Артериальная гипертензия: этиология и патогенез, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение.

образование АII на месте и вызывают обратное развитие гипертрофии

гладкомышечных клеток и поперечно-полостатой мускулатуры миокарда.

Воздействие АII на баланс натрия и жидкой среды организма – важнейшая

функция интегрирующей, длительно действующей системы регуляции. Усиление

реабсорбции натрия обеспечивается 2-мя механизмами:

1) Непосредственное воздействие АII на почечные канальцы;

2) Опосредованное усиление секреции альдостерона клетками клубочкового

слоя коры надпочечников.

Системы регуляции АД

|Прессорные системы |Депрессорные системы |

|САС; |Барорецепторы синокаротидной зоны |

|РААС; |аорты; |

|Система АДГ; |Каллекреин-кининовая система; |

|Система прессорных простагландинов |Система депрессорных простагландинов |

|(Тромбоксан А2, простагландин F2(); |(А, D, E2, простациклин J2); |

|Система эндотелинов; |Предсердный натрийуретический фактор; |

| |Эндотелийзависимый фактор релаксации; |

| |Допаминэргическая депрессорная система;|

Данные системы не антагонистичны в функциональном плане.

Выявлена значительная гетерогенность и разнонаправленность действия

различных типов (- и (-АР. В пределах системы простагландинов имеются как

вазоконстрикторные (ПГ-F2(, ТХ-А2), так и вазодилятаторные субстанции.

Эндотелиальные системы состоят из прессорных компонентов (эндотелины) и

депрессорных (ЭФР). При ЭГ взаимодействие прессорной и депрессорной систем

рассогласованно. Вначале, при лабильной гипертензии повышается активность

как прессорных, так и депрессорных систем с преобладанием первых, далее

активность и тех, и других систем снижается – прессорных до нормы, а

депрессорных ниже нормы (этим центрогенная теория объясняет феномен

стабилизации гипертензии).

Механизм «давление-натрий-, гидроурез»

В норме является депрессорным, в условиях патологии способствует

стабилизации АГ.

Имеется связь между потреблением поваренной соли и артериальной

гипертензией. Но между количеством потребляемой поваренной соли и высотой

АД имеется лишь слабая корреляция.

У крыс линии SHR резко усилен солевой аппетит, что может быть подавлено

блокадой РААС. Можно предположить и вторичное увеличение потребления соли в

условиях гипертензии и высокой активности А-II.

Механизм «давление – натрий-, гидроурез» в физиологических условиях

При высоком артериальном давлении увеличивается натрийурез и гидроурез

(при повышении АД от 100 до 150 мм. рт. ст. натрий-, гидроурез

увеличивается в 3 раза). Этот механизм есть следствие изменения канальцевой

реабсорбции в тубулярных сегментах почечной медуллы и сохраняются на

изолированной почке. Решающую роль играет интерстициальное гидростатическое

давление.

Механизм «давление – натрий-, гидроурез» при ЭГ

Нормальное функционирование этого механизма возможно лишь в том случае,

если причины, вызывающие изменение АД, одновременно не повреждают базисные

внутрипочечные механизмы. При нарушении этого условия для удаления с мочой

равновеликого (со здоровыми людьми) количества натрия и воды требуется

более высокое АД, следовательно происходит становление гипертензии

(переключение почек на более высокий уровень регуляции).

В результате переключения почек происходит задержка натрия и воды.

Вначале имеется недостаточное расширение артериол при высоком МОС, но оно

относительно. Позже (в эксперименте с форсированным введением жидкости – на

2-й неделе) АГ зависит от абсолютного повышения ОПС. Этот эффект

опосредован эндогенным гликозидом – оаубаином, выделяемым в условиях

гипергидратации нейронами гипоталамуса и ингибирующего Na+/К+ - АТФазу у

мембран гладко-мышечных клеток резистивных сосудов ( накопление в миоплазме

ионов кальция и более интенсивное сокращение мышечных клеток с сужением

просвета артериол и прекапилляров.

Теории патогенеза ЭГ

Можно выделить 3 наиболее распространенные теории:

1. Центрогенная теория;

2. Мембранная теория;

3. «Мозаичная» теория.

Центрогенно-нервная теория патогенеза ЭГ

С точки зрения Г. Ф. Ланга, ЭГ есть следствие психического перенапряжения

человека, воздействия на его психическую сферу эмоций отрицательного

характера, психотравматизации.

В эксперименте повышение НА было обнаружено лишь у части молодых людей с

лабильной и пограничной артериальной гипертензией. У больных в возрасте 40-

60 лет концентрация НА не отклоняется от нормы. Таким образом, нет

оснований полагать наличие прямой связи между тонусом симпатической системы

и артериальным давлением.

Первопричины, пускающие в ход цепную реакцию патогенеза со временем у

большинства больных сходят на со сцены («мавр сделал своё дело»). АД по

прежнему поддерживается на высоком уровне, но за счёт других

самовоспроизводящих механизмов.

ЭГ может быть следствием дисбаланса между различными отделами мозга,

усиливающими и тормозящими центральную симпатическую активность. Одной из

причин нарушения центрального равновесия может быть дефект синтеза НА в

соответствующих нейронах мозга. Такой дефект был найден у крыс линии SHR –

на 4 неделе жизни этих крыс в узлах переднего подбугорья снижается синтез

НА и активация ДБГ (допамин ( -гидроксилаза) ( допамин ( НА, а на периферии

возникает реакция противоположной направленности: возрастает концентрация

НА и активация ДБГ в плазме ( повышение АД. У взрослых 14-недельных крыс

ещё сохраняется недостаточность НА переднего подбугорья, но постепенно

снижается активность САС на периферии. В этой стадии повышение АД не может

быть объяснено усилением (1-АР соответствующих стимулов.

Для начальных этапов развития ЭГ характерна активация САС, увеличение

уровня НА (по крайней мере теоретически, что подтверждается далеко не у

всех больных). У здоровых людей увеличение АД ведет к снижению активности

САС, в то время как при АГ гиперадренергия и увеличение АД становится

однонаправленными процессами, что, возможно, связано с генетическими

дефектами и нарушением барорецепторного контроля с отсутствием подавления

активности САС или с нарушением чувствительности к НА.

В результате активации САС включается ряд механизмов, обуславливающих

увеличение АД:

> Периферическая вазоконстрикция с увеличением венозного возврата крови

к сердцу и ростом ударного выброса;

> Повышение ЧСС, что в сочетании с возрастающим УО ведет к увеличению СВ

и последующему повышению систолического артериального давления;

> Стимуляция (1-АР периферических артериол, ведёт к спазму резистивных

сосудов и росту ОПСС.

На фоне гиперадренергии отмечается сужение сосудов почек и увеличение в

ответ на возникающую ишемию выработки ренина в клетках ЮГА. КА могут

стимулировать клетки ЮГА без предшествующей ишемии через стимуляцию (1-АР.

Выработка ренина запускает каскад превращений ангиотензина I, который под

действием кининазы II трансформируется в ангиотензин II. Было выявлено

существование 2-х типов рецепторов к А-II (более подробно – см. выше):

> АТ1 – рецепторы, ответственны за вазоконстрикцию, задержку натрия и

воды;

> АТ2 – рецепторы, связанные с вазодилятацией, увеличением диуреза и

выведением натрия.

Увеличение количества А-I стимулирует выделение из надпочечников

альдостерона, обуславливающего задержку натрия и воды и увеличение МЦП.

Паралельно увеличивается выработка АДГ, обладающего вазоконстркторным

действием и вызывающего задержку жидкости в организме.

В начальной стадии ЭГ увеличивается скорость почечного кровотока,

отмечается гиперфильтрация, что позволяет при необходимости быстро

экскретировать избыток жидкости и ионов натрия. В последующем развивается

дисфункция почек, при которой для удаления избытка натрия и воды необходимо

более значительное повышение АД.

В последние годы получены данные об «автономных» тканевых РААС, причём

именно активность этих систем ведет к разрастанию кардиомиоцитов, клеток

мышечного слоя артерий и артериол, процессам склерозирования и

фиброзирования, способствуя не только стабилизации гипертензии, но и

развитию поражения и повреждения органов мишеней.

Сосудистый эндотелий – «маэстро циркуляции». При АГ возникает дисфункция

эндотелия с превалированием констрикции сосудов. Эндотелиальные клетки в

избытке вырабатывают прессорные агенты – эндотелины, которые совместно с А-

II и тромбоксаном А2 опосредуют вазоконстрикторные эффекты, подавляя

вазодилятирующий ЭФР и депрессорные простагландины.

Мембранная теория

Постнов Ю. В. и Орлов С. Н. (1987) предложили теорию, согласно которой

генетически детерминированная патология транспорта ионов через

полупроницаемую мембрану способствует избытку накопления ионизированного

кальция в цитоплазме мышечных волокон, что является ещё одним компонентом

периферической вазоконстрикции, повышает ОПСС и способствует росту ДАД

(оправдывает использование блокаторов кальциевых каналов).

Ключевым по значимости является смещение пределов регуляции концентрации

свободного кальция цитоплазмы в сторону более высоких, чем в норме значений

с последующим развитием клеточного ресетинга – функциональной адаптации

клетки к кальциевой перегрузке.

Ион кальция – универсальный мессенжер, участвующий во внутриклеточной

передаче нервно-гуморальных влияний. Изменяется взаимодействие клетки с

СНС, эндокринной системой интеграции. Для сохранения нормальной величины

физиологического ответа воздействие гормона или медиатора на клетку должно

быть соответственно изменено.

Иллюстрацией сказанному может служить снижение активности аденилатциклазы

в мембранах адипоцитов у SHR и связанное с этим снижение чувствительности

жировой ткани к липолитическому влиянию катехоламинов.

Таким образом, сохраняя функцию в условиях нарушенной мембранной

регуляции кальция, клетка работает в новом режиме клеточно-гормональных

отношений, названном «перенастройкой», или ресетингом клетки. Вследствие

этого вся совокупность клеток, составляющих ткани, будучи измененной,

воздействуют на системы нейрогормональной интеграции как бы изнутри – со

стороны клеточной мишени, изменяя активность этих систем. Этим Постнов Ю.

В. (2000) объясняет повышение активности симпатической нервной системы,

гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, изменение функции

инсулярного аппарата.

Мембранная теория патогенеза ЭГ общеизвестные изменения эмоционально-

психической сферы рассматривает как вторичные, в отличие от центрогенной

теории. «Поведенческие отклонения, наблюдающиеся у больных с

гипертензией, возникают вслед за повышением у них кровяного давления, а

не до него». /McCann, 1990/

Схема дополняется тем, что развитие хронической гипертензии всегда

происходит при участии почек, играющих в кровообращении роль баростата. При

возрастании активности СНС обуславливает смещение set-point (установочная

точка) баростата в сторону более высоких значений. Подобная функциональная

перестройка почек, известная как «переключение», позволяет этому органу

вопреки выраженному повышению АД сохранять нормальную экскрецию натрия и

воды.

Стабилизация АД на стационарно повышенном уровне возникает в результате

повышения контрактильной функции гладкомышечных клеток сосудов. Ресетинг

системы контроля АД и сосудистого тонуса происходит под воздействием

гуморальных систем (эндотелин – NO, РААС и т. д.).

Гипертензия становится необратимой при одновременном развитии стуктурной

и функциональной перестройки (ремоделировании) сердца и сосудов, развитии

артериолонефросклероза, других проявлений структурной перестройки

(гипертрофия коры надпочечников, нейронов гипоталамических нейросекреторных

ядер).

Теория показывает, что АГ – естественное и непременное качество

конкретного организма, обусловленное особенностями клеточного метаболизма и

делает понятным, почему действие известных гипотензивных средств всегда

транзиторно и после их отмены артериальное давление всегда возвращается к

исходному уровню.

Одной из возможных причин нарушения ионнотранспортной функции мембран

клеток может быть дефицит свободной энергии.

У SHR по сравнению с контролем величина энергетического заряда системы

АТФ – АДФ – АМФ и отношение АТФ/АДФ снижено, причём более значительно в

тканях с менее интенсивным энергетическим обменом (печень, селезёнка) и в

скелетных мышцах и менее значительно в миокарде, так как в нем стабильный

уровень АТФ поддерживается за счёт креатинфосфата.

В митохондриях при гипертензии концентрация кальция повышена,

одновременно с повышением концентрации кальция в цитозоле.

Постоянно высокий уровень аккумуляции кальция митохондриями при

гипертензии вызывает в них ряд нарушений, важнейшим следствием которых

является снижение синтеза АТФ и развитие изменений в митохондриях.

Интенсивная аккумуляция митохондриями избытка цитозольного кальция при

гипертензии, сопровождается затратой энергии на выколачивание протонов в

цитоплазму и соответственно снижением продукции АТФ. Происходящее при этом

«сжигание» АТФ для обеспечения механизма аккумуляции кальция сопровождается

повышением образования побочных токсических продуктов работы дыхательной

цепи, в частности супероксида и свободных гидроксильных радикалов,

сопровождающееся повреждением молекул белков, липидов и НК.

У SHR с возрастом при появлении гипертензии выявляются изменения в виде

ячеистого осмотического набухания матрикса митохондрий и образование

«септированных» форм органелл. В дальнейшем глубина и выраженность

изменений в септированных митохондриях возрастают и прослеживается

переход в мегамитохондрии, имеющие отношение к последующему развитию

апоптоза.

Мозаичная теория

«Мозаичная» теория патогенеза ЭГ создана J. Page в 1979 году. Согласно

этой теории соотношение ОПСС и МОС можно представить как результат

взаимодействия узлов октаэдра:

> Реактивность;

> Эластичность;

> Калибр сосудов;

> Вязкость;

> Сердечный выброс;

> Нервные и химические влияния;

> Объём внутрисосудистой жидкости.

В центре регуляции находится перфузия тканей (обычно этот основной

результат колебания ОПСС и МОС находится вне сферы внимания).

Эволюция ЭГ

Различают 2 ситуации:

1. Пациент заболел в молодом возрасте, болезнь его постоянный спутник;

2. Болезнь началась около 50 лет и в более старшем возрасте.

Наследственность, внешние факторы ( предгипертензия (0-30 лет) (

повышение СВ (?) ( начальные стадии гипертензии (20-40 лет) ( повышение

ОПСС ( стабильная гипертензия (30-50 лет) ( ускорение развития

атеросклероза ( осложнения.

Патогенетические варианты ЭГ

Этиология и патогенез ЭГ «вероятно, различны в различных случаях, и,

следовательно, мы в этом отношении имеем не одну болезнь, а группу

болезней» /Ланг Г. Ф., 1936/

В зависимости от преобладания того или иного механизма ЭГ с самого начала

может складываться по 3-м вариантам:

1. Вазоспастический. Активация САС, РААС ( увеличение ОПСС. При этом

сразу развивается гипертрофия сосудистой стенки, задержка в ней натрия

и воды и повышается чувствительность к прессорным агентам. Критерии

варианта: высокое диастолическое давление. Это приводит к ухудшению

кровотока в жизненноважных органах ( инфаркт миокарада, инсульт.

2. «Объём (натрий)» зависимый. С самого начала протекает со склонностью к

задержке натрия и воды ( гиперволюмия ( увеличение протока крови к

сердцу ( увеличение МОС (гиперкинетический тип) ( увеличение ОПСС и

уменьшение УО. Критерии варианта: высокое ОЦП и умеренное повышение

ОПСС.

3. Гиперкинетический. Развитие ЭГ связано с чрезмерной активацией работы

сердца. Повышение систолического давления связано с повышением

активности САС, РААС. Активация депрессорных систем препятствует

существенному повышению диастолического давления, задержке жидкости и

прогрессированию заболевания. В последующем организм начинает работать

на снижение МОС за счёт устойчивого повышения ОПСС. Критерии варианта:

высокое систолическое АД, тахикардия в покое.

В зависимости от уровня ренина плазмы выделяют:

1. Норморениновая группа (55-60%). АД лабильное, как правило

гиперкинетический тип кровообращения. Характерно сердцебиение,

пульсация, потливость и покраснение кожи.

2. Гипорениновая группа (25-30%). С возрастом вероятность этой формы

возрастает. Это аналогия объём (натрий) зависимого варианта ЭГ. При

этом варианте нередко возникают отёки.

3. Гиперрениновая группа (15-20%). Характерна выраженная наклонность к

спазмам артериол (вазоспастический вариант) ( высокое диастолическое

давление.

Измерение АД и его клиническая оценка

Ввиду высокой спонтанной вариабельности АД диагноз гипертензии должен

основываться на данных многократных (не менее 2-3 раз) измерений АД в

различной обстановке (по ВОЗ гипертензию можно установить при 3-х кратном

измерении АД в 2 визита с интервалом не менее 2 недель).

Во время визита к врачу в большинстве случаев можно ограничиться

измерением АД в положении пациента сидя по стандартной методике. У пожилых

пациентов и больных сахарным диабетом рекомендуется измерение АД в

положениях лёжа и стоя.

Артериальная гипертензия диагностируется, если систолическое АД составляет

140 мм. рт. ст. и выше, диастолическое 90 мм. рт. ст. и более у лиц, не

принимающих антигипертензивных препаратов.

Классификация уровня АД (ВОЗ, 1999)

|Категория |САД |ДАД |

|Оптимальное АД |< 120 |< 80 |

|Нормальное АД |< 130 |< 85 |

|Высокое нормальное АД |130-139 |85-89 |

|Степень I |140-159 |90-99 |

|Степень II |160-179 |100-109 |

|Степень III |> 180 |> 110 |

Если систолическое и диастолическое давления находятся в разной категории,

присваивается более высокая категория.

В последней классификации ВОЗ устранены понятия о мягкой, умеренной,

тяжёлой формах АГ, которые часто не соответствуют долговременному прогнозу.

Введено понятие «степень АГ», отражающее именно уровень повышения

артериального давления, вместо понятия «стадия», которое подразумевает

прогрессирование состояния во времени. Установление «истинной» степени

повышения АД возможно при впервые выявленной или нелеченной АГ.

Уровень АД оценивается на основании средних значений (ранее

рекомендовалось выбирать наименьшее, то есть наилучшее для больного

значение) не менее 2-х измерений АД во время не менее двух визитов с

интервалом 2 месяца после первого повышения АД.

Среднее АД – это давление, которое без пульсации смогло бы обеспечить

движение крови по сосудам с той же скоростью. Рсреднее = Рдиастолическое

+ Ѕ Рпульсовое. Его также можно определить по формуле Хикэма: Среднее АД=

(САД-ДАД)\3 + ДАД. В норме оно колеблеться от 80 до 95 мм. рт. ст. Под

влиянием физической нагрузки оно меняется на 3-5 мм. рт. ст.

В повседневной практике АД следует измерять в положении больного сидя

после 5 минут отдыха 3 раза с интервалом 2-3 минуты. Истинным считать

среднеарифметическое между 2-мя наиболее близкими значениями.

Методика измерения АД

На предплечье накладывается манжетка шириной не менее 12 см в которую

накачивают воздух. Давление постепенно повышают (см. ниже) до того момента,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10