Артериальная гипертензия: этиология и патогенез, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение.

Артериальная гипертензия: этиология и патогенез, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение.

Артериальная гипертензия

Статистические данные

По данным обследования репрезентативной выборки (1993 г.)

стандартизированная по возрасту распространенность АГ (( 140/90 мм. рт.

ст.) в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин 41,1%.

По данным отчёта JNC (1991-1994, США) 68% больных знают о наличии ЭГ, 58%

лечатся, 27% добиваются целевого давления.

Частота информированности, лечения и адекватного лечения у мужчин и женщин

[pic]

У мужчин и женщин отмечается отчетливое увеличение АГ с возрастом. До 40

лет чаще наблюдается у мужчин, после 50 лет – чаще у женщин.

Повышение показателей максимального АД начинается уже с возраста 20 лет.

Вначале оно плавное, но с 40-летнего возраста начинает всё более крутой

подъём показателей. У женщин во всех возрастных группах до 45 лет

показатели АД ниже, чем у мужчин (особенно в возрасте до 25 лет). С периода

климакса (перименопаузального периода) у женщин максимальное АД оказывается

выше, чем у мужчин.

После установления повышения АД с возрастом сложилось представление, что

артериальная гипертензия – признак старения организма, но это убедительно

лишь в отношении систолической артериальной гипертензии у лиц, старше 50-60

лет.

Вопросы терминологии

Артериальное давление – давление, которое кровь оказывает на стенки

сосудов.

Наиболее точно величину АД можно определить кровавым методом, вводя иглу,

соединенную с манометром, непосредственно в сосуд.

В практической деятельности АД определяют с помощью аппарата Рива-Роччи с

одновременным выслушиванием в локтевой ямке тонов Короткова.

Артериальная гипертензия – состояние, кардинальным признаком которого

является повышение АД до уровня 140 и/или 90 мм. рт. ст. и выше,

причём повышение данного параметра должно быть зафиксировано не менее

2-3 раз и не быть связанным с сиюминутной ситуацией (реакцией на

белый халат).

В середине 70-х годов была уточнена сфера употребления 2-х не вполне

идентичных терминов – гипертония и гипертензия. Первый из них восходит к

греческому «(((((», второй к латинскому слову «tensio», синонимам,

обозначающим понятие «напряжение, натяжение».

Термин «гипертония» был заимствован из немецкой и французской литературы.

Распространению и закреплению термина «гипертония» способствовало выделение

Г. Ф. Лангом гипертонической болезни как особой нозологической единицы.

Около 20 лет назад получил распространение заимствованный из англоязычной

литературы термин «гипертензия». Заседание специалистов, привлеченных

Большой медицинской энциклопедией (1976 год) рекомендовало:

- Применять терминологический элемент «-тония» для характеристики

тонуса мускулатуры (в том числе сосудистой стенки), а «-тензия»

для обозначения величины давления жидкостей, содержащихся в

сосудах и полостях.

- Сохранить для обозначения соответствующей нозологической формы

традиционное название «гипертоническая болезнь», признав

допустимым в качестве эквивалента терминов «эссенциальная или

первичная гипертензия».

- Считать возможным использовать как однозначные термины

«гипертонический криз» и «гипертензивный криз».

- Называть препараты, снижающие АД гипотензивными, независимо от

их действия.

Этиология

Факторы риска ЭГ:

1. Наследственность. Наиболее доказанный фактор риска. Особое значение

имеет ЭГ у матерей больных. Считается, что в 30% случаев колебания АД

генетически детерминированы, а на 50% обусловлены факторами внешней

среды. О полигенности этого заболевания свидетельствует тот факт, что

наследование большинства случаев АГ не подчиняется классическим

менделевским законам. Предполагается, что за развитие АГ ответственны

гены РААС (гены АПФ, ангиотензиногена, рецептора к А-II),

аполипопротеинов, аддуцина, эндотелиальной NO-синтетазы. Ряд форм

артериальной гипертензии развивается в результате мутаций одного гена,

в связи с чем эти случаи описываются как моногенные разновидности

гипертензии, а их наследование подчиняется менделевским законам

(синдром Лиддла, синдром GRA, синдром Гордорна, синдром кажущегося

избытка минералокортикоидов). Постновым Ю. В. на линии крыс SHR[1]

доказано, что геномной детерминантой спонтанной гипертензии является

не изменение гена или группы генов, а количественные изменения и

перемещения повторяющихся последовательностей генома – элементов, не

несущих конкретной генетической информации. Увеличение числа копий

(амплификация) повторяющихся последовательностей или реорганизация

кластеров этих последовательностей рассматривается в качестве

физической основы последующего нарушения функции генов, вовлеченных в

область подобной перестройки.

2. Масса тела. При избыточной массе тела риск увеличивается в 2-6 раз

(индекс Кетле более 25, окружность талии более 85 см у женщин и более

98 см у мужчин).

3. Метаболический синдром (синдром Х) – ожирение андроидного типа,

резистентность к инсулину, гиперинсулинемия, нарушения липидного

обмена (снижение уровня ЛПВП положительно коррелирует с подъёмом

артериального давления).

4. Потребление алкоголя. САД и ДАД у лиц, ежедневно потребляющих алкоголь

соответственно на 6,6 и 4,7 мм. рт. ст. выше, чем у лиц, употребляющих

алкоголь 1 раз в неделю.

5. Потребление соли. Имеется связь между развитием АГ и потреблением

хлорида натрия, но между высотой подъёма АД и количеством употребления

соли наблюдается лишь слабая корреляция.

6. Физическая активность. У лиц, ведущих сидячий образ жизни, вероятность

развития АГ на 20-50% выше, чем у физически активных людей.

7. Психосоциальный стресс. Длительный хронический стресс ведёт к развития

ЭГ. Имеют значение и личностные особенности больного. Особенности

личности страдающих ЭГ:

- Высокая степень ответственности, высокие требования к себе и

окружающим.

- Высокая эмоциональность.

- Амбивалентная зависимость больного от значимых фигур в его

окружении (в сочетании с гипертрофированной потребностью во

внимании, любви, страхом потерять это внимание и любовь).

- Фрустрированная потребность в доминировании над значимыми

фигурами в своём окружении.

- Повышенная тенденция реагировать «агрессией» на фрустрацию.

- Равносильная тенденция подавлять агрессивные эмоции (в том числе

связанные с фрустрацией).

Основные и дополнительные факторы риска развития сердечно-сосудистых

осложнений

1) Основные факторы риска

. Мужской пол и менопауза у женщин;

. Курение;

. Холестерин более 6,5 ммоль/л;

. Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний ( Барорецепторы крупных артерий ( центры ГМ ( симпатические нервы (

резистивные сосуды, емкостные сосуды, сердце ( повышение АД.

> Почечный (плазменный) эндокринный контур (ЮГА) ( ангиотензин II (

резистивные сосуды ( повышение АД.

Барорецепторный рефлекс

Барорецепторы дуги аорты и синокаротидной зоны + изменение АД ( залповая

афферентная импульсация через IX-X пару ЧМН ( 3 интегральных участка ЦНС:

1) Дорзомедиальная медулла, nuclei tractus solitarii (NTS) ( депрессорный

эффект (опосредованный L-глутаматом, субстанцией P);

2) Каудальная вентролатеральная медулла ( снижение периферической

симпатической активности, снижение ОПСС ( депрессорный эффект

(опосредован норадреналином);

3) Ростральная вентролатеральная медулла ( повышение АД.

Барорефлексы достигают максимального эффекта через 10-30 секунд после

начала воздействия и отвечают за колебание АД от 100 до 125 мм. рт. ст.

Почечный (плазменный) эндокринный механизм

К эндокринным аппаратам почек относят:

V ЮГА, выделяют ренин и эритропоэтин;

V Интерстициальные клетки мозгового вещества и нефроциты собирательных

трубок, вырабатывают простагландины;

V ККС;

V Клетки APUD-системы, содержащие серотонин.

ЮГА

В этом аппарате выделяют 4 компонента:

1. Гранулированные эпителиоидные клетки в стенке афферентной артериолы

(юкстагломерулярные клетки);

2. Клетки плотного пятна;

3. Клетки Гурмагтига (lacis-клетки);

4. Мезангиальные клетки клубочка.

ЮГА-клетки вырабатывают ренин – катализатор начального этапа образования

ангиотензина. В ЮГА-клетках ренин сосредоточен в специальных секреторных

гранулах. Помимо этих гранул в клетках имеются и неспецифические, например

гранулы липофусцина.

Роль своеобразного рецептора играет плотное пятно, реагирующее на

качественный состав содержимого дистального канальца. Плотное пятно в свою

очередь взаимодействует с эпителиоидными клетками через клетки Гурмагтига,

что имеет морфологические доказательства. Клетки Гурмагтига,

негранулированные гладкомышечные клетки и мезангиальные клетки при

гипертрофии ЮГА могут участвовать в выработке ренина, превращаясь в ЮГА-

клетки.

ИК мозгового вещества и клетки собирательных трубочек

Ось ИК мозгового вещества ориентированна перпендикулярно к длиннику

сосочка пирамиды, они расположены параллельно друг другу и лежат между

собирательными трубочками, сосудами и тонкими сегментами петель Генле. ИК

имеют длинные цитоплазматические отростки, позволяющие им контактировать с

сосудами, канальцевым аппаратом почки и друг с другом. Клетки содержат

липидные капли, причем концентрация гранул в ИК и самих ИК в мозговом

веществе почки возрастает по направлению к вершине сосочка.

Функция ИК заключается в синтезе и выделении почечных простагландинов.

Нефроциты собирательных трубочек также участвуют в синтезе почечных

простагландинов, но меньше, чем ИК.

Калликреин-кининовая система

Представлена в почках нефроцитами дистальных канальцев. Калликреин,

выделяясь в просвет канальцев, взаимодействует с кининогенами; образующиеся

кинины могут достигать мозгового вещества почки и вызывают высвобождение

простагландинов из ИК и НСТ.

Взаимодействие эндокринных аппаратов почек

Клеточная гетерогенность ЮГА обеспечивает ауторегуляцию его функций:

клетки плотного пятна улавливают изменения состава мочи (снижение

концентрации хлорида натрия в моче, например, ведет к повышению активности

ренина в плазме); мезангиальные клетки, обладающие рецепторами к

ангиотензину II, улавливают изменения состава плазмы крови, а эпителиоидные

и гладкомышечные клетки ЮГА, имеющие (-рецепторы, - изменения уровня

артериального давления. Синтез ренина находится под контролем

простагландинов, синтез простагландинов – под контролем ККС.

Почечный механизм проявляет активность в узком диапазоне – от 100 до 65

мм. рт. ст. В основном включается при острой гипотензии.

ЮГА выделяет ренин, который в норме на 80% находится в неактивном

состоянии (проренин). Ренин является протеолитическим ферментом –

аспартилпротеазой. Допускается, что активизация проренина осуществляется

почечным калликреином. Повреждённые почки, в отличие от здоровых,

секретируют преимущественно активный ренин, но повреждение не влияет на

выделение проренина.

Ренин взаимодействует с плазменным белком (2-глобулином (тетрадекапептид),

называемый субстратом ренина или ангиотензиногеном. В результате образуется

ангиотензин I (декапептид).

Ангиотензин I под влиянием ангиотензинконвертирующего фермента (АКФ)

превращается в ангиотензин II. АКФ является дипептидилкарбоксипептидазой,

отщепляющей с С-концевого участка молекулы ангиотензина I 2 аминокислотных

остатка.

Дигидропептидилкарбоксипептидаза выполняет 2 функции:

1. Функция АКФ;

2. Функция кининазы II – инактивация брадикинина в результате отщепления

с С-конца 2-х аминокислотных остатков.

Кроме того, АКФ участвует в метаболизме атриопептина, субстанции Р,

энкефалинов, (-цепи инсулина, (-липотропина, рилизинг фактора

лютенизирующего гормона.

АПФ (дипептидилкарбоксипептидаза) идентична кининазе II, вызывающей

разрушение брадикинина.

В соматической форме АКФ имеется 2 активных центра, гомологичных домена:

в N-участке, C-участке молекулы фермента. Каталитическая активность и

химическая структура N и C доменов неодинаковы. C-домен катализирует

расщепление ангиотензина I и брадикинина, тогда как N-домен расщепляет

преимущественно рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона.

Ингибиторы АКФ различаются по силе и избирательности связывания с

активными центрами в молекуле соматической формы АКФ: каптоприл имеет

сродство к N-домену, лизиноприл к C-домену, трандолаприл к обоим.

В микрососудах АПФ располагается на мембранах клеток. Этот фермент

находится в адвентиции крупных сосудов в связи с vasa vasorum.

Циркулирующие молекулы АПФ попадают в кровь, отделяясь от тканевых

гликопротеидов. Важнейшая роль лёгких в превращении АI в АII обусловлена

богатой их васкуляризацией и тем, что вне лёгких АII не подвергается

инактивации.

Физиологические эффекты А-II, опосредованные АТ1 и АТ2 рецепторами

|АТ1-рецепторы |АТ2-рецепторы |

|Вазоконстрикция; |Стимуляция апоптоза; |

|Стимуляция синтеза и секреции |Антипролиферативный эффект; |

|альдостерона; |Дифференцировка и развитие |

|Реабсорбция натрия в почечных |эмбриональных тканей; |

|канальцах; |Снижение пролиферации клеток эндотелия;|

|Гипертрофия кардиомиоцитов; | |

|Пролиферация гладкомышечных клеток |Вазодилятация. |

|сосудов; | |

|Усиление периферического действия | |

|норадреналина; | |

|Усиление активности центральных звеньев| |

|САС; | |

|Усиление высвобождения вазопрессина; | |

|Снижение почечного кровотока; | |

|Торможение секреции ренина. | |

Все известные физиологические сердечно-сосудистые и нейроэндокринные

эффекты АII опосредованы АТ1-рецептор. Все они способствуют повышению АД,

развитие гипертрофии левого желудочка, утолщение стенок артериол, что

способствует уменьшению их просвета. Эффекты АII, которые опосредуют АТ2

рецепторы – вазодилятация и торможение пролиферации клеток, в том числе

кардиомиоцитов, гладкомышечных клеток. Таким образом, через АТ2-рецепторы

АТII частично ослабляет свои эффекты.

АТ1-рецепторы на мембранах гепатоцитов и клетках ЮГА почек опосредуют

механизмы обратной отрицательной связи в РААС. Поэтому в условиях блокады

АТ1-рецепторов в результате нарушения этих механизмов обратной

отрицательной связи увеличивается синтез ангиотензиногена печенью и

секреция ренина клетками ЮГА. То есть при блокаде АТ1-рецепторов происходит

реактивная активация РААС, которая проявляется повышением уровня

ангиотензиногена, ренина, АТ-I и АТ-II. Повышение образования АТ-II в

условиях блокады АТ1-рецепторов приводит к тому, что преобладают эффекты

стимуляции АТ1-рецепторов.

3-й механизм антигипертензивного действия блокаторов АТ1-рецепторов

объясняется повышением образования ангиотензина (I-7), обладающего

вазодилятирующими свойствами – он образуется из А-I под действием

нейтральной эндопептидазы или из А-II под действием пролиловой

эндопептидазы. АТ (I-7) обладает помимо вазодилятирующего,

натрийуретическим свойствами, которое опосредуется простагландинами,

простацилинами, кининами, эндотелиальным релаксирующим фактором. Эти

эффекты обусловлены воздействием на АТх.

Влияние АТ-II на функцию и структуру клетки

|УВЕЛИЧЕНИЕ ОПСС |УВЕЛИЧЕНИЕ ОЦП |

|Сердце: |Почки: |

|Инотропное действие; |Осовождение альдостерона; |

|Коронарная констрикция; |Задержка натрия; |

|Гипертрофия левого желудочка; |Внутриклубочковая пролиферация; |

|Сосуды: |ЦНС: |

|Вазоконстрикция; |Симпатическая стимуляция; |

|Гипертрофия медии; |Освобождение НА; |

| |Освобождение вазопрессина; |

Белки РААС и их генетические детерминанты

|Белок |Известные генетические детерминанты |

|Ренин |Около 30% больных ЭГ имеют более высокий уровень ренина, но |

| |для определённого вывода о влиянии гена ренина на развитие АГ|

| |необходимы дальнейшие исследования сцепления генов. |

|Кининаза II (АКФ)|Уровень АКФ в плазме детерминирован генетически и на 50% |

| |связан с полиморфизмом АКФ типа J/D (Jnsertio/Deletion) – |

| |наличие или отсутствие 287-й пары оснований; полиморфизм – |

| |наличие в генофонде популяции нескольких аллелей какого-либо |

| |гена; Аллели – сохранившиеся в популяции варианты одного гена|

| |в результате генных мутаций и отличающиеся друг от друга |

| |последовательностями нуклеотидов. Данный полиморфный участок,|

| |расположенный в 16-м интроне гена АКФ и содержащий 2 аллеля в|

| |зависимости от наличия (аллель J) или отсутствия (аллель D) |

| |вставки из 287 пар оснований. У пациентов, гомозиготных по |

| |D-аллелю, уровень АКФ почти в 2 раза превышает уровень АКФ, |

| |гомозиготных по аллелю J. |

|Ангиотензиноген |С гипертензией связывают 2 полиморфных варианта гена |

| |ангиотензиногена – Т174M и М235Т, объединённых заменой |

| |треонина (Т) на метионин (М) в 174 и 235 положении |

| |АК-последовательности. У пациентов с АГ увеличена доля |

| |генотипа Т235Т. |

|Рецепторы к |Ген к АТ1 в своём третьем, нетранслоцируемом участке содержит|

|ангиотензину II |полиморфный участок А1166С (замена аденозина на цитизин в |

| |1166-м положении). У лиц с гипертензией аллель встречается |

| |чаще. |

Интегральная система регуляции АД

> Цепь почки ( кора надпочечников (альдостерон) ( консервация ионов

натрия ( жидкая среда организма;

> Депрессорные механизмы, сосредоточенные в мозговом слое почек и

стенках резистивных сосудов.

Помимо циркулирующей в крови (эндокринной системы) имеются местные системы

ренин – AII, оказывающие аутокринные («на себя») и паракринные («на

соседние клетки») влияния, изменяющие локальные тканевые функции.

Между почечной (эндокринной) и местными (аутокринной и паракринной)

системами НЕТ чёткой связи. Локальные системы способны оказывать длительное

воздействие на резистивные сосуды, регулируя их проходимость,

соответствующие ОПС и АД. Тканевые системы в большей степени участвуют в

осуществлении противогипертензивного эффекта. Ингибиторы АПФ тормозят

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10