Артериальная гипертензия: этиология и патогенез, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение.

Продолжительность лечения. Переход на другую ступень лечения.

АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранным препаратом или

их комбинацией. Недопустимо курсовое, прерывистое лечение. Если препарат

первого выбора в адекватной дозе не даёт достаточного эффекта, то можно

добавить второй препарат другого класса или заменить первый препарат в

случае плохой переносимости. Интервал между ступенями должен составлять не

менее 4 недель при отсутствии необходимости в быстром снижении АД или

непереносимых нежелательных явлений.

Препаратом второго ряда обычно является диуретик (если он не был

использован на первой ступени), так как он усиливает действие других

антигипертензивных препаратов. Если второй препарат обеспечивает адекватный

контроль АД, то можно обсудить возможность отмены первого препарата. Если

АГ удаётся контролировать в течение хотя бы 1 года, то можно попытаться

уменьшить дозы и число антигипертензивных средств. Переходить на более

низкую ступень лечения следует постепенно. Чаще это удается сделать

пациентам, которые одновременно устраняют факторы риска, следуя

немедикаментозной программе.

Критерии эффективность антигипертензивной терапии

При оценке эффективности лечения АГ выделяют краткосрочные, среднесрочные

и долгосрочные цели. Краткосрочной целью лечения является максимальное

снижение АД до хорошо переносимого уровня. Среднесрочной целью лечения –

предупреждение появления или прогрессирования поражения органов-мишеней.

Долгосрочной целью лечения пациентов с АГ является предупреждение сердечно-

сосудистой заболеваемости и увеличение продолжительности жизни.

|Краткосрочные (1-6 мес. от начала лечения) |

|Снижение систолического (или диастолического АД на 10% и более или достижение |

|целевого АД); |

|Отсутствие гипертонических кризов; |

|Сохранение или улучшение качества жизни; |

|Влияние на модифицируемые факторы риска; |

|Среднесрочные (более 6 месяцев от начала лечения) |

|Достижение целевых значений АД; |

|Отсутствие поражений органов-мишеней или обратная динамика имевшихся |

|осложнений; |

|Устранение модифицируемых факторов риска; |

|Долгосрочные |

|Стабильное поддержание АД на целевом уровне; |

|Отсутствие прогрессирования поражений органов-мишеней; |

|Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений. |

Основные группы антигипертензивных препаратов

Диуретики

1. Тиазидные и близкие к ним сульфаниламидные;

2. Петлевые;

3. Калийсберегающие.

У больных, получающих диуретики и сердечные гликозиды, либо препараты,

вызывающие удлинение Q-T даже незначительная гипокалиемия может привести

к развитию опасных для жизни желудочковых аритмий и внезапной смерти.

Диуретики способны вызвать гиперлипидемию, нарушение углеводного обмена и

гиперкурикемию. В первые 3-6 месяцев приёма диуретиков может отмечаться

повышение уровня общего холестерина или ЛПНП. Однако при длительном их

приёме (более года) уровень липидов в крови обычно возвращается к исходному

уровню.

Диуретики являются одним из наиболее ценных классов гипотензивных

средств. Их отличают:

o Низкая или умеренная стоимость;

o Высокая эффективность (но при монотерапии гипотензивный эффект

несколько менее выражен, чем при использовании препаратов других

групп);

o Положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и

смертность.

Большинство нежелательных эффектов, таких как гипокалиемия, нарушение

толерантности к глюкозе, дислипидемия, импотенция, описаны при

использовании высоких доз. Доказанной метаболической нейтральностью

обладает индапамида гемигидрат, в форме ретард эффективный в суточной дозе

1,5 мг. Оптимальная доза наиболее изученного тиазидного диуретика

гидрохлортиазида составляет 12,5 мг. В очень низких дозах диуретики

повышают эффект других препаратов и не дают нежелательных метаболических

эффектов.

Обычное лечение АГ не предполагает использование калий-сберегающих и

петлевых диуретиков. При назначении диуретиков рекомендуется контроль

содержания калия в сыворотке крови через 3-4 недели лечения. В качестве

препаратов выбора рекомендуются пожилым людям с ИСГ, сердечной

недостаточностью. Обсуждается целесообразность преимущественного применения

диуретиков в низких дозах при наличии диабета. Противопоказаны при подагре.

Требуется уточнения целесообразности их применения при дислипидемии, а

также у сексуально активных мужчин.

Тиазидные диуретики и сульфаниламидные

Гидрохлортиазид (гипотиазид, дихлотиазид, эзидрекс). Выпускается в виде

таблеток по 25, 50 и 100 мг. Антигипертензивное действие начинается через 2

часа и продолжается 6-12 часов, пик действия наступает через 4 часа. При

высокой АГ начинают с дозы 50-100 мг/сут. Всю дозу можно принимать 1 раз в

первой половине суток или же разделить на 2 приёма. При I-II степени АГ

начинают с дозы 25-50 мг 1 раз в сутки. Поддерживающая доза при непрерывном

лечении 25-50 мг, при прерывистом приёме 12,5-25 мг 1-3 раза в неделю.

Препарат желательно принимать на фоне диеты, обогащённой калием (до 6

г/сут), с ограничением натрия (до 6 г/сут). В случае развития гипокалиемии

в дни, свободные от приёма гидрохлортиазида, можно назначать препараты,

содержащие калий (аспаркам, панангин), либо перейти на комбинированное

применение тиазидных диуретиков с калийсберегающими.

Клопамид (бринальдикс). Выпускается в виде таблеток по 0,01 и 0,02 г.

Действие начинается через 1-2 часа после приема и продолжается 10-24 часа.

При АГ назначают по 20 мг 1 раз в сутки (утром), по достижении эффекта дозу

препарата снижают до 10 мг 1 раз в день.

Индапамид – антигипертензивный диуретик, выпускается в виде таблеток по

2,5 мг. Гипотензивный эффект проявляется только при исходно повышенном АД.

Гипотензивный эффект развивается только к концу первой недели и достигает

максимума через 3 месяца систематического приёма. Лечение начинают с дозы

2,5 мг 1 раз в день, при недостаточной выраженности гипотензивного эффекта

после 2 недель лечения дозу можно увеличить до 5,0-7,5 мг/сут.

Петлевые диуретики

Действуют на восходящий отдел петли Генле. Через этот сегмент нефрона

реабсорбируется 20-30% всего профильтрованного натрия, поэтому они дают

более выраженный диуретический эффект. Им свойственны более быстрое начало

и короткая продолжительность действия.

Фуросемид (лазикс) выпускается в виде таблеток по 5, 20, 40, 80 мг и

растворов для инъекций по 10 мг/мл (ампулы по 2 мл). При приёме внутрь

начало действия отмечается через 15-30 минут, пик действия – через 1-2

часа, продолжительность 6-8 часов. При внутривенном введении начало

действия – через 5-15 минут, пик через 30 минут, продолжительность 2 часа.

Фуросемид применяется у больных с высокой АГ, рефрактерности к тиазидным

диуретикам, для купирования гипертонических кризов и отёка лёгких. Он

эффективен у больных с почечной гипертензией.

При приёме препарата внутрь начальная его доза составляет 40 мг 1-2 раза

в день. Поддерживающую дозу подбирают индивидуально. При необходимости

увеличения дозы суточная доза не должна превышать 360 мг в 2 приёма. Для

внутривенного введения используют дозу 40-80 мг, при кризах,

сопровождающихся отёком лёгких 100-200 мг.

Этакриновая кислота (урегит). Действие начинается через 30 минут после

приёма внутрь и через 15 минут после внутривенного введения. Максимальный

эффект наблюдается соответственно через 2 ч и 45 минут, продолжительность

действия составляет 6-8 и 3 часа соответственно.

Форма выпуска таблетки по 50 мг, ампулы, содержащие по 0,-5г натриевой

соли этакриновой кислоты, которую при внутривенном введении разводят в

изотоническом растворе. Этакриновую кислоту назначают по 50 мг утром после

еды, при необходимости дозу увеличивают до 100 мг/сут.

Калийсберегающие диуретики

Обладают небольшим диуретическим эффектом. В клинической практике

используется 3 препарата:

o Триамтерен;

o Амилорид;

o Спиринолактон.

Триамтерен (птерофен). Выпускается в капсулах по 50 и 100 мг, а также в

виде фиксированных комбинированных препаратов:

V Триамур композитум (25 мг триамтерена; 12,5 мг гидрохлортиазида);

V Диазид (50 мг триамтерена; 25 мг гидрохлортиазида);

V Максзид (75 мг триамтерена и 50 мг гидрохлортиазида).

Триамтерен даёт слабый антигипертензивный эффект, но весьма эффективен в

отношении уменьшения потери калия в комбинации с гидрохлортиазидом в

соотношении 1 : 0,5.

Триампур применяют по 1-2 таблетки на приём 1-2 раза в день.

Триамтерен противопоказан при гиперкалиемии (более 5,5 ммоль/л), анурии,

гиперчувствительности к нему, тяжёлой недостаточности функции печени,

одновременно с приёмом препаратов калия, ингибиторов АПФ.

(-Адреноблокаторы

|Кардиоселективные ((1-АБ) |Кардионеселективные ((1(2-АБ) |

|СМА- |СМА+ |СМА- |СМА+ |

Прочие (-АБ: лабетолол, медроксолол, целипролол, буциндолол, небиволол.

Побочные действия (-АБ:

V Брадикардия;

V Артериальная гипотония;

V Нарастание левожелудочковой недостаточности;

V Бронхоспазм;

V Усиление синдрома Рейно и перемежающейся хромоты;

V Нарушение половой функции (в редких случаях);

V Гиперлипидемия;

V Сонливость, слабость, снижение быстроты реакции, депрессия.

Противопоказания к применению (-АБ:

1) Абсолютные

. Брадикардия менее 50 уд/мин;

. Артериальная гипотензия (САД менее 100 мм. рт. ст.);

. Бронхообструктивный синдром;

. СССУ;

. АВ блокады II-III степени;

. Декомпенсированная сердечная недостаточность;

2) Относительные

. Сахарный диабет в стадии декомпенсации;

. Синдром Рейно и облитерирующий атеросклероз нижних конечностей.

(-АБ рекомендуют назначать при наличии стенокардии, перенесённого ИМ,

тахиаритмии, сердечной недостаточности.

Лечение проводится под контролем ЧСС (не менее 50-55 уд/мин) и АД.

Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал). Наиболее популярное и

эффективное средство. Выпускается в таблетках по 10, 20, 40, 60, 80 и 90

мг, капсулах пролонгированного действия индерал LA по 60, 80, 120 и 160 мг,

в виде растворов для инъекций по 1 мг/мл в ампулах по 1 и 5 мл.

Биодоступность при приёме внутрь менее 30%, период полувыведения 2-3 ч.

Около 95% находиться в связанном состоянии с белками плазмы.

Назначают по 40 мг 2 раза в сутки, затем дозу постепенно увеличивают до

320 мг/сут в 3-4 приёма. Поддерживающая доза 120-240 мг/сут.

Метопролол (беталок, спесикор). Селективный (-АБ с биодоступностью 50%.

Максимальное снижение систолического давления наблюдается через 2 часа

после приёма и продолжается 6 часов, диастолическое давление стабильно

снижаеться через несколько недель регулярного приёма препарата. Метопролол

назначают при АГ по 50-100 мг/сут, иногда суточная доза может составить 150-

450 мг.

Атенолол (атенол, тенормин). Эталонный препарат из группы

кардиоселективных (-АБ без собственной симпатомиметической активности.

Назначают в начальной дозе 25-50 мг/сутки, через 2 недели дозу можно

увеличить до 50-100 мг/сутки. При почечной недостаточности – подбор в

зависимости от клиренса креатинина: менее 15 – доза 25 мг/сутки, 15-35 –

доза 50 мг/сутки; более 35 – доза 100 мг/сутки.

Бетаксолол (локрен) обладает оптимальными фармакокинетическими и

фармакодинамическими характеристиками. Он на 90% всасывается внутрь при

приеме и лишь 10% подвергается биотрансформации при первом прохождении

через печень. Масимальное содержание препарата в крови регистрируется через

3-4 часа после приёма, а антигипертензивный эффект сохраняется в течение 24

часов. Бетаксолол в 4 раза прочнее, чем остальные (-АБ (атенолол,

метопролол) связывается с (1-АР. Монотерапией бетаксололом в дозе 10-20

мг/сутки можно добиться стойкого гипотензивного эффекта у 92% больных

гипертензией I-II степени.

Небиволол является конкурентным и избирательным ингибитором (1-АР,

одновременно оказывая мягкое сосудорасширяющее действие за счёт модуляции

высвобождения ЭФР. Препарат урежает ЧСС и снижает АД как в состоянии покоя,

так и при физической нагрузке, снижает периферическое сопротивление,

улучшает диастолическую функцию и повышает фракцию выброса левого

желудочка. У пациентов с сопутствующей стенокардией оказывает выраженный

антиангинальный эффект. Назначается в дозе 5 мг/сут.

Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция)

Все группы БКК являются эффективными и хорошо переносимыми

антигипертензивными средствами. Для регулярного лечения предпочтение

следует отдавать длительно действующим препаратам. Не рекомендуется широкое

использование короткодействующего нифедипина, особенно в дозе 40 мг и выше

в сутки, так как он может вызывать ишемические осложнения (повышается

смертность у больных, перенесших инфаркт миокарда).

БКК являются препаратами выбора у больных со стабильной стенокардией и

пожилых пациентов. Исследование SystEur продемонстрировало способность

дигидропиридинов длительного действия предупреждать развитие инсульта у

пожилых больных с ИСАГ.

Верапамил и дилтиазем противопоказаны при нарушениях проводимости и

сердечной недостаточности.

Классификация по химическому составу

1. Фенилалкиламины: верапамил (финоптин, изоптин);

2. Дигидропиридины: нифедипин (коринфар, кордафен, адалат, фенигидин),

нитрендипин (байпресс), никардипин (баризин), нисолдипин, фелодипин

(плендил), исрадипин (ломир);

3. Бензотиазепины: дилтиазем (дилзем, кардил);

4. Пиперазины: лидофлазин, циннаризин, флюнаризин.

Классификация БКК (T. Toko-Oka, W. G. Nayer, 1995)

| |A |Б | |

| | |ER | | |

| | |SR |Макидипин | |

| | | | | |

| |дилзем) |SR | | |

| |финоптин) |SR | | |

SR – sustained release; GITS – gastro intestinal therapeitic system; ER –

extened relaese

Свойства БКК:

1. Снижают повышенное периферическое сосудистое сопротивление;

2. Мало влияют на нормальное АД;

3. Не дают серьёзных побочных эффектов;

4. Не изменяют липопротеидный профиль крови;

5. Оказывают вазопротективное действие;

6. Вызывают регресс гипертрофии левого желудочка;

7. Благоприятно влияют на почечный кровоток;

8. Предупреждают развитие атеросклероза сосудов;

9. Не вызывают ортостатической гипотензии.

Побочные эффекты БКК:

> Вазодилятация, характеризующаяся головной болью, покраснением кожи

лица, сердцебиением, периферическими отёками;

> Отрицательное инотропное действие, усугубление сердечной

недостаточности;

> Нарушение АВ-проводимости (верапамил, дилтиазем);

> Диспепсические расстройства в виде тошноты, запоров, диареи;

> Метаболические нарушения.

C. D. Fulberg (1995) привёл данные 16 контролируемых исследований,

свидетельствующих о том, что применение нифедипина достоверно увеличивает

смертность больных инфарктом и нестабильной стенокардией, особенно в дозе

40 мг и более. L. H. Opie показали, что при лечении ЭГ большими дозами

варапамила, нифедипина, дилтиазема увеличивается риск развития инфаркта

миокарда.

Нифедипин (коринфар, адалат, кордафен, фенигидин). Выпускается в виде

таблеток и касул по 10 мг (обычные формы) и 20 мг (пролонгированные формы).

Пролонгированыне формы нифедипина:

> Адалат ретард;

> Коринфар ретард;

> Прокардия XL;

> Нифедипин GITS.

Пролонгированные формы бывают в виде быстрорастворимых капсул

замедленного высвобождения (SR) и непрерывного высвобождения (GITS). Доза в

одной таблетке замедленного высвобождения эквивалентна двум дозам в

капсулах.

Биодоступность всех форм составляет 40-60%. Начало действия нифедипина

при приёме капсул внутрь наступает через 30-60 минут, при сублингвальном

приёме через 5-10 минут, продолжительность действия 4-6 часов.

Нифедипин непрерывного высвобождения обеспечивает медленную регулируемую

скорость высвобождения препарата с поддержанием уровня препарата в плазме

крови в течение 6-30 часов после приёма. Суточная доза нифедипина

непрерывного высвобождения соответствует суточной дозе препарата в капсулах

(60 и 90 мг) и принимается однократно. Нифедипин непрерывно высвобождается,

обеспечивая постоянную концентрацию в плазме крови (в среднем 20 нг/мл) в

течение суток, тогда как при использовании короткого нифедипина его

концентрация в крови в течение суток колеблется от 15 до 70 нг/мл.

Нифедипин короткого действия назначают по 10-20 мг 3-4 раза в день, затем

дозу с интервалом 7-14 дней можно довести до 40 мг 3 раза в день. Препараты

пролонгированного действия назначают по 20-30 мг 1 раз в день, затем с

интервалом 7-14 дней дозу постепенно можно увеличить до 60-90 мг 1 раз в

сутки. Максимально допустимая суточная доза для пролонгированных форм 120

мг.

Верапамил в обычных дозах незначительно снижает АД, подавляет АВ-

проводимость и автоматизм синусового узла. У больных АГ с нормальной

функцией левого желудочка он не приводит к выраженному отрицательному

инотропному действию, но при снижении ФВ ниже 30% и увеличении давления

заклинивания более 20 мм. рт. ст. способен вызвать клинически значимое

кардиодепрессивное действие.

Выпускается в таблетках, драже, капсулах по 40 и 80 мг. Назначают в

начальной дозе 40-80 мг 3 раза в день, максимальная суточная доза 360-480

мг. У лиц пожилого возраста начинают с 40 мг 3 раза в день (особенно в

пожилом возрасте, с нарушениями АВ проводимости).

Пролонгированные формы назначают по 120-180 мг 1 раз в сутки, затем через

1 неделю дозу препарата можно увеличить до 200 мг 1 раз в сутки. Далее при

необходимости препарат принимают по 180 мг 2 раза или 240 мг 2 раза в день.

Дилтиазем выпускается в таблетках по 30, 60 и 90 мг, в специальных

капсулах пролонгированного высвобождения по 60, 90 и 120 мг, в капсулах

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

МЕНЮ

Артериальная гипертензия: этиология и патогенез, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение.

ИНТЕРЕСНОЕ