| |||||
МЕНЮ
| Литература - терапия (ЛЕКЦИИ ПО КАРДИОЛОГИИ)Для более точной диагностики используют ЭКГ. Диагноз ста- вится, если сочетается 2 или более следующих признаков: в V1 время внутреннего отклонения более 0,03, или в I стандартном от- ведении R почти равен S, или в V5 R равен S, или неполная блока- да правой ножки пучка Гисса при QRS не более 0,12. Дифференциальный диагноз: ------------------------ Проводится с кардиосклерозом, который приводит к недоста- точности левого желудочка, застою в правом круге и, в итоге, к декомпенсации. +---------------------------------------------------------------+ | Признак |Легочное сердце |Кардиосклероз | +-----------------------+------------------------+--------------| | Одутловатость | есть | нет | | Набухание и | | | | пульсация шейнных вен | есть | нет | | Цианоз | дифффузный | местный | | Одышка | экспираторная | испираторная | | Кашель с | | | | мокротой | часто | отсутствует | | Барабанные палочки, | | | | часовые стекла | часто | может не быть| | Кончики пальцев | теплые | холодные | | Ортопноэ | нет | есть | | Застой в легких | нет | есть | | Сердечная астма | нет | есть | | Боли в области | | | | сердца | редко, снимаются | типичны | | | кислородом | | | Мерцательная | | | | аритмия | редко | часто | | Недостаточность | правожелудочковый | левожелудо-| | кровобращения | тип | чковый тип | | Артериосклероз | | | | головных аотерий | реже | чаще | | Сопутствующий | | | | артериосклероз | | | | периферических | | | | сосудов | нет | есть | | Эритроцитоз | может быть | отсутствует| | Повышение АД | есть только при | отсутствует| | | сопутствующей ГБ, | | | | но есть условия для | | | | ее более быстрого | | | | развития. | | | Ретгенологически | малые размеры сердца, | сердце | | | диафрагма опускается, |увеличено вверх | | оно вытягивается | | | Конфигурация | Приближена к митральной| Приближена к | | | или в норме | аортальной. | | Конус легочной | Может быть увеличен | как правило | | артерии | |без изменений | | Аорта | Удлинена, тень усилена| Уширена редко| +---------------------------------------------------------------+ ЛЕЧЕНИЕ: ------- Этиологическое лечение основного заболевания. Не надо стре- миться изменять давление в легочной артерии, если организм сам справляется, так как давление в какой-то степени носит компенса- торный характер. Хорошие результаты дает применение антогонистов кальция (коринфар), но не форсировать. Пердипин. Трентал тоже хорошо. Очень важно снижение энергозатрат больного, раньше даже применяли аппарат для вспомогательной вентиляции легких. Кисло- родотерапия, но осторожно, так как у таких больых кислород, а не углекислый газ является регулятором дыхания. Применять 30-40% кислород, а не чистый - только через носовой катетор. Параллель- но вводить кордамин. Сердечные гликозиды показаны, но применять в половинной дозе, так как миокард из-за гипокалиемии к ним очень чувствителен. Строфантин 0,5мл, корглюкон 1,0 мл только капельно. Некоторые считают, что сердечные гликозиды не нужны. Мочегонные показаны, но необходимо следить, чтобы не развилась гипокалиемия. НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ====================== Возникновение аримтмий сязано с нарушением возбудимости, автоматизма и проводимости. Классификация на основе ЭКГ проявлений: 1. Синусовые аритмии а) тахикардия; б) брадикардия; в) синусосовая аритмия. 2. Экстрасистолия а) предсердная; б) желудочковая. 3. Пароксизмальная тахикардия а) суправентрикулярная б) вентрикулярная 4. Трепетание и мерцание предсердий а) пароксизмальная форма б) стабильная форма. 5. Блокады а) синоаурикальная б) внутрипредсердная в) атриовентрикулярная г) пучка Гисса и его ножек д) Волокон Пуркинье Этиология аритмий: ----------------- Функциональные изменеия в здоровом сердце (психогенные на- рушения) возникают на фоне неврозов, кортиковисцеральных измене- ний при рефлекторных влияниях со стороны других органов - висце- рокардиальные рефлексы. Органические поражения сердца - все появления ИБС6 пороки сердца, миокардиты, миокардиопатии. Токсические повреждения миокарда, чаще всего при передози- ровке лекарственных веществ. При патолоии желез внутреней секреции (тиреотоксикоз, гипо- тиреоз, феохромоцитома). Электролитные сдвиги, нарушения обмена калия и магния, в том числе гипокалиемия при приеме сердечных гликозидов, салуре- тиков и других препаратов. Травматические повреждения сердца. Возрастные изменения ослабление нервных влияний на сердце, снижение автоматизма синусового узла, повышенние чувствитель- ности к катехоламинам. Все перечисленные выше причины способствуют образованию эк- топических очагов. Патогенез В осное нарушений ритма всегда лежат дистрофические наруше- ния. Нарушается автоматизм, рефрактерность, скорость распростра- нения импульса.. Миокард становится функционально неоднородным. Из-за этого возбуждение ретроградно входит в мышечные волокна и форируются гетеротропные очаги возбуждения. Экстрасистолия: -------------- Связана с появлением дополнительного гетеротопного очага возбуждения, теряется функциональная однородность миокарда. До- полнительный очаг возбуждения периодически посылает импулься, приводящие к внеочередному сокращению сердца или его отделов. Различают предсердную, узловую (атриовентрикулярную) и желудоч- ковую (вентрикулярную) экстрасистолию. Имеет значение усиление вагусного, симпатического или обоих влияний вместе. В зависимости от этого различают вагусные (бра- дикардитические) и симпатические экстрасистолы. Первые появля- ются в покое, часто после еды, проходят после физической нагруз- ки или введения атропина. Симпатические экстрасистолы проходят после приема бета-адреноблокаторов, например, обзидана. По частоте возникновения различают редкие (меньше 5 раз в минуту) и частые эктрасистолы. По количеству - одиночные и групповые (если больше 60 экстрасистол в минуту - говорят о пароксизмальной экстрасисто- лии). По времени возникновения - ранние и позние. По этиологии - органические и функциональные (лечения обыч- но не требуют). Желудочковые экстрасистолы обладают длительной компенсатор- ной паузой и поэтому субъективно переносятся больными хуже, ощу- щаются как замирание сердца. Предсердные экстрасистолы нередко вообще не ощущаются больными. Клинически экстрасистолическая волна - это преждевременный, более слабый удар сердца (и пульса соответственно). При аускультации во время экстрасистолы слышен преждевременный, более громкий тон. Возможен дефицит пульса. ЭКГ признаки: 1. Преждевременный комплекс QRS. 2. При вентрикулярной экстрасистоле имеет место ретроград- ное распространение волны возбуждения - комплекс QRS деформиро- ван, широкий, расщепленный; напоминает блокаду пучка Гисса. зу- бец P отсутствует. Есть полная (двойная) компесаторная пауза. При суправентрикулярной экстрасистолии волна Р предшествует ком- пексу QRS. 3. Вследствие ранней экстрасистолы компенсаторной паузы мо- жет не быть - вставочная экстрасистола. 4. Иногда экстрасистолы возникают в разных местах - поли- топные желудочковые экстрасистолы (одна смотрит вверх, другая вниз). Бывают также так называемые R на Т экстраситолы, которые возникают рано и зубец R наслаивается на зубец Т. Аллоритмия - четкая связь, чередование экстрасистол с нор- мальными комплексами (по типу бигеминии, тригеминии и т.д.) Если экстрасистолическое состояние продолжается длительное время, существуют два водителя ритма, то в таком случае говорят о парасистолии. К прогностически неблагоприятным, тяжелым относят следующие виды экстрасистолий: 1. R на T 2. желудочковые политопные 3. групповые желудочковые. Все эти виды нередко являются предвестниками фибрилляции желудочков. бывает достаточно одной R на Т экстрасистолии, чтобы вызвать фибрилляцию желудочков. Пароксизмальная тахикардия: -------------------------- Это внезапно возникающий приступ сердцебиения с частотой 130-240 ударов в минуту. Выделяют три формы: 1. Предсердная. 2. Узловая. 3. Желужочковая. Этиология Аналогична таковой при экстрасистолии, но суправентрикуляр- ная пароксизмальная тахикардия чаще связана с повышением актив- ностисимпатической нервной системы, а желудочковая форма - тяже- лыми дистрофическими изменениями миокарда. Клиника пароксизмальной тахикардии: Приступ развивается внезапно, сердечная деятельность пере- ходитна другой ритм. Число сердесных сокращений при желудочковой форме обычно лежит в пределах 150-180 импульсов в минуту, при суправентрикулярных формах - 180-240 импульсов. Нередко характе- рен маятнокообразный ритм (эмбриокардия), когда нет разницы меж- ду I и II тоном. Длительность приступа от нескольтких минут до нескольких суток. Узловая и предсердная пароксизмальная тахикар- дия не оказывает существенного влияния на центральную гемодина- мику. Однако у больных с сопутствующей ИБС может усугубляться сердечная недостаточность, увеличиваться отеки. Суправентрику- лярная пароксизмальная тахикардия увеличивает потребность мио- карда в кислороде и может спровоцировать приступ острой коронар- ной недостаточности. Характерно, что синусовая форма не начина- ется внезапно и также постепенно заканчивается. ЭКГ признаки: 1. При суправентрикулярной форме комплексы QRS не изменены. 2. Желудочковая форма дает измененный QRS комплекс (анало- гичный таковому при желудочковой экстрасистолии или при блокаде ножки пучка Гисса). 3. При суправентрикулярой форме зубец Р сливается с Т. 4. Зубец Р не определяется в условиях измененного QRS, только иногда перед деформированным QRS можно увидеть зубец Р. В отличие от суправентрикулярной формы желудочковая па- роксизмальная тахикардия всегда приводит к сердечной недостаточ- ности, дает картину коллапса и может закончиться смерью больно- го. Тяжесть желудочковой формы обусловлена: - тяжелыми поражениями миокарда, результатом которых и яв- ляется желудочковая пароксизмальная тахикардия. - нарушается синхронность сокращения предсердий ижелудочков. - уменьшен сердечный выброс. - иногда предсердия и желудочки могут сокращаться одновре- менно. Мерцательная аритмия: -------------------- Возникает более 400 импульсов в минуту. Этиология 1. Возможно связана с круговым движением возбуждения. 2. Вследствие возникновения большого количества очагов воз- буждения. 3.Имеет место беспрерывное возбуждение предсердий (различ- ных групп мышечных волокон). Предсердия практически не сокращаются, но импульсы рожда- ются и часть их проходит через атриовентрикулярный узел (до же- лудочков доходит часть импульсов соответственно ограниченной пропускной способности атриовентрикулярного узла). Импульсы к желудочкам поступают беспорядочно, ритм желудочков абсолютно неправилен. Отсюда название - "delirium cordis". Сейчас также применяют термин "мерцание предсердий", предложенный Г.Ф.Лангом. Выделяют две формы мерцательной аритмии: 1. Тахисистолическая форма (больше 90 в 1 минуту), 2. Брадисистолическая форма (менее 60 в 1 минуту). Промежуточное положение занимает норосистолическая форма. Больные с мерцательной аритмией имеют различные проявления сер- дечной недостаточности. Клиника мерцательной аритмии: Пульс артмичный с волнамиразного наполнения, наличие дефи- цита пульса (сердце работает "вхолостую"), различные интервалы и различная громкость тонов сердца при аускультации. ЭКГ признаки: - нет зубца Р перед желудочковым комплексом (нет полного возбуждения предсердий). - разные интервалы R-R - наличие Р-подобных колебаний (мелкте волны и неровная изилиния). Трепетание предсердий: --------------------- Связаны с нарушением функциональной однородности предсер- дий. происходит непрерывное движение импульсов по замкнутому кругу. Рождается 240-450 импульсов, но пропускная способность атриовентрикулярного узла ниже, поэтому желудочки возбуждаются гораздо реже предсердий. Встречаются две формы: 1. С правильным ритмом желудочков. 2. С неправильным ритмом желудочков. Бывает чаще и кли- ничски напоминает мерцательную аритмию. Окончательная диагностика возможна толко по ЭКГ: - большое количество волн Р, они располагаются частоколом в вмде пил или между ними - деформированные или недеформированные комплексы QRS. - волны F особенно хорошо бывают представлены в III стан- дартном и правых грудных отведениях. КАк и мерцательная аритмия может протекать в тахи-, нормо- и брадисистолической формах. Чаще встречается тахисистолическая форма, которая изредка спонтанно переходит в нормо- и бра- дисистоличеккую формы. Мерцание (трепетание) желудочков: -------------------------------- Это практически смерть от прекращения кровотока. Терминаль- ная стадия умирания сердца. Бывает в 2 формах: 1. Крупноволновая. 2. Мелковолновая (прогноз хуже). Лечение аритмий: --------------- При суправентрикулярных формах антиаритмические средства можно не прменять, так как при этих формах аритмий есть связь снервными расстройствами. Если причина аритмий в тиреотоксикозе - нужно специальное этиологическое лечение. 1. Антиаритмические средства. Действуют на клаэеточную мембрану и тормозят ее проницаемость для ионов калия и натрия и тем самым действуют на фазу де- и репояризации. Они снижают воз- будимость и автоматизм миокарда, некоторые действуют и на сокра- тимость сердечной мышцы, но это их побочное действие. - ХИНИДИНА СУЛЬФАТ порошки по 0,05 и 0,2. - НОВОКАИНАМИД 10% 5,0, таблетки по 0,25. - АЙМАЛИН таблетки по 0,05, ампулы 2,5% 2,0 внутримышечно. - ГИЛУРИТМАЛ - ЛИДОКАИН 2% 2,0 2. Препараты для улучшения внутриклеточного метаболизма ми- окарда: - КОКАРБОКСИЛАЗА, ампулы по 50 мг - ликвидирует местный ацидоз. - КАЛИЯ ХЛОРИД 10% внутрь. - ПАНАНГИН, ампулы по 10 мл, драже. - АСПАРКАМ. - Na2ЭДТА - 30% 5,0 - связывает кальций, тормозит соедине- ние его с актомиозином и уменьшает расход АТФ. широко использу- ется при передозировке сердечных гликозидов. - ИЗОПТИН (кроме основного эффекта - связывает кальций и адреноблокатор). 3. Препараты для нормализации вегетативной нервной системы: - бета-адреноблокаторы (ОБЗИДАН 40 мг или 0,1% 5,0). - АТРОПИНА СУЛЬФАТ 0,1% 1,0 - уменьшает вагусные влияния при брадикардии. Лечение экстрасистолий: ---------------------- Суправентрикулярная форма часто связана с нервным пеенапря- жением, неврозами. Поэтому применяют седативные средства: - КАМФОРЫ МОНОБРОМАТ 0,25 в капсулах. Для усиления симпатических влияний малые дозу бета-адреноб- локаторов (ОБЗИДАН 20-40 мг в сутки). При вагусной экстрасистолии: - ЭКСТРАКТ БЕЛАДОННЫ СУХОЙ - ПЛАТИФИЛЛИН 0,2% 1,0 таблетки по 0,005 (группа А) - БЕЛЛОИД 1 драже 3 раза в день. При желудочковой экстрасистолии: - ХИНИДИН 0,1 (если нет сердечной недостаточности!) - ЛИДОКАИН - можно при сердечной недостаточности, инфаркте миокарда 2% 2 мл на 40 мл 5% глюкозы. - НОВОКАИНАМИД 0,25 4 раза в день, ампулы 10% по 5 мл. - ГИЛУРИТМАЛ внутивенно. Лечение пароксизмальной тахикардии: ----------------------------------- Лечение строго в зависимости от формы! 1. Желудочковая форма. Меры рефлекторного воздействия не применяют. Строфантин абсолютно противопоказан! Бета-адренобло- каторы неэффективны, могут спровоцировать сердечную недостаточ- ность, кардиогенный коллапс. - НОВОКАИНАМИД 10% 10,0 внутривенно струйно до 2 грамм в сутки. Необходим контрол ЭКГ и АД, так как может вызвать мерца- ние желудочков и падение АД вплоть до коллапса. - ЛИДОКАИН более эффективен. 100 мг внутривенно не вызывают ухудшения внутрижелудочковой проводимости. Электроимпульсная терапия - наилучший метод. (4000-6000 В). 2. Суправентрикулярная форма. Имеет место усиление симпати- ческой нервной ситемы, поэтому необходимо добиваться повышения тонуса вагуса: - Давление на глазные яблоки (проба Ашнера). - Резкий поворот головы. - задержка дыхания на глубоком вдохе. - Давление или удар кулаком по эпигастральной области (по солнечному сплетению). - массаж синокаротидного синуса, поочеръдно справа и слева. Если от проводимых мероприятий эффекта нет, то вводятся: - СТРОФАНТИН 0,05% 0,5 мл на 20 мл 5% глюкозы. - НОВОКАИНАМИД 10% 5 мл - ГИЛУРИТМАЛ. - ЛИДОКАИН. - бета-адреноблокаторы (либо внутривенно с атропином, либо под язык. Не более 10 мг (внутрь 20-40 мг). Электроимпульсная терапия - если состояние после этих ме- роприятий не улучшилось. Лечение мерцания и трепетания предсердий: ---------------------------------------- Задача терапии - установить правильно ритм. - ХИНИДИН. Эффективен в 60% случаев при правильной лечебной тактике. Начинать с 0,2-0,4 и постепенно дозу доводят до 2,4 -3,0 грамм в сутки. - НОВОКАИНАМИД 0,25 по 3 раза в день. Электроимпульсная терапия эффективна в 80-90% случаев. Тахисистолическую форму желательно перевести в прогности- чески более благоприятную брадисистолическую форму. Подготовка к электроимпульсной терапии: 1. Свести к минимуму проявления сердечной недостаточности. При этом необходимо применять препараты, которые быстро выво- дятся из организма, не кумулируют. 2. При аритмиях вследствеие неодинакового сокращения предсердий наступает их дилатация и возможно образование тром- бов, которые при улучшении кровотока могут отрываться и приво- дить к тромбоэмболическим осложнениям. С целью профилактики вво- дить непрямые антикоагулянты в течении 2 недель. 3. Необходимо скорригировать концентрацию калия в организ- Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 |
ИНТЕРЕСНОЕ | |||
|