Рабочая программа по хирургическим болезням для студентов 3 - 4 курсов стоматологического факультета

первичный диффузный тиреотоксический зоб. Во-вторых, должна быть дана

морфологическая характеристика зоба и его степень увеличения. В-третьих, на

основании клинических и лабораторных данных должна быть установлена форма

проявления тяжести тиреотоксикоэа (легкая, среднетяжелая, тяжелая). Только

ответив на эти вопросы, можно считать диагноз окончательно

сформулированным.

Дифференциальный диагноз проводится с опухолями, кистами шеи,

тиреоидитом и другими формами зобов.

Важным разделом занятия является раэбор вопроса о методах лечения

зоба. При этом должны быть четко разграничены показания к консервативному и

оперативному лечению. Следует подчеркнуть, что узловые формы зоба являются

абсолютным показанием к оперативному вмешательству и попытка

консервативного лечения в данном случае является грубой тактической

ошибкой. Консервативному лечению подлежат лишь диффузные формы

тиреотоксического зоба в начальной стадии заболевания.

Очень подробно должен быть разобран вопрос о предоперационной

подготовке больного с тиреотоксическим зобом. Это целесообразно сделать на

примере больного с среднетяжелой, тяжелой формой тиреотоксикоза, в

предоперационную подготовку которого включается максимум терапевтических

средств и лечебных манипуляций. В целях облегчения восприятия материала

необходима сгруппировать все многочисленные мероприятия, направленные на

подготовку больного к операции, соответственно преследуемым целям к

механизму действия: тиреотоксические вещества (исключая радиоактивные,

которые противопоказаны), дезинтоксикадионные, седативные, нейроплегические

и гакглиоблокирующие средства, новокаиновые блокады, "тренировки" больного

к положению на операционном столе, психотерапии.

При обсуждении вопроса о выборе метода обезболивания следует

охарактеризовать положительные и отрицательные стороны различных видов

анестезии. Важно подчеркнуть, что при тяжелых формах тиреотоксикоза в

большинстве случаев показан наркоэ.

Далее разбираются методы оперативных вмешательств при зобе. При этом

следует обратить внимание на то, что в зависимости от формы зоба и формы

тяжести.тиреотоксикоза показаны различные виды вмешательств (энуклеация

узла, гемиструмактомия, субтотальная внутрифасциальная резекция железы).

Одновременно с раэбором основных принципов операций целесообразно

остановиться на вопросах анатомии (фасциальных пространств шеи, строение

щитовидной железы, её кровоснабжение, взаимоотношение её с паращитовидными

железами и возвратным нервом). Затем следует разобрать ведение

послеоперационного периода, ближайшие и отдаленные послеоперационные

осложнения (тиреотоксический криз, афония, паратиреоидная тетания,

гипотиреоз) и их профилактика.

Занятие заканчивается кратким разбором вопросов, касающихся других

заболеваний щитовидной железы (гипотиреоз, эутиреоидный зоб, рак,

тиреоидит, эндемический зоб).

Занятия № 17. Тема : РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.-4 часа.

При анализе жалоб курируемой больной обращается внимание на

цикличность болей в связи с менструальным циклом при некоторых

доброкачественных новообразованиях молочной железы и отсутствие этого при

раке. Следует заострить внимание студентов на указание больных об

изменениях величины и консистенции опухоли в связи с месячными, как на

одном из важных дифференциальных диагностических признаках. В запущенных

случаях рака молочной железы присоединяются жалобы на общее недомогание,

постоянные боли в молочной железе, области верхней конечности, отечность

последней, параличи и парезы, что должно рассматриваться как признаки

неоперабельности.

При обсуждении анамнеза заболевания особое внимание следует уделять

гинекологическому анамнезу (аборты, роды, неполноценное кормление и пр.).

Указать на роль воспалительных процессов, травмы, семейного

предрасположения (фактор "молока") в генезе рака молочной железы.

При изучении общего состояния больной куратору предлагается описать

данные наружного осмотра молочных желез как в положении лежа, так и в

положении стоя. Больная должна быть обнажена до пояса. Внимание студентов

обращается на асимметричность расположения молочных желез, изменения

конфигурации пораженной молочной железы, соска, состояния кожных покровов.

Переходя к объективному обследованию больной, преподаватель

демонстрирует различные методики пальпации железы и региональных

лимфатических узлов. Далее двум-трем студентам предлагается провести

обследование молочной железы и доложить о результатах его. В процессе

обсуждения преподаватель фиксирует внимание студентов на необходимости

оценки состояния кожных покровов, размеров и консистенции опухоли,

отношения её к окружающим тканям и состояния лимфатических узлов. Провести

анализ клинических форм рака молочной железы (болезни Педжета, острого

ракового мастита, панцирного рака, рожеподобного рака), после чего куратору

предлагается сформулировать полный клинический диагноз (клиническая форма,

стадия заболевания).

При дифференциальной диагностике рака молочной железы следует обсудить

такие заболевания, как фиброаденома, фиброаденоматоз, липомы, кисты

молочной железы. При обсуждении этих новообразований следует фиксировать

внимание студентов на таких особенностях доброкачественных опухолей, как

двусторонняя локализация, изменение консистенции опухоли в зависимости от

положения больной.

Отличительным признаком рака молочной железы от туберкулезного

процесса в ней является медленный рост туберкулезного узла, тенденция его к

расплавлению с образованием свищевых ходов.

При саркоме молочной железы отличительными признаками являются быстрый

рост опухоли, отсутствие поражения регионаршх лимфатических узлов и наличие

ранних отдаленных метастаэов.

Среди других опухолевых заболеваний следует также коротко обсудить

актиномикоз молочной железы и сифилитическое её поражение.

Обсуждение принципов лечения следует проводить вне палаты. При оценке

показания к хирургическому лечению следует остановиться на путях

метастазирования и методах лечения в зависимости от стадии заболевания.

Далее следует обсудить методы лечения рака молочной железы.

1. При разборе хирургического лечения необходимо остановиться на

методике радикальной мастэктомии, которой предшествует секторальная

резекция - биопсия.

2. При рассмотрении оперативно-лучевых методов особое внимание следует

обратить на дозировку лучевого облучения железы путем лимфооттока, принципы

ведения и обследования больных, подвергающихся лучевому лечению, лечение

возникающих осложнений.

3. При обсуждении комплексных методов лечения необходимо разобрать

такие методы, как сочетание мастэктомии с биовариоэктомией и

гормонотерапией.

4. Необходимо остановиться на принципах химиотерапии рака молочной

железы.

Занятие № 18. Тема: РАК ПИЩЕВОДА. -4 часа.

Разбирается гистологическое строение, особенности роста опухоли

пищевода. Подчеркивается, что особенности клинического .течения пищевода

зависит от локализации опухоли, структурных её особенностей стадии

заболевания, возраста больного.

У постели больного занятие желательно построить следующим образом:

подробно изучаются жалобы больного, дисфагия, непроходимость твердой

жидкости и пищи, боли в груда; и спине, общая слабость, потеря или снижение

работоспособности, кашель в связи с приемом пищи, отхождение пищи при кашле

с мокротой, изменение голоса, припухание и боль в области шеи. Следует

обратить особое внимание студентов на симптомы общего и местного характера.

Анамнестические данные излагаются куратором при активном участии всех

студентов группы. Ассистент включает студентов в активное собирание

анамнеза постановкой к ним наводящих вопросов. Особое внимание обращается

на сведения, которые понадобятся для дифференциального диагноза

(диагностика развития нарушений прохождения пищи по пищеводу и нарастания

общих симптомов), выявляются факторы, могущие играть известную роль в

возникновении новообразования в пищеводе (горячая пища, злоупотребление

алкоголем, курение). Разобрать заболевания, предрасполагающие развитию рака

(дивертикулы пищевода, кардиоспазм, рубцовые стриктуры, доброкачественные

опухоли.

Подробно разбираются данные объективного обследования при активном

участии всех студентов группы. При анализе данных объективного обследования

желательно обратить внимание студентов на симптомы, играющие большую роль в

дифференциальном диагнозе.

Разбор данных рентгенологического и специальных исследований

(эзофагоснопия, биопсия), обоснование диагноза и дифференциальный диагноз

проводятся вне палаты. В процессе обсуждения специального исследования

изучаются клинико-рентгенологические и морфологические признаки рака

пищевода и стадии развития, пути метастазирования рака пищевода.

Обоснование диагноза у данного больного следует построить по плану: а)

обоснование диагноза "рак пищевода", б) обоснование локализации, в)

морфологическая (клинико-рентгенологическая) форма рака, стадия

заболевания, г) осложнения: пищеводно-бронхиальный свищ, медиастинит,

кровотечение и др.).

Дифференциальный диагноз рака пищевода проводится одним из студентов

группы при активном участии всей группы. Необходимо разобрать

рентгенограммы курируемого больного и рентгенограммы других аналогичных

больных с различными локализациями рака пищевода, больных с ожогами

пищевода, кардиоспазмом, доброкачественными опухолями легкого, с

метастатическим-, поражением лимфатических узлов и бифуркации трахеи

(желательно присутствие студентов на рентгенологическом исследовании

пищевода у курируемого больного ).

Дифференциальный диагноз у курируемого больного строится в зависимости

от локализации клинико-ренгенологической формы и стадии рака пищевода.

Ведущий симптом в клинической картине рака пищевода - дисфагия,

заключающийся в болезненности при прохождении пищи по пищеводу. Кроме того,

наблюдается кашель при глотании, боли, не зависящие от приема пищи,

изменение голоса, саливация, регургитация. Слабость, похудание, снижение

аппетита, расстройство стула (запор), нарушение сна.

В плане дифференциального диагноза следует выделить 2 группы

заболеваний, имеющих сходную с раком пищевода клиническую картину:

I) Заболевания пищевода нераковой природы: спазм пищевода и

кардиоспазм; инородные тела пищевода; грыжа пищеводного

отверстия диафрагмы; приобретенные трахео- и бронхопищеводные

свищи; химические ожоги и рубцовые сужения пищевода,

доброкачественные опухоли пищевода; воспалительные заболевания

пищевода (эзофагиты), туберкулез, сифилис, актиномикоз пищевода.

II) 2) Заболевания внепищеводного происхождения: опухоли

средостения, лимфогранулематоз, туберкулез бронхиальных

лимфоузлов, опухоли щитовидной и вилочковой желез, опухоли

гортани, кардиального отдела желудка, аневризма аорты, аномалии

отхождения сосудов в области пищевода.

Далее разбираются показания к операции у курируемого больного,

основные принципы предоперационного обследования: внешнее дыхание, ЭКГ,

основной обмен, водно-солевой баланс противопоказания к оперативному

лечению.

Выясняется знакомство студентов с методами радикальных и паллиативных

операций, включая методы комбинированного (хирур-гического и лучевого

лечения.

Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

Занятие № 19. Тема : РАК ЛЕГКОГО - 4 часа.

При разборе больного раком легкого следует особо подчеркнуть, что

такие больные часто не предъявляют никаких жалоб, что обычно и наблюдается

в ранней стадии заболевания и при периферической локализации опухоли. При

разборе жалоб обращают внимание на постепенное нарастание симптомов,

обусловленных прогрессированием заболевания: сдавление бронха, прорастание

в плевру, возникновение ателактаэов и его абсцедирование, метастазирова-ние

в ближайшие лимфоузлы и отдаленные органы.

При обсуждении истории заболевания необходимо подчеркнуть развитие

симптомов заболевания при центральном и периферическом раке легкого,

показать их сходство и различие.

Внимание студентов фиксируется на многообразии и сложности клинической

картины центрального рака легкого, что находит обоснование в многочисленных

осложнениях, сопутствующих этой форме заболевания. Обращается внимание на

то, что проявление и степень выраженности симптомов центрального рака

определяются исходной локализацией и анатомической формой опухолевого роста

(эндобронхиальный или перибронхиальный). Подчеркиваются относительно ранние

симптомы центрального рака (кашель, кровохарканье, лихорадочный синдром,

одышка) и поздние (слабость, похудание, боли в груди)

Разбирая историю заболевания при периферическом раке легкого,

необходимо подчеркнуть бедность клинической симптоматики при этой форме

заболевания, что объясняется локализацией опухолевого узла вдали от крупных

бронхов, а также отсутствием воспалительной реакции. Надо указать, что

выраженные симптомы заболевания проявляются лишь тогда, когда опухоль

вовлекает в процесс соседние анатомические структуры (крупный бронх,

сосуды, нервы, плевру, грудную стенку). При раэборе анамнеза больного важно

подчеркнуть, что больные раком легкого нередко длительно обследуются по

поводу пневмонии, гриппа, туберкулеза, что отодвигает сроки радикального

лечения и резко ухудшает прогноз.

Необходимо также .кратко остановиться на этипичных формах рака

легкого, когда основной очаг заболевания протекает латентно, а клиническая

картина обусловлена отдаленными метастазами (медиастинальный синдром,

патологические переломы костей и пр.).

Общий осмотр и исследование больного раком легкого иногда могут дать

многое: небольшая бледность, землистый цвет кожных покровов, быстрая

утомляемость, усталый вид больного, мало заметная одышка при разговоре,

иногда осиплый голос. Необходимо обратить внимание студентов на тщательное

исследование лимфатических узлов, костей и суставов, являющихся наиболее

частой локализацией метастазов.

Разбирая объективные данные, особенно органы дыхания, асистент

проверяет навыки студентов, проверяет умение перкутировать, определять

границы легких, притуплении, бронхофонию и голосовое дрожание, проведение

фоб Штанге, Собразе.

Необходимо подчеркнуть диагностическое значение рано прояв-ляющейся

деформации грудной клетки, смещения средостения, симптомов лопатки,

обусловленного атрофией мускулатуры мышц спины. Следует обратить внимание

студентов на то, что физикальное исследование при раке легкого дает самые

разнообразные результаты. При небольшой раковой опухоли, находящейся в

глубине легочной ткани, самое внимательное выстушивание, самая тщательная

перкуссия могут не выявить каких-либо заметных патологических изменений.

С другой стороны, закупорка более или менее крупного бронха рас-тущей

в нем хотя бы небольшой опухолью может вызвать ателектаз соответствующей

доли легкого.

В подавляющем большинстве случаес присоединяющиеся пери-фокальные

воспалительные изменения в прилегающем к опухоли участке обусловливают

неустойчивость и изменчивость физикальных явлений. Следует подчеркнуть, что

при раке легкого часто наблюдаются сухие и экссудативные плевриты.

После изучения настоящего состояния необходимо перейти к рассмотрению

анализов и результатов специальных методов исследования. В анализах мокроты

обращается внимание на наличие эритроцитов, указывающих на поражение

бронхов, эластических волокон, свидетельствующих о разрушении легочной

ткани, наличие атиптических клеток. В анализе крови - снижение гемоглобина,

ускорение РОЭ, лимфо- и тромбоцитов.

Однако следует отметить, что основой диагностики является

рентгенологическое исследование, различные его методики.

При обычной рентгеноскопии, как правило, уже в ранней стадии

обнаруживается довольно отчетливое затемнение, часто треугольной формы,

прогрессивно растущее, что дает возможность сравнительно быстро отличить

это затемнение от такого при доброкачественной опухоли. Для последней,

кроме того, характерен гладкий контур и большая четкость его. Для

вн/трибронхиального рака характерным является наличие ателектаза, иногда

переходящего характера.

"Провисание" тени в междолевую щель тоже характерно для рака (симптом

Ленка), симптом Гольцкнехта-Якобсона - смещаемость сре-достения во время

быстрого вдоха и выдоха. Тень ракового узла всегда довольно интенсивна по

сравнению с таковой при кисте (краевой симптом). Для эхинококковой кисты

характерен ещё симптом Эскудеро-Неменова - изменение формы тени при

глубоком вдохе. Рентгеноскопия и рентгенография позволяют диагностировать

метастазы в лимфоузлы.

Кроме простой рентгеноскопии и рентгенографии важное значение в

диагностике имеют суперэкспонированные рентгеноснимки, томография. Следует

кратко остановиться на принципе томографии, наблюдаемых при этом

рентгенологических симптомах.

Особо отмечается диагностическая ценность бронхохрафии (симптом

"ампутация" бронха, "дефект наполнения" в бронхе ). Подчеркнуть значение

бронхоскопии и биопсии опухоли.

Следует остановиться на клинической классификации рака легкого и

четырех стадиях развития рака легкого (отечественная классификация).

Необходимо отметить особенности развития и клиники периферического

рака легкого, в том числе опухоли Панкоста.

При разборе лечения рака легкого необходимо подчеркнуть, что

современное лечение - лечение комплексное, но в котором основное значение

имеет хирургическая операция (удаление легкого -пульмонэктомия или

пораженной доли - лобэктомия). Показания к каждой из них устанавливается в

зависимости от стадии заболевания,размеров поражения, возраста и состояния

больного.

Необходимо разобрать оперативные доступы (задний, боковой, передне-

боковой). Если радикальная операция при раке 6-10 лет назад производилась

только методом изолированной перевязки сосудов, то в настоящее время сосуды

обрабатываются аппаратом УКЛ в массе корня легкого, в бронх - УКБ.

Изолированная перевязка легочных сосудов проводится только в

запущенных случаях, при расширенных операциях.

В конце занятия желательно провести беседу о профилактике рака,

диспансерном учете часто болеющих воспалением легких, о необходимости

рентгенологического исследования легких у амбулаторных больных.

Отдельно следует остановиться на разборе показаний и про-тивопоказаний

к, радикальной операции при раке легкого, об отдаленных результатах после

пневмонотомии и лобэктомии, подчеркнуть значение предоперационной

подготовки и тщательного послеоперационного ухода. Можно кратко

остановиться на тяжелых осложнениях, возникающих при внутригрудных

операциях и на методах борьбы с ним.

Необходимо остановиться на химиотерапии и лучевом лечении, которые

комбинируются с хирургическими методами лечения или про-водятся

самостоятельно при неоперабельных случаях.

Занятие № 20. Тема: ОБЛИТЕРИРУЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ И ОБЛИТЕРИРУЩИЙ

АТЕРОСКЛЕРОЗ. - 4 часа.

В начале занятия обращается внимание студентов на множество различных

названий данного заболевания - перемежающаяся хромота, симопроизвольная

гангрена, облитерирующий эндартериит, тромбангиит, эндартериоз, траншейная

стопа и т.д.

Преподаватель должен указать, что облитерирующий эндартериит является

хроническим системным заболеванием преимущественным поражением артерий

нижних конечностей, разобрать патанатомические изменения в сосудах при этом

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10