Литература - терапия (ЛЕКЦИИ ПО КАРДИОЛОГИИ)

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

==============================

В понятие сердечно-сосудистой системы включается:

1. Сердце;

2. Артериальная и венозная системы;

3. Центральный нейро-гуморальный механизм регуляции.

Сердечная недостаточность в значительной мере связана с па-

дением сократительной активности миокарда. Актин и миозин в по-

кое находятся в разобщенном состоянии, их соединению препятству-

ют ионы калия и натрия, причем, калий - внутриклеточно, натрий -

внеклеточно. Под влиянием сократительного импульса натрий легко

проникает внутрь клетки, способствует соединению актина и миози-

на, кальций тоже способствует этому. Сокращаются огромные коли-

чества актина и миозина, чем и обеспечивается сократительная

способность миокарда. Далее активируется фактор расслабления,

прекращается поступление энергии, наступает фаза покоя. Во время

диастолы происходит усиленное восстановление запасов макроэрги-

ческих соединений ( АТФ, креатинфосфокиназа ) за счет окисления

глюкозы, аминокислот, кетоновых тел. Основной путь ресинтеза

макроэргов - аэробный - связан с окислительным фосфорилировани-

ем, для чего необходимо наличие кислорода и витаминов группы

"В", особенно В1, который входит в состав кофакторов.

Итак, для нормального сокращения миокарда необходимо:

1. достаточная концентрация сократительных белков;

2. достаточная концентрация электролитов: калия, магния,

натрия, кальция.

3. достаточная доставка питательных веществ: аминокислот,

глюкозы, жирных кислот, кислорода.

4. достаточное количество витаминов группы "В".

ПАТОГЕНЕЗ:

---------

Сердечная недостаточность может развиваться при нарушении

одного или нескольких из 4-х вышеперечисленных факторов.

1. Недостаток поступления питательных веществ, необходимых

для ресинтеза макроэргов:

- отравления;

- удушье;

2. Нарушение их усвоения:

- недостаток витаминов, особенно "В";

- нарушение окислительного фосфорилирования, например,

при тиреотоксикозе;

- анемия.

3. Нарушение использования энергии: чаще всего при утомле-

нии, когда к миокарду предъявляются большие требования, чем мо-

жет дать актино-миозиновый комплекс.

По Хеглину выделяют две формы сердечной недостаточности:

1. Энергодинамическая недостаточность: вторичная, возникает

на фоне нарушения общего обмена веществ:

- тиреотоксикоз;

- кровопотеря;

- гиповитаминоз;

Эта форма не дает тяжелых форма сердечной недостаточности.

2. Гемодинамическая недостаточность: связана также с переу-

томлением миокарда, но сердце при этом поражается, первично на-

рушается функция актиномиозинового комплекса, нарушается потреб-

ление энергии. Характерна более выраженная сердечная недостаточ-

ность.

ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

---------------------------------------------

Уменьшается сила сердечных сокращений, падает сердечный выб-

рос, падает ударный объем, т.е. количество крови, выбрасываемое

в аорту и легочную артерию.

В результате этого увеличивается конечное диастолическое

давление, постепенно увеличивается размер сердца ( дилатация ).

Повышается давление в устье полых вен, т.к. срабатывает рефлекс

Бейн-Бриджа и возникает тахикардия, как один из компенсаторных

механизмов. Но она же - самый несовершенный механизм компенса-

ции, Т.к. уменьшается время диастолы, ресинтез макроэргов умень-

шается еще больше. Довольно быстро происходит нарастание дистро-

фических изменений в миокарде, еще больше снижается минутный

объем, затем замедляется кровоток - ткани в единицу времени бу-

дут получать меньше кислорода, увеличивается количество восста-

новленного гемоглобина, отсюда - акроцианоз, в крови - гиперкап-

ния.

Возникает одышка, ее причины:

- гиперкапния;

- раздражение легочных рецепторов, в том числе и легоч-

ной артерии;

Гипоксия, гипоксемия, повышенная артерио-венозная разница по

кислороду приводит к увеличению объема циркулирующей крови и к

повышению ее вязкости, выхода из депо дополнительного количества

крови. Повышается нагрузка на миокард, скорость кровотока пада-

ет, венозное давление повышается - появляются отеки. Отеки под-

чиняются законам гидростатики - появляются на ногах и в пояснич-

ной области, если больной стоит; на крестце, если больной лежит.

Падает почечный кровоток, замедляется клубочковая фильтра-

ция, что ведет к повышению концентрации натрия в крови. Увеличи-

вается количество АДГ, что увеличивает реабсорбцию воды, что

также приводит к отекам.

Содержание альдостерона не меняется, но имеет значение:

а). повышение чувствительности почечной ткани к альдостерону;

б). нарушение инактивации альдостерона в печени.

Появляются также отеки внутренних органов, в том числе и пе-

чени, что ведет к дистрофическим изменениям в ней, нарушается ее

функция, уменьшается количество альбумина в крови, из-за чего

падает онкотическое давление плазмы - это также способствует об-

разованию отеков.

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

---------------------------------------

1. Левожелудочковая - застой преимущественно в малом круге

кровообращения;

2. Правожелудочковая - застой преимущественно в большом кру-

ге кровообращения.

Выделяют также разновидности:

- застой преимущественно в воротной вене;

- застой преимущественно в полой вене;

1. Острая.

2. Хроническая.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ:

I стадия - минимальные проявления, сердечная недостаточность

возникает только при физической нагрузке, но в

отличии от здроровых людей последствий более дли-

тельный.

II стадия - "А" - одышка, сердцебиения, отеки при небольшой

физической нагрузке, например к концу дня.

Изменения более стойкие, однако после дли-

тельного отдыха претерпевают обратные изме-

нения.

"Б" - все симптомы выражены, возникают и в состо-

янии покоя, могут исчезать только после ле-

чения.

III стадия - необратимые изменения, все симптомы резко выраже-

ны в состоянии покоя. ЕЕ называют также цирроти-

ческой стадией, т.к. часто есть цирроз печени;

иногда называют кахексической стадией.

ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:

-------------------------------------------------

Развивается картина сердечной астмы. Происходит острое,

резкое повышение АД в малом круге кровообращения, развивается

застой. Бывает связана с резким ослаблением работы левых отделов

сердца при достаточной работе правых.

ПРИЧИНЫ:

1. Инфаркт миокарда;

2. Острая коронарная недостаточность;

3. Пороки сердца: митральный стеноз, аортальные пороки;

4. Высокая гипертония, часто при остром гломерулонефрите;

5. ИБС и ее проявления;

6. Инфекция с острым отеком легких.

Но при митральном стенозе нет признаков левожелудочковой сер-

дечной недостаточности, но бывает сердечная астма. Это связано с

сужением атриовентрикулярного отверстия - вся кровь не успевает

проходить в желудочек во время диастолы, возникает чисто механи-

ческое препятствие в условиях повышенной работы правого желудоч-

ка.

Повышается проницаемость легочных капилляров, нарушается

лимфатический дренаж - плазма пропотевает в альвеолы и в просвет

мелких бронхов. В результате чего:

- уменьшается дыхательная поверхность легких, возникает

одышка;

- может присоединяться бронхоспазм.

Если приступ сердечной астмы затягивается, возникает резкая ги-

поксия тканей, в том числе и легочной - повышается поступление

плазмы в альвеолы и происходит вспенивание, резко уменьшается

дыхательная поверхность легких, т7е. развивается отек легких.

КЛИНИКА:

Приступ сердечной астмы чаще появляется ночью. Больной про-

сыпается от приступа удушья ( нехватки воздуха ). При бронхос-

пазме может быть затруднен и вдох. Ощущение страха смерти, испуг

на лице, больной вскакивает, садится. Цвет лица - землисто-се-

рый. Дыхание частое - до 40 в минуту. При отеке легких - клоко-

чущее дыхание, выделение алой пенистой мокроты.

Объективно: аритмия и тахикардия, в легких - жесткое дыха-

ние, обилие влажных хрипов.

ОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:

----------------------------------------

Часто бывает связана с эмболией легочной артерии. Появляется

чувство удушья, быстро набухают шейные вены. Происходит быстрая

дилатация правого желудочка, появляется сердечный толчок, часто

выслушивается систолический шум у левого края грудины снизу,

увеличивается печень.

В возникновении сердечной недостаточности большую роль игра-

ют длительные заболевания: пороки сердца, декомпенсация при этом

отчасти связана с атеросклеротическим поражением сердца. Большую

роль играют нарушения ритма: экстрасистолия; нарушения проводи-

мости.

ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

---------------------------------

ПРОФИЛАКТИКА: имеет колосальное значение, особенно у больных

с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Здесь важно ограничение

физической нагрузки и тренировка с учетом возможностей миокарда.

Важно лечение основного заболевания, которое привело к раз-

витию сердечной недостаточности. Лечение зависит от стадии:

I и II"А" стадии лечатся амбулаторно.

II"Б" и III стадии - стационарно.

1. Покой - прежде всего. Особенности постельного режима -

полусидячее положение, при этом уменьшается венозный возврат к

сердцу.

2. Диета - ограничение соли и воды. Количество жидкости сни-

жают до 1 литра в сутки. Показаны легко усвояемые, богатые пол-

ноценными витаминами, белками и кальцием продукты: картофель,

помидоры, томатный сок, капуста, шпинат, курага, изюм.

3. Трудоустройство:

I стадия - освобождение от тяжелой физической нагрузки.

III стадия - инвалидность.

4. Своевременное распознавание и лечение основного заболева-

ния:

- тиреотоксикоз;

- ревматизм;

- аритмии;

- прочие.

5. Медикаментозная терапия:

А. Препараты, уменьшающие метаболизм миокарда:

Сердечные гликозиды:

--------------------

а). прямое действие на метаболизм миокарда:

- усиленно освобождают ионы кальция,

- повышают активность АТФ-азы - прямое кардиотоническое

действие,

- замедляют поступление кальция.

б). опосредованное действие через n.Vagus:

- на синусовый узел - уменьшается тахикардия,

- на атриовентрикулярный узел - уменьшается тахикардия,

- переводят тахисистолическую форму мерцательной арти-

мии в брадисистолическую.

Но у сердечных гликозидов есть и отрицательные свойства:

а). узкая широта терапевтического действия;

б). при лечении необходимо учитывать чрезвычайно индивиду-

альную чувствительность к сердечным гликозидам, особен-

но, у пожилых.

в). сердечные гликозиды способны куммулироваться.

Принципы лечения гликозидами:

- начинать лечение как можно раньше;

- особенно показаны при гемодинамической форме сердечной не-

достаточности;

- сначала дается насыщающая доза, затем - поддерживающая;

- существуют различные варианты насыщения ( дигитализации ):

а). быстрая дигитализация - насыщающая доза дается в

теченении одних суток;

б). умеренно быстрая - насыщающая доза дается в течении

3-х суток;

в). медленная - насыщение ведут медленно.

Профилактика передозировок:

а). тщательный контроль за пульсом, особенно, в первые 5

дней лечения, желателен также ЭКГ-контроль.

б). обеспечение энергетическими ресурсами, нормального кали-

евого баланса.

Необходим рациональный подход к выбору препарата:

Строфантин 0.05% } быстро действующие препараты, мало кумму-

Коргликон 0.06% } лируют, вводятся только в/в

Дигоксин 0.00025 всасываемость 60%

Дигитоксин 0.0001 всасываемость 100%

Целанид 0.00025 всасываемость 40%

Выбор препарата в зависимости от состояния больного и свойс-

тв самого препарата.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

а). Возникновение сердечной недостаточности на фоне бради-

кардии. Препарат Телузил оказывает действие не через n.Vagus, а

влияет непосредственно на сердце, поэтому его можно использовать

в данном случае.

б). Желудочковые формы аритмий: пароксизмальная желудочко-

вая тахикардия и др., т.к. возможно развитие желудочковой асис-

толии.

в). Атриовентрикулярные блокады, особенно неполный блок.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛИКОЗИДОВ:

1. Желудочковые аритмии:

- экстрасистолия;

- фибрилляция желудочков;

- пароксизмальная желудочковая тахикардия.

2. Блокады, особенно атриовентрикулярные.

3. Расстройства со стороны ЖКТ:

- тошнота, рвота, понос;

- плохой аппетит.

4. Со стороны ЦНС:

- головная боль, головокружения;

- слабость;

Препараты калия:

---------------

- хлористый калий 10% по 1 ст. ложке 3 раза в день,

- Панангин 1 драже 3 раза в день,

- Аспаркам 1 драже 3 раза в день.

Витамины:

--------

- Кокарбоксилаза 100мг в/м 1 раз в день,

- В6 1% 1.0 в/м

- никотиновая кислота 0.05

Анаболические средства:

----------------------

- Калия оротат 0.5 3 раза в день за 1 час до еды,

- Нероболил 1-2 мл в/м 1 раз в неделю

- Ретаболил 5% 1.0 в/м 1 раз в неделю.

Калий сберегающие диуретики:

---------------------------

- Верошпирон 100 мг в сутки.

Б. Диуретики:

----------

- Лазикс 1% 2.0 в/м

- Гипотиазид 50 мг

- Урегит 0.05

В. Препараты, направленные на улучшение работы сердца:

-----------------------------------------------------

а). уменьшающие венозный возврат к правому сердцу:

- Нитроглицерин 0.0005

- Нитросорбид 0.01

- Сустак 2.6 мг

Они расширяют венулы, увеличивая их емкость.

б). уменьшающие периферическое сопротивление:

- Апрессин 0.01 2 раза в день

- Нитропруссид натрия

Они расширяют артериолы. При хронической сердечной недоста-

точности применять осторожно, при острой вводят в/в.

Г. Оксигенотерапия.

ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ АСТМЫ:

-----------------------

Срочная госпитализация. Больному придают полусидячее положе-

ние - уменьшается венозный возврат к сердцу. С этой же целью

накладываются венозные жгуты на нижние конечности.

- если нет кардиогенного шока - кровопускание до 500 мл;

- салуретики:

- Лазикс 1% 2-6 мл в/в

- Фуросемид 0.04

- Морфин 1% 1.0 - угнетает дыхательный центр и уменьшает ве-

нозный возврат к сердцу,

- Пентамин 5% до 1.0 - резко снижают тонус венул и тем самым

Бензогексоний снижают венозный возврат, потенциируют дейс-

твие Морфина. При низком АД не применяются.

- Эуфиллин 2.4% 10.0 снимает бронхоспазм,

- Атропина сульфат 0.1% 1.0 при брадикардии,

- Строфантин 0.05% 0.25-0.5 в/в,

- Нейролептанальгезия: фентанил + Таламонал

- Димедрол 1% 1.0

- Пипальфен по 1 драже 2-3 раза в день.

- пеногаситель:

- вдыхание кислорода, увлажненного этиловым спиртом,

- Антифомсилан,

- ИВЛ в тяжелых случаях,

- электроимпульсная терапия при трепетании желудочков.

ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

===========================

Под хроническим легочным сердцем понимается гипертрофия

правого желудочка на фоне заболевания, поражающего функцию или

структуру легких или и то и другое одновременно, за исключением

тех случаев, когда эти легочные изменения являются результатом

поражения левых отделов сердца или врожденных пороков сердца.

Чаще связано с хроническим бронхитом, эмфиземой, бронхиаль-

ной астмой, легочными фиброзами и гранулематозами, туберкулезом,

силикозом, с состояниями нарушающим подвижность грудной клетки

(кифосколиоз, окостенение реберных сочленений, ожирение).

Заболевание первично поражает легочные сосуды - тромбоз и

эмболии легочной артерии, эндартерииты.

Смертность от хронического легочного сердца вышла на 4

место. На ранних стадиях клинически плохо диагносцируется. В

70-80% случаев причиной является хронический бронхит, особенно

деструктивны.

Патогенез:

---------

Легочная гипертензия обуславливает гипертрофию правого же-

лудочка, которая раньше или позже переходит в правожелудочковую

декомпенсацию. Но у части больных нет значительного повышения

давления в легочной артерии. В норме показатели давления в ле-

гочной артериии - до 30 мм.рт.ст. систолическое, до 12-15

мм.рт.ст. - диастолическое. У больных хроническим легочным серд-

цем - от 45 до 50 мм.рт.ст. Попытки установить ранний диагноз по

легочной гипертензии не удались. Косвенные данные о величине

давления можно получить при определении скоростной функции серд-

ца - допплеровская эхокардиография - это единственное , что мож-

но рекомендовать.

Гипертрофию правого желудочка можно определять с помощью

УЗИ. Спазм капилляров малого круга вследствие артериальной ги-

поксии и гипоксемии (рефлекторно), запустевание сосудов, повыше-

ние минутного объема вследствие гипоксемии, повышение вязкости

крови, часто к этому присоединяется еще и рефлекторный эритроци-

тоз. Бронхопульмональные анастомозы. Первично усиливается при

физических нагрузках и обострениях - кризы гипертензии малого

круга.

Диагностика:

-----------

Обычно диагносцируется уже декомпенсированное легочное

сердце. Определяется дилатация правых отделов сердца (смещение

верхушечного толчка без смещения в VI межреберье, акцент II тона

на легочной артерии, сердечный толчок, эпигастральная пульсация,

шум Грэхема-Стилла, усиление I тона в области трехстворчатого

клапана. Эти признаки отчетливы при повышении давления более 50

мм.рт.ст. Эмфизематозные легкие очень мешают диагностике.

Начальные признаки декомпенсации правого отдела сердца.

Больные жалуются на одышку экспираторного характера, далее

становится и инспираторного. Появляется стабильность одышки,

возрастает утомляемость, цианоз, изменение колебания шейных вен,

тяжесть или чувство давления в правом подреберье, положительная

проба Плеша (набухание шейных вен при надавливании - гепатоюгу-

лярный рефлюкс). Проба Вотчела со сторфантином: 1-2 дня замеряют

диурез и вес, затем 1-2 дня капельно вводят 0,5 мл строфантина 1

раз в сутки. Замерить диурез и вес. При патологии диурез увели-

чивается на 500 мл, несколько менее показательно снижение массы.

3 степени правожелудочковой декомпенсации:

1. Латентная. Оценивается при физической нагрузке, в покое

нет.

2. Есть в покое, но отсутствуют органные изменения.

2А - умеренное, но постоянное увеличение печени, появле-

ние отеков к вечеру, исчезновение утром, более отчетливый гепа-

тоюгулярный рефлюкс.

2Б - большая безболезненная печень, стойкие и значительные

отеки на ногах.

3. Дистрофическая. Стойкие выраженные изменения в органах,

очень трудно поддается терапии. Отеки вплоть до анасарки,

застойные почки и т.д. Больные с легочной патологией редко дожи-

ваютдо 3 степени.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11