Артериальная гипертензия: этиология и патогенез, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение.

замедленного высвобождения: дитиазем CD по 180, 240 и 300 мг, дилтиазем SR

по 60, 90, 120 мг, дилтиазем XR по 180, 240 мг, алтиазем PP по 180 мг, в

растворах для внутривенного введения по 5 мг в 1 мл. По фармакологическому

действию занимает промежуточное положение между нифедипином и верапамилом.

Он угнетает функцию синусового узла в меньшей степени, чем верапамил, а

гипотензивный эффект выражен менее, чем у нифедипина.

При АГ дилтиазем короткого действия назначают в начальной дозе по 30 мг 3

раза в сутки, затем постепенно дозу можно увеличивать до 360 мг/сут в 3

приёма. Лекарственные формы замедленного высвобождения в начале назначают

по 120 мг 2 раза в день, затем суточную дозу можно увеличить до 360 мг в 2

приёма.

Амлодипин (норваск, амлор) выпускается в таблетках по 5 и 10 мг. При

приёме внутрь период полувыведения 31-37 часов, биодоступность 64%. Больным

АГ назначают по 2,5-10 мг 1 раз в сутки, пожилым назначают меньшую дозу

препарата. Действие препарата начинается через 2 часа после приёма внутрь,

максимума достигает через 6-8 часов и продолжается 24-30 часов.

Ингибиторы АПФ

Безопасные и эффективные средства с выраженным органопротекторным

действием. Снижают смертность больных с СН и предупреждают прогрессирование

диабетической нефропатии, особенно при наличии протеинурии.

Рекомендуется назначать при наличии сердечной недостаточности,

систолической дисфункции левого желудочка, после перенесённого инфаркта

миокарда, диабетической нефропатии.

Противопоказания к ИАПФ:

> Гиперчувствительность;

> Тяжёлый аортальный стеноз из-за опасности снижения перфузии миокарда с

развитием ишемии;

> Артериальная гипотония;

> Беременность и лактация;

> ХПН (креатинин более 300 мкмоль/л);

> Гиперкалиемия (более 5,5 ммоль/л);

> Двухсторонний стеноз почечных артерий.

Побочное действие ИАКФ:

> Ангионевротический отёк;

> Повышение уровня креатинина (подозрение на стеноз почечной артерии);

> Протеинурия;

> Гиперкалиемия;

> У больных с односторонним стенозом почечной артерии может быть

парадоксальное повышение АД, у больных с двусторонним стенозом может

развиваться обратимая почечная недостаточность, что может

рассматриваться как диагностические признаки реноваскулярной

гипертонии

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЙ ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ ИАКФ – СУХОЙ КАШЕЛЬ (результат

гипербрадикининемии в результате блокады кининазы II).

Химическая классификация

1. Препараты, содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл, алацеприл,

зофеноприл);

2. Препараты, содержащие карбоксильную группу (эналаприл, лизиноприл,

периндоприл, рамиприл);

3. Препараты, содержащие фосфинильную группу (фозиноприл, церонаприл);

Хорошая переносимость фозиноприла (моноприл) по сравнению с эналаприлом

связана с тем, что он не оказывает существенного влияния на активность

нейтральной эндопептидазы, катализирующей расщепление нейрокинина А до

неактивных пептидов (сухой кашель связан не столько с накоплением

субстанции Р, сколько нейрокинина А).

4. Препараты, содержащие гидроксамовую группу (индраприл).

Фармакокинетическая классификация (L. Opie, 1994 с доп.)

1. Липофильные препараты (от степени липофильности зависит всасывание в

ЖКТ)

A. Каптоприл;

B. Алацеприл;

C. Альтиоприл;

2. Липофильные лекарства, прототип – эналаприл

A. Препараты с преимущественно почечной элиминацией (более 60%)

V Беназеприл;

V Квинаприл;

V Периндоприл;

V Цилазаприл;

V Эналаприл;

B. Препараты с 2-мя основными путями элиминации

V Моэксиприл;

V Рамиприл;

V Фозиноприл;

C. Препараты, с преимущественно печёночной элиминацией (более 60%)

V Спираприл;

V Трандолаприл;

3. Гидрофильные препараты – не метаболизируются в организме и выводятся

почками в неизменном виде, системная биодоступность ниже, чем у

липофильных

A. Лизиноприл;

B. Либензаприл;

C. Церонаприл;

4. Двойные ингибиторы металлопротеаз

A. Алатриоприл;

B. Омапатрилат (омапатрил).

Двойные ингибиторы металлопротез способны тормозить активность АПФ и

нейтральной эндопептидазы. Нейтральная эндопептидаза, как и кининаза II

относится к классу металлопротеаз. Участвует в инактивации атриопептида,

а также брадикинина и нейрокинина А.

Классификация по продолжительности действия

1) Короткодействующие препараты (2-3 раза в сутки)

. Каптоприл;

. Метиоприл;

2) Препараты средней продолжительности действия (не менее 2 раз в сутки)

. Эналаприл;

. Зофеноприл;

3) Препараты длительного действия (1 раз в сутки)

. Квинаприл;

. Периндоприл;

. Рамиприл;

. Фозиноприл;

. Трандолаприл.

Каптоприл (капотен, тензиомин) быстро адсорбируется в ЖКТ, обладает

хорошей биодоступностью, но приём пищи снижает биодоступность на 35-40%.

Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 1 час после

приёма внутрь. Каптоприл снижает уровень АД при любом уровне ренина в

крови, но в большей степени при гиперренинемии. Препарат повышает сердечный

выброс, уменьшает конечно-диастолическое давление в левом желудочке и

снижает ОПСС. При длительной монотерапии этим препаратом на 24 неделе

наблюдается повышение уровня ЛПВП и снижение ЛПНП.

При приёме 50 мг каптоприла начало антигипертензивного эффекта чаще всего

отмечается через 30-60 минут, пик действия наступает через 1-2 часа и

продолжается 6-12 часов. У больных с гипертоническими кризами при

сублингвальном приёме 50 мг препарата гипотензивный эффект начинается через

10 минут и на 20 минуте АД снижается на 15%, через 60 минут – на 20% от

исходного уровня. Для купирования криза можно использовать инъекционную

форму каптоприла, вводимого внутривенно в дозе 0,5-1 мг/кг в виде болюса.

Каптоприл выпускается в таблетках по 12,5; 25; 50 и 100 мг, а также в

виде комплексного фиксированного препарата капозида 25 (каптоприл и

гипотиазид по 25 мг) и капозида 50 (соответственно 50 мг).

При АГ каптоприл назначают по 25 мг 3 раза в день, при необходимости дозу

препарата повышают до 50 мг 2-4 раза в день. При тяжёлой гипертензии

суточная доза составляет 300-600 мг. Наиболее частыми побочными эффектами

являются кожная сыпь, извращение вкуса и сухой кашель.

Эналаприла малеат (ренитек, вазотек, энап, энам, оливин, энил).

Отличается от капотена отсутствием SH-группы и пролонгированным эффектом.

Представляет собой несульфгидрильное пролекарство в виде эфира

эналаприловой кислоты, которое после абсорбции в ЖКТ в результате

деэстерификации при гидролизе в печени превращается в фармакологически

активное вещество – эналаприлат.

Выпускается в таблетках по 5, 10 и 20 мг.

При приёме внутрь начало антигипертензивного эффекта отмечается через 2-4

часа, пик действия через 8-12 часов, а продолжительность действия

составляет 24 часа. При АГ препарат назначается в начальной дозе 5 мг 1 раз

в сутки, затем дозу можно увеличить до 10-20 мг 1 раз в сутки. Максимальная

суточная доза составляет 40 мг в 1 или 2 приёма. У пожилых пациентов, а

также при почечной недостаточности, начальная доза составляет 2,5 мг/сутки.

Периндоприл (престариум) в дозе 2 мг 1 раз в день, затем дозу можно

постепенно увеличить до 8 мг 1 раз в сутки.

Квадроприл (спираприл) – ингибитор АПФ пролонгированного действия,

гипотензивный эффект сохраняется в течение 24 часов. Назначают в дозе 6

мг/сутки (по 1 таблетке 1 раз в день). У пожилых – с 3 мг в сутки.

Требуется осторожность при комбинации с диуретиками (присоединение

диуретика не ранее 1-2 недель от начала лечения).

Трандалаприл – представитель 3 поколения ИАПФ. В его молекуле нет

сульфгидрильной группы, продолжительность действия 24 часа, при его

гидролизе образуется активный диацидный метаболит, который отличается

высокой липофильностью и позволяет ингибировать активность «тканевых РААС».

Трандалаприл назначают в дозе 2-4 мг 1 раз в сутки. Гипотензивное

действие сохраняется до 48 часов.

Фозиноприл (моноприл) назначают по 10-40 мг/сутки 1 раз в день. Препарат

имеет два пути элиминации – через печень и через почки, поэтому моежт

назначаться как при почечной, таки и при печёночной недостаточности.

Блокаторы АТ1-рецепторов

Эти препараты имеют целый ряд общих характеристик с ингибиторами АПФ. Их

влияние на смертность и продолжительность жизни активно изучается в

многочисленных клинических исследованиях, которые завершаться через 4-6

лет. Блокаторы АТ1-рецепторов показаны при непереносимости ИАПФ и

противопоказаны при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий,

гиперкалиемии.

Ингибиторы АПФ не полностью блокируют образование А-II, так как продукция

этого гормона контролируется также тканевым активатором плазминогена,

катепсином G, химазой, и данный путь образования А-II в патологических

условиях является ведущим.

По химическому строению блокаторы АТ1-рецепторов являются производными

следующих соединений:

1. Бифенилтетразоливые (лозартан);

2. Небифенилтетразоливые (эпосартан, телмисартан);

3. Негетероциклические (вальсартан).

Лозартан (козаар), ирбесартан (апровель), кандесартан (атаканд),

телмисартан (прайтор, микардис), эпрозартан (теветен).

Лозартан назначают по 50-100 мг 1 раз в сутки, при высоких дозах

диуретиков и при нарушении функции печени и почек, начальную дозу снижают

до 25 мг/сутки.

(-Адреноблокаторы

Безопасно и эффективно снижают АД, являются средствами выбора при ДГПЖ и

миоме матки. Возможными показаниями к их назначению считают нарушение

толерантности к глюкозе и дислипидемии. Относительное противопоказание –

ортостатическая гипотензия, поэтому у пожилых пациентов (-АБ следует

применять с осторожностью под контролем АД в положении стоя.

В феврале 2000 года комитет по безопасности прервал применение

доксазазина в исследовании ALLHAT в связи с достоверно большей частотой

развития застойной сердечной недостаточности по сравнению с другими схемами

лечения.

Выделяют 2 основные группы:

1. (1-АБ: празозин, доксазозин, теразозин;

2. (1(2-АБ: кетансерин, индорамин.

Доксазозин (кардура). АД снижается постепенно, максимальный эффект

наблюдается через 2-6 часов и продолжается 24 часа. Доза варьирует от 1 до

16 мг/сутки. Лечение следует начинать с дозы 1 мг 1 раз в сутки в течение 1-

2 недели, затем в последующие 1-2 недели дозу следует увеличить до 2

мг/сутки. Для достижения желаемого эффекта суточную дозу следует

увеличивать постепенно, соблюдая равномерные интервалы, до 4, 8 и 16 мг, в

зависимости от выраженности реакции пациента. Обычно доза составляет 2-4 мг

1 раз в сутки.

Фентоламин (дибазин) – выпускается в растворе для внутривенного введения

по 5 мг фентоламина вместе с 25 мг маннитола в одной ампуле, а также в

таблетках по 0,02 г. Начало эффекта наступает немедленно, пик эффекта через

2-5 минут после внутривенного введения, продолжительность действия 5-10

минут. Показан при гипертензивных кризах при феохромоцитоме. При кризах

вводится внутривенно в виде болюса по 5-20 мг, затем возможна внутривенная

инфузия 100-500 мг/л со скоростью 0,5-1 мг\мин, либо повторное введение

болюса через 1-2 часа.

Селективные агонисты J1-рецепторов (имидазолиновых)

J1-рецепторы располагаются в ростральном вентролатеральном отделе

продолговатого мозга, отвечают за тонический и рефлекторный контроль за

симпатической нервной системой. Активация этих рецепторов приводит к

угнетению вставочных нейронов промежуточной зоны СМ, что вызывает

подавление симпатических преганглионарных нейронов СМ. Это сопровождается

угнетением активности СНС с последующим уменьшением выброса КА.

Стимуляция периферических имидазолиновых рецептров оказывает влияние на

метаболический гомеостаз: увеличение глюкозозависимого высвобождения

инсулина и перенос глюкозы внутрь клеток с последующим снижением гликемии,

усиление аэробного окисления глюкозы и синтеза гликогена, уменьшение

продукции лактата, повышение чувствительности к глюкозе тканей мозга.

Моксонидин (цинт, физиотенз) при ЭГ применяется в начальной дозе 0,2 мг 1

раз в сутки, в дальнейшем при необходимости доза может быть увеличена до

0,4 – 0,6 мг 1 раз в сутки. Противопоказания:

> СССУ;

> АВ-блокада II-III степени;

> Тяжёлые аритмии;

> Брадикардия менее 50 в минуту;

> Выраженная сердечная недостаточность;

> Нестабильная стенокардия;

> Печёночная и почечная недостаточность;

> Указания на отёк Квинке в анамнезе.

При метаболическом синдроме оправдано использование комбинации ИАПФ и

цинта.

Комбинированная антигипертензивная терапия

Предпочтительные комбинации

> Диуретик + (-АБ;

> Диуретик + ИАПФ (или блокатор АТ1);

> БКК (дигидропиридинового ряда) + (-АБ;

> БКК + ИАПФ;

> (1-АБ + (-АБ;

Менее предпочтительные комбинации

> БКК + диуретик;

> (-АБ + ИАПФ;

Нерекомендованные комбинации

> (-АБ + верапамил или дилтиазем;

> БКК + (1-АБ.

|(-АБ + диуретик |Вискалдикс (10 мг пиндолола + 10 мг клопамида) |

| |Теноретик (100 или 50 мг атенолола + 25 мг |

| |хлорталидона) |

| |Корзид (40 или 80 мг надолола + 5 мг |

| |бендрофлуметиазида) |

| |Лопрессор (100 или 50 мг метопролола + 50 или 25 |

| |мг гидрохлортиазида) |

|Диуретик + ИАПФ |Капозид (50 или 25 мг каптоприла + 25 или 15 мг |

| |гидрохлортиазида) |

| |Вазеретик (10 мг эналаприла + 25 мг |

| |гидрохлортиазида) |

| |Зесторетик (20 мг лизиноприла + 25 или 12,5 мг |

| |гидрохлортиазида) |

|(-АБ + БКК |Нифтен (нифедипин + атенолол) |

|(дигидропиридины) | |

|Ингибитор АПФ + БКК |Тарка (трандолаприл + верапамил) |

|Блокатор АТ1 + диуретик |Ко-диован (80 мг или 160 мг диована + |

| |гидрохлортиазид) |

Лечение АГ в особых группах и ситуациях

АГ в пожилом возрасте

АГ встречается у 30-50% людей старше 60 лет, а в последующие 5 лет её

частота в этой группе существенно увеличивается. У больных 40-50 лет,

страдающих АГ, продолжительность жизни на 10 лет меньше, чем при отсутствии

АГ. До 80 лет частота осложнений АГ зависит от длительности заболевания, в

более старшем возрасте этой закономерности не отмечено.

Повышение САД на 10 мм. рт. ст. при его уровне 140 мм. рт. ст. в возрасте

старше 60 лет приводит к учащению осложнений на 30%.

Современные рекомендации рассматривают систолическое АД наряду с

диастолическим в качестве критерия диагностики, тяжести течения и

эффективности антигипертензивной терапии. Это связанно с тем, что в

проспективных исследованиях (MRFIT) установлена тесная, независимая от

возраста, ассоциация систолического АД с риском развития коронарных,

почечных и мозговых осложнений (более сильная, чем в случае

диастолического). Недавно было установлено, что ещё больше значение имеет

повышенное пульсовое давление.

По мере старения (начиная с 40-45 лет) максимальное АД повышается на 3-6

мм. рт. ст. за 1 году, у мужчин этот процесс идёт постепенно, а у женщин

после менопаузы отмечается более значительное повышение конечного

систолического АД. В возрасте старше 60 лет ДАД снижается до 70-80 мм. рт.

ст. Эти изменения отражают процесс возрастного уплотнения стенок аорты и её

ветвей.

NB! Гипертензию нельзя ни в коем случае считать неизбежным результатом

старения.

Особенности проявления АГ в пожилом возрасте:

> Высокая частота АГ, особенно изолированной систолической;

> Давность заболевания;

> Скудность объёктивных симптомов;

> Функциональная недостаточность мозга, почек;

> Высокий процент осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная

недостаточность);

> Гипокинетический тип гемодинамики;

> Увеличение ОПС;

> Псевдогипертензия – «гипертензия» в результате увеличения жесткости

сосудов;

> Часто встречается гипертензия белого халата, постпрандиальная и

ортостатическая гипотензия;

> Меньшая частота симптоматических гипертензий (кроме

реноваскулярной); если гипертензия начинается после 60 лет

необходимо исключить гипертензию в результате атеросклероза

почечных артерий.

Отличия нейрогуморальных факторов, участвующих в генезе АГ у пожилых:

V Снижение уровня ренина в плазме крови;

V Уменьшение функционирующих (-АР при нормальной функции (-АР.

Повышение АД у пожилых имеет 2 основные причины:

V Изолированная систолическая гипертензия – возникает на фоне

предшествующего нормального давления;

V ЭГ, имеет место в более молодом возрасте и сохраняется при переходе в

более старшую возрастную группу, часто приобретает черты ИСГ.

Причин, рассматривать АГ у пожилых людей, включая изолированную

систолическую гипертензию, отдельно от первичной гипертензии нет. Причина

– в доказанной эффективности лечения в этой группе в плане снижения риска

сердечно-сосудистых заболеваний, по крайней мере, в той же степени, что и

у пациентов среднего возраста. При этом необходимо помнить, что ИСГ –

симптоматическая гипертензия с известной причиной – уплотнение стенок

аорты и крупных эластических артерий.

Лечение ЭГ у пожилых

Лечение АГ у пожилых пациентов следует начинать с немедикаментозных мер,

прежде всего ограничения приёма поваренной соли и снижения массы тела. Если

целевое давление не достигнуто, показано медикаментозное лечение. Начальные

дозы антигипертензивных препаратов должно быть в 2 раза меньше, чем у лиц

молодого и среднего возраста. Рекомендуется начинать лечение с диуретиков

ввиду их доказанного влияния на заболеваемость и смертность у лиц пожилого

возраста.

Учитывая клинические особенности АГ у пожилых людей, с осторожностью

следует применять препараты, способные вызвать ортостатическую гипотензию

((-АБ) и нарушение когнитивных функций (центральные (2-АМ).

Целевой уровень АД у пожилых пациентов такой же, как и у молодых, однако

в случае тяжёлой, длительно нелеченной систолической гипертензии достаточно

снижение систолического АД до 160 мм. рт. ст.

Лечение ИСГ

Принципы медикаментозного лечения больных с ИСГ:

1. Постепенное снижение АД на 30% (более значительное снижение может

способствовать мозговой и почечной недостаточности);

2. Контроль за лечением посредством измерения АД стоя и лёжа;

3. Низкая начальная доза антигипертензивных препаратов;

4. Контроль за функцией почек, электоролитным и углеводным обменами;

5. Простая терапевтическая модель сочетается с немедикаментозными

методами;

6. Индивидуальный подбор медикаментов с учётом полиморбидности.

Тактика гипотензивной терапии:

1) До каких цифр следует снижать АД у больных с ИСГ?

. Или до нормальных,

. Или на 20 мм. рт. ст. если исходное АД в пределах 160-180 мм. рт. ст.,

. Или до уровня менее 160 мм. рт. ст., если исходное АД превышало 180

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10