Артериальная гипертензия: этиология и патогенез, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение.

| | |клинические состояния |

|Мужчины старше 55 лет; |Гипертрофия левого |ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ |

|Женщины старше 65 лет; |желудочка (ЭхоКГ, ЭКГ или|ЗАБОЛЕВАНИЯ |

|Курение; |рентгенография); |Ишемический инсульт; |

|Холестерин более 6,5 |Протеинурия и/или |Геморрагический инсульт; |

|ммоль/л; |креатинемия 1,2-2 мг/дл; |Транзиторная ишемическая |

|Семейный анамнез ранних |УЗ или рентгенологические|атака; |

|сердечно-сосудистых |признаки |ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА |

|заболеваний (у женщин |атеросклеротической |Инфаркт миокарда; |

|моложе 65 лет, у мужчин –|бляшки; |Стенокардия; |

|моложе 55 лет). |Генерализованное или |Коронарная |

| |очаговое сужение артерий |реваскуляризация; |

| |сетчатки. |Застойная сердечная |

| | |недостаточность; |

| | |ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК |

| | |Диабетическая нефропатия;|

| | | |

| | |Почечная недостаточность |

| | |(креатинин более 2 |

| | |мг/дл); |

| | |СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ |

| | |Расслаивающая аневризма |

| | |аорты; |

| | |Симптоматическое |

| | |поражение периферических |

| | |артерий; |

| | |ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ |

| | |РЕТИНОПАТИЯ |

| | |Геморрагии или экссудаты;|

| | | |

| | |Отёк диска зрительного |

| | |нерва; |

| | |САХАРНЫЙ ДИАБЕТ |

Классификации эссенциальной гипертензии

Классификация стадий артериальной гипертензии (по рекомендации ВОЗ)

Стадия I. Отсутствие поражения органов-мишеней.

Стадия II. Наличие по крайней мере одного из следующих признаков поражения

органов-мишеней:

> Гипертрофия левого желудочка, выявляемая главным образом методом

ЭхоКГ, а также рентгенографией (по данным Маколкина В. И., 2000 г.

метод пространственной количественной векторкардиографии

чувствительнее ЭхоКГ);

> Локальное или генерализованное сужение артерий сетчатки;

> Микроальбуминурия (выделение с мочой более 50 мг/сутки альбумина),

протеинурия, небольшое повышение концентрации креатинина в плазме

(12-2,0 мл/дл);

> УЗ или ангиографические признаки атеросклеротического поражения

аорты, коронарных, сонных, подвздошных или бедренных артерий.

Стадия III. Наличие симптомов нарушения функции или повреждения органов-

мишеней:

> Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;

> Головной мозг: преходящие нарушения мозгового кровообращения,

инсульт, гипертоническая энцефалопатия;

> Глазное дно: кровоизлияния и экссудаты с отёком диска зрительного

нерва или без него;

> Почки: концентрация креатинина в плазме более 2 мг/дл, ХПН;

> Сосуды: расслаивающая аневризма, симптомы окклюзионого поражения

периферических артерий.

Рекомендации по формулированию диагноза Маколкина В. И., 2000 г.

1. Наименование болезни – «гипертоническая болезнь» или «эссенциальная

гипертензия». Представляется неверным употребление термина

«артериальная гипертензия» без указания происхождения.

2. Стадия течения – I, II, III согласно классификации ВОЗ.

3. Конкретное указание поражения органов-мишеней (гипертрофия левого

желудочка, ангиопатия глазного дна, поражение церебральных сосудов,

поражение почек).

4. Указание сопутствующих факторов риска (гиперлипидемия, гиперурикемия,

ожирение, гиперинсулинизм).

5. Степень повышения АД.

Примеры формулировки диагноза

o Эссенциальная гипертензия I стадии.

o Эссенциальная гипертензия, злокачественное течение. Хроническая

сердечная недостаточность IIБ стадии. Гипертонический

нефроангиосклероз. ХПН II стадии.

o ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, II ФК. Гипертоническая болезнь

III стадии.

Классификация эссенциальной гипертензии по ДАГ-1

Возможные диагностические заключения

o Артериальная гипертензия I-III степени (степень указывается при

отсутствии лечения). Неосложненная форма. Риск 1 или 2. Перечисление

факторов риска (например, дислипидемия).

o Артериальная гипертензия с преимущественным поражением сердца

- Гипертоническое сердце. Гипертрофия левого желудочка (возможны

уточнения: с коронарной недостаточностью, концентрическая,

ассиметричная, эксцентричная);

- ИБС: стенокардия с указанием функционального класса;

- НК с указанием функционального класса.

o Артериальная гипертензия с преимущественным поражением мозга

- Перенесённое ОНМК;

- Признаки хронической сосудистой патологии мозга

(дисциркуляторная энцефалопатия).

Критерии страт риска, степень риска

| | |10 лет | |

|Низкий |I степень |- |- |- |Менее 15% | |

|Средний |II-III степень |- |- |- |15-20% |Эта группа включает |

|Индекс Соколова-Лайона: SV1 + RV5/RV6 > |22 |100 |

|35 мм | | |

|Корнельский вольтажный индекс RavL + SV3|42 |96 |

| | | |

|> 28 мм у мужчин | | |

|> 20 мм у женщин | | |

|RavL > 11 мм |11 |100 |

Прочие признаки: увеличение амплитуды R в левых грудных отведениях и

амплитуды S в правых; признаки поворота сердца вокруг продольной оси

против часовой стрелки – перемещение переходной зоны вправо; смещение ЭОС

влево; смещение сегмента ST ниже изолинии и формирование отрицательного

или двухфазного зубца Т в отведениях I, aVL, V5,6.

ЭКГ критерии гипертрофии и/или перегрузки левого предсердия

1. Р-mitrale в I, aVL, V5,6.

2. Увеличение продолжительности Р более 0,1 с.

3. Отрицательный или двухфазный Р в III (непостоянный признак).

ЭхоКГ признаки гипертонического сердца

ММЛЖ=1,04 ( [(МЖП + ЗСЛЖ + КДР)3 – (КДР)3] – 13,6

Формула R. Devereux – N. Reichek

Признаком гипертрофии ЛЖ является увеличение индекса массы миокарда

левого желудочка у мужчин более 134 г/м2, у женщин более 110 г/м2.

Критерии гипертонического сердца по данным ЭхоКГ:

1. Гипертрофия левого желудочка:

V Толщина МЖП ( 0,12 см;

V Толщина ЗСЛЖ ( 0,12 см;

V Увеличение массы миокарда левого желудочка (см. формулу R.

Devereux – N. Reichek);

2. Концентрическое ремоделирование сердца:

V Относительная толщина стенок (МЖП + ЗСЛЖ/КДР) ( 0,45 при

нормальном индексе массы миокарда левого желудочка;

3. Нарушение трансмитрального кровотока:

V Максимальная скорость кровотока в начале диастолы (Е) < 50 см/с;

V Максимальная скорость кровотока в конце диастолы, то есть в

систоле предсердий (А) > 70 см/с.

V Отношение Е/А 1,0.

Гипертоническая нефропатия

Микроальбуминурия – выделение с мочой альбумина в количестве 3-300

мг/сут. Небольшая протеинурия может появиться у больных ГБ задолго до

развития почечной недостаточности. Основными признаками гипертонической

нефропатии у больных ЭГ, позволяющие исключить заболевание почек как

причину повышенного АД, являются:

1. Протеинурия менее 1 г/сут;

2. Поражение других органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка);

3. Семейный анамнез гипертензии;

4. Нормальная почечная функция во время возникновения (становления) АГ;

Гипертоническая ретинопатия

У больных II-III стадии ГБ изменения сосудов глазного дна значительные:

1. Сужение просвета артериол;

2. Утолщение стенок артериол;

3. Сдавление вен уплотненными артериолами (симптом «перекреста» или

Салюса-Гунна);

4. Неравномерность калибра артериол;

5. Мелкие и крупные кровоизлияния;

6. Отслойка сетчатки со слепотой.

Классификация гипертонической ретинопатии по Кейту-Вегенеру-Баркеру

| | |ия | |зрительного|

|Норма |3 : 4 |1 : 1 |- |- |- |

|Степень I|1 : 2 |1 : 1 |- |- |- |

|Степень |1 : 3 |2 : 3 |- |- |- |

|II | | | | | |

|Степень |1 : 4 |1 : 3 |+ |+ |- |

|III | | | | | |

|Степень |Тонкие |Облитерация |+ |+ |+ |

Классификация гипертензивной ретинопатии по Краснову М. Л., 1948 г.

1) Гипертензивная ангиопатия

. Расширение и извитость большая, чем обычно вен;

. Видны мелкие сосуды, в норме не обнаруживаемые;

. Артерии могут быть не изменены, но часто несколько сужены, имеют

неравномерный калибр;

. В ряде случаев – симптом Гвиста – штопорообразная извилистость мелких

венозных стволиков в макулярной области;

2) Гипертонический ангиосклероз

. Утолщение стенок артерий, появление вдоль них неравномерного светового

рефлекса;

. Возникновение симптомов медной и серебрянной проволоки (отложение

липидов и облитерация отдельных артериальных стволов);

. Симптом Гунна-Салюса (симптом артерио-венозного перекреста):

V 1 степень – некоторое вдавление вены пересекающей её артерией;

V 2 степень – вена перед перекрестом изгибается, образует дугу и

резко истончается;

V 3 степень – вена в центре дуги невидима, как бы прервана.

3) Гипертоническая ретинопатия

. Помутнение и кровоизлияния в сетчатку;

. В области пятна обнаруживаются белые и жёлтые очаги, а также

плазморрагии, образующие фигуру полной или неполной звезды;

4) Гипертоническая нейроретинопатия

. Отёчность и увеличение в размерах диска зрительного нерва.

Важным дифференциально диагностическим признаком почечной гипертензии

является картина глазного дна – обилие экссудативных явлений –

многочисленные хлопьевидные белые пятна на сетчатке, типична фигура

звезды в области пятна.

Поражение ЦНС при ЭГ

Острые нарушения мозгового кровообращения

V Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) – транзиторные

ишемические атаки (с развитием очаговой неврологической симптоматики);

V Церебральные гипертонические кризы, для них характерна общемозговая

симптоматика (резкая головная боль, головокружение, рвота, иногда

изменения уровня сознания).

В качестве ПНМК можно рассматривать те заболевания, при которых очаговые

симптомы (двигательные, речевые расстройства, нарушения чувствительности)

сохраняются не более 24 часов. В остальных случаях речь идёт об инсультах,

которые подразделяются на 3 вида:

1. Ишемические (инфаркт мозга);

2. Геморрагические (внутримозговые кровоизлияния);

3. Субарахноидальные кровоизлияния.

Так же выделяют «малый инсульт» - симптомы не более 3 недель и

«завершившийся инсульт» - симптомы более 3 недель.

Хронические сосудистые заболевания головного мозга

V Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ);

V Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ).

Диагноз НПНМК в соответствии с «Классификацией сосудистых поражения

головного и спинного мозга», разработанной в НИИ РАМН, устанавливается при

наличии 2 и более из 5 перечисленных ниже признаков:

1) Артериальная гипертензия;

2) Атеросклероз и частые (не реже 1 раза в неделю на протяжении 3

месяцев) жалобы на головные боли, головокружение, шум в голове,

нарушение памяти и снижение работоспособности;

3) Не должно быть симптомов очагового поражения ЦНС;

4) Не должно быть ПНМК, поражений мозга несосудистого генеза (последствие

ЧМТ, нейроинфекция, опухоль);

5) Не должно быть тяжёлых психических и соматических заболеваний.

ДЭ – заболевание, обусловленное прогрессированием нарушений

кровоснабжения головного мозга, которое приводит к появлению множественых

мелкоочаговых его некрозов. ДЭ может возникать и остро – вследствие

тяжелого гипертонического криза или частых повторных кризов. Диагноз ДЭ

ставят при наличии основного заболевания и рассеянных очаговых симптомов

поражения головного мозга, часто в сочетании с общемозговыми (головная

боль, головокружение, нарушение памяти). Условно ДЭ можно разделить на 3

большие группы:

1) Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (ДЭ

бинсвангеровского типа, болезнь Бинсвангера);

2) Мультиинфарктное состояние;

3) Хроническая цереброваскулярная недостаточность на фоне поражения

магистральных артерий мозга.

Развитие субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии, при которой

поражается белое вещество полушарий мозга, связано с изменениями мелких

перфорирующих артерий – утолщение их стенок и сужение просвета. Причиной

такого поражения сосудов является АГ с резкими колебаниями АД. Для этого

вида ДЭ характерно медленное прогрессирование нарушений памяти и

интеллекта, вплоть до глубокой деменции, ухудшение ходьбы и тазовые

расстройства. При КТ обнаруживается разрежение белого вещества, чаще в

области передних рогов боковых желудочков – лейкоараоз.

Мультиинфарктное состояние – в основе лежат множественные и, как правило,

небольшие инфаркты в белом веществе полушарий ГМ, внутренней капсулы,

оснований варолиева моста. Ведущей причиной является АГ, заболевания,

сочетающиеся с мерцательной аритмией, кардиоэмболическими инфарктами ГМ,

артериоартериальная эмболия из распадающихся атеросклеротических бляшек.

Хроническая цереброваскулярная недостаточность, развивается на фоне

патологии магистральных сосудов (тромбозы, стенозы, перегибы). Жалобы на

преходящее головокружение, не устойчивость при ходьбе, зрительные нарушения

(потемнение в глазах, мелькание «мушек», выпадение полей зрения, снижение

оперативной памяти).

Больным с выраженными стадиями ДЭ и ПНМК проводят:

1) Узи сонных, подвздошных и внутримозговых артерий (УЗ допплерография,

транскраниальная допплерография, дуплексное сканирование), при наличии

показаний – ангиография.

2) Углубленное исследование сердца – холтеровское мониторирование.

3) Исследование реалогических свойств крови и системы гемостаза.

4) КТ и ЯМРТ ГМ.

5) Нейропсихическое исследование.

Дифференциальная диагностика

ЭГ необходимо дифференцировать от вторичных (симптоматических) АГ, под

которыми понимают такие формы повышения АД, которые причинно обусловлены

заболеваниями органов и систем, участвующих в регуляции АД. Основные группы

вторичных гипертензий:

1. Почечные (нефрогенные) – 18% или 70-80% от симптоматических АГ;

2. Эндокринные;

3. Гемодинамические, обусловленные поражениями сердца, аорты, крупных

ветвей её;

4. Центрогенные, обусловленные органическими поражениями ЦНС;

5. Экзогенные, обусловленные приёмом медикаментов (ГКС, гормональные

контрацептивы), алиментарные (тирамин).

Особой формой гипертензии является повышение АД обусловленное повышением

вязкости крови, например, при полицитемии.

Классификация по Арабидзе (1992 год)

1) Почечные артериальные гипертензии

1) Врожденные аномалии почек и сосудов (гипоплазия, дистопия,

гидронефроз, поликистоз, подковообразная почка, патологическая

подвижность, атрезия и гипоплазия почечной артерии, аневризмы.

2) Приобретенные заболевания почек (диффузный гломерулонефрит,

амилоидоз, синдром Кимельстил – Уилсона, системные васкулиты,

опухоли).

3) Приобретенные поражения магистральной почечной артерии

(атеросклероз, кальциноз, тромбоз, эмболия, фибромышечная

дисплазия, болезнь Такаясу, аневризма, эндартериит, гемангиомы,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

МЕНЮ

Артериальная гипертензия: этиология и патогенез, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение.

ИНТЕРЕСНОЕ