Литература - терапия (ЛЕКЦИИ ПО КАРДИОЛОГИИ)

- помогает ЭКГ;

- повышена ЛДГ-6, а при инфаркте - ЛДГ-1.

7. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ:

- тесная связь с едой, приемом жирного, сладкого,алко-

голя;

- опоясывающие боли;

- повышенная активность ЛДГ-5;

- повторная, часто неукротимая рвота;

- помогает установление активности ферментов: амилаза

мочи;

- ЭКГ;

8. ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА:

- на рентгенограмме - воздух в брюшной полости ( "над-

печеночный серп" );

9. ОСТРЫЙ ПЛЕВРИТ: связь с дыханием.

- шум трения плевры;

- воспалительная реакция организма с самого начала за-

болевания;

10. ОСТРЫЕ КОРЕШКОВЫЕ БОЛИ: (рак, туберкулез позвоночника,

радикулит):

- боли, связанные с положением тела.

11. СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС:

- признаки дыхательной недостаточности;

- коробочный перкуторный тон;

- отсутствие дыхания при аускультации ( не всегда ).

12. ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА:

- боли связаны с положением тела;

- боли проявляются после приема пищи;

- тошнота, рвота;

- может быть высокий тимпанит при перкуссии сердца;

13. КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ: в случает захвата патологическим

процессом медиастенальной плевры могут быть боли за грудиной.

- данные со стороны легких;

- высокая лихорадка;

- помогают ЭКГ и рентгенограмма;

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА:

---------------------

1. ИБС;

2. Атеросклероз коронарных артерий;

3. Инфаркт миокарда с указанием даты и локализации патологи-

ческого процесса;

4. Осложнения.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА:

-------------------------

Две задачи:

- профилактика осложнений;

- ограничение зоны инфаркта;

Необходимо, чтобы лечебная тактика соответствовала периоду

заболевания.

* * *

1. Предынфарктный период: главная цель лечения в этот период

это предупредить возникновение инфаркта миокарда:

- постельный режим до тех пор, пока есть признаки на-

растания сердечной недостаточности;

- прямые антикоагулянты:

Гепарин можно в/в, но чаще подкожно по 5-10 тыс.Ед

через каждые 4-6 часов;

- антиаритмические средства:

глюкоза 5% 200-500 мл

калия хлорид 10% 30.0 мл

сульфат магния 25% 20.0 мл

инсулин 4 - 12 Ед

кокарбоксилаза 100 мг

Это поляризующая смесь, если у больного сахарный ди-

абет, то глюкозу заменяют физ.раствором.

- бета-адреноблокаторы:

Анаприлин 0.04

- нитраты пролонгированного действия:

Сустак-форте

- седативные;

- гипотензивные средства;

- иногда производят экстренную реваскуляризацию миокар-

да.

* * *

2. Острейший период: основная цель - ограничение зоны пов-

реждения миокарда.

- снятие болевого синдрома: начинать правильнее с ней-

ролептанальгезии, а не с наркотиков, т.к. осложнений

меньше.

Фентанил 1-2 мл на глюкозе;

Дроперидол 2.0 мл или

Таламонал ( содержит 0.05 мг Фентанила и 2.5 мг Дро-

перидола ) - 2-4 мл в/в струйно.

Анальгетический эффект наступает немедленно и сохраняется 30

минут ( 60% больных ). Фентанил, в отличии от опиатов редко уг-

нетает дыхательный центр. После нейролептанальгезии сознание

быстро восстанавливается, не нарушается кишечная перильстатика и

мочеотделение. Нельзя сочетать с опиатами и барбитуратами, т.к.

возможно потенцирование побочных эффектов. При неполном эффекте

повторно вводят через 1 час.

Группа морфина:

- Морфин 1% 1 мл п/к или в/в струйно;

- Омнопон 1% 1 мл п/к или в/в;

- Промедол 1% 1 мл п/к.

Побочные эффекты препаратов группы морфина:

а). угнетение дыхательного центра ( показано введение Налор-

фина 1-2 мл в/в );

б). снижение рН крови - индуцирование синдрома электрической

нестабильности сердца;

в). способствует депонированию крови, снижению венозного

возврата, приводя к относительной гиповолемии;

г). мощное ваготропное действие - усугубляется брадикардия,

может быть тошнота, рвота, угнетение перильстатики ки-

шечника и парез мочевого пузыря.

В связи с возможностью указанных осложнений применение мор-

фина и его аналогов при инфаркте миокарда должно быть сведено к

минимуму.

Возможна закисно-кислородная анальгезия при инфаркте, что

является приоритетом советской медицины. Применяют ее по следую-

щей схеме:

+--------------------------------------------------------------+

| Этап проведения | Техника выполнения |

+-------------------+------------------------------------------|

| | Введение Пипольфена, Атропина, Морфина, |

| Премедикация | Дроперидола ( в том числе на догоспи- |

| | тальном этапе ) |

+-------------------+------------------------------------------|

| Денитрогенизация | Вентиляция легких чистым кислородом |

| | в течении 3 - 5 минут |

+-------------------+------------------------------------------|

| I период | Ингаляция закисью азота и кислорода |

| анестезии | в соотношении 2.5:1 в течении 10 минут |

+-------------------+------------------------------------------|

| II период | Ингаляция закисью азота и кислорода |

| анестезии | в соотношении 1:1 до 5 часов |

+-------------------+------------------------------------------|

| Выведение | Вентиляция легких чистым кислородом |

| из наркоза | в течении 10 минут |

+--------------------------------------------------------------+

Для обезболивающего эффекта, снятия тревоги, беспокойства,

возбуждения применяют:

- Анальгин 50% 2.0 мл в/м или в/в

- Димедрол 1% 1.0 мл в/м

- Аминазин 2.5% 1.0 мл в/в или в/м

Эти препараты оказывают седативный эффект и потенцируют

действие наркотиков, кроме того Аминазин оказывает гипотензивное

действие, поэтому при нормальном или пониженном давлении вводят

только Димедрол с Анальгином.

При локализации инфаркта миокарда на задней стенке левого

желудочка болевой синдром сопровождается брадикардией. В этом

случае вводят холинолитик: Атропина сульфат 0.1% 1.0 мл. При та-

хикардии этого не делают.

Возникновение инфаркта часто связано с тромбозом коронарных

артерий, поэтому показано:

- введение антикоагулянтов, которые особенно эффективны в

первые минуты и часы заболевания. Они также ограничивают

зону инфаркта

а). Гепарин 10-15 тыс.Ед ( в 1 мл 5тыс.Ед ) в/в;

б). Фибринолизин в/в капельно;

в). Стрептаза 200 тыс. Ед на физ.растворе в/в ка-

пельно.

Гепарин вводят в течении 5-7 дней под контролем свертывающей

системы крови. Вводят 4-8 раз в сутки ( длительность действия 6

часов ). Лучше в/в. Также повторно вводится Фибринолизин в тече-

нии 1-2 суток, т.е. в течении только первого периода.

- профилактика и лечение аритмий:

- поляризующая смесь ( состав см. выше), входящие в

нее инградиенты способствуют проникновению калия в

клетки.

- Лидокаин - препарат выбора, более эффективен при

желудочковых формах аритмий. 50-70 мг струйно.

- Новокаинамид 100 мг в/в струйно через 5 минут до

достижения эффекта, далее капельно.

- Обзидан до 5 мг в/в медленно!

- Хинидин по 0.2-0.5 через 6 часов внутрь.

- применяют также нитраты пролонгированного действия:

- Нитросорбид; } вследствии коронарорасширяющего

- Эринит; } действия улучшают коллатеральное

- Сустак; } кровообращение и тем самым ограни-

- Нитронол } чивают зону инфаркта

* * *

3. Острый период инфаркта миокарда.

Цель лечения в остром периоде инфаркта миокарда - предуп-

реждение развития осложнений:

- при неосложененном инфаркте миокарда со 2-3 дня начинают

лечебную физкультуру;

- отменяют Фибринолизин (1-2 день ), Но Гепарин оставляют до

5-7 дней под контролем времени свертывания;

- за 2-3 дня до отмены Гепарина назначают антикоагулянт неп-

рямого действия. При этом обязателен контроль протромбина

2-3 раза в неделю. Рекомендуется снижать протромбин до

50%. Исследуют также мочу на эритроциты (микрогематурия);

- Фенилин ( список "А" ) 0.03 по три раза в день. Отличается

от других препаратов быстрым эффектом - 8 часов;

- Неодикумарин таблетки по 0.05:

в 1 день по 0.2 3 раза

во 2 день по 0.15 3 раза

далее - по 0.1-0.2 в сутки индивидуально;

- Фепромарон таблетки по 0.005;

- Синкумар таблетки по 0.004;

- Нитрофарин таблетки по 0.005;

- Омефин таблетки по 0.05;

- Дикумарин таблетки по 0.1;

Показания к назначению антикоагулянтов непрямого действия:

- аритмии;

- трансмуральный инфаркт ( при нем почти всегда есть

коронаротромбоз );

- у тучных больных;

- на фоне сердечной недостаточности.

Противопоказания к назначению антикоагулянтов непрямого

действия:

1. Геморрагические осложнения, диатезы, склонность к крово-

течениям.

2. Заболевания печени (гепатит, цирроз).

3. Почечная недостаточность, гематурия.

4. Язвенная болезнь.

5. Перикардит и острая аневризма сердца.

6. Высокая артериальная гипертензия.

7. Подострый септический эндокардит.

8. Авитаминозы А и С.

Цель назначения непрямых антикоагулянтов - предупреждение

повторного гиперкоагуляционного синдрома после отмены прямых ан-

тикоагулянтов и фибринолитических веществ, создание гипокоагуля-

ции с целью профилактики повторныхинфарктов миокарда или рециди-

вов, предупреждения тромбоэмболических осложнений.

В остром периоде инфаркта миокарда наблюдается два пика на-

рушения ритма - в начале и конце этого периода. Для профилактики

и лечения дают антиаритмические препараты (поляризующая смесь,

др препараты - см. выше). По показаниям назначают преднизолон.

Применяют также анаболические средства:

- ретаболил 5% 1,0 внутримышечно - улучшает ресинтез макро-

эргов и синтез белков, благоприятно влияет на метаболизм миокар-

да.

- Нераболил 1% 1,0.

- Нерабол таблетки 0,001 (0,005).

С третьего дня заболевания начинают довольно быстро расши-

рять режим. К концу ппервой недели больной должен садиться, че-

рез 2 недели ходить. Обычно через 4-6 недель больного переводят

в отделение реабилитации. Еще через месяц - в специализированный

кардиологический санаторий. Далее больные переводятся под амбу-

латорное наблюдение и лечение у кардиолога.

Диета. В первые дни заболевания питание резко ограничено,

дают малокалорийную6 легкоусваиваемую пищу. Не рекомендуется мо-

локО,капуста, другие овощи и фрукты, вызывающие метеоризм. Начи-

ная с 3 дня заболевания необходимо активно опорожнять кишечник,

рекомендуется масляное слабительное или очистительные клизмы,

чернослив, кефир, свекла. Солевые слабительные нельзя из-за

опасности коллапса.

4. Период реабилитации.

Различают:

а) Физическую реабилитацию - восстановление до максимально

возможного уровня функции сердечно-сосудистой системы. Необходи-

мо добиться адекватной реакции на физическую нагрузку, что

достигается в среднем через 2-6 недель физических тренировок,

которые развивают коллатеральное кровообращение.

б) Психологическую реабилитацию. У больных перенесших ин-

фаркт миокарда нередко развивается страх перед повторныминфарк-

том. При этом может быть оправдано применение психотропных

средств.

в) Социальную реабилитацию. Больной после перенесенного ин-

фаркта миокарда считается нетрудоспособным 4 месяца, затем он

направляется на ВТЭК. 50% Больных к этому времени возвращаются к

работе, работоспособность восстанавливается практически пол-

ностью. Если появляются осложнения6 то временно устанавливается

группа инвалидности, обычно II, на 6-12 месяцев.

Лечение осложненного инфаркта миокарда:

--------------------------------------

1. Кардиогенный шок:

а) Рефлекторный (связан с болевым синдромом). Необходимо

струйное введение анальгетиков:

- морфин 1% 1,5 мл подкожно или струйно.

- анальгин 50% 2 мл внутримышечно, внутривенно.

- Таламонал 2-4 мл внутривенно струйно.

Сосудотонизирующие средства:

- кордиамин 1-4 мл внутривенно (флакон по 10 мл);

- мезатон 1% 1 мл подкожно, внутривенно на физиол. растворе;

- норадреналин 0,2% 1,0 мл;

- ангиотензинамид 1мг внутривенно капельно.

б) Истинный кардиогенный шок.

Повышение сократительгой способности миокарда :

- строфантин 0,05% - 0,75 мл внутривенно, медленно на 20 мл

изитонического раствора или на поляризующей смеси.

- глюкогон 2-4 мг внутривенно капельно на поляризующем

растворе. Обладает значительным преимуществом перед гликозидами:

обладая, как и гликозиды положительным инотропным действием, не

имеет аритмогенного. Может быть использован при передозировке

сердечных гликозидо. Обязательно вводить на поляризующей смеси

или в смеси с другими препаратами калия, так как он вызывает ги-

покалиемию.

Нормализация артериального давления:

- норадреналин 0,2% 2-4 мл на 1 л 5% раствора глюкозы или

изотонического раствора. АД поддерживается на уровне 100

мм.рт.ст.

- мезатон 1% 1,0 внутривенно;

- кордиамин 2-4 мл;

- гипертензинамид 2,5-5 мг на 250 мл глюкозы внутривенно

капельно под обязательным контролем артериального давления, так

как обладает резко выраженным прессорным действием.

При нестойком эффекте от вышеуказанных препаратов:

- гидрокортизон 200 мг;

- преднизолон 100 мг. Вводить на физиологическом растворе.

Нормализация реологических свойств крови (обязательно обра-

зуются микротромбы, нарушается микроциркуляция). Применяют гепа-

рин в общепринятых дозах, фибринолин, низкомолекулярный декстра-

ны.

Устранение гиповолемии, так как происходит пропотевание

жидкой части крови:

- реополиглюкин, полиглюкин - до 100 мл по 50 мл в 1 минуту.

Коррекция кислотно-щелочного равновесия (борьба с ацидозом):

- Натрия бикарбонат 5% до 200 мл;

- натрия лактат.

Повторное введение обезболивающих веществ. Восстановление

нарушений ритма и проводимости.

Иногда используют аортальную контрпульсацию - один из видов

вспомогательного кровообращения; операцию иссечения зоны некроза

в остром периоде6 гипербарическую оксигенацию.

2. Атония желудка и кишечника. Связаны с введением больших

доз атропина, наркотических анальгетиков и с нарушением микро-

циркуляции. Для ликвидации необходимо: промывание желудка через

тонкий зонд с использованием раствора соды, постановка газоот-

водной трубки, введение внутривенно гипертонического раствора

(хлорид натрия 10% 10,0), паранефральная новокаиновая блокада.

Эффективен ПРОЗЕРИН 0,05% 1,0 подкожно.

3. Постынфарктный синдром. Осложнение аутоимунной природы,

поэтому дифференциально-диагностическим и лечебным средством яв-

ляется назначение глюкокортикоидов, которые дают при этом отлич-

ный эффект.

Преднизолон 30 мг (6 табл.), лечить до исчезновения прояв-

лений заболевания, затем дозу очень медленно снижать в течение 6

недель. продолжать поддерживающую терапию по 1 таблетке в день.

при такой схеме лечения рецидивов не бывает. Используется

десенсибилизирующая терапия.

КАРДИОСКЛЕРОЗ

=============

КАРДИОСКЛЕРОЗ - это разрастание соединительной ткани в сер-

дечной мышце, наступающее обычно вслед за гибелью мышечных воло-

кон или параллельно ей.

По причинам развития кардиосклероза можно выделить следую-

щие его виды:

1. На месте бывшего воспаления при миокардите. Миокардити-

ческий кардиосклероз. причина его развития связана с наблюдающи-

мися при миокардите экссудативными и пролиферативными процессами

в строме миокарда и деструктивными изменениями миоцитов. для

этого вида кардиосклероза характерны инфекционное и аллерги-

ческое заболевания в анамнезе, наличие очагов хронической инфек-

ции, чаще молодой возраст больных. На ЭКГ диффузные изменения

или изменения преимущественно правого желудочка. Нарушения ритма

и проводимости встречаются чаще, чем симптомы сердечной недоста-

точности. Размеры сердца увеличены равномерно или больше вправо.

артериальное давление нормальное или пониженное. Чаще признаки

хронической недостаточности кровообращения по правожелудочковому

типу. Изменений биохимических показателей крови часто нет. Тоны

сердца ослаблены, часто выслушивается патолоический III тон над

верхушкой сердца.

2. Как проявление ИБС - атеросклеротический кардиосклероз.

Развивается медленно, носит диффузный характер. Возникает без

очаговых некротических изменений в миокарде. Происходит медлен-

ная дистрофия, атрофия и гибель отдельных мышечных волокон в

связи с гипоксией и нарушениями метаболизма.

По мере гибели рецепторов чувствительность миокарда к

кислороду снижается - прогрессирует ИБС. Клиническая симптомати-

ка длительное время может оставаться скудной. В результате раз-

вития соединительной ткани функциональные требования к остав-

шимся интактным миоцитам возрастаю. Происходит компенсаторная

гипертрофия, а затем и дилатация сердца. Чаще увеличивается ле-

вый желудочек. затем присоединяются пизнаки сердечной недоста-

точности - одышка, сердцебиение, отеки на ногах, водянка по-

лостей. По мере прогрессирования кардиосклероза наблюдаются па-

тологические изменения в синусовом узле - может возникнуть бра-

дикардия. Рубцовые процессы у основания клапанов, а также в па-

пиллярных мышцах и сухожильных нитях в отдельных случаях могуть

вызвать развитие аортального или митрального стеноза или не-

достаточности различной степени выраженности.

Аускультативно определяется ослабление сердечных тонов,

особенно I тона на верхушке; часто систолический шум на аорте,

вплоть до очень грубого при склерозе (стенозе) аортального кла-

пана или систолический шум на верхушке вследствие относительной

недостаточности митрального клапана. Недостаточность кровообра-

щения часто развивается по левожелудочковому типу. АД часто по-

вышено. при исследовании крови - гиперхолестеринемия, увеличение

бета-липопротеидов. Для атеросклеротического кардиосклероза

очень характерны нарушения ритма и проводимости - чаще всего

мерцательная аритмия, экстрасистолия, блокады разной степени и

разлмчных участков проводящей системы.

3. После инфаркта миокарда - постынфарктный кордиосклероз.

Носит очаговый характер. Происходит в результате замещения по-

гибшего участка мышцы сердца молодой соединительной тканью. Кли-

ника как и при атеросклеротическом кардиосклерозе.

4. Крайне редко встречается первичный кардиосклероз. К это-

му виду относится кардиосклероз при некоторых коллагенозах, при

врожденном фиброэластоз и т.д.

Прогноз при кардиосклерозе определяется обширностью пораже-

ния миокарда, а также ниличием и видом нарушения ритма и прово-

димости.

Пример формулировки диагноза:

ИБС. Атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряже-

ния и покоя. Инфаркт миокарда от ...... Постынфарктный кардиоск-

лероз. Суправентрикулярная форма пароксизмальной тахикардии.

Сердечная недостаточность II степени.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11