Рабочая программа по хирургическим болезням для студентов 3 - 4 курсов стоматологического факультета

объективном исследовании, куратор ставит предположительный диагноз, а

остальные студенты его исправляют или дополняют.

Диагноз может считаться установленным после проведения диф-

ференциальной диагностики. При подозрении на перитонит необходимо исключить

центральную пневмонию, диафрагмальный плеврит (физикальнае данные,

рентгеноскопия грудной клетки УЗИ, желчную и

почечную колики (интенсивность и внезапность болей, их иррадиация и

приступообразный характер, отсутствие других симптомов перитонита),

забрюшинную гематому, повреждения позвоночника (анамнез локализация болей,

рентгенограмма позвоночника), непроходимость кишечника (приступообразный

характер болей, "урчание" при непроходимости и "гробовое молчание" при

перитоните).

После подробного освещения студентами вопросов этиологии,

классификации, патогенеза, патологической анатомии, клиники и диагностики

перитонитов рассматривается их лечение. Ассистент должен подчеркнуть, что

оперативное лечение направляется на источник перитонита, т.е. аппендикс,

перфоративную язву желудка, разрыв кишки и т.д. Придается большое значение

подготовке больного к операции (сердечные средства, растворы калия, натрия,

глюкозы, переливание крови, плазмы), обращается внимание студентов на

срочность вмешательства. Характер вмешательства определяется источником

перитонита (удаление червеобразного отростка, ушивание язвы желудка или

разрыва кишки и т.д.).

Обращается внимание на тщательный туалет и санацию брюшной полости во

время операции, пути введения антибиотиков, проведение перитонеального

диализа. Виды диализа.

При разборе послеоперационного периода обращается внимание на важность

компенсации тяжелых обменных нарушений: парентеральному введению больших

количеств солевых растворов, белковых препаратов, плазмы, крови, глюкозы.

Разбираются вопросы с послеоперационным парезом кишечника и методы

эфферентной терапии, подчеркивается важность желудочно-кишечной

декомпрессии и её способы.

В заключении ассистент обращает внимание студентов на необ-ходимость

чёткой организации работы поликлинических врачей и врачей скорой помощи, от

которых зависит своевременность раннего диагноза аппендицита и других

острых хирургических заболеваний брюшной полости.

Прогноз при перитонитах несомненно зависит от своевременности

оперативного лечения.

Занятие № 11. Тема: ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ - 4 часа.

При анализе жалоб больного обращается внимание на отсутствие стула и

газов, а при обтурационной непроходимости и на характер выделений из прямой

кишки, а также на период времени в течение которого больной отмечает

нарушения функций кишечника. Подчеркивается схваткообразный характер и

периодичность болевых ощущений, их интенсивность, изменение характера болей

и поздние сроки заболевания - они принимают более постоянный характер и

постепенно могут терять интенсивность в связи с потерей мышечного тонуса

кишечной стенки или с развитием перитонита. Диспептические явления -

тошнота, рвота, отрыжка, потеря аппетита всегда имеются у этих больных.

Необходимо обратить внимание студентов на частоту рвоты, характер рвотных

масс и их количество, изменение рвотных масс по мере прогрессирования

заболевания и от локализации препятствия (высокая и низкая

непроходимость) -рвота пищей вначале заболевания, обильная рвота желчью при

развивающемся перитоните и "каловая" рвота в терминальной стадии.

При анализе анамнеза жизни обращается внимание на перенесенные

операции, которые могли привести к образованию спаек; перенесенные

воспалительные заболевания - аппендицит, перитонит, пельвеоперитонит,

ранения и травмы брюшной полости, глистные инвазии, частые поносы у детей.

Имеют значение нерегулярное питание, голодание.

Из истории настоящего заболевания обращается внимание на момент

появления боли, чтобы точно знать длительность заболевания. При этом

подчеркивается особая важность сроков обращения больного к врачу и сроков

госпитализации, определяющих в значительной степени прогноз. Важное

значение имеет последовательность появления симптомов болезни, быстрота

нарастания и их интенсивность .

При анализе данных объективного исследования внимание студентов

обращается на положение больного в постели, резкие изменения в состоянии

больного и его поведении в зависимости от нарастания или затихания

приступов болей в животе. Интервалы между ними бывают разными, в.

зависимости от того, какая кишка поражена, и от интенсивности раздражения

кишечной стенки. Обычно в ранних стадиях обращает на себя внимание

возбудимость больного, а в поздних - адинамия. При выраженной клинике

болезни обычно имеются налицо симптомы интоксикации и обезвоживания.

Из данных обследования по органам обращается внимание на сухость

языка, асимметричное вздутие живота ("косой" живот)при заворотах

сигновидной и слепой кишок, участие его в дыхании, видимую перистальтику

(симптом Валя). При пальпации следует обратить внимание на отсутствие

напряжения брюшной стенки и её перерастянутость. Боль различной локализации

и интенсивности.

При копростазе, завороте сигмовидной кишки, подозрение на

обтурационную непроходимость вследствие опухоли конечного отдела толстой

кишки большое значение имеет пальцевое обследование прямой кишки (пустая

ампула, расслабление сфинктера - симптом Обуховской больницы и Цеге

Мантейфеля). Показать ценность ректального исследования при инвагинации.

Нужно подчеркнуть большое значение рентгенологического ис-следования,

особенно динамического контроля за пассажем бария (проба П.Н.Напалкова).

Если нет рентгенограмм курируемого больного, студентам демонстрируют в

учебной комнате несколько рентгенограмм при тонкокишечной и толстокишечной

непроходимости.

Объяснить, что анализ лабораторных данных, полученных при исследовании

мочи и крови, дает представление о степени обезвоживания и интоксикации.

Имеет значение измерения суточного диуреза, определение гематокрита,

содержания электролитов и состояние кислотно-щелочного равновесия.

Необходимо остановиться на дифференциальной диагностике с эмболией или

тромбозом мезентериальных сосудов. Следует подчеркнуть, что это заболевание

- обособленная нозологическая единица.

Не следует забывать, что кишечная непроходимость может возникнуть в

результате ущемления кишечной петли в грыже. Поэтому рекомендуется всем

больным с кишечной непроходимостью тщательно обследовать те места, где

следует предполагать ущемление грыжевого содержимого.

Лечение, как правило, оперативное, если непроходимость не разрешается

при помощи консервативных мероприятий в течение 2-6 часов. Подчеркивается

значение сроков производства операции. Они определяют размер и характер

операции, а также частоту летальных исходов. Показать значение тотальной

интубации тонкой, толстой кишки в профилактике паралитической кишечной

непроходимости и несостоятельности швов кишечных анастамозов.

Подробнейшим образом необходимо остановиться на консервативных

мероприятиях. Необходимо подчеркнуть значение промывания и опорожнения

желудка как перед началом операции по поводу непроходимости кишечника, так

и в послеоперационном периоде для ликвидации явлений пареза кишечника.

Характер оперативных вмешательств при разных видах кишечной

непроходимости различен. Рассечение странгуляционного тяжа спаек,

дезинвагинация, резекция кишки. Иногда тяжелое состояние больного

заставляет отказаться от резекции кишечных петель, а ограничиться

палиативной операцией цекостомией, обходным анастомозом, выведением

некротиэированной петли кишки и пр. Необходимо подчеркнуть значение

опорожнения содержимого кишечника во время операции.

Необходимо остановиться на послеоперационном ведении больного

подчеркнуть важность компенсации потерь жидкости, электролитов, белка,

коррекции кислотно-щелочного равновесия, борьбы с парезом кишечника.

Следует так же остановиться на прогнозе при кишечной непро-ходимости,

особенно в случаях странгуляционной непроходимости, а также обтурационной

на почве опухолей кишечника.

Занятие № 12. Тема: ОБХОД ПРОФЕССОРА -4 часа.

Цель и содержание занятия: Формирование у студентов основ клинического

и алгоритмического мышления, совершенствование навыков и умения

обследования больных, закрепление элементов дифференциальной диагностики,

знание современных методов лечения, соблюдение важнейших аспектов врачебной

этики и деонтологии. Контроль тренировки умения докладывать студентами о

курируемых больных.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОБХОДА ПРОФЕССОРА СО СТУДЕНТАМИ 4 и 5 КУРСОВ

1. К обходу профессора каждая студенческая группа подготавливает

истории курируемых больных для доклада.

2. Докладчик из студентов группы докладывает историю болезни

курируемого больного в присутствии группы.

3. Изложение истории болезни проводится в принятом академическом

плане. Присутствующие студенты активно уточняют неясные вопросы по истории

болезни.

4. Профессор осматривает больного с привлечением студентов.

5. После этого предлагается студентам выделить наиболее важные

симптомы и синдромы. Провести обоснование основного диагноза и

дифференциальную диагностику.

6. После обсуждения диагноза обговаривается план лечения больного,

вопросы предоперационной подготовки и послеоперационный период.

7. Профессор заключает обход, дополняет формулировку полного

клинического диагноза, рекомендации по обследованию и лечению.

Занятие № 13. Тема: ОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕНЬ - 4 часа.

Студенты присутствуют на хирургической операции, которую проводит

профессор или доцент. Перед операцией проводится подробный разбор больного.

После завершения операции рассматривается макропрепарат и ассистент

проводит оператор проводит разбор прошедшей операции.

Занятие № 14. Тема: ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ - 4 часа

Цель и содержание занятия: Проверка усвоения студентами пройденного на

практических занятиях раздела программы по хирургии: знание анатомии,

оперативной хирургии, вопросов этио- патогенеза, классификации, клиники,

методов диагностики, навыков обследования больных, умение сформулировать и

обосновать клиничекий диагноз, знание вопросов профилактики,

диспансеризации, врачебной этики. Проводится тестовый зачет и защита

истории болезни.

Занятие № 15. Тема: РАК ПРЯМОЙ КИШКИ - 4 часа.

При анализе жалоб больного обращается особое внимание на

незначительность объективных признаков в начале заболевания и, обычно,

случайное обнаружение больным его страдания. Это имеет прямое отношение к

вопросам ранней диагностики рака прямой кишки и обуславливает необходимость

тщательно обследовать прямую кишку у всех больных, предъявляющих какие-либо

характерные жалобы. Студенты должны твердо усвоить, что помимо пальцевого

исследования должно производиться исследование прямой кишки ректальным

зеркалом или ректоскопом, что выявление полипов прямой кишки требует

своевременного их удаления или электрокоагуляции. Необходимо обязательное

лечение таких заболеваний как трещины заднего прохода, свищи, геморрой.

Следует подчеркнуть, что появление первых симптомов заболевания

динамика развития болезни будет зависеть от локализации опухоли (рак

анального отдела, ампулы, верхнего отдела прямой кишки), характера её роста

(экзофитный, эндофитный, диффузный инфильтрирующий), степени

злокачественности (плоскоклеточный, солидный рак и др.), пола, возраста.

Наиболее часто поражается ампула прямой кишки 84 (84 %), реже -

-надампулярный (12 %) отдел и еще реже - промежностный (4 %) отдел. Иногда

новообразование захватывает прямую кишку на всем протяжении.

Разобрать классификацию рака прямой кишки. Необходимо детально

остановиться на особенностях клинической картины рака ректосигмоидного

отдела, рака ампулы, анального рака, подчеркнув различие в симптоматике.

При этом следует выделить как объективные, так и субъективные признаки,

показать трудность диагностики "высоких" раков прямой кишки.

Куратор, излагающий жалобы больного, должен подробно оста-новиться на

характеристике отделяемого из прямой кишки (слизистое, кровянистое,

гнойное, ихорозное) отметить количество выделяющейся крови, её вид, связь с

актом дефекации. В дальнейшем необходимо провести дифференциальную

диагностику кровотечений (рак, геморрой, трещина, полип, дизентерия).

Затем следует разобрать пути метастазирования опухоли прямой кишки.

Надо разъяснить, что лимфатические сосуды ампулы прямой кишки проходят

сзади и идут кверху, причем, их первым барьером являются лимфатические

узлы, расположенные вдоль верхней вены прямой кишки. Метасгазирование

происходит, в основном, в краниальном направлении.

С развитием изъявления опухоли у больных начинает повышаться

температура, появляются ознобы, резкое похудание, хронические запоры,

потеря белков с кровью и гноем постепенно приводят к выраженному истощению.

Бледность кожных покровов, желтая окраска, землистый цвет лица, сухость

кожи являются внешними признаками больных при запущенном раке прямой кишки.

Длительность жизни больных после проявления первых симптомов заболевания

исчисляется 12-19 месяцами.

Из анамнеза жизни больного обращается внимание на наследст венность,

бывшие заболевания прямой кишки или других отделов желудочно-кишечного

тракта, профессиональные вредности.

Местный статус исследуется в перевязочной (куратор предварительно без

больного его подробно описывает). Исследование начинается с осмотра

окружности прямой кишки, затем пальцевого исследования. Подчеркнуть, что

пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить опухоль у 90 %

больных. В последнюю очередь прямая кишка осматривается ректальным зеркалом

или ректоскопом. Обращается внимание студентов на локализацию опухоли, её

величину, консистенцию, характер и степень сужения просвета кишки.

Производится биопсия.

Все данные в дальнейшем должны быть увязаны и объяснены при разборе

больного. В случае, если больному не производится ректоскопия, необходимо

показать ректоскоп, объяснить его устройство и технику применения.

Необходимо обратить внимание студентов, что пальцевое исследование прямой

кишки должно проводиться в четырех положениях. Исследование прямой кишки

следует дополнять влагалищным исследованием у женщин. Обязательно

разбирается рентгенограмма прямой кишки (исследование с барием).

Следующим этапом занятия является обоснование диагноза,

дифференциальная диагностика, разбор возможных причин заболевания, выбор

метода лечения, обсуждение прогноза заболевания у больного. На этом этапе

основная активность должна принадлежать студентам группы.

Дифференциальная диагностика проводится между раком прямой кишки и

следующими заболеваниями: геморроем, полипом прямой кишки, трещиной заднего

прохода, туберкулезом прямой кишки. При проведении дифференциальной

диагностики необходимо активное участие студентов группы. Ассистенту

желательно узнать мнение студентов о том, с какими заболеваниями прямой

кишки целесообразно проведение дифференциального диагноза у разбираемого

больного. Студент, высказавший свое мнение по этому вопросу, должен

обосновать его и провести дифференциацию по данным, полученным при

обследовании больного. Внесения той или иной коррекции следует добиваться

силами самих студентов, а также куратора.

Далее разбираются принципы оперативного лечения, показания или

противопоказания к тому или иному методу лечения (паллиативному,

радикальному, оперативному, лучевой терапии). Студенты должны твердо

усвоить, что выбор метода операции зависит от локализации опухоли,

распространенности процесса, стадии заболевания, возраста, состояния

больного. Выбор оперативного доступа также зависит от этих причин:

(промежностный, чрезбрюшинный, брюшно-промежностный). В настоящее время

применяется, в основном, комбинированный брюшно-промежностный доступ.

Рассмотреть типы радикальных операций (брюшно-промежностная экстирпация,

брюшноанальная резекция, передняя резекция). Разобрать комбинированные

методы лечения (предоперационное облучение, регионарная химиотерапия).

Студенты должны знать принципы лечения больных с запущенными формами

рака прямой кишки. При поступлении больных с обтурационной кишечной

непроходимостью на почве рака прямой кишки возможно наложение кишечного

свища или постоянного противоестественного заднего прохода. Наложение

кишечного свища может быть первым этапом радикальной операции (цекостома,

свищ на поперечноободочную кишку).

При разборе предоперационной подготовки следует наряду с общей

подготовкой остановиться на методе механического очищения кишечника. В

послеоперационном периоде надо отметить режим питания больных, особенности

ведения больных после передней резекции прямой кишки, уход за искусственным

задним проходом.

Занятие № 16. Тема : ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. - 4 часа.

Куратор докладывает жалобы и анамнез больного тиреотоксическим зобом.

При этом следует выделить те жалобы, которые связаны с увеличением

щитовидной железы (косметический дефект, симптомы сдавления органов шеи), и

те, которые обусловлены тиреотоксикозом. В анамнезе заболевания особый

акцент делается на непосредственную связь начала болезни с психической

травмой, последовательность возникновения клинических симптомов, характер

течения. В анамнезе жизни обращается внимание на условия труда и быта

больного, наличие этого заболевания у ближайших родственников и вообще на

распрастраненность заболевания щитовидной железы в той местности, где

больной провел большую часть своей жизни. Далее переходят к осмотру

больного. При этом нужно обратить внимание студентов на тот факт, что при

тиреотоксикозе в той или иной степени страдают все органы и системы

организма, что имеет соответствующие клинические проявления

(тиреотоксическое сердце, тиреотоксический гепатит, нарушения со стороны

желудочно-кишечного традста, патологические изменения в половой сфере,

неврологические и психические расстройства). В процессе разбора следует

показать, что больной с тиреотоксическим зобом в зависимости от характера

клинических проявлений при первых признаках заболевания может обратиться к

врачу любой специальности - отсюда важность знания данной патологии.

Особое значение придается исследованию местного статуса. Каждый

студент должен освоить методику палапаторного исследования щитовидной

железы (зоба): особенности расположения, форма, консистенция, смещаемость

при глотании. Одновременно разбирается классификация зоба по степени

увеличения и морфологической характеристике (диффузный, узловой и

смешанный, коллоидный, сосудистый и др.). Затем куратор или кто-нибудь из

студентов демонстрирует специфические симптомы и пробы, имеющие значение

для диагностики тиреотоксикоза (симптом Мебиуса, Грефе, Штельвага, Кохера,

тремор рук, век и пр).

Следующим этапом разбора является обсуждение плана обследования

больного с тиреотоксическим зобом: исследование нарушений обмена и функций

печени (основной обмен, биохимический анализ крови, индекс протромбина

холестерина, диурез, динамика веса больного), ЭКГ, реатгеновское

исследование органов шеи и грудной клетки, радиоизотопная диагностика, УЗИ

щитовидной железы.

Заключительным этапом разбора является постановка диагноза с точной

его формулировкой в соответствии с существующими клас-сификациями. Во-

первых, следует четко установить, является ли зоб первичным

тиреотоксическим или вторичным (базедовифицированным). Одновременно

студенты должны уяснить, что базедовой болезнью можно назвать только

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10