Литература - терапия (ЛЕКЦИИ ПО КАРДИОЛОГИИ)

иногда может ухудшаться, поэтому важно правильно выбрать

темп снижения АД с учетом:

- возраста больного;

- длительности артериальной гипертензии;

- наличия или отсутствия сосудистых расстройств.

При отсутствии сосудистых расстройств, в молодом воз-

расте АД снижают до нормального уровня быстро. В пожилом

возрасте снижение проводят до субнормального уровня, т.е.

до опасной зоны.

4. При применении гипотензивной терапии может возникать

синдром отмены, иногда даже по типу гипертонических кризов. Поэ-

тому необходима длительная непрерывная терапия гипотензивными

средствами. Только при длительной терапии возможно излечение,

однако существуют сомнения по поводу непрерывности терапии,

предлагается курсовое лечение. Санкт-Петербургская терапевтичес-

кая школа и большинство зарубежных ученых считают необходимым

непрерывное лечение.

5. Терапия должна проводиться с точки зрения патогенеза за-

болевания. Учитывая необходимость патогенетического лечения, те-

рапия должна быть комплексной или комбинированной, т.к. необхо-

димо воздействовать на различные звенья патогенеза.

ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ:

---------------------

1. Антиадренергические средства, преимущественно центрально-

го действия:

ДОПЕГИТ - синонимы: Альдомет, Альфа-метилдофа.

------- Таблетки по 0.25 по 4 раза/день.

Повышает активность альфа-адренорецепторов ствола мозга и как

следствие снижает симпатическую активность на периферии. Дейс-

твует преимущественно на ОПСС, в меньшей степени уменьшает сер-

дечный выброс. Механизм действия связан с нарушением синтеза

симпатических медиаторов - образуется ложный метилированный ме-

диатор ( альфа-метилнорадреналин ). При длительном применении

возможны побочные эффекты: задержка натрия и воды в организме,

увеличение ОЦК, объемная перегрузка сердца, что может привести

или усугубить сердечную недостаточность. Поэтому необходима ком-

бинация с салуретиками. Второе осложнение - аллергические реак-

ции, напоминающие системную красную волчанку, дерматиты.

Лечение целесообразно начинать с малых доз: 3 табл./сут.,

постепенно доводя дозу до 16 табл./сут. При длительном лечении

проводят реакцию Кумбса через каждые 6 месяцев или заменяют пре-

парат.

КЛОФЕЛИН - синонимы: Катапрессан, Гемитон.

-------- Таблетки по О.ОООО75г

Производное имидазолина. Действует на альфа-2-адренорецепторы

головного мозга и оказывает тормозное влияние на сосудодвига-

тельный центр продолговатого мозга. Обладает седативным действи-

ем. Главным образом снижает ОПСС. Возможно действие и на спинной

мозг. Почти нет побочных эффектов, кроме сухости во рту, замед-

ления двигательных реакций. Гипотензивный эффект в целом слабый.

Применяют по 1табл./3раза в день.

2. Постганглионарные адреноблокаторы:

( группа гуанидина )

ОКТАДИН - синонимы: Изобарин, Офро, Инелин, Гуанидина сульфат.

------- Таблетки по О.О25.

Механизм действия основан на вымывании из гранул нервных оконча-

ний катехоламинов и усиления их утилизации. Один из самых силь-

нодействующих препаратов. В отличие от Резерпина не проникает

через гематоэнцефалический барьер. Снижает тонус артериол. Сни-

жает ОПСС и диастолическое давление. Увеличивает количество кро-

ви в венозном резервуаре. Уменьшает венозный возврат к сердцу,

тем самым уменьшая сердечный выброс. Гипотензивное действие пре-

парата усиливается при переходе в вертикальное положение. Таким

образом может возникать гипотония в ортостазе и при физической

нагрузке. Ортостатический коллапс очень опасен при атеросклеро-

зе.

В первые дни лечения целесообразно назначать малые дозы:

25мг/сут. во избежании ортостатических осложнений. Далее дозу

постепенно увеличивают. АД при контроле лечения Октадином необ-

ходимо измерять не только лежа, но и стоя. Из-за значительного

количества осложнений не является препаратом выбора при ГБ. По-

казаниями к его применению являются стойкая артериальная гипер-

тензия, отсутствие эффекта от других гипотензивных средств. Аб-

солютно противопоказан при феохромоцитоме.

( группа раувольфии = нейролептикам центрального действия ):

РЕЗЕРПИН - синонимы: Рауседил.

-------- Ампулы по 1.0 , 0.25 мг, Таблетки по 0.1 , 0.25 мг.

Проникает через гематоэнцефалический барьер и действует на уров-

не ствола мозга и периферических нервных окончаний. Гипотензив-

ный эффект средний. Механизм действия основан на истощении депо

катехоламинов. Вызывает дегрануляцию и выделение катехоламинов и

далее они ( катехоламины ) разрушаются в аксоплазме нейронов. В

следствии угнетения симпатической нервной системы начинает пре-

обладать парасимпатическая система, что проявляется симптомами

ваготонии: брадикардия, повышение кислотности желудочного сока с

увеличением моторики желудка, что может способствовать образова-

нию пептической язвы. Резерпин может также спровоцировать брон-

хиальную астму, миоз и т.п.

Противопоказания: язвенная болезнь, бронхиальная астма, беремен-

ность. Начинают лечение с 0.1-0.25 мг/сут. постепенно доводя до-

зу до 0.3-0.5 мг/сут. Снижение АД происходит постепенно, в тече-

нии нескольких недель, но при парентеральном или в/в введении

Резерпина ( обычно при кризах ) эффект наступает весьма быстро.

РАУНАТИН - синоним: Раувазан.

-------- Таблетки по 0.002.

Слабее резерпина выражено действие на ЦНС. Обладает антиаритми-

ческим действием, т.к. содержит алкалоид аймалин.

3. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ - блокада адренорецепторов сопровож-

дается уменьшением частоты сердечных сокращений, величины удар-

ного объема и секреции ренина. При этом устраняются избыточные

влияния симпатических нервов на эти процессы, которые регулиру-

ются через бета-адренореактивные системы. Особенно широко приме-

няются при начальных стадиях ГБ. Особенностью препаратов этой

группы является хорошая переносимость и отсутствие серьезных ос-

ложнений. Бета-рецепторы в различных тканях специфичны, поэтому

выделяют бета-1 и бета-2 рецепторы. Активация бета-1-рецепторов

приводит к увеличению силы сердечных сокращений, увеличению час-

тоты сокращений и усилению липолиза в жировых депо. Активация

бета-2 рецепторов вызывает гликогенолиз в печени и скелетных

мышцах, приводит к расширению бронхов, расслаблению мочеточни-

ков, гладких мышц сосудов. Механизм действия основан на конку-

рентной блокаде рецепторов и стабилизации мембран по типу мест-

ных анестетиков.

АНАПРИЛИН - синонимы: Пропранолол, Индерал, Обзидан.

--------- Таблетки по 0.01 , 0.04 , 0.1% - 5 мл Применяется наи-

более часто, т.к. у него отсутствует симпатомиметическая актив-

ность. Угнетает как бета-1, так и бета-2 рецепторы. Вызывает:

брадикардию, уменьшает сердечный выброс, блокирует выброс рени-

на, т.к. в юкстагломерулярном аппарате заложены бета-2 рецепто-

ры. Начальная доза 60-80 мг/сут., далее увеличивают до 200

мг/сут. при достижении эффекта - поддерживающую дозу. ОКСИПРЕНА-

ЛОЛ - синоним: Тразикор. ------------ Таблетки по 0.02. Имеет

ряд особенностей: обладает антиаритмической активностью, оказы-

вает преимущественное действие на бета-2 рецепторы. Однако се-

лективность неполная. Гипотензивное действие выражено слабее,

чем у Анаприлина.

Эти препараты назначаются энтерально, действие проявляется

через 30 мин., максимума достигает через 2-3 часа. Гипотензивный

эффект развивается медленно и зависит от стадии заболевания. Так

при лабильной гипертонии снижение АД наступает уже на 1-3 день,

нормализация - на 7-10 день. Наиболее четкий эффект наблюдается

у больных с исходной тахикардией. При гиперкинетическом типе

наблюдаются нарушения гемодинамики. Менее четко гипотензивный

эффект наблюдается при стойкой гипертонии на больших цифрах и

пожилом возрасте. Осложнения бывают редко, однако возможна рез-

кая брадикардия с синаурикулярным блоком и другие нарушения рит-

ма и проводимости. Бета-адреноблокаторы противопоказаны при

бронхиальной астме, бронхитах, при сопутствующей сердечной не-

достаточности, язвенной болезни и при ряде хронических заболева-

ний кишечника. Осторожно назначать при исходной брадикардии и

нарушениях ритма. Оптимально сочетание с салуретиками и миотроп-

ными спазмолитиками.

4. МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА - наиболее распространенным при ГБ

является применение натрийуретических препаратов ( салуретики ).

ГИПОТИАЗИД - синоним: Дихлотиазид.

---------- Таблетки по 0.025 , 0.1.

Оказывает значительное гипотензивное действие при ГБ.Снижении АД

связано с диуретическим эффектом, уменьшением ОЦК, вследствие

чего уменьшается сердечный выброс. Иногда при приеме Гипотиази-

да, как рефлекторная реакция на уменьшение ОЦК возникает тахи-

кардия и увеличивается ОПСС. По мере лечения нормализуется

электролитический градиент сосудистой стенки, уменьшается ее

отек, снижается ее чувствительность к катехоламинам и ангиотен-

зину, увеличивается потеря калия с мочой. Дозу подбирают индиви-

дуально.

ФУРОСЕМИД - синоним: Лазикс.

--------- Таблетки по 0.04 , 1% - 2 мл.

Сильнодействующий диуретик. Действие после приема начинается в

среднем через 30 мин.. Особенно быстро действует препарат при

внутривенном введении - через 2-4 мин. Механизм действия основан

на угнетении обратного всасывания натрия и воды. Натрий начинает

выходить из сосудистой стенки, т.к. выводится преимущественно

внутриклеточный натрий. Всегда теряются ионы калия с мочой, поэ-

тому необходимо назначать препараты калия или комбинировать с

калийсберегающими диуретиками.Лазикс вызывает умеренный и непро-

должительный гипотензивный эффект, поэтому препарат мало приго-

ден для длительного применения. Используют чаще при кризах. При

длительном применении салуретики могут спровоцировать подагру и

скрытую гипергликемию превратить в явную, также увеличивает

свертываемость крови ( появляется склонность к тромбозам ).

КЛОПАМИД - синонимы: Бринальдикс.

-------- Таблетки по 0.02.

Механизм действия тот же, но в отличие от Фуросемида обладает

более длительным действием - около 20 часов.

ТРИАМТЕРЕН - синоним: Птерофен.

---------- Капсулы по 0.05.

Активный диуретик, вызывающий активное выведение натрия без уве-

личения выведения калия, т.к. угнетает секрецию калия в дисталь-

ных канальцах нефрона. Сочетают с препаратами, вызывающими поте-

рю калия.

СПИРОНОЛАКТОН - синонимы: Верошпирон, Альдактон.

------------- Таблетки по 0.025.

Близок по структуре к альдостерону и блокирует его действие пу-

тем конкурентного взаимодействия. Ослабляет явления вторичного

гиперальдостеронизма, развивающиеся в поздних стадиях ГБ и при

симптоматических гипертензиях, а также при лечении тиазидами (

гипотиазид ). Применяют только в сочетании с салуретиками по

75-100 мг/сут. Курсами по 4-6 недель. Потенциирует действие сим-

патолитиков. Особенно эффективен при повышенной секреции альдос-

терона и низкой активности ренина в плазме.

5. МИОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА:

АПРЕССИН - синоним: Гидролазин.

-------- Таблетки по 0.01 , 0.025.

Оказывает непосредственное влияние на гладкую мускулатуру арте-

риол. Подавляет активность ряда ферментов в сосудистой стенке,

что приводит к падению ее тонуса. Понижает преимущественно диас-

толическое давление. Начинают с доз 10-20 мг/3 раза в день. Да-

лее разовую дозу увеличивают до 20-50 мг. Применяют только в со-

четании с другими средствами. Особенно показан при брадикардии и

малом сердечном выбросе ( гипокинетический тип кровообращения ).

Рационально сочетание Апрессина с Резерпином (Адельфан ) + Гипо-

тиазид. Хорошо комбинируется с бета-блокаторами - это одна из

лучших комбинаций для больных со стойкой гипертензией. Побочные

действия: тахикардия, усиление стенокардии, пульсирующие голов-

ные боли, покраснение лица.

ДИБАЗОЛ - Таблетки по 0.04 и 0.02, ампулы 1% 1мл.

------- Сходен по действию с папаверином.Снижает ОПСС,улучшает

почечный кровоток, нет побочных эффектов.

ПАПАВЕРИН - Таблетки по 0.04 и 0.02, ампулы 2% 2мл.

--------- Эффекты те же, что у Дибазола.

Из побочных эффектов возможны: желудочковая экстрасистолия, ат-

риовентрикулярная блокада.

МИНОКСЕДИЛ - синоним: Працезин 0.01.

ДИАЗОКСИД - синоним: Гиперстат 50 мг. }

НИТРОПРУССИД НАТРИЯ - ампулы по 50 мг } сильнодействующие

ДЕПРЕССИН: Гипотиазид 10 мг } вазодилататоры,

Резерпин 0.1 мг } синтезированные

Дибазол 0.02 мг } в последние годы

Нембутал 0.05 мг }

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ:

-------------------------------

Обязательна госпитализация,

- Дибазол 1% до 10.0 мл в/в

- Рауседил 1 мг в/в или в/в на

изотоническом растворе

- Лазикс 1% до 4.0 в/в

Многим больным помогают нейролептики:

- Аминазин 2.5% 1.0 в/м

- Дроперидол от 0.25 до4.0 в/м или

медленно в/в.

При отсутствии эффекта назначают ганглиоблокаторы:

( при их применении надо всегда иметь под рукой Мезатон!!!)

- Пентамин 5% 1.0 в/м или в/в капельно

- Бензогексоний 2.5% 1.0 в/м

Необходимо следить, чтобы снижение АД не было очень резким,

что может привести к коронарной или цереброваскулярной недоста-

точности.

- Клонидин

- Гемитон 0.01 - 1.0 в/м или медленно в/в на

20 мл изотонического раствора

- Допегит внутрь до 2.0 г/сут. при затяжных кризах

- Метилдофа

- Тропафен 1% 1.0 на 20 мл изотонического раствора

в/в медленно или в/м при симпатоадреналовых кризах

- Нитропруссид натрия 0.1 на глюкозе в/в капельно

При симптомах энцефалопатии, связанной с отеком мозга:

- Магния сульфат 25% 10.0 в/м

- осмодиуретики: 20% раствор Маннитола в

изотоническом растворе

- Хлорид кальция 10% 5.0 в/в при остановке дыхания

от введения Магнезии

При сердечной форме:

- Папаверин 2% 2.0

- бета-блокаторы

- Рауседил 0.25% 1.0

- ганглиоблокаторы - на крайний случай

- Арфонад - для создания управляемой гипотонии,

эффект на конце иглы, применять только

в стационаре

При отеке легких с апоплексическим вариантом:

- кровопускание - лучший метод по 500 мл

Обязательно пунктировать вену толстой иглой, т.к. при этом

резко повышена коагуляционная способность крови.

И Б С

=====

СТЕНОКАРДИЯ:

-----------

Впервые термин "стенокардия" ввел Герведен (stenesis - уз-

кий, грудная жаба ).

Возникновение стенокардии связано с возникновением кратков-

ременной преходящей ишемией миокарда. Стенокардия - это один из

вариантов болевого течения ИБС, кроме стенокардии в понятие ИБС

входит еще инфаркт миокарда и атеросклеротический кардиосклероз.

Выделяют 2 фактора:

1. Потребность миокарда в кислороде;

2. Снабжение кислородом.

Между этими двумя факторами в норме существует динамическое

равновесие.

Потребность миокарда в кислороде зависит от:

1. Частоты сердечных сокращений, напряжения стенки ле-

вого желудочка ( т.е. силы сердечных сокращений ),

контрактильности миокарда;

2. Уровня катехоламинов ( особенно норадреналина ).

Потребность миокарда в кислороде регулируется и обеспечива-

ется коронарным кровообращением.

При снижении уровня кислорода в миокарде ( снижение его кон-

центрации или легкая гипоксия миокарда ) от АМФ в миокарде от-

щепляется фосфатная группа, в результате чего образуется адено-

зин. Аденозин - "местный" гормон, он расширяет сосуды и увеличи-

вает тем самым доставку кислорода к миокарду. Это основной путь.

В прекапиллярах расположены рецепторы, возбуждающиеся при

снижении уровня кислорода в коронарных артериях. Эффект - расши-

рение венечных артерий.

ИБС и стенокардия возникают тогда, когда коронарный кровоток

( коронарные артерии в узком смысле ) не могут обеспечить пот-

ребность миокарда в кислороде. Недостаточная доставка кислорода,

несоответствие потребности миокарда и возможностей доставки кис-

лорода - лежат в основе стенокардии. Причина нарушения коронар-

ного кровотока, снижение его возможностей в большинстве случаев

связана с органическим поражением венечных артерий:

- чаще всего ( 92% ) - атеросклероз;

- реже васкулиты:

- ревматический;

- сифилитический;

- при коллагенозах (узелковый периартериит)

- иногда - функциональные нарушения гемодинамики:

- аортальные пороки сердца;

- стенокардия при тиреотоксикозе;

- в редких случаях возможна стенокардия при ГБ.

ПАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА:

-----------------------

Происходит нарушение 2-х механизмов:

1. Нарушение метаболизма: прежде всего это относится к нару-

шению обмена липидов. Происходит повышение содержания холестери-

на, триглицеридов, неэтерифицированных жирных кислот. Уменьшает-

ся количество фосфолипидов в крови и холестерин переходит в свое

мелкодисперсное состояние:

- альфа-липопротеиды: прочные соединения с триглицери-

дами и белками;

- бета- липопротеиды; } это непрочные

- пре-бета-липопротеиды. } соединения

Липопротеиды, вступив в сосудистую стенку, очень быстро

расщепляются и освобождается холестерин и триглицериды, при этом

они оказывают повреждающее атерогенное действие. При атероскле-

розе повышается содержание непрочных липопротеидов за счет

уменьшения содержания альфа-протеидов.

В зависимости от характера нарушения липидного обмена, пре-

обладания различных групп липопротеидов, выделены 5 групп гипер-

липидемии ( 1987г. ВОЗ ). Особенно патогенным действие обладают

2 и 3 тип - с преобладание бета- и пребета-липопротеидов.

Определенную роль играет также увеличение неэтерифицирован-

ных жирных кислот, которые идут на синтез холестерина и тригли-

церидов, а также снижают чувствительность тканей к инсулину, что

уменьшает превращение глюкозы в гликоген, возникает гиперглике-

мия и местное нарушение углеводного обмена. Нарушается также и

белковый обмен ( связь белков с липидами ).

# # #

Второй механизм который нарушается при атеросклерозе - это

нарушение проницаемости сосудистой стенки, т.е. ее морфологичес-

кое нарушение.

Повышение проницаемости связано с:

а). с увеличением содержания кислых мукополтсахаридов;

б). с нарушением микроциркуляции сосудистой стенки.

Увеличивается количество пор, что приводит к повышению про-

ницаемости сосудистой стенки. Причина нередко лежит в увеличении

содержания местных гормонов, например, брадикинина, что приводит

к увеличению уровня катехоламинов.

Определенная роль в патогенезе атеросклероза принадлежит

увеличению ферментной активности самой сосудистой стенки, в

частности эластазы, что приводит к нарушению эластического кар-

каса стенки сосуда. Дополнительным фактором может служить также

повышение содержания внутрисосудистого давления ( АД ) - это ме-

ханический повреждающий фактор.

ЭТИОЛОГИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА:

-----------------------

Этиологическую роль в возникновении атеросклероза играет:

- возраст: максимум заболеваемости атеросклерозом при-

ходится на возраст свыше 50 лет. С повышением возраста увеличи-

вается активность эластазы, содержание кислых мукополисахаридов,

увеличивается синтез и разрушение холестерина.

- пол: у мужчин атеросклероз возникает раньше и чаще.

Напротив, женские половые гормоны задерживают образование бе-

та-липопротеидов и увеличивают содержание альфа-липопротеидов;

- никотиновая интоксикация: действует на проницаемость

сосудов, т.к. при этом резко увеличивается выброс адреналина,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11