Артериальная гипертензия: этиология и патогенез, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение.

мм. рт. ст.

. Если у больного нет ИБС, то чем ниже АД, тем выше продолжительность

жизни. Значительное снижение АД при наличии ИБС может вызвать

ухудшение коронарного кровообращения. Риск ИМ ниже при ДАД в пределах

90 мм. рт. ст.

2) Каков должен быть темп снижения АД у пожилых с ИСГ?

. При неотложных состояниях следует снижать АД в течение 24 часов;

. В остальных случаях нет оснований принимать экстренные меры – в

течение нескольких недель – месяцев (быстрое снижение АД – ОНМК).

Особенности медикаментозной терапии ИСГ

Диуретики

V В низких дозах (12,5-25 мг гидрохлортиазида однократно утром ежедневно

или через день);

V Индапамид 2,5 мг/сутки. Уступает ИАПФ и БКК по способности вызывать

регресс гипертрофии левого желудочка. В терапевтической дозе

диуретические эффекты субклинические. Усиливает защитную функцию

эндотелия, предупреждает агрегацию тромбоцитов, снижает

чувствительность сосудистой стенки к прессорным агентам. Не снижает

толерантности к глюкозе, в том числе у больных СД.

БКК

Исследование SystEyr продемонстрировало способность дигидропиридиновых

антагонистов кальция длительного действия предупреждать развитие инсультов

в группе пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией.

Средства первого ряда: амлодипин, исрадипин. Также могут использоваться

пролонгированные нифедипины:

V Формы с 2-х фазным высвобождением лекарственного вещества – адалат SL

– содержит микрогранулы быстро (5 мг) и медленно (15 мг)

высвобождающегося нифедипина.

V Терапевтические системы – GITS (желудочно-кишечная терапевтическая

система) – адалат и прокардиа XL по фармакокинетике отличаются от

других пролонгированных форм нифедипина – постоянная концентрация

активного вещества без пиков и спадов.

При лечении ИСГ БКК показаны учитывая низкую активность ренина у пожилых,

наличие сопутствующих заболеваний (ИБС, СД, БА, заболевания периферических

сосудов, подагра).

Амплодипин может быть использован в качестве монотерапии у большинства

больных пожилого и старческого возраста (в дозе 5-10 мг). Исрадипин

применяется в дозе 2,5-5 мг 1-2 раза в день. Нифедипин ретард в дозе 30 мг

1 раз в сутки.

(-АБ

Показаны при лечении ИСГ у больных пожилого и старческого возраста при

отсутствии противопоказаний. Препаратами первого ряда являются пропранолол

в дозе 20-80 мг 1-2 раза в сутки; атенолол 50-100 мг 1 раз в сутки;

метопролол 100 мг 1 раз в сутки; бетаксолол 5-10 мг/сутки.

Ингибиторы АПФ

К препаратам первого ряда относят каптоприл в дозе 25,5; 25 и 50 мг 2-3

раза в день; периндоприл 4 мг 1-2 раза в сутки; эналаприл 5-20 мг 1-2 раза

в сутки; рамиприл 2,5-5 мг 1 раз в сутки; трандолаприл 2-4 мг/сутки;

фозиноприл 10-20 мг/сутки.

Злокачественная АГ

Под злокачественной формой ЭГ понимают тяжёлое прогредиентное течение

заболевания, причем АД с самого начала стабильно держится на очень

высоких цифрах (220-230/130-140) в сочетании с ретинопатией III-IV

степени по Кейту-Вегенеру, а также фибриноидный артериолонекроз,

выявляемый при микроскопии биоптатов почек (проведение биопсии почек

не обязательно).

Составляет 1% от всех случаев. Среди злокачественных гипертензий:

> 40% - феохромоцитома;

> 30% - реноваскулярная гипертензия;

> 12% - первычный альдостеронизм;

> 10% - паренхиматозные заболевания почек;

> 2% - ЭГ;

> 6% - прочие симптоматические гипертензии (ССД, УП, опухоли почек и

др).

В дебюте отмечаются постоянная головная боль и нарушение зрения, вплоть

до слепоты.

Прогностически неблагоприятно развитие синдрома у лиц, моложе 30-45 лет.

Отмечается раннее развитие органических изменений в сосудах и органах,

что при доброкачественной ЭГ наблюдается в поздних стадиях – поражение

глазного дна в виде геморрагий, плазморрагий, амавроза.

Рано поражаются сосуды почек, в них развиваются изменения по типу

артериосклероза и фирбриноидного некроза. Наряду с протеинурией,

гематурией, цилиндрурией быстро нарастает изостенурия, мочевина и

креатинин.

С первых дней – гипертоническая энцефалопатия, рвота, головокружение,

судороги, часто нарушения мозгового кровообращения.

Проявлениями левожелудочковой недостаточности являются кровохарканье,

приступы сердечной астмы, отёк лёгких.

При отсутствии активного лечения – смерть через 1-2 года от появления

первых клинических проявлений.

Тактика лечения больных злокачественной и рефрактерной АГ сходна.

Обязательным является одновременное назначение комбинации 3-5

антигипертензивных препаратов в достаточной дозе. При отсутствии

адекватного ответа на фоне комбинированной терапии проводят курс

внутривенных инфузий натрия нитропруссидом (3-5 инфузий), простагландина Е2

(2-3 инфузии) или применяют экстракорпоральные методы лечения (плазмоферез,

гемосорбция, ультрафильтрация, иммунносорбцию (при выраженной

гиперхолестеринемии), гемофильтрацию (при креатинине выше 150-180

мкмоль/л).

С целью предупреждения церебральных и коронарных осложнений и быстрого

прогрессирования ХПН на первом этапе АД снижается на 20-25% от исходного

уровня. В последующем достигают целевого АД, соблюдая меры

предосторожности.

Рефрактерная АГ

Критерием рефрактерности АГ является снижение систолического давления

менее 15% и диастолического менее 10% от исходного уровня на фоне

рациональной терапии с использованием адекватных доз 3 и более

антигипертензивных препаратов.

Отсутствие адекватного контроля АД более, чем у 2/3 пациентов

обусловленно несоблюдением режима лечения (псевдорефрактерность). Другая

наиболее распространенная и легко устранимая причина этого явления –

избыточное потребление поваренной соли. Причиной истинной рефрактерности к

лечению часто бывает перегрузка объёмом, связанная с неадекватной

диуретической терапией.

Причины неадекватного снижения АД

1) Псевдорезистентность

. Отсутствие приверженности к лечению

. Перегрузка объёмом

. Избыточное потребление поваренной соли

. Неадекватная диуретическая терапия

2) Гипертензия белого халата

. Псевдогипертензия у пожилых

. Использование обычной манжетки у больных с ожирением

3) Лекарственные причины

. Низкие дозы антигипертензивных средств

. Нерациональные комбинации препаратов

. Взаимодействие с другими препаратами (НПВС, симпатолитики, оральные

контрацептивы, антидепрессанты)

4) Сопутствующие заболевания и состояния

. Прогрессирующий нефросклероз

. Курение

. Нарастающее ожирение

. Ночное апное

. Инсулинорезистентность

. Злоупотребление алкоголем

. Поражение ГМ

Истинная рефрактерность АГ чаще наблюдается при паренхиматозных

заболеваниях почек, реже при гипертонической болезни. Отсутствие желаемого

гипотензивного эффекта у некоторых больных связано с реноваскулярной

гипертензией и опухолями коркового и мозгового слоя надпочечников не

следует расценивать в качестве истинной рефрактерности (оперативное лечение

приводит к нормализации АД).

АГ у женщин

АГ, ассоциированная с приёмом оральных контрацептивов

Приём оральных контрацептивов приводит к небольшому подъёму АД, как

правило, в пределах нормальных значений. Однако у женщин, принимающих

оральные контрацептивы, АГ встречается в 2-3 раза чаще, по сравнению с

женщинами, не принимающими эти препараты. Дополнитетльными факторами риска

являются возраст старше 35 лет, ожирение, курение. Если женщина не может

отказаться от курения, следует рекомендовать прекратить приём оральных

контрацептивов.

В большинстве случаев нормализация АД отмечается через несколько месяцев

после отмены препаратов. Если сохраняется повышение АД, а риск последствий

возможной беременности превышает риск последствий АГ, возможно продолжение

приёма оральных контрацептивов и назначение антигипертензивной терапии. При

приёме оральных контрацептивов АД целесообразно контролировать каждые 6

месяцев.

АГ во время беременности

АГ наблюдается у 8-10% беременных и является одной из основных причин

осложнений у матери и плода, что определяет особую важность адекватного

контроля АД во время беременности. При диагностике АГ у беременных следует

иметь в виду, что в первой половине беременности АД снижается. Эта

тенденция сохраняется у женщин с предшествующей АГ. При нормальной

беременности имеется физиологическая гиперволемия, а у беременных с АГ он

снижается.

При беременности безопасно применение метилдопы, нифедипина

(пролонгированных форм), гидралазина и лабетолола. (-АБ эффективны и

безопасны в третьем триместре. В более ранние сроки они могут вызвать

задержку развития плода. Для купирования кризов целесообразно внутривенное

применение сульфата магния, гидралазина или лабеталола. Диуретики

используют очень ограничено.

ИАПФ и блокаторы рецепторов АТ1 при беременности противопоказаны (смерть

плода и тератогенный эффект).

Медикаментозное лечение АГ во время беременности

|Степень АГ |Препарат |Доза, мг/кратность |

|АГ I-II |Препарат первой линии | |

|степени |Метилдопа |500/2-4 |

| |Препараты второй линии | |

| |Лабетолол |200-600/2 |

| |Пиндолол |5-15/2 |

| |Окспренолол |20-80/2 |

| |Нифедипин SR | |

| |Препараты третьей линии | |

| |Метилдопа + препарат 2 линии или|20-40/2 |

| |гидралазин 10-50 мг 2-4 раза в | |

| |день | |

|АГ III |Гидралазин |5-10 мг болюс в/в, повторное |

|степени | |введение через 20 минут |

| |Лабетолол |10-20 мг болюс в/в при |

| | |необходимости повторное введение|

| | |через 10 минут или в/в 1-2 мг/ч |

| | | |

| |Нифедипин | |

| | |10 мг каждые 1-3 часа |

АГ в постменопаузе, гормонозаместительная терапия

Женщине в постменопаузе – категория высокого риска в развитии АГ и ИБС.

Наличие АГ не является противопоказанием к назначению гормонозаместительной

терапии, которая не оказывает существенного влияния на уровень АД и может

улучшить (спорно) общий профиль сердечно-сосудистых факторов риска.

АГ и цереброваскулярная болезнь

При наличии геморрагического инсульта на фоне высоких значений АД

рекомендуется быстрое снижение его уровня на 25-30%.

При остром ишемическом инсульте рекомендуется временная отмена

антигипертензивной терапии до стабилизации состояния пациента. Однако

уровень АД должен тщательно контролироваться, особенно если пациент

получает фибринолитическую терапию. При систолическом АД более 180 мм. рт.

ст. или ДАД более 105 мм. рт. ст. показано внутривенное введение

антигипертензивных препаратов под тщательным контролем неврологической

симптоматики. Антигипертензивная терапия после перенесённого инсульта

должна быть направлена на достижение целевого уровня АД, но без

ортостатической гипотензии и усугубления симптомов регионарной

недостаточности кровообращения. Установлено снижение частоты инсультов при

использовании (-АБ, диуретиков и БКК дигидропиридинового ряда.

АГ и гипертрофия левого желудочка

Гипертрофия левого желудочка является сильным независимым фактором риска

внезапной смерти, инфаркта миокарда, инсульта и других сердечно-сосудистых

осложнений. При проведении антигипертензивной терапии возможен регресс

гипертрофии левого желудочка (за исключением прямых вазодилятаторов

гидралазина и миноксидила).

АГ и ИБС

"Мне все больше и больше представляется очевидным, что сочетание

гипертонической болезни с атеросклерозом и связанной с ним коронарной

недостаточностью настолько часто встречается в практике и так преобладает

над "чистыми" формами, что возникает задача рассматривать эти

патологические состояния не только в их типичном изолированном виде, но и

в часто встречающемся комплексе" А.Л. Мясников "Гипертоническая болезнь и

атеросклероз", 1965

(-АБ

При лечении больных ИБС в сочетании с АГ рекомендуется отдавать

предпочтение селективным БАБ препаратам, таким как атенолол, метопролол и

БАБ, обладающим еще и вазодилатирующим эффектом, таким как карведилол,

небиволол.

(-АБ у пациентов, перенёсших ИМ, прибилизительно на 25% уменьшают риск

повторного инфаркта миокарда и сердечной смерти.

При недостаточном эффекте БАБ можно использовать у больных ИБС с АГ в

комбинации с диуретиками, дигидропиридиновыми антагонистами кальция,

нитратами. В рекомендациях Американского кардиологического колледжа и

Американской ассоциации сердца при недостаточной эффективности БАБ у

больных ИБС в первую очередь предлагается добавлять длительно действующие

дигидропиридиновые антагонисты кальция.

БКК

Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) относятся к

числу препаратов первого выбора при лечении АГ и стенокардии. Препараты

достаточно эффективны и хорошо переносимы. Антагонисты кальция особенно

показаны больным стабильной стенокардией и пожилым пациентам.

Вазодилатирующий эффект препаратов осуществляется не только посредством

прямого действия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, но и

опосредованно, через потенцирование высвобождения оксида азота (NO) из

эндотелия сосудов. Другими благоприятными эффектами антагонистов кальция у

больных ИБС в сочетании с АГ являются: антиатерогенный,

антипролиферативный, антиагрегационный.

Для регулярного лечения стенокардии и АГ предпочтение следует отдавать

длительно действующим антагонистам кальция, таким как амлодипин, фелодипин,

пролонгированная форма дилтиазема, исрадипин, верапамил. У этой группы

больных не рекомендуется широкое использование коротко действующих

дигидропиридинов (нифедипина и др.), так как они могут вызывать ишемические

осложнения. В этих случаях неблагоприятные эффекты могут быть связаны с

уменьшением коронарной перфузии вследствие быстрого падения АД и увеличения

ЧСС (рефлекторная тахикардия), с увеличением симпатической активности и

сократимости миокарда, что, соответственно, приводит к увеличению

потребности миокарда в кислороде. Имеются сообщения о том, что при

использовании нифедипина в больших дозах повышается смертность больных,

перенесших инфаркт миокарда. Назначение больным с нестабильной стенокардией

или острым инфарктом миокарда короткодействующих дигидропиридинов

противопоказано.

Применение БКК короткого действия увеличивает риск повторных осложнений.

У больных с СН и левожелудочковой дисфункцией установлено уменьшение

риска развития инфаркта миокарада и внезапной смерти на 20% при

использовании ИАПФ.

У больных с сочетанием АГ и ИБС особенно важно постепенное снижение АД

без симпатической активации и рефлекторной тахикардии. Поэтому если

необходимо назначение препаратов вазодилатирующего действия, приводяших к

развитию тахикардии, обязательно следует присоединять БАБ. Работами

последних лет было показано, что у больных с АГ нет оснований для отказа от

применения антагонистов кальция, в том числе и нифедипина короткого

действия в небольших дозах (до 60 мг), как для регулярного длительного

лечения, так и особенно для купирования нетяжелых гипертонических кризов

при условии индивидуального выбора лечения с учетом показаний и

противопоказаний, а также риска побочных эффектов и неблагоприятного

взаимодействия с другими препаратами.

У больных ИБС после перенесенного инфаркта без зубца Q и сохранной

функцией левого желудочка риск повторных сердечно–сосудистых осложнений и

смертность уменьшаются при применении верапамила и дилтиазема; эти

препараты могут быть вполне адекватной заменой БАБ в тех случаях, когда

последние противопоказаны (бронхиальная астма, тяжелый обструктивный

бронхит, сахарный диабет и др.) или вызывают побочные эффекты (например,

общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение половой функции у

мужчин, депрессию). Верапамил и дилтиазем противопоказаны при нарушениях

проводимости (увеличение вероятности АВ блокады) и сердечной

недостаточности. Надо учитывать отрицательное инотропное действие

дилтиазема и верапамила и стараться не назначать их больным с нарушением

систолической функции левого желудочка, особенно при клинических

проявлениях сердечной недостаточности

Безопасность применения длительно действующего антагониста кальция

амлодипина подтверждается не только у пациентов с АГ, но и у больных ИБС.

Амлодипин наиболее подходит для терапии АГ у больных, которые не хотят или

забывают регулярно принимать лекарственные препараты. Препарат не влиял на

риск смертельных исходов и кардиоваскулярных осложнений у больных ИБС, не

ухудшал течения самой стенокардии. Амлодипин показан для лечения гипертонии

и ишемии миокарда, вызванной как стенозирующим атеросклерозом коронарных

артерий, так и спазмами коронарных артерий (вариантная стенокардия).

Комбинированная терапия амлодипином и ?-адреноблокатором обеспечивает

дополнительный антиангинальный и гипотензивный эффект.

Диуретики

Диуретики являются одной из основных групп в лечении АГ. По данным

многочисленных исследований, диуретики являются препаратами выбора при

лечении больных пожилого возраста с изолированной систолической гипертонией

и сердечной недостаточностью. Наиболее часто назначаются тиазидные и

близкие к ним диуретики: гидрохлортиазид, индапамид и др., поскольку они

самые доступные и дешевые. Обычное лечение АГ не предполагает использование

калийсберегающих и петлевых диуретиков.

Показано, что наряду со снижением АД при длительном приеме диуретиков

(индапамид) происходит обратное развитие гипертрофии левого желудочка по

данным эхокардиографии (в больщей степени, чем при приеме ингибиторов АПФ),

особенно у пациентов с повышенной массой миокарда левого желудочка.

Больным АГ, перенесшим ранее инфаркт миокарда и имеющим нарушения ритма

сердца, не рекомендуется назначение тиазидных диуретиков в виде монотерапии

из–за опасности развития жизнеопасных аритмий (препараты снижают уровень

калия и магния).

У больных ИБС с АГ необходимо ограничить применение таких периферических

вазодилататоров, как гидралазин и миноксидил из–за побочных эффектов в виде

тахикардии, головной боли, появлении или учащении стенокардии, задержки

натрия и воды.

АГ и аспирин

В исследовании HOT (Hypertension Optimal Treatment – оптимальное лечение

гипертензии) доказано снижение риска инфаркта миокарда на 15% у больных с

хорошо контролируемой АГ при ежедневном приёме 75 мг аспирина.

Эти данные позволяют рекомендовать применение аспирина 75 мг в сутки с

целью первичной профилактики осложнений больным старше 50 лет с

контролируемой АГ (менее 150 и 90 мм. рт. ст.) при наличии поражений

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10