hallucis longus, a. tibialis posterior, vv. tibialis posterior и п.

tibialis, и отломок заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости легко

смещается дистально.

В случаях, когда имеется препятствие к устранению подвывиха и,

следовательно, вправлению отломка заднего края нижнего эпифиза

большеберцовой кости, операцию продолжают на внутренней стороне

голеностопного сустава.

Внутренним боковым разрезом обнажают внутреннюю лодыжку и внутренне-

боковую щель голеностопного сустава. Удаляют гематому. После этого подвывих

стопы кнаружи и кзади легко устраняется.

Остеосинтез начинается с отломка заднего кр'ая нижнего эпифиза

большеберцовой кости. Отломок низводят острым крючком и с наружной боковой

стороны голеностопного сустава определяют точность его вправления по

исчезновению «ступеньки» и появлению правильной конгруентности суставного

конца нижнего эпифиза большеберцовой кости. В этом положении отломок

заднего края временно фиксируют одной или двумя спицами (при фиксации

отломка сразу винтом возможно вторичное смещение, которое бывает трудно

устранить). Затем, не вынимая спиц, отломок фиксируют винтом, и только

после этого спицы удаляют.

Далее производится восстановление ахиллова сухожилия и вправление

дистального отломка наружной лодыжки. При этом следует обратить особое

внимание на точное восстановление длины малоберцовой кости с наружной

лодыжкой и устранение смещения дистального отломка кзади и ротации его

кнаружи.

После репозиции через наружную лодыжку, область межберцового синдесмоза

и нижний эпифиз большеберцовой кости проводят туннель в направлении снизу

вверх, сзади наперед под углом 45° к длинной оси голени, по которому вводят

болт, и вилка голеностопного сустава свинчивается в положении тыльного

сгибания стопы.

Затем из внутреннего бокового разреза производят репозицию отломков

внутренней лодыжки и их остеосинтез спицами либо винтом. Раны послойно

зашивают. Производят контрольную рентгенографию в двух проекциях и

накладывают гипсовую повязку на 3 месяца.

После снятия гипсовой повязки и контрольной рентгенографии и при наличии

консолидации назначают лечебную физкультуру, массаж, механотерапию;

больному рекомендуется ношение ортопедической обуви. Разрешается

дозированная нагрузка на больную конечность. Трудоспособность

восстанавливается через 8—9 месяцев.

Оперативное лечение свежих аддукционно-инверсионных повреждений

голеностопного сустава. Аддукционно-инверсинные повреждения голеностопного

сустава встречаются значительно реже абдукционно-эверсионных. При них не

повреждается такое важное образование, как связки межберцового синдесмоза,

и в большинстве случаев повреждения успешно лечатся консервативно. Иногда

не удается добиться точного анатомического вправления отломков, тогда

возникают показания для оперативного лечения.

Первая степень повреждения, как правило, лечится консервативно. Иногда

при изолированном переломе наружной лодыжки, когда наблюдаются смещения и

ротация ее дистального фрагмента, не устраненного консервативно, назначают

операцию.

Операция проводится из наружного бокового разреза. Обнажают наружную

лодыжку, удаляют гематому из области перелома и наружной боковой щели

голеностопного сустава, фрагменты наружной лодыжки точно анатомически

сопоставляют и фиксируют друг с другом металлическими спицами или тонким

стержнем. На 1/2—2 месяца накладывают гипсовый сапожок. После контрольной

рентгенографии и наличия консолидации назначают ЛФК, массаж и дозированную

нагрузку. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 месяца.

Вторая и третья степень аддукционно-инверсионных повреждений

голеностопного сустава также сравнительно редко нуждается в оперативном

лечении; лишь в исключительных случаях, когда консервативно не удалось

добиться точного анатомического сопоставления поврежденных элементов

голеностопного сустава. Это наблюдается при больших повреждениях

голеностопного сустава (третья степень), когда отломок внутренней лодыжки

составляет значительную часть суставной площадки большеберцовой кости.

Операции аддукционно-инверсионных повреждений голеностопного сустава

второй и третьей степени подразделяются на два вида.

Первый вид — когда закрытой репозицией достигнуто точное анатомическое

восстановление большинства поврежденных элементов голеностопного сустава и

устранен подвывих стопы кнутри и кзади, за исключением отдельных элементов

(чаще всего наружной лодыжки).

Операция производится через 14—18 дней после закрытой репозиции, когда

уменьшается опасность вторичного смещения элементов голеностопного сустава.

Операция производится из наружного бокового разреза. Обнажают наружную

лодыжку, из области перелома и наружной боковой щели голеностопного сустава

удаляют гематому. Точно сопоставляют фрагменты наружной лодыжки и фиксируют

спицами или металлическим стержнем. Затем операционную рану послойно

наглухо зашивают. Производят контрольную рентгенограмму, на 2!/2—3 месяца

накладывается глухая гипсовая повязка до коленного сустава. После

контрольной рентгенографии и при наличии консолидации назначают ЛФК,

массаж, механотерапию, рекомендуется дозированная нагрузка на сустав,

ношение ортопедической обуви. Трудоспособность восстанавливается через 5—6

месяцев.

Второй вид — когда закрытой репозицией не удалось достигнуть точного

анатомического восстановления большинства поврежденных элементов

голеностопного сустава и устранить подвывих стопы кнутри и кзади.

Операция производится из внутреннего и наружного боковых разрезов.

Внутренним боковым разрезом обнажают внутреннюю лодыжку и линию перелома.

Из линии перелома и внутренней боковой щели голеностопного сустава удаляют

гематому. Наружным боковым разрезом обнажают наружную лодыжку и наружную

боковую щель голеностопного сустава и удаляют гематому. Из внутреннего

бокового разреза производится точная репозиция отломка внутренней лодыжки и

фиксация его к нижнему эпифизу болыпеберцовой кости спицами или винтами.

Если отломок внутренней лодыжки включает значительный фрагмент суставной

поверхности нижнего эпифиза болыпеберцовой кости, его трудно прочно

зафиксировать с помощью спиц, тогда следует применить винты с торцовой

нарезкой либо болт с гайкой. Для этого проводят туннель из основания

внутренней лодыжки косо кнаружи и кверху, в который вводят металлический

болт, и костный фрагмент—внутренняя лодыжка и часть эпифиза большеберцовой

кости — прочно свинчивают с эпифизом большеберцовой кости.

Из наружного бокового разреза производят остеосинтез фрагментов наружной

лодыжки металлическими спицами, стержнем или сшивание разорванных наружных

боковых связок.

Операционные раны послойно зашивают наглухо. Производится контрольная

рентгенография в двух проекциях. На 3 месяца накладывают глухую гипсовую

повязку до коленного сустава. Затем повязку снимают. Производят контрольную

рентгенографию. При наличии консолидации фрагментов назначают ЛФК, массаж,

механотерапию и дозированную нагрузку. Рекомендуется ношение эластичного

бинта и ортопедической обуви. Трудоспособность обычно восстанавливается

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5