Артериальная гипертензия: этиология и патогенез, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение.

когда оно начнёт превышать систолическое. В результате этого пульсация в

плечевой артерии прекращается. Выпуская воздух из манжетки и снижая

давление чуть ниже систолического мы восстанавливаем кровообращение в

плечевой артерии, что может быть зафиксировано на лучевой артерии.

Аускультативный способ Короткова позволяет также измерить и диастолическое

давление. Он состоит в том, что при снижении давления в манжетке врач

одновременно выслушивает тоны, появляющиеся в плечевой артерии. При

снижении давления чуть ниже систолического на плечевой артерии начинают

выслушиваться тоны (I фаза звуков), появление которых связано с колебаниями

расслабленной стенки пустого артериального сосуда. При дальнейшем снижении

давления в манжетке первая фаза сменяется второй фазой шумов, а затем вновь

появляются тоны. Далее эти звучные тоны III фазы внезапно слабеют и вскоре

затихают (IV фаза). Переход от громких тонов к тихим, т. е. От III к IV

фазе или быстрое ослабление громкости тонов соответствует диастолическому

давлению.

Наиболее низкое АД регистрируется утром, натощак, в период пребывания

человека в постели, сразу после сна (базальное давление). Случайно

измеренное АД может быть выше базального, особенно у лиц пожилого возраста

и больных сахарным диабетом (ортостатическая гипертензия). АД целесообразно

измерять в положении лёжа и стоя, при этом может быть выявлена тенденция к

ортостатической гипотензии (снижение давления в положении стоя).

1) Обстановка. Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной

обстановке при комфортной температуре. Следует избегать внешних

воздействий, которые могут увеличить вариабельность АД или помещать

аускультации. Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой рядом со

столом. Для измерения АД в положении стоя используется стойка с

регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки и

сфигмоманометра. Высота стола и стойки должны быть такими, чтобы при

измерении АД середина манжетки, наложенной на плечо пациента, находилась

на уровне сердца пациента, т. е. Приблизительно на уровне четвертого

межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в

положении лёжа. Отклонение положения середины манжетки, наложенной на

плечо или бедро пациента, от уровня сердца может привести к ложному

измерению АД на 0,8 мм. рт. ст. на каждый 1 см: завышению АД при

положении манжетки ниже уровня сердца и занижению – выше уровня сердца.

Опора спины на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность

исключает повышение АД из-за изометрического сокращения мышц.

2) Подготовка к измерению и продолжительность отдыха. АД следует измерять

через 1-2 часа после приёма пищи. В течение 1 ч до измерения пациенту не

следует курить и употреблять кофе. На пациенте не должно быть тугой,

давящей одежды. Рука, на которой будет производиться измерение АД, должна

быть обнажена. Пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с

расслабленными, не скрещенными ногами. Объясните пациенту процедуру

измерения АД и предупредите, что на все вопросы вы ответите после. Не

рекомендуется разговаривать во время проведения измерений, т. к. это

может повлиять на АД. Измерение АД должно производиться после не менее 5

минут отдыха.

3) Размер манжетки. Ширина манжетки должна охватывать не менее 40%

окружности плеча и не менее 80% его длины. АД измеряют на правой руке или

на руке с более высоким уровнем АД (при заболеваниях, при которых имеется

асимметрия АД, более низкое АД регистрируется на левой руке).

Использование узкой или короткой манжетки приводит к существенному

ложному завышению АД.

4) Положение манжетки. Определите пальпаторно пульсацию плечевой артерии на

уровне середины плеча. Середина баллона манжетки должна точно находиться

над пальпируемой артерией. Нижний край манжетки должен быть на 2,5 см

выше локтевой ямки. Плотность наложения манжеты: между манжетой и

поверхностью плеча должен проходить палец.

5) Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжетку.

Необходимо для точного определения систолического АД при минимальном

дискомфорте для пациента, избежания «аускультативного провала».

a) Определить пульсацию лучевой артерии, характер и ритм пульса. При

выраженных нарушениях ритма (мерцательной аритмии) величина

систолического АД может варьировать от сокращения к сокращению,

поэтому для более точного определения его уровня следует производить

дополнительные измерения.

b) Продолжая пальпировать лучевую артерию, быстро накачать воздух в

манжету до 60 мм. рт. ст., затем нагнетать по 10 мм. рт. ст. до

исчезновения пульсации.

c) Сдувать воздух из манжеты следует со скоростью 2 мм. рт. ст. в

секунду. Регистрируется уровень АД, при котором вновь появляется

пульс.

d) Для определения уровня максимального нагнетания воздуха в манжету

величину систолического АД, определённого пальпаторно, увеличивают на

30 мм. рт. ст.

6) Положение стетоскопа. Пальпаторно определяется точка максимальной

пульсации плечевой артерии, которая обычно располагается сразу над

локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча. Мембрана стетоскопа

должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча. Следует избегать

слишком сильного давления стетоскопом, т. к. оно может вызвать

дополнительную компрессию плечевой артерии. Рекомендуется использовать

низкочастотную мембрану. Головка стетоскопа не должна касаться манжетки

или трубок, так как звук от соприкосновения с ними может нарушить

восприятие тонов Короткова.

7) Накачивание и сдувание манжетки. Нагнетание воздуха в манжетку до

максимального уровня производиться быстро. Медленное нагнетание воздуха в

манжетку приводит к нарушению венозного оттока, к усилению болевых

ощущений и «смазыванию» звука. Воздух из манжетки выпускают, со скоростью

2 мм. рт. ст. в секунду до появления тонов Короткова, затем – со

скоростью 2 мм. рт. ст. от удара к удару. При плохой слышимости следует

быстро выпустить воздух из манжетки, проверить положение стетоскопа и

повторить процедуру. Медленное выпускание воздуха позволяет определить

систолическое и диастолическое давление по началу фаз Короткова. Точность

определения АД зависит от скорости декомпрессии: чем выше скорость

декомпрессии, тем ниже точность измерения.

8) Систолическое АД. Значение САД определяют при появлении I фазы тонов

Короткова по ближайшему делению шкалы (2 мм. рт. ст.). При появлении I

фазы между двумя минимальными делениями, систолическим считают АД,

соответствующее более высокому уровню. При выраженных нарушениях ритма

необходимо дополнительное измерение АД.

9) Диастолическое АД. Уровень, при котором слышен последний отчётливый тон,

соответствует диастолическому АД. При продолжении тонов Короткова до

очень низких значений или до 0 регистрируется уровень АД, соответствующий

началу IV фазы. Отсутствие V фазы тонов Короткова может наблюдаться у

детей, во время беременности, состояниях, сопровождающихся высоким

сердечным выбросом. В этих случаях за диастолическое АД принимают начало

IV фазы тонов Короткова. Если диастолическое АД выше 90 мм. рт. ст.,

аускультацию следует продолжать на протяжении 40 мм. рт. ст., в других

случаях на протяжении 10-20 мм. рт. ст. после исчезновения последнего

тона. Соблюдение этого правила позволит избежать определения ложно

повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после

аускультативного провала.

10) Запись результатов измерения. Рекомендуется записать, на какой руке

проводилось измерение, размер манжетки и положение пациента. Результаты

измерения записываются в виде KI/KV. Если определена IV фаза тонов

Короткова, запись производиться в виде KI/KIV/KV. Если полное

исчезновение тонов не наблюдается, то фаза V считается равной 0.

11) Повторные измерения. Повторные измерения АД производятся через 1-2

минуты после полного стравливания воздуха из манжетки. Уровень АД может

колебаться от минуты к минуте. Среднее значение двух и более измерений,

выполненных на одной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное

измерение.

12) Измерение АД в других положениях. Во время первого визита рекомендуется

измерять АД на обеих руках, в положении лежа и стоя. Постуральные

изменения АД регистрируются после 1-3 минуты пребывания пациента в

положении стоя. Следует отметить, на какой руке уровень АД был выше.

Различие уровня АД между руками может составлять более 10 мм. рт. ст.

Более высокое значение точнее соответствует уровню внутриартериального

давления.

Фазы тонов Короткова

|I фаза |АД, при котором слышны постоянные тоны. Интенсивность звука |

| |постепенно нарастает по мере сдувания манжетки. Первый из, по |

| |крайней мере двух последовательных тонов определяется как |

| |систолическое АД. |

|II фаза |Появление шума и «шуршащего» звука при дальнейшем сдувании |

| |манжетки. |

|III фаза |Период, во время которого звук напоминает хруст и нарастает по |

| |интенсивности. |

|IV фаза |Соответствует резкому приглушению, появлению мягкого «дующего» |

| |звука. Эта фаза может быть использована для определения |

| |диастолического АД при слышимости тонов до нулевого деления. |

|V фаза |Характеризуется исчезновением последнего тона и соответствует |

| |уровню диастолического АД. |

Особые ситуации при измерении АД

Аускультативный провал. Период временного отсутствия звука между фазами I

и II тонов Короткова. Может продолжаться до 40 мм. рт. ст. Наблюдается при

высоком систолическом АД.

Отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен «бесконечного тона»).

Наблюдается при высоком сердечном выбросе: у детей, при тиреотоксикозе,

лихорадке, артериальной недостаточности. Тоны Короткова выслушиваются до

нулевого деления шкалы сфигмоманометра. В этих случаях за диастолическое АД

принимается начало IV фазы тонов Короткова, и АД записывается в виде

KI/KIV/K0.

Измерение АД у пожилых. С возрастом наблюдается утолщение и уплотнение

стенки плечевой артерии, она становится ригидной. Требуется более высокий

(выше внутриартериального) уровень давления в манжетке для достижения

компрессии ригидной артерии, в результате чего происходит ложное завышение

уровня АД (феномен «псевдогипертензии»). Пальпация пульса на лучевой

артерии при уровня давления в манжетке, превышающем систолическое АД,

помогает распознать эту ошибку. Следует пальпаторно определить АД на

предплечье. При различии между систолическим АД, определённым пальпаторно и

аускультативно более 15 мм. рт. ст., только инвазивное измерение может

определить истинный уровень артериального давления. Следует

проинформировать пациента об имеющейся проблеме и сделать соответствующую

запись.

Очень большая окружность плеча (ожирение, очень развитая мускулатура),

коническая рука. У пациентов с окружностью плеча более 41 см или с

конической формой плеча, когда не удается добиться нормального положения

манжетки, точное измерение АД может быть невозможно. В таких случаях,

используя манжетку соответствующего размера, следует попытаться измерить АД

пальпаторно и аускультативно на предплечье и плече. При различии более 15

мм. рт. ст. АД, определённое пальпаторно на предплечье, точнее отражает

истинное АД.

Измерение АД в домашних условиях

Измерение АД в домашних условиях позволяет получить ценную дополнительную

информацию как при первичном обследовании пациента, так и при дальнейшем

контроле за эффективностью лечения.

Измерение АД в домашних условиях дает возможность проанализировать

показания в различные дни в условиях повседневной жизни пациентов и

устранить «эффект белого халата». Самоконтроль АД дисциплинирует пациента и

улучшает приверженность к лечению. Уровень АД, измеренного дома ниже АД,

измеренного в клинике. Не рекомендуется применение аппаратов для измерения

АД на пальце или запястье.

Суточное мониторирование АД

Рекомендуемая программа суточного мониторирования АД предлагает

регистрацию АД с интервалами 15 минут в периоды бодрствования и 30 минут в

периоды сна. Ориентировочные нормальные значения АД для периода

бодрствования 135\85 мм. рт. ст., а в период сна 120\70 мм. рт. ст. со

степенью снижения АД в ночные часы на 10-20%. АГ диагносцируют при

среднесуточном АД ( 135/85 мм. рт. ст., в период бодрствования ( 140/90 мм.

рт. ст., в период сна ( 125/75 мм. рт. ст.

Принцип работы СМАД основан на использовании манжетки, периодически

надуваемой микрокомпрессором. АД регистрируется осциллографически при

декомпрессии плечевой артерии. При использовании мониторов, накладываемых

на палец значения АД неточны.

Типы суточных кривых (по величине суточного индекса – степени снижения АД

в ночное время):

1. «Погружающийся тип» («dippers»), характеризуется нормальным снижением

АД в ночное время на 10-20%.

2. «Непогружающийся тип» («non-dippers»), характеризуется недостаточным

снижением АД в ночное время (менее 10%). Могут быть кривые,

относящиеся к подтипу «night paeker» («ночной пик»), когда ночное

давление превышает дневное. Чаще встречаются мозговые инсульты и

осложнения со стороны сердца и почек. Часто у пожилых, с синдромом

ночного апное, при злокачественном течении, вторичных гипертензиях,

почечной недостаточности.

3. «over dippers», характеризуется чрезмерным снижением АД в ночное время

(более 22%). Прогностически так же неблагоприятен. У пациентов с

распространенным атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых

артерий чрезмерное снижение АД может привести к гипоперфиузии.

Сегодня суточное мониторирование АД не является обязательным методом. Его

используют в следующих ситуациях:

V Необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов;

V Подозрения на «гипертензию белого халата» у больных с низким риском

сердечно-сосудистых заболеваний;

V Симптомы, позволяющие заподозрить наличие гипертензивных эпизодов;

V АГ, рефрактерная к медикаментозному лечению.

Обследование больных с артериальной гипертензией

Цели обследования больных с АГ:

V Подтвердить стабильность повышения АД;

V Исключить вторичный характер артериальной гипертензии;

V Устранить устранимые и неустранимые факторы риска сердечно-сосудистых

заболеваний;

V Оценить наличие повреждений органов-мишеней, сердечно-сосудистых и

других сопутствующих заболеваний.

V Оценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечно-сосудистых

осложнений;

При анализе истории заболевания следует собрать следующую информацию:

V Семейный анамнез АГ, сахарного диабета, дислипидемии, ИБС, мозгового

инсульта и заболеваний почек;

V Продолжительность и степень повышения АД, эффективность и

переносимость предшествующей антигипертензивной терапии;

V Наличие ИБС или сердечной недостаточности, цереброваскулярной болезни,

периферических сосудистых заболеваний, диабета, подагры, дислипидемии,

бронхоспазма, нарушений сексуальной функции, заболеваний почек, других

заболеваний и информацию о препаратах, используемых для лечения

имеющихся состояний;

V Симптомы, позволяющие предполагать вторичных характер АГ;

V Образ жизни пациента, в том числе диета (употребление жиров, соли,

алкоголя), курение, физическая активность, наличие избыточной массы

тела или ожирения (индексы массы тела, талия/бедра для оценки

распределения жировой ткани);

V Приём препаратов, повышающих АД (оральные контрацептивы, НПВС,

эритропоэтин, циклоспорин, стероиды);

V Личностные, психосоциальные и другие факторы (обстановка в семье, на

работе, уровень образования), способные повлиять на приверженность к

антигипертензивной терапии.

Полное физическое исследование включает:

V 2-3-кратное измерение АД в соответствие с международными стандартами;

V Измерение роста, веса, расчёт индекса массы тела; измерение окружности

талии и бёдер, расчет отношения талия/берда;

V Исследование глазного дна для установления степени гипертензивной

ретинопатии;

V Исследование сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, изменение

тонов, наличие шумов; признаки сердечной недостаточности; патология

сонных, почечных и периферических артерий, коарктация аорты;

V Исследование лёгких (хрипы, признаки бронхоспазма);

V Исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек,

патологическая пульсация аорты);

V Исследование пульсации периферических артерий и наличия отёков на

нижних конечностях;

V Исследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскулярной

патологии.

Обязательные исследования, которые следует производить до начала лечения с

целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:

V Анализ мочи;

V Развёрнутый общий анализ крови;

V Биохимический анализ крови (калий, натрий, креатинин, глюкоза,

холестерин общий и ЛПВП);

V ЭКГ в 12-ти отведениях;

Специальные исследования проводят в тех случаях, когда их результаты могут

повлиять на тактику лечения данного пациента:

V Расширенный биохимический анализ крови с определением холестерина

ЛПНП, ТАГ, мочевой кислоты, кальция, гликозилированного гемоглобина;

V Определение клиренса креатинина;

V Активность ренина плазмы, уровни альдостерона, ТТГ, Т4;

V Исследование суточной мочи (микроальбуминурия, суточная протеинурия,

экскреция катехоламинов с мочой);

V ЭхоКГ для оценки гипертрофии левого желудочка, состояния систолической

и диастолической функции;

V Эхография артерий;

V УЗИ почек;

V Суточное мониторирование АД;

V Ангиография;

V Компьютерная томография.

Использование специальных методов исследования для установления причины

повышения АД показано в следующих случаях:

V Возраст, анамнез, результаты физического исследования и обычных

лабораторных тестов, тяжесть гипертензии не исключают её вторичных

характер;

V Достаточно быстрое нарастание ранее доброкачественно протекавшей АГ;

V Наличие кризов с выраженными вегетативными проявлениями;

V АГ III степени, рефрактерная к медикаментозной терапии;

V Внезапное развитие АГ.

Стратификация пациентов по степени риска

У больных с АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие

сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов

мишеней, а также ассоциированных клинических состояний имеет не

меньшее значения, чем степень повышения АД, в связи с чем в

современную классификацию введена стратификация больных в зависимости

от степени риска.

От термина «стадия» целесообразно отказаться, так как у многих больных

зарегистрировать «стадийность» развития болезни не удаётся. Таким образом,

вместо стадии болезни, определяемой по выраженности органных повреждений,

введено разделение пациентов по степени риска, что позволяет учитывать

существенно большее количество объективных параметров, облегчает оценку

индивидуального прогноза и упрощает выбор тактики лечения.

Критерии стратификации риска

|Факторы риска |Поражения органов-мишеней|Ассоциированные |

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10