Внутренние болезни

постепенно или внезапно)• Сонливость• Спутанность сознания •Повышенная

нервно-мышечная возбудимость •Сердечно-сосудистые симптомы• Артериальная

гипертёнзия• Застойная сердечная недостаточность •Перикардит• Желудочно-

кишечные расстройства •Анорексия• Тошнота• Рвота• Метаболические

расстройства•Неспецифические признаки (утомляемость, зуд, нарушения сна)

•Проявления специфических поражений (например, боли в костях при вторичном

гиперпаратиреозе).Лабораторные исследованияОак•Признаки нормохромной

нормоцитарной анемии•Лимфопения•Тромбоцитопения.• Время кровотечения

увеличено•Бак• Азотемия•Повышение содержания креатинина•Увеличение

содержания мочевины, повышение концентрации аммиака, Повышение содержания

мочевой кислоты • Гиперлипидемия (IV тип) • Снижение концентрации активной

формы витамина D • Повышение концентрации ПТГ • Повышение содержания

глюкозы и снижение чувствительности периферических тканей к инсулину •

Гиперфосфатемия•Гипокалиемия (при полиурии) • Гиперкалиемия,

гипонатриемия, гипохлоремия, гипер-магниемия (в терминальной стадии) •

Повышение содержания сульфатов•Гипокальциемия •Ацидоз• Анализ

мочи•Протеинурия•Цилиндрурия.Специальные исследования • Скорость

клубочковой фильтрации (СКФ) • Критерий необходимости консервативного

лечения ХПН - СКФ ниже 50 мл/мин. При этом в плазме крови повышается

содержание креатинина (более 0,02 г/л) и мочевины (более 0,5 г/л) • При

фильтрации ниже 10 мл/мин наступает терминальная стадия ХПН, в которой

необходимо применение диализа •УЗИ: уменьшение размеров почек либо их

увеличение с признаками поликистоза. Возможно обнаружение конкрементов,

обструкции просвета мочеточника или внутреннего отверстия

мочеиспускательного канала с расширением лоханки и чашечек •Ретроградная

пиелография (при подозрении на окклюзию мочевыводящих путей либо аномалию

их строения) • Артериография, каваграфия•Биопсия почек•Радиоизотопная

ренография. ЛЕЧЕНИЕ•Лечение основного заболевания. • Симптоматическая

терапия • Антигипертензивные препараты • Антибактериальные средства •

Лечение анемии • Предупреждение почечной остеодистрофии •

Санаторнокурортное лечение. • Почечная заместительная терапия (гемодиализ,

перитонеальный диализ, пересадка почки) показана при СКФ менее 10 мл/мин,

не поддающейся коррекции гиперкалиемии или ацидозе и перегрузке ОЦК. •

Диета • В начальной стадии ХПН - диета № 7; при выраженной ХПН - диеты №

7а или 76.Принципы диеты • Адекватное поступление калорий за счёт жиров и

углеводов • Снижение потребления белка до 0,6 г/кг (60% белков рациона -

животные) • Снижение потребления фосфора и магния (т.е. зерновых и бобовых

продуктов, отрубей, рыбы, творога и т.д.) • Ограничение жидкости для

поддержания концентрации натрия в сыворотке в пределах 135-145 мЭкв/л •

Ограничение поваренной соли до 4 г/ сут • При гиперкалиемии - ограничение

продуктов, содержащих соли калия (урюк, изюм, картофель) • Витаминотерапия

Хирургическое лечение • Операции, направленные на устранение постренальных

причин ХПН •аллотрансплантация почки.Лекарственная терапия• В связи с тем,

что при уремии характерна гипертриглицеридемия, назначают гемифиброзил (600-

1 200 мг/сут). Не рекомендуют приём клофибрата в связи с потенциальной

токсичностью. • При гипокалиемии, вызванной нарушением канальцевой секреции

или приёмом диуретиков, - препараты калия. • В связи с нарушением

кальциевого обмена и развитием остеодистрофии необходимо длительное

применение кальция глюконата (0,5-1,5 г 3 р/сут) и витамина D до 100 000

МЕ/сут, однако витамин D в больших дозах при гиперфосфатемии может вызвать

кальцификацию внутренних органов. Для снижения уровня фосфатов в крови

назначают альмагель по 1-2 ч.л. 4 р/сут (под контролем содержания кальция и

фосфора в крови). • При ацидозе в зависимости от его степени - натрия

гидрокарбонат (100-200 мл 5% р-ра) в/в. • При снижении диуреза - фуросемид

или буметанид (буфенокс) в дозах, обеспечивающих полиурию. • Для снижения

АД - диуретические средства, например фуросемид 80-240 мг 2 р/сут • Лечение

анемии комплексное: тестостерона пропионат (для усиления эритропоэза) по 1

мл 5% масляного р-ра в/и ежедневно, препараты железа, фолиевая кислота,

витамин В12 При Ш 25% и ниже показаны переливания эритроцитной массы

дробными дозами. •Антибиотики при ХПН следует применять осторожно: дозы

пенициллина, ампициллина, метициллина, цепорина и сульфаниламидов уменьшают

в 2-3 р

БОЛЕЗНЬ ЯЗВЕННАЯ ЖЕЛУДКА

Классификация• Тип I. Большинство язв I типа возникает в теле желудка, а

именно в области, называемой местом наименьшего сопротивления-т.е.

переходная зона, расположенная между телом желудка и антральным отделом.•

Тип II. Язвы желудка, возникающие вместе с язвой двенадцатиперстной кишки.

• Тип III. Язвы пилорического канала. По своему течению и клиническим

проявлениям они больше похожи на язвы двенадцатиперстной кишки, чем

желудка. • Тип IV. Высокие язвы, локализующиеся около пищеводно-желудочного

перехода на малой кривизне желудка. Несмотря на то, что они протекают как

язвы I типа, их выделяют в отдельную группу, т.к. они склонны к

малигнизации.Клиническая картина• Боль в эпигастральной области • При

язвах кардиальной области и задней стенки желудка -появляется сразу после

приёма пищи, локализуется за грудиной, может иррадиировать в левое плечо •

При язвах малой кривизны боли возникают через 15-60 мин после еды •

Диспепсические явления - отрыжка воздухом, пищей, тошнота, изжога, запоры •

Астеновегетативный синдром • Умеренная локальная болезненность и мышечная

защита в области эпигастрия •Лабораторные исследования • Анализ

периферической крови при неосложнённом течении без изменений • Анализ кала

на скрытую кровь - реакция Грегерсена. Положительная реакция может служить

одним из косвенных признаков обострения процесса. Специальные исследования

• При исследовании желудочной секреции обычна нормо- или гипо- хлоргидрия,

гиперхлоргидрию отмечают редко. Анализ желудочного сока помогает

дифференцировать доброкачественные и злокачественные язвы. • Базальная

секреция соляной кислоты за 1 ч: • Менее 2 мЭкв -норма, язва желудка, рак

желудка • 2-5 мЭкв - норма, язва желудка или двенадцатиперстной кишки •

Более 5 мЭкв - обычно язва двенадцатиперстной кишки •Стиму-лированное

выделение соляной кислоты в час (максимальный гистаминовый тест): •0 мЭкв -

истинная ахлоргидрия, атрофический гастрит или рак желудка • 1-20 мЭкв -

норма, язва желудка, рак желудка • 20-35 мЭкв - обычно язвенная болезнь

двенадцатиперстной кишки • 35-60 мЭкв - язвенная болезнь двенадцатиперстной

кишки, возможен синдром Золлингера-Эллисона • Более 60 мЭкв - синдром

Золлингера-Эллисона. Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ• Эндоскопическое

исследование -Преимущества метода: • Подтверждает или отвергает диагноз •

Выявляет патологию слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного

тракта, недоступную для рентгенологического метода • Возможна прицельная

биопсия • Возможно местное лечение язвенного дефекта • Контроль регенерации

слизистой оболочки или формирования рубца ЛЕЧЕНИЕ Диета: период

обострения•1-2 нед - диета № 1а • 3-4 нед - диета № 16 • период ремиссии -

диета № 1. Молочные продукты, кофеин и алкоголь, курение оказывают

стимулирующее влияние на секрецию и противопок азаны в острых случаях. •

Средства, воздействующие на кислотно-пептический фактор •Антагонисты

гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин, рани-тидин, фамотидин) снижают

кислотность на длительный промежуток времени и стимулируют заживление и

уменьшают частоту рецидивов •Селективные блокаторы периферических М1-

холино-рецепторов - гастроцепин. • Антихеликобактерная терапия •Тройная

терапия • де-нол 120 мг 4 р/сут в течение 28 дней • метронидазол 200 мг 4

р/сут в течение 10-14 дней • тетрациклин 500 мг 4 р/сут в течение 10-14

дней•Антациды (альфогель).Протективные средства Препараты коллоидного

висмута (способствуют заживлению язвы, инактивации пепсина, элиминации Н.

pylori, но не уменьшают выработку кислоты). Сукралфат оказывает антацидное,

адсорбирующее и обволакивающее действие.Мизопростол - аналог простагландина

Е2 - эффективное средство лечения язвенной болезни, разрешённое для

профилактики язв желудка на фоне приёма НПВС.•Карбеноксолон натрия -

биогастрон по 100 мг 3 р/сут в 1 нед и по 50 мг 3 р/сут в последующие 6-8

нед; способствует заживлению пептических язв.

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Болезнь Крона - неспецифическое воспалительное поражение различных отделов

ЖКТ неизвестной этиологии, характеризующееся сегментарностью,

рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов и

глубоких продольных язв, нередко сопровождающихся осложнениями. В

зависимости от поражаемого отдела ЖКТ выделяют тонкокишечную,

толстокишечную и смешанную формы заболевания. Этиология: (обсужд)семейные,

генетические, инфекционные, иммунологические, психологические

Патоморфология • Значительное утолщение поражённой стенки кишечника с

трансмуральным воспалением• Клиническая картина• Общие проявления для всех

форм болезни Крона •Диарея Боль в животе, обычно схваткообразная,

усиливающаяся перед дефекацией и стихающая после опорожнения кишечника

Обструкция кишечника Общие симптомы (лихорадка, похудание, недомогание,

анорексия) Свищи прямой кишки и другие поражения аноректальной области

(абсцессы, стриктуры) Внекишечные проявления: узловатая эритема и

пиодермия, эписклерит, увеит, анкилозирующий спондилит. • Тонкокишечная

форма • Боль в животе, похожая на аппендикулярную, не уменьшающаяся после

дефекации и усиливающаяся после еды • Синдром мальабсорбции (снижение

массы тела, анемия, задержка роста у детей, гипопротеинемия, отёки)•

Обтурационная кишечная непроходимость (в одной трети случаев) • Кишечное

кровотечение• Поражение аноректальной области). Толстокишечная форма •

Примесь крови, гноевидной слизи в стуле • Боль по всему животу часто

бывает связана с актом дефекации • Запоры, Поражения аноректальной области

• Для диффузного поражения толстой кишки более характерны кишечные, а для

сегментарного -внекишечные проявления заболевания • При диффузном поражении

ободочной кишки возможно развитие острой токсической дилатации. • Смешанная

форма • Боль в правой половине живота, похожая на аппендикулярную •

Кишечная непроходимость возникает чаще, чем при других формах.

Клинические стадии (характерны периоды обострений и ремиссий). • Острая. На

первое место выступают диарея, похудание, тупые боли в животе (чаще в его

правой половине). • Подострая. Увеличивается число язвенных поражений,

образуются гранулёмы и сегментарный стеноз кишки. В связи с этим боли носят

схваткообразный характер. Возможны симптомы непроходимости кишечника. •

Хроническая. Характеризуется дальнейшим распространением склеротического

процесса в стенке кишки и развитием осложнений.Лабдиагностика • Анализ

крови: анемия,СОЭ, гипопротеинемия, электролитные нару-шения, низкое

содержание фолиевой кислоты, витаминов В12, D • Копрологическое

исследование при нарушении переваривания и всасывания позволяет выявить

стеаторею, амилорею . Специальные исследования•ФЭГДС • Позволяет выявить

поражение верхних отделов ЖКТ. Локализация процесса в желудке составляет 1-

1,5% всех случаев болезни Крона • Наиболее характерно изолированное

поражение антрального отдела желудка или сочетанное поражение желудка и

начального отдела двенадцатиперстной кишки • Часто желудок вовлекается в

процесс в терминальной стадии поражения кишечника. • Ректороманоскопия

(изменения в прямой кишке) • Колоноскопия позволяет осмотреть слизистую

оболочку всей толстой и терминального отдела подвздошной кишок. • Начальный

период заболевания характеризуется скудными эндоскопическими данными:

тусклая слизистая оболочка; на её фоне видны эрозии по типу афт, окружённые

белесоватыми грануляциями, в просвете кишки и на стенках - гноевидная

слизь. 4 Рельеф слизистой оболочки по типу булыжной мостовой выявляют в

период наибольшей активности процесса. Для этой же стадии характерно

образование свищей. • С уменьшением активности процесса на месте язв-трещин

образуются рубцы, что приводит к образованию стеноза. • Колоноскопия даёт

возможность произвести прицельную биопсию слизистой оболочки в любом из

участков толстой и терминального отдела подвздошной кишки.УЗИ

(распространённость процесса)ЛЕЧЕНИЕ Режим. В период обострений -

стационарный, в стадии ремиссии - амбулаторный.Диета • В период обострения

заболевания назначают механически и химически щадящую диету с повышенным

содержанием белков, витаминов, исключением молока при его непереносимости и

ограниченным количеством грубой растительной клетчатки, особенно при

сужении участков кишки (диета № 4, затем № 46) • Снижение аллергических и

воспалительных реакций • Устранение инфекции, интоксикации • Регулирование

обменных и ферментативных нарушений • Коррекция синдрома мальабсорбции при

тяжёлых поражениях тонкой кишки • Диетотерапия и витаминотерапия.

Лекарственная терапия • Специфическая терапия отсутствует. Лечение -

симптоматическое (дифеноксилаатропин по 2,5-5 мг, лоперамид по 2-4 мг или

кодеин по 15-30 мг внутрь до 4 р/сут - для ослабления схваткообразных болей

и диареи).Сульфаниламидньге препараты • Сульфасалазин - начинают с 500 мг

2 р/сут и (при хорошей переносимости) повышают дозу каждые 4 дня до 1 г 4

р/сут. Действие развивается в течение 4-6 нед • Месалазин - внутрь 1,5

г/сут в 3 приёма (при тяжёлом течении до 3-4 г/сут не более 8-12 нед); при

поражении нисходящего отдела ободочной кишки и прямой кишки - per rectum

1,5 г/сут в 3 приёма. • Стероидные препараты - при острых формах болезни,

тяжёлых рецидивах и среднетяжёлых формах, резистентных к другим ЛС •

Преднизолон 20-40 мг/сут. Витамин В12 парентерально при поражениях

подвздошной кишки.

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ

Бронхиальная астма – хрон оспалительное заболевание дыхательных путей,

сопровождающееся гиперреактив-ностью бронхов. Основное клиническое

проявление периодически возникающие приступы затруднённого дыхания или

удушья, вызываемые обратимой распространённой обструкцией бронхов

вследствие бронхоспазма, отёка слизистой оболочки, гиперсекреции слизи и

дискринии. Классификации Этиологическая • Преимущест-венно аллергическая

(атоническая) БА, развивающаяся по I (IgE-опосредованному) типу

аллергических реакций • Неаллергическая БА • Смешанная БА • Неуточнённая

БА. • В зависимости от степени тяжести • Лёгкое эпизодическое, менее 1

приступа в неделю, ночные симптомы реже 1 р/мес, короткие обострения (от

нескольких часов до нескольких дней), отсутствие симптомов и нормальная

функция лёгких в межприступный период, объём форсированного выдоха за 1 с

(ОФВ,) и пиковая объёмная скорость выдоха (ПОС) >80% от должного, колебания

ПОС 80% от должного, колебания ПОС - до 30% •

Среднетяжёлое: ежедневные симптомы, обострения нарушают активность и сон,

ночные симптомы чаще 1 р/нед, ежедневный приём ингаляционных В-агонистов,

ПОС и/или ОФВ, - от 60 до 80% от должного, колебания ПОС - 20-30% •

Тяжёлое, постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы,

проявления болезни ограничивают физическую активность, ПОС, ОФВ, 30%. • Особые формы БА • Аспириновая БА •

Характеризуется непереносимостью аспирина и других НПВС, проявляющейся

тяжёлыми приступами удушья, вплоть до развития астматического статуса (АС)

• Астма у беременных Этиология. Различают причитозначимые факторы,

приводящие к развитию воспаления воздухоносных путей, и провокаторы

(триггеры), воздействующие на воспалённые бронхи и приводящие к развитию

приступа БА. • Причиннозначимые факторы (факторы риска) • Наследственность

• Аллергены• Продукты клещей домашней пыли - основная причина атонической

БА • Споры плесневых грибов• Пыльца растений •Перхоть, шерсть, белки

высохших слюны и мочи домашних животных (кошки, собаки) •Птичий пух •

Аллергены тараканов • Пищевые аллергены • Лекарственные аллергены •

Курение. Провокаторы (триггеры) БА • Инфекционные (прежде всего ОРВИ) •

Приём В-адреноблокаторов • Воздушные поллютанты (S02, N02 и др.) • Аспирин

и др. • Физическая нагрузка • Резкие запахи • Холодный воздух •.Патогенез

•Воспалённые гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие триггеров

спазмом гладких мышц дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отёком и

воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных

путей, приводящими к развитию обструктивного синдрома, клинически

проявляющегося в виде приступа одышки или удушья. Клиническая картина•

Приступ удушья или экспираторной одышки Кашель Тахикардия • Сухие свистящие

хрипы, усиливающиеся на выдохе и выслушиваемые как при аускультации, так и

на расстоянии. • Коробочный перкуторный звук (гипервоздушность лёгочной

ткани). При тяжёлом течении приступа • Уменьшение количества дыхательных

шумов • Цианоз •Парадоксальный пульс (падение систолического АД на вдохе) •

Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры •

Вынужденное положение - сидя, опёршись руками на колени.Лабораторные

исследования • Оак -возможна эозинофилия • Микроскопический анализ мокроты

- большое количество эозинофилов, эпителия, Исследование газового состава

артериальной крови. Специальные исследования • Исследование функций

лёгких, прежде всего ОФВ, и ПОС • Снижение ПОС или ОФВ, ниже 80% от

нормальных для данного пациента значений • Обратимость обструкции

(увеличение ПОС или ОФВ, после приёма бронхолитика на 15% и более) •

Колебания ПОС(циркадиые ритмы) в течение суток - вечерние показатели ПОС у

• даровых лиц превышают утренние не более чем на 10%. • Кожные пробы для

выявления причиннозначимых аллергенов. • Выявление гиперреактивности

бронхов (провокационные пробы с гистамином, ацетилхолином, гипертоническим

р-ром NaCl, холодным воздухом, физической нагрузкой или предположительно

причинно-значимым аллергеном). ЛЕЧЕНИЕ Выявление факторов, вызывающих

обострение БА, и устранение или ограничение контакта с триггерами • Диета

базисная гипоаллергенная •Обучение больного •Наблюдение за состоянием, за

частотой использования ингалятора, за применением других ЛС • Базисная

медикаментозная терапия • Составление плана лечения обострений•

Диспансерное наблюдение. Лекарственная терапия •Бронхорасширяющие средства

• Стимуляторы адренергических рецепторов. • Стимуляторы а- и В-

адренорецепторов: адреналина гидрохлорид (п/к)• Стимуляторы B1 и B2-

адренорецепторов (неселективные): изадрин, • Стимуляторы В-

адренорецепторов (селективные). Короткого действия (фенотерол, сальбутамол,

тербуталин) при острых приступах и для профилактики приступов, вызванных

физической нагрузкой или другими провоцирующими воздействиями; применяют в

виде карманных дозируемых ингаляторов, порошковых ингаляторов или растворов

для ингаляций через небулайзер. Длительного действия (сальметер, волмакс) •

Метилксантины: препараты теофиллина пролонгированного действия (теопэк)

внутрь - для предупреждения ночных приступов. Антихолинергические средства

(атровент) при приступе Глюкоко-ртикоиды (для ингаляций беклометазона).

Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия) • Ингибиторы

лейкотриенов-. Базисная терапия. • Лёгкая интермиттирующая астма:

бронхолитики короткого действия В2-адреномиметики; противово-спалительные

препараты не показаны. • Лёгкая персистирующая астма. Ежедневно: 1)

Кромолин-натрий или недокромил-натрий или глюкокрртикоиды ингаляционно 200-

500мкг; 2) Бронхолитики пролонгированного действия (теофиллин или В2-

адреномиметики); 3) Бронхолитики короткого действия (при необходимости, но

не более 3-4 р/сут). • Среднетяжёлая астма. Ежедневно: 1) Глюкокортикоиды

ингаляционно 800-2 000 мкг; 2) Бронхолитики пролонгированного действия; 3)

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6