Хронический гепатит

диспансерному наблюдению, которое предусматривает контроль за правильным

режимом с ограничением физических и эмоциональных нагрузок, трудоустройство

с учетом клинической формы заболевания и характера производственной

деятельности.

Большинство больных хроническим аутоиммунным гепатитом в стадии ремиссии

сохраняют ограниченную трудоспособность, могут продолжать работу.

Медикаментозная терапия включает поддерживающие курсы

иммунодепрессивных препаратов не только при выраженной, но и при умеренной

и нерезкой степени активности процесса. Курсы лечения витаминами группы В,

липамидом назначают 2-3 раза в год. Контрольные

осмотры и лабораторное обследование проводят каждые 3-4 мес, а при

продолжении иммунодепрессивной терапии - 1 - 2 раза в месяц.

Появление признаков рецидива (желтуха, системные проявления, повышение

активности аминотрансфераз, гипербилирубинемия,

гипергаммаглобулинемия) указывает на необходимость возобновления терапии по

приведенньм выше схемам в условиях стационара.

Проблема беременности и родов у больных хроническим аутоиммунным гепатитом

не решается однозначно. Имеются сообщения, что беременность и роды ухудшают

течение аутоиммунного хронического гепатита, а иммунодепрессивная терапия

существенно не влияет на судьбу плода.

Более оправданной и приемлемой представляется точка зрения А.С. Логинова и

Ю.Е. Блока (1987), считающих, что беременность у больных хроническим

аутоиммунным гепатитом можно допустить только после достижения стойкой

ремиссии и при отсутствии клинически выраженных признаков портальной

гипертензии.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ ГЕПАТИТ

В Международной классификации болезней печени хронический персистирующий

гепатит характеризуется как неспецифическое морфологическое

поражение печени, имеющее благоприятный прогноз. Отмечается, что

хронический персистирующий гепатит может представлять собой неактивную фазу

более активных заболеваний печени.

Этиологическими факторами являются вирусы гепатита В или С. Причиной

хронического персистирующего гепатита могут быть воздействие алкоголя,

экзогенных токсинов, медикаментов. Характерных клинических и функциональных

критериев нет, лишь комплексное исследование позволяет заподозрить у

больном хронический персистирующий гепатит.

Морфологическим критерием заболевания является воспалительная

круглоклеточная инфильтрация портальных трактов без ступенчатых некрозов в

пограничной пластинке.

Морфологическая характеристика. При гистологическом исследовании

печени отмечается умеренная или небольшая инфильтрация портальных полей.

Клеточные элементы инфильтрата располагаются в виде очагов, не

распространяющихся на все портальное поле. Некоторые портальные поля вообще

свободны от инфильтратов. Клеточный состав инфильтратов такой же, как при

ХАГ: преобладают гистиоцитарные и лимфоидные элементы, в небольшом

количестве видны плазматические клетки и сегментоядерные нейтрофилы.

Наблюдаются некоторое утолщение и склероз портальных трактов, появление в

них тяжей фибробластов и фиброцитов, умеренное разрастание ложных желчных

ходов. По ходу синусоидов иногда встречаются сегментоядерные нейтрофилы,

моноциты, коллагеновые волокна. В некоторых участках заметны

многоочаговые пролифераты звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Внутри

долек между печеночными балками у ряда больных располагаются толстые

коллагеновые волокна, а также неширокие фиброзные прослойки с тяжами

фибробластов и мелкими сосудами, небольшие участки склероза. В отдельных

местах вместо синусоидов видны кровеносные капилляры обычного типа, в их

стенках заметны тонкие коллагеновые волокна.

Дистрофические изменения гепатоцитов выражены умеренно. Небольшое

набухание печеночных клеток с появлением в их цитоплазме мелкой зернистости

(зернистая дистрофия) обнаружено в трети пунктатов. Ядра различны по

величине (от сравнительно небольших до очень крупных). Крупные ядра иногда

вакуолизированы, вакуоли содержат гликоген. Наряду с этим встречаются

клетки с признаками кариолиза и группы клеток с пикнотичными ядрами.

Доказательства гепатита В те же, что и при хроническом агрессивном

гепатите. При алкогольной этиологии гепатита жировая дистрофия печеночных

клеток обнаруживается во многих наблюдениях. В большинстве случаев она

очаговая, чаще всего ожирение захватывает центр долек, преобладают мелкие и

средние капельки жира. В некоторых пунктатах отмечается нерезкий холестаз:

скопление в гепатоцитах желтоватьк гранул желчного пигмента, в отдельных

капиллярах желчные тромбы (дистрофия и слущивание эпителия желчных ходов).

Признаки регенерации выявлены в половине пунктатов: встречаются гепатоциты

с крупными ядрами и ядрышками, часто видны двуядерные клетки.

Варианты гистологических изменений. Наряду с классическим гистологическим

вариантом хронического персистирующего гепатита -«портальным гепатитом»

некоторые исследователи выделяют еще и «хронический септальный гепатит». Он

сопровождается значительным расширением и фиброзированием портальных полей,

часто с образованием фиброзных септ и очаговой деструкцией пограничной

пластинки, единичными мелкоочаговыми некрозами в области отдельных

портальных полей и в печеночных дольках, очаговой пролиферацией

звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (Volmer I. et al., 1979).

Клиническая картина. Симптоматика персистирующей формы хронического

гепатита гораздо менее яркая, чем ХАГ, поэтому у многих пациентов

заболевание диагностируется много лет спустя после появления первых

симптомов.

Характерны значительная частота и интенсивность болевого синдрома у этих

больных, создающая известное противоречие между весьма скудньми

объективньми данными и субъективньши ощущениями. Основная роль в

возникновении болевого синдрома и диспепсических расстройств принадлежит

нарушению моторной функции желчного пузыря и желудочно-кишечного тракта.

Характерны плохая переносимость алкоголя, вегетативная лабильность или

неврастенический синдром. Печень незначительно увеличена у 86% больных,

чувствительна при пальпации. У 14% больных хроническим персистирующим

гепатитом печень пальпировалась у края реберной дуги;

перкуторно размеры ее не были увеличены. Увеличение селезенки вьывлено у 9%

пациентов. Внепеченочные знаки - сосудистые «звездочки» и «печеночные

ладони» не выявлялись. Среди наблюдавшихся (Подымова С.Д.) больных желтуха

отмечена у 9 %, иктеричность склер - у 21%. Все пациенты в течение ряда лет

считались больными доброкачественной гипербилирубинемией. Такой диагноз был

основан прежде всего на преобладании непрямой фракции билирубина в

сыворотке крови при неизмененных функциональных пробах печени. Повышение

содержания билирубина было стойким и сохранялось многие годы. Правильная

диагностика оказалась возможной лишь после пункционной биопсии.

Гипербилирубинемия в подобных наблюдениях может рассматриваться как

неспецифический синдром; можно представить, что

формирование персистирующего гепатита привело к изолированному нарушению

связывания и экскреции билирубина.

Особенности течения. Течение хронического персистирующего гепатита

доброкачественное, заболевание не прогрессирует много лет.

Персистирующей форме, как и ХАГ, свойственны периоды обострении и ремиссий.

В периоды ремиссий клинические симптомы часто отсутствуют или выражены

нерезко. Кроме того, у больных персистирующим гепатитом обострения бывают

значительно реже и намного короче, чем при ХАГ. У половины больных,

наблюдавшихся диспансерно, повторные обострения были связаны с активацией

инфекции в желчных путях, в других случаях - с простудными заболеваниями и

интоксикацией химическими веществами.

Функциональное состояние печени. Функциональные пробы у больных хроническим

персистирующим гепатитом изменяются незначительно.

Наиболее часто в стадии обострения нарушаются пигментная и

белковообразовательная функции печени. Гипербилирубинемия достигала

максимальных значений - 61,05 мкмоль/л (3,57 мг%), в 1/3 случаев отмечалось

повышение содержания непрямого билирубина без признаков гемолиза.

Гиперпротеинемия была незначительной: только у 25% пациентов содержание

общего белка превышало 90%. Для обострения персистирующего гепатита

характерна легкая диспротеинемия: незначительное снижение содержания

альбуминов и нерезкое повышение гамма-глобулинов, показателей тимоловой

пробы. Аминотрансферазная активность оказалась повышенной менее чем у 1/3

больных в стадии обострения. Повышение ACT было более значительным, чем

АлАТ, коэффициент Де Ритиса - больше единицы. Активность ЩФ даже в стадии

обострения оставалась в пределах нормальных цифр.

Наиболее чувствительная функциональная проба - бромсульфалеиновая

-отклонялась от нормы лишь у 47% исследуемых больных. Полученные отклонения

показателей билирубина, общего белка, альбуминов, гамма-глобулинов,

тимоловой пробы, активности аминотрансфераз в стадии обострения

хронического персистирующего гепатита статистически достоверно отличались

от таковых в стадии ремиссии и поэтому могут быть использованы для суждения

об активности процесса.

Маркеры вируса гепатита В обнаруживаются у 50 - 70% больных хроническим

персистирующим гепатитом. В сыворотке крови наиболее часто выявляются анти-

HBs, анти-НВс и в ряде случаев анти-НВе в небольших концентрациях. Эти

маркеры могут расцениваться как следы перенесенной инфекции и

свидетельствуют о выработке иммунитета к вирусу. Персистенция вируса

гепатита В наблюдалась у трети больных; для нее характерны наличие HBsAg,

анти-НВс и анти-НВе в невысоких концентрациях. Эти маркеры свидетельствуют

о симбиозе генетического аппарата вируса и гепатоцита, иммунологической

толерантности заболевшего, не обеспечивающей элиминации вируса. У

небольшой части больных выявляются маркеры фазы репликации - в первую

очередь HBeAg, анти-НВс, класса Ig М.

Заметных нарушений гуморального иммунитета не происходит, у ряда больных

умеренно увеличивается уровень Ig G и циркулирующих иммунных комплексов. У

некоторых больных, особенно при наличии маркеров фазы репликации вируса,

отмечается изменение индекса иммунорегуляции.

Прогноз. Больные хроническим персистирующим гепатитом имеют благоприятное

течение процесса и хороший прогноз.

А.А. Логинов и Ю.Е. Блок (1987) при диспансерном наблюдении 96 больных

хроническим персистирующим гепатитом в течение 2-10 лет не наблюдали ни в

одном случае перехода заболевания в хронический активный гепатит или цирроз

печени.

По современным представлениям, «группу риска» с возможным развитием ХАГ и

цирроза печени составляет небольшая часть больных хроническим

персистирующим гепатитом, у которых выявляются маркеры фазы репликации

вируса.

Очевидно, что естественное течение хронического персистирующего гепатита с

маркерами репликации вируса не может обеспечить хороший прогноз. По данным

L. Bianchi (1988), при 3 - 4-летнем наблюдении за больными с

гистологической картиной хронического персистирующего гепатита и наличием

HBeAg, HBsAg в сыворотке крови у 62% отмечается переход в ХАГ и цирроз

печени, в то время как при выявлении в сыворотке маркеров перенесенной

инфекции анти-HBs и анти-НВс перехода в ХАГ и цирроз печени не наблюдалось.

Лечение. Больным хроническим персистирующим гепатитом следует рекомендовать

облегченный режим с ограничением физических и нервных нагрузок. Важно

обеспечить хороший 8 - 9-часовой сон и спокойную обстановку. При обострении

процесса показан постельный режим.

Диета. Правильное, рациональное питание больных занимает одно из важных

мест в лечении. При обострении процесса назначается диета № 5, а при

сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта диета № 5 а. При

неактивном течении гепатита без сопутствующих заболеваний допустим общий

стол - диета № 15. В этих случаях необходимо исключить алкоголь, жирные

сорта мяса (свинина, сало, утки, баранина), консервированные, копченые

продукты, шоколад и строго соблюдать 4 - 6-разовый режим приема пищи.

Лекарственная терапия. Больным хроническим персистирующим гепатитом с

наличием маркеров фазы репликации вируса без тенденции к сероконверсии

показана противовирусная и иммуномодулирующая терапия. При благоприятном

течении заболевания больные хроническим персистирующим гепатитом не

нуждаются в специальной медикаментозной терапии.

Группа препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток, включает витамины

группы В (Bl, B2, В 12), аскорбиновую, липоевую кислоты, кокарбоксилазу.

Длительность курсов лечения - 14-30 дней 1-2 раз в год.

Диспансеризация больных хроническим персистирующим гепатитом заключается

главным образом в профилактических мероприятиях: ограничение физических

нагрузок, удлиненный сон, прогулки, рациональное трудоустройство.

Ежегодно проводится курс лечения витаминами группы В парентерально в

течение 14-20 дней. При сопутствующем холецистите и дискинезии желчных

путей назначают желчегонные препараты, тюбажи с минеральной водой,

спазмолитики.

Контрольные осмотры проводят один раз в 2 - 4 мес в течение первых 2 лет

наблюдения, а при достижении стойкой ремиссии -1-2 раза в год.

В периоды ремиссии при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного

тракта и желчного пузыря показано лечение на бальнеологических курортах.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛОБУЛЯРНЫИ ГЕПАТИТ

Хронический лобулярный гепатит характеризуется очаговыми некрозами и

внутридольковьши воспалительньши инфильтратами, не разрешающимися более чем

за 6 - 12 мес. Мостовидные некрозы отсутствуют. Портальное воспаление

выражено незначительно или отсутствует. Эта редкая форма выделена на

основании гистологических данных и клинической картины заболевания.

Этиологическими факторами являются вирусы гепатита В, С и, возможно, F.

Клинические проявления тяжелее, чем при хроническом

персистирующем гепатите, особенно симптоматика болезни, обусловленная

дистрофическими повреждениями гепатоцитов и иногда - интермиттирующим

холестазом. Функциональные пробы печени мало изменены, активность

аминотрансфераз повышается значительнее, чем при хроническом

персистирующем гепатите. Аутоиммунные феномены - антитела к гладкой

мускулатуре и митохондриям - могут быть положительны, в этих случаях

обнаруживается повышение уровня гамма-глобулинов. HBsAg не определяется в

гепатоцитах, но может быть положителен в сыворотке крови (элиминационный

тип).

Заболевание не осложняется ХАТ и циррозом печени. Описано развитие

печеночной комы (Wilkinson et al., 1978). Больные хорошо «отвечают» на

лечение преднизолоном, однако значительная часть гепатологов выступают

против этого, поскольку ГК могут препятствовать выздоровлению от вирусной

инфекции.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ РЕАКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ

Неспецифический реактивный гепатит - вторичный гепатит, возникающий

при многих заболеваниях, имеет синдромное значение. Неспецифический

реактивный гепатит отражает реакцию печеночной ткани на внепеченочное

заболевание или очаговое заболевание печени.

Этот процесс характеризуется однотипными умеренно выраженными

морфологическими изменениями печени при различных заболеваниях. Клинические

и лабораторные показатели нерезко изменены, течение доброкачественное,

возможна полная обратимость изменений печени при устранении вызвавшего их

основного заболевания.

Термин «неспецифический реактивный гепатит» был предложен в 50-х годах F.

Schaffher и Н. Popper, которые описали воспалительные изменения печени при

заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Этиология. Неспецифический реактивный гепатит вызывается рядом эндогенных и

экзогенных факторов и представляет собой одно из распространенных

повреждений печени. Реактивный гепатит выявляют при заболеваниях желудочно-

кишечного тракта - язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,

демпинг-синдроме и других пострезекционных синдромах, раке желудка,

заболеваниях желчного пузыря, неспецифическом язвенном колите, панкреатите,

а также таких общих заболеваниях, как СКВ, ревматизм, ревматоидный артрит,

узелковый периартериит, синдром Шегрена,

склеродермия, дерматомиозит, гемолитические анемии. Наблюдается также при

болезнях эндокринных желез - тиреотоксикозе, сахарном диабете.

Реактивные изменения печени могут возникать при острых и хронических

инфекционных заболеваниях, вызываемых бактериями, вирусами, риккетсиями,

лептоспирами, гельминтами, при токсических повреждениях, ожогах, после

операций, при гранулематозах.

А.С. Логинов и Ю.Е. Блок (1987) подчеркивают возможность развития

неспецифического реактивного гепатита у больньк злокачественньми опухолями

различной локализации еще до метастазирования в печень.

Это заболевание может вьмвляться как начальная клинико-морфологическая

стадия поражения печени под влиянием экзогенных повреждающих факторов:

наркотиков, лекарственных, токсических средств. Неспецифический реактивный

гепатит может быть исходом ХАТ, а также наблюдаться при хроническом

вирусоносительстве.

Пока, к сожалению, этиология неспецифического реактивного гепатита не

установлена.

Патогенез неспецифического реактивного гепатита связан с

обезвреживающей функцией печени по отношению к разнообразным антигенам и

токсинам, поступающим с током крови через воротную вену или печеночную

артерию.

Гистологическая картина характеризуется полиморфизмом гепатоцитов,

белковой (гидропической, балонной) и жировой дистрофией, которая имеет

очаговый характер. В различных отделах печеночных долек встречаются мелкие

очаговые некрозы, окруженные инфильтратами из макрофагов, лимфоцитов,

нейтрофилов.

В зависимости от локализации воспалительньтх изменений в различных

структурах печени выделяют лобулярный и портальный гистологические варианты

неспецифического реактивного гепатита. Для лобулярного варианта характерны

очаговые и сливные некрозы паренхимы, расположенные вокруг центральной

вены, в участках некроза аргирофильная строма разрушена, видны скопления

макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов. Портальные тракты отечны, инфильтрация

их ничтожна, отмечается очаговый или диффузный склероз.

Портальный неспецифический реактивный гепатит характеризуется

преимущественно отеком и расширением портальных трактов с

гистиолимфоцитарной инфильтрацией и небольшой примесью нейтрофилов. В

гепатоцитах видна белковая и жировая дистрофия, отмечаются некрозы

отдельных клеток. Исходя из гистологического критерия активности

воспалительного процесса, оба этих варианта следует отнести к хроническому

персистирующему гепатиту. В отдельных случаях описано развитие

перипортальной инфильтрации портальных трактов и признаков ХАГ на фоне

длительно существующего основного заболевания (Дрозд Т.Н. и др., 1989). Эти

данные не меняют основной клинической сущности неспецифического реактивного

гепатита как доброкачественно текущего заболевания.

Клиническое течение неспецифического реактивного гепатита у большинства

больных бессимптомное. Иногда отмечаются слабость, тяжесть и нерезкие боли

в правом подреберье, умеренное увеличение печени, болезненность при

пальпации. Функциональные пробы печени чаще не изменены; могут

обнаруживаться незначительная гипербилирубинемия,

нарушение выделения бромсульфалеина, повышение активности

аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, нерезкая диспротеинемия.

Диагностика. Диагноз неспецифического реактивного гепатита основывается на

клинико-морфологических данных. Большое значение имеет не только

диагностика основного заболевания, при котором выявляется неспецифический

реактивный гепатит, но и исключение маркеров первичного гепатита.

Неспецифический гепатит в большинстве случаев имеет гистологическую

картину хронического персистирующего гепатита, поэтому его приходится

дифференцировать от персистирующего гепатита вирусной, алкогольной и

лекарственной этиологии. Необходимо исключить маркеры вирусного и

алкогольного поражения печени. При хроническом персистирующем

гепатите лекарственной этиологии выявляются жировая дистрофия гепатоцитов,

холестаз в перипортальньк отделах дольки.

Прогноз благоприятный. Морфологические изменения в печени не прогрессируют.

Лечение состоит в терапии основного заболевания и устранении

гепатотоксических влияний.

ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ГЕПАТИТ

Гранулематоз - неспецифическая иммунная реакция на различные повреждающие

факторы. Развитие гранулематозной реакции указывает на несостоятельность

фагоцитоза и часто наблюдается на фоне гиперчувствительности

замедленного типа. Гранулемы представляют собой очаговые клеточные

скопления из макрофагов, лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток,

четко отграниченные от окружающей ткани.

В тех случаях, когда более или менее четко отграниченные гранулемы

сопровождаются воспалительным процессом в печени, процесс обозначают как

«гранулематозный гепатит» (Серов В.В. и др., 1985). Хронический

гранулематозный гепатит примыкает к группе неспецифических реактивных

гепатитов.

Этиология. Все виды гранулем разделяют на неспецифические и специфические.

Неспецифические гранулемы хорошо различимы при локализации во второй или

третьей зонах ацинуса и трудно различимы в портальных трактах. В центре

гранулем обычно расположены эпителиоидные клетки со светльми овальными

ядрами, на периферии - лимфоциты.

Неспецифические гранулемы связаны с проникновением в печень через воротную

вену бактерий и вирусов, пищевых частиц, проходящих через слизистую

оболочку кишки при персорбции. Такие гранулемы обнаруживаются при брюшном

тифе, СКВ, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, пневмокониозе и

др. Значительную их часть составляют гранулемы неясной этиологии. Возможно

также влияние аллергических факторов - развиваются медикаментозно-

аллергические гранулемы.

В большинстве случаев интерпретировать гранулематозные повреждения печени

по данным биопсии трудно и решить вопрос об этиологии гранулем удается

редко.

Наиболее частые причины гранулематоза печени:

I. Инфекционные заболевания.

1. Бактериальные: туберкулез, атипичные микобактериальные инфекции,

бруцеллез, лепра, туляремия.

2. Грибковые: гистоплазмозы, аспергиллез, актиномикоз, кандидамикоз.

3. Паразитарные: шистосомиаз, аскаридоз, лямблиоз.

4. Вирусные: цитомегаловирусные, инфекционный мононуклеоз?

5 Другие инфекции: риккетсиозы, Q-лихорадка, спирохетозы, сифилис.

II. Гепатобилиарные заболевания: первичный билиарный цирроз, первичный

склерозирующий холангит.

III. Неоплазма: лимфогранулематоз, другие формы внутрибрюшной

неоплазмы?

IV. Различные причины: саркоидоз, колиты, бериллиозы.

V. Васкулиты: гигантоклеточный артериит, узелковый периартериит,

гранулематоз Вегенера.

VI. Операция наложения еюноанастомоза.

VII. Гипогаммаглобулинемия.

VIII. Лекарственные реакции.

IX. Идиопатические.

О большом числе наблюдений гранулематоза сообщил G. Klatskin (1977),

который обнаружил гранулематоз печени в биоптатах печени у 565 из 5500

больных. У 319 из 565 больных было выявлено генерализованное (системное)

гранулематозное заболевание, у 74 диагностировано первичное поражение

печени, у 35 - различные заболевания, перечисленные в IV группе, у 37

больных (7%) этиологические факторы не удалось установить. Наиболее часто

(87%) у больных с генерализованным гранулематозом были обнаружены саркоидоз

и туберкулез. Число гранулематозов неясной этиологии (идиопатических), по

данным различных авторов, составляет 7 - 36%.

Гистологическое исследование. В биоптатах печени различают эпителиоидные и

макрофагальные гранулемы (Altaian H., 1980), их идентификация нередко

трудна.

Эпителиоидные гранулемы, образованные преимущественно

эпителиоидными клетками с незначительной примесью лимфоцитов, обнаруживают

при саркоидозе. Наряду с мелкими внутридольковьми гранулемами наиболее

часто в биоптатах печени имеются крупные сливающиеся очаги, расположенные

вблизи портальных трактов. Гигантские многоядерные клетки типа Пирогова -

Лангханса встречаются при саркоидозе нечасто (в 15% гранулем). Большинство

гранулем склерозировано, на поздних стадиях саркоидозные гранулемы

замещаются рубцом и гиалинизируются.

Эпителиоидные гранулемы с участками некроза, обычно казеозного, наблюдаются

при туберкулезе, туляремии, септическом гранулематозе, некротизирующем

артериите. Для туберкулеза характерны очаги казеозного некроза,

инфильтрированного лимфоцитами, специфическая грануляционная ткань,

содержащая гигантские многоядерные клетки. Микобактерии туберкулеза

редко встречаются в срезах и несколько чаще при посевах ткани и заражении

морских свинок.

Эпителиоидные гранулемы, сочетающиеся с воспалительными изменениями

портальных трактов, обнаруживают при деструктивном холангите

и лекарственных поражениях печени. Они могут располагаться в

непосредственной близости от разрушенных желчных протоков или на их месте.

Эпителиоидные гранулемы при лекарственных поражениях печени располагаются

как внутри долек, так и в портальных трактах, часто они имеют примесь

эозинофилов. Обнаружение эозинофилов в сочетании с матово-стекловидными

гепатоцитами, не окрашивающимися орсеином, вокруг центральных вен является

характерным для лекарственного поражения печени.

В макрофагальных гранулемах выявляются фагоцитированные включения

различного инородного материала и липидов. Липогранулемы часто

обнаруживаются на фоне жировой дистрофии, они образованы макрофагами,

окружающими одну или несколько жировых капель.

Клиническая картина определяется симптомами основного заболевания.

Ввиду этого клинические проявления чрезвычайно вариабельны: в ряде случаев

обнаружение гранулематоза печени является случайной находкой для

клинициста, в других сопровождается выраженными клиническими изменениями.

Характерных клиническими симптомов нет.

Некоторые больные отмечают слабость, похудание, анорексию, боли в верхней

половине живота, миалгии, артралгии, лихорадку. Печень увеличена,

отмечается умеренная спленомегалия. В анализе крови выявляются анемия,

лейкопения (при туберкулезе и саркоидозе), эозинофилия, увеличение СОЭ.

Функциональные пробы печени нормальны или имеются незначительные

отклонения: нарушается ретенция бромсульфалеина, повышается активность

щелочной фосфатазы и аминотрансфераз. Гипергаммаглобулинемия отмечается при

саркоидозе, туберкулезе, микозах. Для выявления туберкулеза используют

туберкулиновые пробы, при саркоидозе часто положительна кожная проба

Квейма.

Диагностика основывается на тщательном анализе анамнестических данных:

важно помнить о риске развития заболевания бруцеллезом у ветеринаров и

работников сельского хозяйства, возможности бериллиоза у работников электро-

или атомной энергетики; необходим полный анализ применяющихся

лекарственных средств. Показанием к биопсии печени чаще всего служит

неясная гепатомегалия, иногда сочетающаяся с желтухой или лихорадкой

неизвестной этиологии.

Дифференциальный диагноз определяется обширньш списком заболеваний,

сопровождающихся гранулематозом печени. Последовательность необходимых

исследований следующая.

В первую очередь проводят общий анализ крови, в котором обращают внимание

на СОЭ, число лейкоцитов, эозинофилов. Далее выполняют кожные пробы Манту и

Квейма. Проводятся микроскопия и исследование на культуру туберкулеза в

моче и мокроте. Кал исследуют на наличие паразитов, скрытого кровотечения.

Проводится рентгенография грудной клетки.

Исследуется сыворотка крови на сифилис, бруцеллез, цитомегаловирус.

Определяют содержание иммуноглобулинов, антимитохондриальных антител.

При необходимости выполняют более сложные исследования, включающие биопсию

лимфатических узлов и исследование их на культуру, стернальную пункцию с

микроскопией и посевом на культуру, колоноскопию с биопсией, холангиографию

и др.

В клинической практике значительные трудности может вызвать разграничение

ранних стадий первичного билиарного цирроза и саркоидоза с

тяжелым холестатическим поражением печени. Существенное значение имеет

выявление антимитохондриальных антител, специфического маркера,

первичного билиарного цирроза. Вовлечение, в патологический процесс

лимфатических узлов корней легких и положительная проба Квейма позволяют

утвердиться в диагнозе саркоидоза.

Сложную проблему представляет доказательство лекарственной природы

гранулематоза. Основные лекарственные препараты, к которым развивается

реакция гиперчувствительности с гранулематозным поражением печени:

ацетилсалициловая кислота, хлорпропамид, диазепам, галотан, левопа (L-

дофа), оксациллин, пенициллин, хинидин, хинин, нитрофурантоин и др.

Критерием лекарственного гранулематоза является четкая связь между приемом

лекарства и развитием побочной реакции, а также клиническое, биохимическое

и гистологическое улучшение, наступающее после отмены лекарства.

Лечение направлено на купирование соответствующего основного заболевания.

ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Согласно приказа МО РФ № 315 от 22 сентября 1995 г., статья 58

«Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (кроме язвенной болезни желудка

и двенадцатиперстной кишки), другие болезни органов пищеварения, болезни

желчного пузыря и желчных путей, болезни поджелудочной железы,

неинфекционный энтерит и колит, болезнь Крона, хронические болезни

печени,цирроз печени»:

а) при тяжелых формах хронических прогрессирующих активных гепатитов со

значительным нарушением функции печени или признаками портальной

гипертензии все категории граждан (граждане при первоначальной постановке

на воинский учет, призыве на военную службу; военнослужащие, проходящие

службу по призыву и по контракту; предназначенные для прохождения военной

службы на подводных лодках) - не годны к военной службы.

б) при хронических лобулярных и персистирующих гепатитах с частыми (2 и

более в год) обострениями или умеренными нарушениями функций:

граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную

службу - ограниченно годны; военнослужащие, проходящие службу по призыву -

ограниченно годны; по контракту - годны к военной службе с незначительными

ограничениями; граждане, предназначенные для прохождения военной службы на

подводных лодках - не годны.

в) при хронических гепатитах с редкими обострениями или незначительными

нарушениями функций: граждане при первоначальной постановке на воинский

учет, призыве на военную службу; военнослужащие, проходящие службу по

призыву - годны к военной службе с незначительными ограничениями;

военнослужащие, проходящие службу по контракту - годны к военной службе,

военнослужащие ВДВ, морской пехоты - годность определяется индивидуально;

граждане, предназначенные для прохождения военной службы на подводных

лодках - не годны.

Диагноз хронического гепатита должен быть подтвержден

обследованием в условиях специализированного отделения и результатами

пункционной биопсии органа, а при невозможности проведения биопсии или

отказе от нее - клиническими, лабораторными, инструментальными данными,

свидетельствующими о стабильности поражения печени и результатами

диспансерного наблюдения в течение не менее 6 месяцев.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Апросина З.Г., Серов В.В. Клиническая иммунопатология, обусловленная

вирусом гепатита В. // Рос. журн. гастроэнтерол. -1993.-№2.-с. 27-33.

2. Комаров Ф.И., Гребнев А.Л., Хазанов А.И., Подымова С.Д. и др.

Руководство по гастроэнтерологии. - М.: Медицина. - 1995.-Т. 2. с. 198-241.

3. Логинов А.С., Аруин Л.И. Клиническая морфология печени. -М.: Медицина,

1985. - 240 с.

4. Логинов А.С., Раевский С.Д. Хронический вирусный гепатит. // Рос. журн.

гастроэнтерол., гепатол. - 1993. - № 2. - с. 46-50.

5. Подымова С.Д. Болезни печени. - М.: Медицина. Изд. 2-е, 1993. -546с.

6. Серов В.В., Лапшин К. Морфологическая диагностика заболеваний печени. -

М.: Медицина, 1988. - 336 с.

7. Серов В.В., Дрозд Т.Н., Лебедев С.П. и др. Гранулематозный гепатит //

Арх. пат. - 1985. - Вып. 2. - с. 23-29.

8. Серов В.В., Пауков B.C. Воспаление. - М.: Медицина, 1995. - с. 506-514.

9. Altman H. Die granulomatosen Reactionen der Leber // Verh. dtsch. Ges.

Path. - 1980. - Bd 64. - s. 152-177.

10.Bianchi L. Necroinflammatory liver disease // Seminars in liver disease.

- 1986. - V. 6. - № 3. - р. 185-198.

11.Bianchi L. Гистоиммунология вирусного гепатита. Фальк симпозиум № 92 «

Новые направления в гепатологии». Санкт-Петербург, 1996.

12.Eddeleston A.L. Immunology of chronic active hepatitis // Quart. J. Med.

- 1985. - V. 55. - № 218. - р. 191-198.

13.Meyer Zum Buschenfelde K.-H., Manus М. Mechanismus of

autoimmune liver disease // Semin. Liver Dis. - 1984. - V. 4. - № 1. -

р. 26-35. H.Mori W., Shiga I., Irie H. Shwartzman reaction as a

pathogenetic

mechanism in fulmitant hepatitis // Semin. Liver Dis. - 1968. - V. 6. -

№3.-р. 267-276.

15. Popper H. General pathology of the liver: light microscopic aspects

serving diagnosis and interpretation // Semin. Liver Dis. - 1986. - V. 6.-

№3.-р. 175-184.

16. Popper H., Paronetto F., Schaffner F. Immune processes in the

pathogenesis of liver disease // Ann. N. Y. Acad. Sci. - 1965. - V. 124.-

№30.-p. 781-799.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5