Литература - терапия (ЛЕКЦИИ ПО КАРДИОЛОГИИ)

2 стадия - лабильная гипертензия. АД колеблется в разных

пределах. Периодически самостоятельно нормализуется.

3 стадия - стабильная артериальная гипертензия.

* 7 * Классификация по Кушаковскому:

1 стадия - 160-180/95-105

2 стадия - 180-200/105-115

3 стадия - 200-230/115-130

* 8 * Классификация по уровню диастолического давления:

до 100 - мягкая,

110 - умеренная,

115-120 - выраженная,

120-130 - злокачественная.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГБ:

-------------

I. Гипертонический криз возникает при внезапном резком повы-

шении АД, с обязательным присутствие тяжелых субъективных расс-

тройств, выделяют 2 типа криза:

а). Адреналиновый - связан с выбросом в кровь адренали-

на. Характерно резкое нарастание АД. Продолжитель-

ность несколько часов, минут. Более характерен для

ранних стадий ГБ. АД обычно не велико, клинически

проявляется дрожью, сердцебиением, головной болью.

б). Норадреналиновый - встречается в поздних стадиях

ГБ. Продолжается от нескольких часов до нескольких

суток. АД нарастает более медленно и достигает бо-

лее высоких цифр. Характерна яркая клиника: вегета-

тивные расстройства, нарушение зрения, сильнейшая

головная боль. Иногда кризы этого типа называют ги-

пертонической энцефалопатией.

Гипертонические кризы нередко провоцируются изменениями по-

годы или изменениями эндокринных желез. Однако, чаще всего криз

бывает связан с психоэмоциональной травмой. Характерна сильней-

шая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, потеря созна-

ния, нарушение зрения вплоть до кратковременной преходящей сле-

поты, психические нарушения, адинамия, проявления со стороны го-

ловного мозга - отек мозга, патогенез представляется в следующем

виде:

1. спазм мозговых сосудов,

2. нарушение их проницаемости,

3. просачивание плазмы в мозговое вещество,

4. отек мозга.

Могут быть очаговые нарушения мозгового кровообращения, при-

водящие к гемипарезам. В начальной стадии болезни кризы, как

правило, кратковременны, протекают более легко. Во время криза

может развиваться:

1. нарушения мозгового кровообращения динамического характера с

преходящей очаговой симптоматикой,

2. кровоизлияние в сетчатку и ее отслойка,

3. мозговой инсульт,

4. острый отек легких,

5. сердечная астма и острая левожелудочковая недостаточность,

6. стенокардия, инфаркт миокарда.

II. Вторым осложнением ГБ является ИБС со всеми клиническими

проявлениями. ГБ - основной фактор риска при развитии ИБС.

III. Нарушения зрения - связано с ангиоретинопатией, крово-

излиянием в сетчатку, отслойкой сетчатки, тромбозом центральной

артерии.

IV. Нарушение мозгового кровообращения - механизмы разные:

чаще всего образуются микроаневризмы с последующим разрывом,

т.е. по типу геморрагического инсульта. Исход: паралич, парез.

V. Нефросклероз с развитием почечной недостаточности. Это

сравнительно редкое осложнение ГБ, чаще выявляется при злока-

чественной форме ГБ.

VI. Расслаивающая аневризма аорты.

VII. Субарахноидальное кровоизлияние.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГБ:

--------------------------------

Диагноз ГБ должен ставиться только путем исключения вторич-

ной симптоматической гипертензии. Но это часто бывает весьма

сложной задачей. Лица со вторичной гипертензией составляют около

10%, а в возрастной группе до 35 лет - 25%. Вторичные гипертен-

зии делятся на:

1. Гипертония почечного генеза - наиболее часто;

2. Эндокринного генеза;

3. Гемодинамические;

4. Центрогенные ( при поражении головного мозга );

5. Прочие ( медикаментозная, при полиневрите и т.д.).

*** ГИПЕРТОНИИ ПОЧЕЧНОГО ГЕНЕЗА ***

а). При хроническом диффузном гломерулонефрите:

- в анамнезе часты указания на почечную патологию;

- с самого начала есть, хотя бы минимальные изменения в

моче: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.

При ГБ такие изменения бывают только в далеко зашедших ста-

диях.

- АД стабильное, может быть не особенно высоким, кризы

редко;

- помогает биопсия почки.

б). При хроническом пиелонефрите:

- заболевание бактериальной природы. Есть признаки ин-

фекции и дизурические расстройства. В анамнезе - указания на

острые расстройства с ознобами, лихорадкой, болями в пояснице,

иногда почечная колика, при пиелонефрите страдает концентрацион-

ная функция. Но только при 2-х-стороннем поражении. Возникает

ранняя жажда, полиурия. Нередко положителен симптом поколачива-

ния по пояснице. В анализе мочи: лейкоцитурия, небольшая или

умеренная протеинурия, проба Нечипоренко - количество лейкоцитов

в 1 мл мочи в норме до 4ООО. При посевах мочи появляется большое

количество колоний. Может иметь место бактериоурия. Мочу надо

сеять неоднократно, т.к. вне обострения количество колоний может

быть небольшим, но их количество постоянно ( признак постоянства

колоний ). При постановке пробы Зимницкого: гипо- и изопротеину-

рия. Иногда для выявление бактериоурии прибегают к провокацион-

ным тестам:

1. пирогеналовый тест;

2. проба с преднизолоном в/в. После провокации проводится проба

Нечипоренко.

При пиелонефрите имеется скрытая лейкоцитурия. Пиелонефрит

даже 2-х-сторонний всегда несимметричен, что выявляется при изо-

топной ренографии ( определяется раздельная функция почек ). Ос-

новной метод исследования - экскреторная урография. При этом оп-

ределяется деформация чашечно-лоханочного аппарата, а не только

нарушение функции.

в). ПОЛИКИСТОЗНАЯ ПОЧКА - также может быть причиной повыше-

ния АД. Это врожденное заболевание, поэтому нередко указание на

основной характер патологии. Поликистоз часто протекает с увели-

чением размеров почек, которые при этом четко пальпируются. Рано

нарушается концентрационная функция почек. Появляется ранняя жа-

жда и полиурия. Помогает метод экскреторной урографии.

г). ВАЗОРЕНАЛЬНЫЕ ГИПЕРТОНИИ - связано с поражение почечных

артерий, сужением их просвета. Причины:

- у мужчин часто как возрастной атеросклеротический процесс;

- у женщин часто по типу фиброзно-мышечной дисплазии - сво-

еобразного изолированного поражения почечных артерий неяс-

ной этиологии. Часто возникает у молодых женщин после бе-

ременности.

- иногда причиной является тромбоэмболия почечной артерии

( после операций, при атеросклерозе ). Патогенез: в ре-

зультате сужения просвета сосудов происходит ишемия почки. Сни-

жается микроциркуляция - происходит активация ренин-ангиотензи-

новой системы, вторично включается альдостероновый механизм.

Признаки:

1. Быстропрогрессирующая высокая стабильная гипертония, не-

редко со злокачественным течением ( высокая активность

ренина );

2. Сосудистый шум над проекцией почечной артерии:

а). на передней брюшной стенке, чуть выше пупка,

б). в поясничной области. Шум лучше выслушивается натощак.

3. Дополнительные исследования: функция ишемизированной поч-

ки страдает, другая почка компенсаторно увеличивается в разме-

рах. Поэтому информативны методы раздельного исследования почек:

- радиоизотопная ренография, на которой сосудистая часть сегмен-

та снижена, кривая растянута и ассиметрична;

- экскреторная урография: контрастное вещество в ишемизированную

почку поступает медленнее и медленнее выводится: замедление в

1-ую минуту исследования, задержка контрастного вещества. Это

описывается как запаздывание поступления и гиперконцентрация в

поздние сроки - т.е. имеет место асинхронное контрастирование -

признак ассиметрии.

- сканирование: почка в следствии сморщивания уменьшена в разме-

рах и плохо вырисовывается, здоровая почка компенсаторно увели-

чена.

- аортография: самый информативный метод, но к сожалению не бе-

зопасный, поэтому используется последним.

ЛЕЧЕНИЕ:

Пластика сосудов приводит к полному излечению, но важна ран-

няя операция до наступления необратимых изменений в почке. Необ-

ходимо также помнить, что бывает функциональный стеноз.

д).НЕФРОПТОЗ - возникает в следствии патологической подвиж-

ности почки. Патогенез гипертонии складывается из 3-х моментов:

1. натяжение и сужение почечной артерии: за ишемией следует

спазм сосудов и гипертензия; 2. нарушение оттока мочи по натяну-

тому, иногда перекрученному мочеточнику, присоединение инфекции

вызывает пиелонефрит; 3. раздражение симпатического нерва в со-

судистой ножке ведет к спазму сосудов.

Признаки:

- чаще в молодом возрасте,

- гипертензия с кризами, сильными головными болями, вы-

раженными вегетативными нарушениями, но в целом ги-

пертензия лабильна;

- в положении лежа АД уменьшается.

Для диагностики в основном используют аортографию и экскре-

торную урографию. Лечение - хирургическое: фиксация почки.

е). Другими причинами почечной гипертензии могут являться:

амилоидоз, гипернефрос, диабет, гломерулосклероз, коллагеноз.

*** АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ ЭНДОКРИННОГО ГЕНЕЗА ***

а). СИНДРОМ Иценко-Кушинга - связан с поражением коркового

слоя надпочечников. Резко увеличивается выработка глюкокортикои-

дов. Характерен типичный образ больных: лунообразное лицо, пере-

распределение жировой клетчатки.

б). ФЕОХРОМОЦИТОМА - это опухоль из зрелых клеток хромаффин-

ной ткани мозгового слоя надпочечников, реже - опухоль параганг-

лиев аорты, симпатических нервных узлов и сплетений. Хромаффин-

ная ткань продуцирует адреналин и норадреналин. Обычно при феох-

ромоцитоме катехоламины выбрасываются в кровь периодически, с

чем связано возникновение катехоламиновых кризов. Клинически фе-

охромоцитома может протекать в 2-х вариантах:

1. кризовая артериальная гипертензия;

2. постоянная артериальная гипертензия.

Ад повышается внезапно, в течении нескольких минут, свыше

3ОО мм рт.ст. Сопровождается ярко выраженными вегетативными

расстройствами: сердцебиение, дрожь, потливость, страх, беспо-

койство, кожные проявления. Катехоламины активно вмешиваются в

углеводный обмен: повышается количество сахара в крови. Поэтому

во время криза жажда, а после него - полиурия. Наблюдается также

склонность к ортостатическому падению давления, что проявляется

потерей сознания при попытке изменить горизонтальное положение

тела на вертикальное ( гипотония в ортостазе ). При феохромаци-

томе также наблюдается снижение веса тела, что связано с усиле-

нием основного обмена.

ДИАГНОСТИКА:

- гипергликемия и лейкоцитоз во время криза;

- рано развивается гипертрофия и дилатация левого желудочка;

- может быть тахикардия, изменения на глазном дне;

- основной метод диагностики - это определение катехоламинов

и продуктов их метаболизма ( ванилинминдальной кислоты при

феохромоцитоме выше 3.5 мг/сут в моче. Адреналин и норад-

реналин выше 100 мкгр/сут в моче );

- проба с альфа-адреноблокаторами;

- Фентоламин - 0.5% 1мл в/в или в/м;

- Тропафен - 1.0% 1мл в/в или в/м;

Эти препараты обладают антиадренергическим действием. Бло-

кируют передачу адренергических сосудосуживающих импуль-

сов. Снижение систолического давления более, чем на 80 мм

рт.ст., а диастолического на 60 мм рт.ст. через 1-2 минуты

указывает на симпатикоадреналовый характер гипертензии и

проба на феохромоцитому считается положительной. Эти же

препараты ( Фентоламин, Тропафен ) используют для купиро-

вания катехоламиновых кризов.

- провокационный тест - в/в вводят гистамина дигидрохлорид

0.1% 0.25-0.5 мл ( выпускается гистамин 0.1% 1мл ). Для

феохромоцитомы характерно повышение АД на 40/25 мм рт.ст.

И более чем через 1.5 минуты после инъекции. Проба показа-

на если АД вне приступов не превышает 170/110. При более

высоком АД проводят пробу с Фентоламином или Тропафеном.

Примерно в 10% случаев проба с гистамином может оказаться

положительной и при отсутствии феохромоцитомы. Механизм

действия гистамина основан на рефлекторном возбуждении

мозгового слоя надпочечников.

- пресакральная оксисупраренография ( кислород вводится в

околопочечное пространство и делается серия томограмм );

- надавливание или удар в области почек может приводить к

выбросу катехоламинов из опухоли в кровь и сопровождаться

повышением АД;

- помогает также исследование сосудов глазного дна и ЭКГ;

в).ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ или синдром Кона. Это забо-

левание связано с наличием аденомы, реже - карциномы, а также с

двусторонней гиперплазией клубочковой зоны коры надпочечников,

где вырабатывается альдостерон. Заболевание связано с повышенным

поступлением в организм альдостерона, который усиливает каналь-

цевую реабсорбцию натрия. В результате этого происходит замена

калия на натрий внутри клетки. Перераспределение этих ионов ве-

дет к накоплению натрия и воды внутри клетки, в том числе и в

сосудистой стенке. Поэтому просвет сосудов суживается и АД уве-

личивается.

Повышенное содержание натрия и воды в стенке сосудов ведет к

увеличению чувствительности к гуморальным прессорным веществам.

Следствием чего является артериальная гипертония диастолического

типа. Особенность этих гипертоний - стабильность и неуклонное

нарастание, устойчивость, отсутствие реакции на обычные гипотен-

зивные средства, кроме верошпирона ( антагонист альдостерона ).

Вторая группа симптомов связана с выведением из организм ка-

лия. Следовательно в клинической картине присутствуют признаки

выраженной гипокалийемии, проявляющейся прежде всего мышечными

нарушениями: мышечная слабость, адинамия, парастезии, могут быть

парезы, даже функциональные параличи, а также изменения со сто-

роны сердечнососудистой системы: тахикардия, экстрасистолия,

другие нарушения ритма. На ЭКГ: удлинение электрической систолы,

увеличение интервала QT, иногда появляется патологическая волна.

Синдром Кона называют также сухим гиперальдостеронизмом, т.к.

при нем нет видимых отеков.

ДИАГНОСТИКА:

- исследование крови на содержание натрия и калия:

а). концентрация калия падает ниже 3.5 мкэкв/л;

б). концентрация натрия увеличивается более 130 мэкв/л;

- содержание калия в моче повышено, а натрия понижено;

- увеличены катехоламины мочи ( см. выше );

- реакция мочи как правило любая;

- определенное значение имеет проба с салуретиком ( гипотиа-

зид ). Сначала определяют калий в сыворотке, потом больной

принимает Гипотиазид по 100мг/сут 3-5 дней. Далее опять

исследуют калий крови. У больных с синдромом Кона происхо-

дит резкое падение концентрации калия, в отличие от здоро-

вых;

- проба с Верошпироном по 400мг/сут. При этом снижается АД

через неделю, а калий повышается.

- определение альдостерона в моче ( но методика четко не на-

лажена );

- определение ренина - при первичном гиперальдостеронизме

активность юкстагломерулярного аппарата почек резко угне-

тена, ренина вырабатывается мало;

- рентгенологически: топография надпочечников, но выявляются

только опухоли массой 2 грамма;

- если опухоль маленькая, то диагностическая лапаратомия с

ревизией надпочечников.

Если заболевание вовремя не диагностируется, присоединяется за-

болевание почек: нефросклероз, пиелонефрит, появляется жажда и

полиурия.

г).АКРОМЕГАЛИЯ - АД повышается за счет активации функции ко-

ры надпочечников;

д).синдром Канмельстрия-Вильсона - диабетический гломеру-

лосклероз при сахарном диабете.

е). ТИРЕОТОКСИКОЗ - происходит усиленное выделение кальция

через почки, что способствует образованию камней, и в конечном

итоге, происходит увеличение АД;

ж).ГИПЕРРЕНИНОМА - опухоль юкстагломерулярного аппарата. Но

скорее всего казуистика.

з).КОНТРАЦЕПТИВНАЯ артериальная гипертензия - при применении

контрацептивных гормонов.

*** ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ ***

Связаны с первичным поражением крупных магистральных сосудов.

1. КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ - врожденное заболевание, связанное с

утолщением мышечного слоя в области перешейка аорты.

Происходит перераспределение крови - резко переполняются сосуды

до или выше сужения, т.е. сосуды верхней половины туловища. Со-

суды нижних конечностей, напротив, получают крови медленно и ма-

ло. Основные симптомы проявляются к периоду полового созревания,

обычно к 10 годам. Субъективно отмечаются головные боли, носовые

кровотечения.

ОБЪЕКТИВНО:

- диспропорциональное развитие: мощная верхняя половина тела

и слаборазвитая нижняя;

- гиперемированное лицо;

- пульс на лучевой артерии полный, напряженный;

- холодные стопы, ослабленный пульс на ногах;

- слева от грудины грубый систолический шум;

- верхушечный толчок резко усилен;

- АД на плечевой артерии высокое, на ногах - низкое;

- на рентгенограмме - узоры ребер;

- основной метод диагностики - аортография.

При своевременной диагностике лечение приводит к полному из-

лечению. Если не вылечить, то через 50 лет появляется нефроскле-

роз.

б). БОЛЕЗНЬ "ОТСУТСТВИЯ ПУЛЬСА" или синдром Такаясу. Синони-

мы: панаортит, панартериит, болезнь дуги аорты. Заболевание ин-

фекционно-аллергической природы, чаще всего встречается у моло-

дых женщин. Наблюдается пролиферативное воспаление стенок аорты

в большей степени - интимы. В результате некрозов образуются

бляшки, идет фибринозное набухание. В анамнезе длительный суб-

фебрилитет, напоминающий лихорадочное состояние и аллергические

реакции. Появляется ишемия сосудов головного мозга и конечнос-

тей, что проявляется обмороками, головокружением, кратковремен-

ной потерей сознания, потерей зрения, слабостью в руках. Обнару-

живается артериальная гипертензия в результате перераспределения

крови. Эту болезнь называют "коарктацией наоборот". На руках АД

понижено причем не симметрично, на ногах АД выше. Далее присое-

диняется вазоренальная или ишемическая гипертония, которая носит

злокачественный характер. Появляется шум над почечными артериями.

Диагностика:

- обязательно применение аортографии;

- часто повышено СОЭ;

- высокое содержание гамма-глобулинов;

- предложена проба с аортальным антигеном ( Уальс ).

*** ЦЕНТРОГЕННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ ***

Связаны с поражением головного мозга: энцефалит, опухоли,

кровоизлияния, ишемии, травмы черепа и прочие. При ишемии мозга

гипертония носит, очевидно, компенсаторный характер и направлена

на улучшение кровоснабжения мозга. В развитии гипертонии при ор-

ганических поражениях мозга несомненное значение имеет поврежде-

ние и функциональное изменение гипоталамических структур, что

сопровождается нарушением центральной регуляции АД.

*** ЛЕКАРСТВЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ ***

1. При применении адренергических средств:

- адреналин;

- эфедрин;

2. При длительном лечении гормонами:

- глюкокортикоиды;

- контрацептивы;

3. При применении нефротоксичных средств:

- фенацетин.

ЛЕЧЕНИЕ ГБ

----------

1. ДИЕТА: ограниченное употребление поваренной соли, полезно

уменьшить при излишней полноте (стол N 1О), соль меньше 5 г/сут.

2.РЕЖИМ: перевод на 1-сменную работу, исключить ночные сме-

ны, улучшить и рационализировать условия труда, полноценный сон,

послерабочий отдых.

3. Борьба с гиподинамией.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГБ:

-------------------------

1. Точно установить природу артериальной гипертензии;

2. В ряде случаев ГБ протекает бессимптомно;

3. Всем больным с артериальной гипертензией вне зависимости

от наличия симптомов показана терапия гипотензивными

средствами. При снижении АД во время лечения самочувствие

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11